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PSEUDO-ARTROSE
INTRODUÇÃO
A agressão externa ao organismo produz lesão aos órgãos e tecidos do corpo, sendo necessária a reparação biológica para restaurar a anatomia lesada pelo trauma. Esse processo de reparação biológica é chamado de cicatrização. A reparação biológica ou cicatrização termina sempre com formação de fibrose no local da lesão.
O osso é o único tecido do organismo humano que cicatriza com o mesmo tecido de antes da lesão, e, se isso não ocorrer, haverá perda da principal função óssea, que é a sustentação. Esse fato se torna mais evidente na cicatrização óssea da fratura de um osso longo. O processo cicatricial ou de reparação biológica, quando ocorre no tecido ósseo, é chamado de consolidação. O processo cicatricial de um modo geral envolve os vasos do local lesado. A formação do tecido cicatricial é proporcional à vascularização; quanto maior a lesão desses vasos menor é a quantidade de tecido cicatricial e seu aparecimento é mais demorado. A avaliação da vascularização é feita pela integridade de partes moles do local lesado.
No caso do osso longo fraturado, a lesão de partes moles locais é fundamental no prognóstico da fratura. A possibilidade de pseudo-artrose nos ossos longos é muito maior quando as partes moles locais estão muito lesadas, como, por exemplo, 
Na fratura exposta. A integridade das partes moles é fundamental para a formação do tecido cicatricial. O trauma é o grande produtor de lesão de partes moles, mas a redução aberta para a fixação interna de uma fratura é também fator que lesa a vascularização local e pode alterar o processo cicatricial do osso longo fraturado. Existem outros fatores que influem na formação do calo ósseo em fraturas dos ossos longos que serão discutidos mais adiante.
A característica dos ossos longos é o predomínio do comprimento sobre a largura . Eles estão presentes no esqueleto apendicular e são fundamentais para a sustentação do esqueleto humano, permitindo a função especializada dos membros superiores e a marcha dos membros inferiores. Os ossos longos são estruturas tubulares que se caracterizam pela presença de osso cortical na região diafisária e de osso esponjoso na região metafiso-epifisária
Eles têm um aspecto tubular na diáfise e se tornam mais alargados e irregulares na região metafiso-epifisária. Estecapítulo tratará das alterações da consolidação óssea dos ossos longos que ocorrem na região diafisária.
É muito difícil quantificar o tempo médio para a cicatrização de uma fratura, pois há inúmeras variáveis envolvidas no processo. Nos ossos longos, uma fratura que não consolida após cinco ou seis meses de tratamento pode ser considerada pseudo-artrose. No entanto, deve-se ter muito cuidado na avaliação do tempo de cicatrização, pois em caso de fratura de ossos longos causada por um trauma de baixa energia que não apresenta calo ósseo em quatro meses já se pode pensar em pseudo-artrose. O inverso é válido para fratura causada por trauma de alta energia, a qual em seis meses pode não ter consolidado, porém ainda não é uma pseudo-artrose. Nas fraturas tratadas pelo método conservador, esse diagnóstico é mais fácil de ser feito.
CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA
A cicatrização óssea ou consolidação envolve processos humoral e tecidual bem reconhecidos e com fases bem estabelecidas, sendo o representante principal desse processo a célula endotelial, presente nos locais que existe 
vascularização. Alguns autores acham que essa célula está livre na circulação, outros acham que ela está presa ao endotélio vascular e que, no momento do trauma, é liberada para a corrente sangüínea, iniciando a reparação biológica ou cicatrização ao atingir o local lesado.A liberação de mediadores químicos no local fraturado serve de aviso às células endoteliais para que se desloquem até o local lesado a fim de iniciar o processo de reparo biológico. A lesão provocada pelo agente externo danifica o tecido local e também a vascularização local. O processo cicatricial promove o reparo local do tecido lesado e também restabelece a vascularização local. No caso do osso longo lesado, a formação do calo ósseo restabelece a função de sustentação e, ao mesmo tempo, a vascularização do osso cortical.A célula endotelial tem a capacidade de se diferenciar em fibroblasto, condroblasto e osteoblasto. O processo de consolidação se inicia com a transformação da célula endotelial em fibroblasto, promovendo a estabilização dos fragmentos ósseos e permitindo a
formação de novos vasos. Esses vasos são frágeis e facilmente lesados pela mobilidade local. A estabilização dos fragmentos ósseos pelos fibroblastos e depois pelos condroblastos permite que os vasos continuem na sua formação, aumentando a possibilidade de maior aparecimento de células endoteliais. O aumento da estabilidade local pela proliferação celular diminui a mobilidade no foco de fratura, e a formação de novos vasos aumenta a tensão de oxigênio no local lesado. A célula endotelial se transforma em osteoblasto em locais onde existe alta tensão de oxigênio, ocorrendo uma metaplasia óssea com a transformação do tecido fibroso em tecido ósseo.Ocorre a formação de um 
calo ósseo exuberante e irregular, que gradativamente sofre um processo de remodelação, com retorno da estrutura óssea inicial, o que significa que houve restabelecimento da circulação óssea cortical. Do ponto de vista clínico, o processo de consolidação óssea significa uma perda gradual da mobilidade entre os fragmentos ósseos no local fraturado. Consolidação óssea significa ausência de mobilidade no foco de fratura. Do ponto de vista radiológico, a consolidação é a formação de calo ósseo visível e, principalmente, desaparecimento do traço de fratura.Deve haver cautela quando houver aparecimento isolado do calo ósseo sem o desaparecimento do traço de fratura. Essa é uma das principais características das pseudo-artroses dos ossos longos.
