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Cirurgia Geral, Isquemia Mesentérica Aguda

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está com uma peritonite, uma apendicite. Vai pedir um hemograma, um hematócrito elevado. Dependendo do grau de evolução você vai pedir uma leucocitose, se for um quadro inicial da isquemia mesentérica pode não ter leucocitose. Vai pedir uma coagulograma, o paciente pode ter plaquetocitose, uma T.P. elevado.
 Na gasometria, pode ter uma acidose metabólica. Enzimas podem estar elevadas, aquelas inespecíficas — CPK, LDL, AST e ALT, amilase e FA, aí as vezes, isso acaba confundindo o diagnóstico. Se você suspeita de um processo infecioso, você vai fazer uma hemocultura, principalmente se o paciente tiver febre. 
O D-dímero precoce, é uma substancia que já foi pesquisada, é uma sustância que é realizado no plasma sanguíneo, que pode estar elevada em alguns casos, de isquemia mesentérica, mais outros estudos mostrar que ele pode estar normal, então, isso não é tão usado na literatura. Pacientes que tem uma predisposição a alguma doença hematológica que pode levar a uma hipoviscosidade sanguínea; que seria a elevação do Fator V mutado, ou níveis elevados de anticorpo anticardiolipina. 
DIAGNÓSTICO IMAGENEALOGIA: RADIOGRAFIA SIMPLES DO ABDOME 
Todo paciente que chega no pronto socorro com abdome agudo no cirurgião geral, ele vai pedir o que? Os exames laboratoriais que falei para vocês e um Raio x simples de abdome.
 No Raio x, você solicita com o paciente em pé, deitado e lateral. Umas das funções de fazer em pé, é saber se tem nível de gases intraperitoneal, o que significa isso? Na minha barriga tem gás? Não tem gás dentro do meu peritônio, se eu peço um Raio x e observo gás na cúpula diafragmática, o que que eu vou sugerir? Perfuração da alça intestinal. Só por isso já tem indicação de aborda o paciente. Agora se eu fiz uma cirurgia naquele paciente, depois de uns cinco dias o paciente está com dor, faço o Raio x e tem gás na cúpula diafragmática, será se eu posso pensar que esse gás é por alguma perfuração intestinal? Posso, mais não claramente, porque esse gás do paciente que foi operado recentemente, geralmente é residual da cirurgia que eu fiz. 
No início, o Raio x de abdome está normal, mais depois, eu vou ver o que? Alças intestinais dilatadas, com níveis hidroaéreos, espessamento da parede intestinal, paciente pode ter ascite, pneumoperitônio que falei para vocês quando há uma perfuração da alça intestinal, presença de ar na parede intestinal, alças lisas e carecas. Isso tudo o paciente pode ter no Raio x simples de abdome. Mais ainda sim, eu fecho o diagnóstico de isquemia intestinal com o Raio X do abdome? Não. 
 DIAGNÓSTICO IMAGENOLOGIA: ULTRASSONOGRAFIA DOPPLER SCANNER
É utilizada no estudo do fluxo dos vasos esplâncnicos na tentativa de flagrar oclusão arterial ou venosa. Isso é muito operador dependente, assim é muito difícil você conseguir o diagnóstico, as vezes o paciente está com distensão abdominal muito grande e por mais que você tenha um radiologista muito bom de Ultrassom Doppler de alça intestinal, não vai conseguir achar. Quando identifica ar na veia porta fecha o diagnóstico de I.M.A. Então é muito difícil, fazer o diagnóstico por Ultrassom Doppler.
DIAGNÓSTICO IMAGENOLOGIA: ANGIOGRAFIA PADRÃO OURO NA PATOLOGIA ARTERIAL
Angiografia padrão ouro na patologia arterial. Mais, é como falei para vocês. Eu tenho que ter uma suspeita muito boa para poder pedir e tem que ter um médico especializado em hemodinâmica para fazer essa angiografia. Então eu faço aortografia e arteriografias das mesentéricas que vai permite o diagnóstico precoce, pode identifica o tipo de isquemia (por exemplo, se é uma trombose ou um embolo). Vai fornece o acesso para infusão de drogas vasodilatadoras ou trombolíticos, no caso que eu tenho um trombo posso fazer o procedimento ou colocar um stents.