FATORES QUE INFLUENCIAM O APARECIMENTO DAS PSEUDO -
ARTROSES
Alguns fatores gerais têm influência no aparecimento das pseudo-artroses, sendo contribuidores, e não causas primárias 
desse quadro clínico. Esses fatores, em algumas situações, podem ser controlados, evitando-se, assim, a ocorrência de pseudo-artroses.
CARACTERíSTICAS INDIvIDUAIS DO PACIENTE
Pacientes idosos, com caquexia e má nutrição podem ter alteração na formação do calo ósseo. Esses fatores muitas vezes agem mais retardando a consolidação do que produzindo a pseudo-artrose. Medicações como corticóides, além de alterar a qualidade óssea, podem agir na formação do calo ósseo. Pacientes que tomam imunossupressores
e são portadores de fraturas, principalmente de ossos longos, devem ser alertados que a consolidação será lenta e com possibilidade de pseudo-artrose.
A indometacina, quando usada para evitar a ossificação heterotópica, como em pacientes com fraturas do acetábulo ou pélvis, pode alterar a cicatrização óssea e propiciar o aparecimento de pseudo-artroses. Alguns antiinflamatórios não-hormonais , como o diclofenaco, podem influir na formação do calo ósseo.Essas características individuais podem ser ocultadas quando se usa material de síntese para a fixação da fratura. A demora para a consolidação óssea coloca o material em stress, e sua falha pode ser um sinal indireto de pseudo-artrose O fumo, o álcool e o café alteram a qualidade óssea, predispondo ao aparecimento de fraturas e podendo influir na consolidação óssea. O uso da nicotina altera a tensão de oxigênio e pode levar ao aparecimento de uma pseudo-artrose.
TIPO DE OSSO LESADO 
O osso longo é formado por diáfise, com predomínio de osso cortical, e por epífises e metáfises, com predomínio de osso esponjoso. O osso esponjoso é bem vascularizado, e a consolidação é a regra para as fraturas que ocorrem nessa região. É rara a pseudo-artrose na região metafiso-epifisária, principalmente se a fratura for fixada com material de síntese que produza a compressão interfragmentária.
VASCULARIZAÇÃO LOCAL
Como anteriormente relatado, o principal fator para o aparecimento
do calo ósseo é a vascularização local, que tem as partes moles como o principal elemento de contribuição dos vasos que nutrem o osso. Alguns ossos, como a tíbia
, têm toda sua face ântero-medial subcutânea com pouca vascularização adentrando nesse local. A clavícula tem 4/5 da sua diáfise no subcutâneo.
A fratura já lesa a vascularização local, e o acesso cirúrgico sem bom planejamento e boa técnica pode provocar uma lesão maior ainda na vascularização local. Traumas de alta energia e alta velocidade produzem fraturas multifragmentárias e com grande lesão da vascularização óssea local. Se a fratura for exposta , o prognóstico será pior e, além de alterar a consolidação óssea, pode haver o aparecimento de infecção, que também altera a cicatrização óssea e leva à pseudo-artrose infectada, que é de difícil tratamento. Uma das maiores causas de lesão vascular do osso é o acesso cirúrgico. Deve-se evitar a fixação de fraturas diafisárias com o princípio da estabilidade absoluta, principalmente fraturas multifragmentárias, pois a uma lesão da vascularização produzida pelo trauma e a uma lesão vascular causada pelo cirurgião soma-se uma lesão vascular óssea causada por um material de síntese que é comprimido contra o osso, como placas e parafusos. A Figura 1 mostra duas situações em que é possível prever a ocorrência de uma pseudo-artrose, devido à lesão de partes moles pelo trauma e pela colocação do material de síntese.
CARACTERíSTICAS BIOMECÂNICAS
Alguns ossos têm características biomecânicas próprias, que podem ajudar no aparecimento de pseudo-artroses. O colo do fêmur é um exemplo de problema biomecânico que altera a consolidação óssea. A fratura do colo do fêmur ocorre em osso corticalque está intra-articular. Apesar de não haver cartilagem cobrindo o colo femoral, o colo é uma diáfise intra-articular que trabalha em uma tensão que tem tendência a colapsar o fragmento ósseo em varo. As fraturas que atingem o colo do fêmur devem ser fixadas com grande estabilidade, diminuindo a tensão no fragmento do colo femoral, para evitar seu desvio secundário.
LEMBRAR
Os ossos do antebraço são exemplos de biomecânica que podem alterar a consolidação óssea. A fratura do antebraço ocorre em um osso diafisário, mas o comportamento biomecânico dessa região é de uma articulação com um dos ossos fazendo um movimento de rotação sobre o outro. O rádio faz uma rotação cujo eixo é a ulna.
A fixação das fraturas no antebraço deve ser estável e anatômica, para evitar a perda da pronação e da supinação e o aparecimento da pseudo-artrose.
DISTúRBIOS DA CONSOLIDAÇÃO
Existem algumas situações na evolução do tratamento de uma fratura que causam confusão, mas que são diferentes entre si, com fisiopatologia e prognóstico próprios. É importante a compreensão dessas situações para evitar tratamentos desnecessários ou, o inverso, espera prolongada para tomada de decisão que já deveria ter sido feita.
RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO
O retardo de consolidação se caracteriza, como o próprio nome diz, pela formação lenta do calo ósseo . Não serão considerados neste capítulo os fatores que levam a essa situação. O retardo de consolidação pode ser diagnosticado por características clínicas e radiológicas próprias. Por exemplo, em pacientes fumantes com fraturas diafisárias do fêmur fixadas com haste intrame-dular, o normal é o aparecimento de um calo ósseo exuberante em torno dos seis meses, com consolidação da fratura. Nos fumantes, há formação do calo ósseo; o paciente está clinicamente bem e a radiografia mostra a formação do calo ósseo, mas essa formação é lenta.
Em pacientes com fixação interna, o processo lento de formação do calo pode levar à fadiga e falha do material de síntese. Quando isso ocorre, a consolidação aparece pelo colapso da fratura e pelo contato entre os fragmentos ósseos, mas com o aparecimento de desvios secundários, resultam em deformidades que necessitam de tratamento adicional. O uso de ultra-sonografia e estimulação elétrica ajuda muito na formação do calo ósseo em casos de fixação interna da fratura óssea.
NÃO-CONSOLIDAÇÃO
Lembar : Não importa a causa da não-consolidação, o importante é o seu diagnóstico e, uma vez realizado, o 
tratamento que deve ser instituído.
A não-consolidação é uma pseudo-artrose . Alguns autores usam o termo pseudo-artrose para uma não-consolidação com longo tempo de duração. Independentemente do tempo de pseudo-artrose, tanto numa situação como noutra é importante que, após o diagnóstico, o tratamento seja instituído. A não-consolidação caracteriza-se pela ausência da consolidação óssea no tempo previsto. A radiografiamostra persistência do traço de fratura, esclerose dos fragmentos ósseos no foco de fratura, presença de calo ósseo hipertrófico , mas que não ponteia de um fragmento ósseo fraturado para o outro, ou ausência da formação do calo ósseo. 
Não existe progressão do quadro radiológico no decorrer do tempo Pseudo-artrose sinovial. A pseudo-artrose sinovial é uma não-consolidação com um longo tempo de evolução. Ela apresenta todas as características de uma não-consolidação. A diferença é o longo tempo de evolução e a mobilidade excessiva no foco de fratura. Em algumas situações, existe a formação de uma neo-articulação sinovial, simulando uma articulação. Nessa situação, o tratamento consiste em ressecar essa falsa articulação e, sempre que possível, deve-se abrir o canal medular .
ETIOLOGIA DA PSEUDO-ARTROSE
Existem alguns fatores que são causas de pseudo-artrose, e o reconhecimento deles pode evitar essa complicação e facilitar o tratamento. Um procedimento inicial, reconhecendo os fatores etiológicos da pseudo-artrose, pode evitar um segundo procedimento ou mesmo estagiar procedimentos subseqüentes na direção da consolidação da fratura.
EXCESSO DE MOBILIDADE NO LOCAL
O excesso de mobilidade no local é causado por uma inadequada estabilização da fratura por meios internos ou externos. Essa complicação ocorre quando não há contato entre os fragmentos ósseos , como, por exemplo, em uma fratura transversa de fêmur tratada com haste intramedular bloqueada, que não permite que os fragmentos ósseos se toquem. Outras vezes, o excesso de mobilidade local ocorre por interposição de partes moles. Não existem métodos para quantificar o movimento entre os fragmentos ósseos ou para determinar qual o limite de mobilidade que permite a consolidação ou a presença de uma pseudo-artrose. O movimento entre os fragmentos ósseos permite o aparecimento de fibroblastos e condroblastos, mas o movimento excessivo impede o aparecimento dos osteoblastos, cuja presença diminui a mobilidade e favorece o aparecimento de vasos , aumentando a tensão de oxigênio.