 O tempo chave para eu tratar esse tipo de paciente é de 6-12 hs, porque depois de 12 horas o paciente vai cursa com necrose. Com a arteriografia eu vou conseguir avalia a perfusão do leito vascular distal e avalia a perfusão pós-revascularização. Então a gente ver aqui todo o trato arterial:
DIAGNÓSTICO DA TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA: 
A arteriografia proporciona evidência indireta e a fase venosa é que merece estudo por apresentar um atraso ou ausência de enchimento. A TC, a RNM, e o USG podem ser úteis, na suspeita diagnostica, mais o diagnóstico definitivo eu vou fazer só com arteriografia. O tratamento para eu conseguir salvar o intestino daquele paciente é somente com arteriografia. Na laparatomia exploratória, o que que vou fazer para salvar aquele paciente? Enterectomia.
Na Tomografia abdominal eu tenho 64% de sensibilidade e 92% especificidade. É o melhor método de imagem não invasivo. Arteriografia é o melhor, padrão ouro, mais é invasivo. Você faz uma abordagem através de que, quando eu quero fazer uma arteriografia? Artéria femoral.
 Então sempre eu faço a tomografia com a fase de contraste vascular, eu vou conseguir contrastar a fase arterial, para ter uma noção mais ou menos do local onde está obstruído, mais não tão detalhado como a arteriografia. Então vou ver áreas de aterosclerose, posso ver pneumatose, pneumoperitônio e, pneumoretroperitônio, posso ter uma mais ou menos uma noção do ponto de obstrução. Posso ver uma Isquemia radiológica tardia causando uma vasodilatação inicial. Ai se eu tenho uma suspeita pela tomografia de isquemia intestinal, eu vou parti para que? Arteriografia. Posso verificar ascite e derrame pleural.
TRATAMENTO 
Aquele paciente que chega com isquemia da artéria mesentérica ele ta grave ou esta beleza? Ta beleza só no início, mais ele ta grave. Se aquele paciente está grave, ele pode estar cursando com hipovolemia, ta chocado. Vou ter que estabilizar hemodinâmica, com reposição de fluidos e eletrólitos. Fazer antibioticoterapia de amplo espectro (metronidazol e ampicilina), eu to pegando gram + e Gran – e anaeróbias, posso usar também ceftriaxona. Posso fazer angiografia ou fibrinolítico e a laparotomia exploradora no inventario da cavidade com o estudo inicial da viabilidade das alças. Dependendo do resultado eu vou fazer a ressecção das alças, ostomias e anastomoses.
 Sempre que o paciente tem um segmento do intestino, por exemplo, o colo ascendente e o colo transverso isquemiado. Nunca devo fazer te anastomose boca a boca. Eu devo deixar aquele paciente incialmente com ileostomia, ou com uma colostomia, para melhorar o quadro clinico do paciente, melhorar aquele quadro infecioso, depois que ele sobreviver aí vou fazer o fechamento depois de 2 a 3 meses. Por exemplo, tenho um paciente com isquemia, fiz a ressecção de uma parte do intestino, o paciente teve uma evolução arrastada, está com sepse, ta grave. Nunca devo fazer resseção e anastomose boca a boca naquelas alças porque aquele paciente ta grave ainda e pode ter infecção naquela anastomose e deiscência. Se ele tiver deiscência acabou. 
Aluno pergunta: Professor se eu tenho uma isquemia da artéria mesentérica superior, que leva a isquemia do colo ascendente e do transverso, ai eu faço um enterectomia parcial ou total? Parcial ai você deixa uma ileostomia. 
TRATAMENTO EMBOLIA ARTERIAL AGUDA
Se o paciente tem uma Isquemia mesentérica por uma embolia, você vai abrir um cateter na arteriografia. Pelo cateter da angiografia, infusão de papaverina 30 a 60 mg/h, no pré e pós-operatório. Posso localizar esse embolo em qualquer segmento da mesentérica, geralmente após A. cólica média, o que preserva o cólon direito. Arteriotomia você pode fazer, pode fazer uma embolectomia com cateter de Fogarty para a retirada de êmbolos distais. Então, o objetivo do tratamento do paciente que tem um embolo é retirar aquele embolo. Depois que você retira, vai fazer exames de contrates para ver a viabilidade daquele intestino. Nova avaliação da viabilidade das asas intestinais 30 minutos após a reperfusao, e se o segmento estiver inviável vai fazer enterectomia e sempre lembrar de fazer heparinizaçao pós-operatório.
A viabilidade da alça você pode ver através da inspeção direta. USG doppler com injeção de fluoresceína