Lembrar
A mobilidade controlada no foco de fratura age como um estímulo à formação do calo ósseo, porém, quando é excessiva, leva à pseudo-artrose . As partes moles que envolvem o osso também ajudam a estabilizar o local e a diminuir o movimento entre os fragmentos ósseos.
Fraturas expostas que produzem lesão extensa das partes moles ou perda de substância também ajudam no aparecimento da pseudo-artrose. A má redução de uma fratura também pode permitir excesso de mobilidade no foco. O mau contato entre os fragmentos ósseos e a alteração de eixo de um segmento vão trazer uma carga excêntrica excessiva a este segmento, o que contribui ainda mais para o desvio secundário da fratura e a colocar o material de síntese sob tensão.
PERDA óSSEA
A falta de um fragmento ósseo cortical na diáfise é uma lesão de difícil solução, com dificuldade muito grande para o organismo produzir o reparo dessa perda óssea. O osso esponjosotem uma capacidade melhor de reparação de uma perda óssea, pois ele tem uma vascularização melhor, que permite esse reparo natural da perda de substância óssea. O osso esponjoso, diante de grandes perdas ósseas, também tem dificuldade de reparo da lesão e pode perder sua capacidade de sustentação
Lembrar
É no osso cortical que a perda óssea é mais dramática. Não basta preencher
a falha óssea com osso esponjoso , porque leva tempo para que ele corticalize e se torne um osso resistente às forças deformantes que agem na diáfise óssea. 
O mesmo argumento pode ser usado para os substitutos ósseos . Nos casos de perda óssea cortical, o transporte ósseo é uma boa solução, porém é um processo demorado . O local da perda óssea é rapidamente preenchido por fibrose e dificilmente haverá a formação de osteoblastos que permitiriam a consolidação da fratura. A mobilidade excessiva, devido à estabilização somente pelos fibroblastos, não permite a formação de novos vasos, que ajudariam na cicatrização local
ALTERAÇÃO NA VASCULARIZAÇÃO
Os traumas de alta energia e alta velocidade provocam lesão óssea acompanhada de grande lesão de partes moles. Como enfatizado anteriormente, a lesão de partes moles nada mais é que uma lesão vascular que vai alterar os mecanismos humoral e tecidual responsáveis pela formação do calo ósseo. A fratura pode lesar os vasos nutrientes em ossos que têm a diáfise subcutânea, e essa alteração da vascularização pode influir no processo de cicatrização óssea.
As fraturas segmentares e multifragmentárias lesam a vascularização óssea. Nas fraturas segmentares essa lesão é mais dramática, pois o fragmento ósseo intermediário tem lesão vascular, e quanto menor esse fragmento, maior é a lesão vascular. Isso explica porque, em fraturas segmentares, um foco de fratura faz um processo de consolidação normal e outro pode terminar em pseudo-artrose. O maior dano à vascularização óssea é a redução aberta das fraturas.
A estabilidade absoluta deve ser indicada somente em fraturas de traço simples e em pacientes selecionados. A manipulação do foco de fratura lesa a vascularização óssea que já está danificada pelo trauma, fato que tem mais importância nas fraturas multifragmentárias.
A infecção não é causa de pseudo-artrose; ela pode aumentar o tempo de consolidação, causando retardo de consolidação. O organismo consegue promover a consolidação óssea e debelar a infecção.No caso de infecção óssea associada com fratura que precisa ser consolidada, é importante observar que algumas condições devem ser respeitadas:os seqüestros ósseos devem ser eliminados por intervenção cirúrgica, pois, além de serem fonte de infecção, geram um processo inflamatório reacional ao corpo estranho; as cavidades ósseas devem ser preenchidas por enxerto ósseo ou retalhos musculares, pois essas cavidades servem de locais propícios para a proliferação bacteriana; a instabilidade também está relacionada à infecção; a mobilidade excessiva no foco de fratura atua impedindo a formação celular que aparece na consolidação óssea e impede o aparecimento de vasos que também são importantes para a cicatrização óssea. Estabilidade cursa com cicatrização e instabilidade cursa com infecção.
LEMBRAR
Estabilidade cursa com cicatrização e instabilidade cursa com infecção.
CLASSIFICAÇÃO DA PSEUDO-ARTROSE
Existem vários fatores que influenciam a classificação de uma pseudo-artrose. Esses fatores podem aparecer isoladamente ou associados entre si. Pode, por exemplo, ocorrer uma pseudo-artro se oligotrófica fora de eixo e com infecção ou uma pseudo-artrose infectada e com perda óssea. A compreensão e o reconhecimento dos fatores de classificação e uma avaliação clínica precisa da pseudo-artrose ajudam a escolher o melhor método de tratamento.
LOCALIZAÇÃO
Pseudo-artroses diafisárias são as pseudo-artroses mais comuns, e podem estar associadas a um desvio angulatório do eixo ósseo, a um encurtamento ou a uma perda de substância óssea e, às vezes, de partes moles. As técnicas de tratamento da pseudo-artrosediafisária incluem a estabilização óssea , o uso do enxerto ósseo e as técnicas de alongamento ósseo . Nesse tipo de pseudo-artrose, as articulações estão preservadas, e, caso haja integridade das partes moles, o resultado funcional final tende a ser bom. Pseudo-artroses metafisárias. As metafisárias são pseudo-artroses de difícil tratamento, pela proximidade com a articulação,que normalmente está rígida. O desvio angular nessa região, mesmo de poucos graus, leva à sobrecarga articular e degeneração artrósica precoce . A presença de osso de má qualidade e de fragmentos justarticulares pequenos nessa região causa dificuldade de fixação interna nas pseudo-artroses metafisárias 
Pseudo-artroses epifisárias ou articulares. As epifisárias ou articulares são pseudo-artroses complexas, com grande dificuldade de tratamento . O objetivo do tratamento é restabelecer a congruência articular . A compressão interfragmentária é a melhor técnica para restabelecer a mecânica articular. O resultado final, muitas vezes, é a perda da mobilidade e a artrose precoce 
FORMAÇÃO DE CALO óSSEO
A classificação com base na formação de calo ósseo é a mais conhecida e a mais usada em ossos longos.
Pseudo-artrose hipertrófica
A pseudo-artrose hipertrófica é também conhecida como pata-de-elefante . Tem uma grande formação de calo ósseo , mas a interlinha da fratura não desaparece. Apesar da grande formação de calo ósseo, este não ponteia os fragmentos principais. Trata-se de uma pseudo-artrose vascularizada, cujo problema é mecânico.
A correção do eixo ósseo, caso haja deformidade, e a simples estabilização do foco de fratura permitem a consolidação da pseudo-artrose, não havendo necessidade de uso do enxerto ósseo.
Pseudo-artrose oligotrófica
A pseudo-artrose oligotrófica, também chamada pata-de-cavalo , é uma pseudo-artrose vascularizada, mas a formação do calo ósseo não é tão exuberante quanto na hipertrófica. A correção do eixo e a estabilização do foco de fratura não são suficientes para alcançar a consolidação, sendo necessárias a decorticação local e a colocação de enxerto ósseo.
Pseudo-artrose atrófica
Na pseudo-artrose atrófica não há a formação de calo ósseo. É comum em fraturas expostas ou fraturas com grande lesão de partes moles causada pelo trauma ou pela fixação cirúrgica. Essa pseudo-artrose é considerada avascular.
O tratamento da pseudoartrose atrófica, além da estabilização mecânica, exige colocação de enxerto ósseo. Em alguns casos, é necessário o uso de enxertos vascularizados para alcançar a consolidação. Um cuidado a ser tomado é com fragmentos ósseos que aparecem no foco de fratura. Um terceiro fragmento, como uma cunha óssea no foco de fratura, pode estar desvascularizado total ou parcialmente e tornar difícil a avaliação sobre a presença da pseudoartrose no local. Esse tipo de pseudo artrose atrófica é comum em osso osteoporótico, trazendo grandes dificuldades para a estabilização da fratura. Placas com parafusos bloqueados são úteis no tratamento dessa pseudo-artrose.
ALINHAMENTO
Pseudo-artrose sem desvio Na pseudo-artrose sem desvio, não há alteração do eixo ósseo. É necessário apenas avaliar a formação ou não de calo ósseo no local da fratura para decidir o tratamento a ser instituído.
Pseudo-artrose com desvio. Na pseudo-artrose com desvio, há necessidade de correção do eixo ósseo junto com o tratamento da pseudo-artrose . Se não houver correção da deformidade, haverá uma sobrecarga articular, com desgaste precoce da articulação.
INFECÇÃO
A presença de infecção associada a uma pseudo-artrose origina grande dificuldade de tratamento, pois há necessidade de tratar a pseudo-artrose e, ao mesmo tempo, a infecção.
Lembrar 
O tratamento da infecção é muito difícil devido às condições locais, pois a má vascularização local dificulta a proliferação celular e, ao mesmo tempo, não permite que antibióticos cheguem ao local da fratura.
Pseudo-artrose com infecção
Pseudo-artrose com infecção significa que há secreção local. Há necessidade de um tratamento agressivo da infecção antes do tratamento da pseudo-artrose. A presença da infecção significa que há tecido necrosado no local, podendo haver a presença de seqüestros ósseos e de cavidades. A instabilidade mecânica local também pode ser um fator de manutenção da infecção óssea. Esses três fatores,
quando existentes, mantêm a infecção e devem ser tratados com cirurgia radical e agressiva no local infectado.
Lembrar 
O desbridamento cirúrgico pode levar ao aparecimento de uma outra complicação, que é a perda óssea. O fixador externo tem papel importante no tratamento da pseudo-artrose com infecção. 
Pseudo-artrose com infecção pré-existente
Na pseudo-artrose com infecção pré-existente, o fechamento de uma fístula drenante não significa que a infecção foi debelada e desapareceu. Mesmo em pacientes que ficam mais de três meses sem secreção, não há certeza de que a infecção foi curada. A manipulação do foco de pseudo-artrose pode reativar a infecção.
Avaliações clínica, laboratorial e radiográfica adequadas podem evitar essa complicação 
PERDA óSSEA 
Os traumas de alta energia e alta velocidade estão associados à grande lesão de partes molese, em algumas lesões, há perda de segmentos ósseos. Conforme visto anteriormente, a perda óssea, principalmente do osso cortical, traz alteração da sustentação óssea de difícil tratamento. A pseudo-artrose que ocorre por uma perda óssea vai necessitar de vários procedimentos cirúrgicos para sua correção.
LEMBRAR
Cuidado deve ser tomado para não confundir a pseudo-artrose atrófica com a pseudo-artrose com perda de substância óssea.
DIAGNSTICO DA PSEUDO-ARTROSE
DIAGNóSTICO ClíNICO
LEMBRAR
A história clínica de um paciente com pseudo-artrose é fundamental para a compreensão do que está ocorrendo com ele. O tempo de evolução, a presença de uma fratura exposta, o tipo de trauma , o tratamento instituído, o número de cirurgias e muitas outras variáveis são importantes na avaliação clínica do paciente. É importante procurar, antes do exame clínico, ter uma idéia diagnóstica do que está acontecendo. No exame clínico, podem ser encontrados alguns sinais e sintomas que, junto com a história clínica, permitem identificar o que está acontecendo e tomar uma decisão de tratamento.
Dor
A presença do sintoma dor significa que algo não está evoluindo bem com o paciente. A dor é variável, é uma característica individual e precisa ser bem avaliada para evitar erros. A dor que não cede no decorrer do tratamento é um sintoma de que algo está errado. O paciente que após cinco meses de uma fratura diafisária de tíbia apresenta dor ao repouso e dor noturna tem algum problema e provavelmente precisa de ajuda para a consolidação da fratura.
Mobilidade no foco de fratura
A mobilidade no foco de fratura é um sinal de fácil reconhecimento em pacientes submetidos ao tratamento conservador . A mobilidade pode variar na sua graduação; quanto maiores o tempo de evolução e a mobilidade no foco, maior será a possibilidade de não-consolidação da fratura. Em casos de tratamento cirúrgico em que foi usado material de síntese para estabilizar a fratura, a ocorrência de mobilidade no foco de fratura é um sinal que houve uma falha do material de síntese usado. Em casos mais antigos , não há dor acompanhando a mobilidade no foco de fratura.
Edema
Pacientes com pseudo-artroses em membros inferiores têm alteração do retorno venoso e fazem edema vespertino. Pela manhã, apresentam aspecto normal do seu segmento e, no decorrer do dia, o edema vai aparecendo, sendo mais intenso à tarde. Em locais de temperatura mais alta o edema é ainda mais intenso. O edema é explicado pela falta de mobilização articular, pois a musculatura ajuda no retorno venoso. Outra explicação é que o processo cicatricial impede o retorno venoso. A elevação do membro lesado, o uso de meia elástica e a realização de fisioterapia ajudam na prevenção e no tratamento do edema. 
hiperemiaA
Hiperemia 
Não é um sinal comum nas pseudo-artroses. Na maioria das vezes, o aparecimento da hiperemia está associado a processo infeccioso, e pode ser sinal indireto de que a infecção está ativa e necessita de tratamento mais agressivo. A associação de hiperemia com secreção local, febre e inapetência reforça o diagnóstico de que o caso de pseudo-artrose está associado à infecção e que o prognóstico da lesão é mais reservado 
Deformidade
Uma alteração do alinhamento do segmento significa que não houve consolidação . Esse sinal é importante, ele pode ser progressivo e informar que não está havendo estabilização do segmento. Deve-se estar atento aos casos de deformidade após falha do material de síntese, pois a adaptação da fratura após a quebra do material pode ajudar na consolidação da fratura , mas com deformidade.
Impotência funcional
Uma pseudo-artrose está sempre acompanhada de limitação da mobilidade da articulação distal a ela. A limitação pode ser um mecanismo reflexo do organismo para proteger o foco de fratura do stress. Em casos de perda de substância óssea, de esmagamento local ou lesão extensa de partes moles, a fibrose local também tem um papel importante na limitação da mobilidade. Em pacientes submetidos ao tratamento conservador , a imobilização prolongada ajuda no aparecimento da impotência funcional. A melhora da mobilidade articular durante o tratamento é sinal indireto de que está ocorrendo a consolidação da fratura.
Marcha claudicante
Em fraturas dos membros inferiores, a marcha claudicante é sinal de falta de consolidação da fratura. A presença da pseudo-artrose altera a capacidade de sustentação do segmento lesado e afeta a marcha do paciente. A fase de apoio da marcha do membro não se completa pela falta de sustentação, levando a uma marcha claudicante e, às vezes, dolorosa . Em pacientes com tratamento conservador, é indicado o apoio precoce do membro lesado para ajudar na consolidação óssea, mas em pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico , o apoio precoce com carga total pode colocar o material de síntese em tensão e levar à falha desse material.
Diagnóstico por imagem
A radiografia simples do segmento lesado é o melhor exame para avaliar uma pseudo-artrose, embora em algumas situações seja difícil fazer o diagnóstico pelo exame radiográfico.
A dúvida não é fazer o diagnóstico de pseudo-artrose atrófica, pois a falta do calo facilita o diagnóstico. A grande dificuldade é saber se um calo exuberante é uma fratura consolidada ou uma pseudo-artrose hipertrófica . A tomografia computadorizada e a ressonância pouco ajudam nessas situações. Em casos de dúvida, o uso da ultra-sonografia, algumas vezes, ajuda no diagnóstico da pseudo-artrose
LEMBRAR
Existe um ditado que diz: “se há dúvida sobre a consolidação da fratura, é sinal que existe uma pseudotrose”.
Exame radiográfico
O exame radiográfico é simples, fácil de ser realizado e de baixo custo. Radiografias em duas posições perpendiculares entre si são suficientes para avaliar a pseudo-artrose. Em alguns casos, radiografias oblíquas também ajudam na avaliação. O calo ósseo deve ser visível e de fácil reconhecimento em pelo menos uma incidência. A dúvida para reconhecer a presença do calo ósseo é um sinal claro que existe pseudo-artrose. Deve-se ter cuidado na avaliação das radiografias oblíquas, pois elas fazem uma distorção de imagem, aumentando ou diminuindo as estruturas ósseas locais. Os sinais destacados a seguir, quando presentes nas radiografias, permitem diagnosticar a existência da pseudo-artrose.
Presença da interlinha de fratura
No tratamento conservador, a interlinha de fratura permanece e vai desaparecendo à medida que o calo ósseo vai se formando. Em fraturas de traço simples tratadas com estabilidade absoluta, a presença da interlinha de fratura é um sinal de alerta . A persistência da interlinha de fratura na evolução do tratamento é um sinal de presença de pseudo-artrose. Nas fraturas tratadas com estabilidade absoluta, o material de síntese está sob tensão e poderá falhar. 
Ausência do calo ósseo
Nas fraturas tratadas com o princípio da estabilidade relativa, a presença do calo ósseo é fundamental para avaliar a evolução do tratamento. Ele deve ser grande, regular e de boa qualidade. Em fraturas diafisárias tratadas com haste intramedular,
a não-formação de calo ósseo no decorrer do tempo é inicialmente um sinal de retardo de consolidação e, após cinco a seis meses, é sinal de pseudo-artrose
LEMBRAR
O calo ósseo aparece lenta e gradativamente, e não de forma brusca . Calo ósseo não ponteia a fratura. O calo ósseo que não ponteia a fratura é o sinal mais comum na pseudo-artrose hipertrófica. O calo ósseo é exuberante, mas não passa de um fragmento para outro 
LEMBRAR
Calo ósseo que não ponteia a fratura é sinal de viabilidade biológica no local. No tratamento conservador, a presença de um calo exuberante pode tornar difícil a avaliação de mobilidade no foco de fratura. Em tratamentos de longa duração, poderá haver mobilidade franca e indolor no foco de fratura. Em fraturas diafisárias tratadas por fixação interna e formação de calo ósseo que não ponteia os fragmentos, pode-se afirmar com certeza que o material de síntese está sob tensão e vai falhar.
Esclerose óssea
A presença de esclerose no foco de fratura é um sinal de preservação da biologia local. Ela pode estar presente dentro do calo ósseo em formação e, principalmente, nos extremos dos fragmentos ósseos da fratura. Com a evolução do tempo, a esclerose óssea tende a fechar o canal medular, bloqueando a vascularização endostal, com aumento da possibilidade da pseudo-artrose,.
Fechamento do canal medular
O canal medular é uma fonte de vascularização que ajuda na formação do calo ósseo. O endósteo tem papel importante na formação do calo ósseo. Se ele ocorrer, é sinal de que se está diante de uma pseudo-artrose. Na estabilidade absoluta, o calo ósseo é formado de cortical para cortical. Em fraturas tratadas pela estabilidade relativa, ocorre uma formação exuberante de calo ósseo, ocasionando o fechamento do canal medular. Uma placa em ponte, fixando uma fratura multifragmentária, vai levar à formação de calo ósseo exuberante e ao fechamento do canal medular. Essa placa deve ser retirada somente quando o canal medular estiver aberto, pois isso sinaliza que houve remodelação óssea no local da fratura.
LEMBRAR
No tratamento conservador , o fechamento do canal medular durante a consolidação e a abertura do mesmo após a remodelação óssea são melhor observados. 
Soltura do implante 
O material de síntese colocado em uma fratura funciona como órtese, e sua função vai até a consolidação da fratura. Durante a consolidação, pode-se dizer que ocorre uma “corrida” entre a consolidação da fratura e a falha do material de síntese. A soltura do material de síntese em fratura com mais de cinco meses de tratamento e com a presença de calo ósseo significa que há uma pseudoartrose.
Lembrar
É importante diferenciara soltura do material de síntese por uma pseudo-artrose da soltura que ocorre em ossos de má qualidade ou por erros de técnica . Estas últimas opções ocorrem mais precocemente. Na pseudo-artrose, a soltura do implante ocorre em fraturas nas quais já há formação de calo ósseo. Quando ocorre a soltura do implante, normalmente ela é acompanhada por uma deformidade.
Falha do implante
Da mesma maneira que a soltura do implante, o curvamento ou a quebra do material de síntese em fraturas com mais de cinco meses de tratamento e com a formação de calo ósseo local é um sinal indiscutível de que há uma pseudo-artrose. É importante também diferenciar a falha do implante na pseudo-artrose da falha que ocorre por erro de técnica ou apoio precoce do paciente. A falha do implante é acompanhada de deformidade local. Como existe uma acomodação local pela falha do implante, pode ocorrer a consolidação da fratura com deformidade. No tratamento, deve-se trocar o material de síntese e também corrigir a deformidade.
LEMBRAR
O uso de enxerto ósseo dependerá do tipo de pseudo-artrose que está sendo tratada.
Tomografia axial computadorizada
A tomografia axial computadorizada é um exame mais oneroso e não acrescenta muito mais detalhes à radiografia convencional. A reconstrução tridimensional usando modelos ósseos já consolidados para comparação pode ajudar no diagnóstico da pseudo-artrose. 
A reconstrução tridimensional deve ser realizada com cortes longitudinais finos. A presença de calo ósseo exuberante atrapalha a reconstrução e também pode gerar dúvida quanto à presença da pseudo-artrose. Cortes transversais pouco ajudam no diagnóstico e servem para mostrar se o calo ósseo está aderido ou não ao osso fraturado. O calo ósseo que não adere ao osso cortical subjacente sinaliza que esse osso está desvascularizado. 
Ressonância nuclear magnética
A ressonância nuclear magnética é um exame que pouco acrescenta ao diagnóstico da pseudo-artrose, podendo ajudar na avaliação de partes moles ao redor do osso. A presença de bastante fibrose permite deduzir que há vascularização local. A presença do calo exuberante atrapalha a interpretação para o diagnóstico da pseudo-artrose. Em alguns casos, a ressonância tem a capa 
cidade de permear o foco de pseudo-artrose na antiga interlinha de fratura e permite fazer o diagnóstico. A ressonância também permite avaliar a vascularização endostal e sua quantificação. 
Cintilografia
O uso de radioisótopos permite o mapeamento de locais de maior vascularização, onde está ocorrendo processo inflamatório. Em pseudo-artrose hipertrófica há maior captação do que na pseudo-artrose atrófica.
Lembrar
A cintilografia apenas permite o diagnóstico do processo inflamatório que aparece na pseudo-artroses e também durante o processo de consolidação óssea.
A cintilografia apenas ajuda na quantificação da pseudo-artrose já diagnosticada, mostrando se há um processo inflamatório de melhor qualidade ou se há pouca captação local. Esse exame não ajuda no diagnóstico e sim na classificação da pseudo-artrose. 
OUTROS MÉTODOS DIAGNóSTICOS
Existem outros métodos de diagnóstico de pseudo-artrose que podem ser usados para complementar o estudo.
Ultra-sonografia
O uso da ultra-sonografia é bem conhecido como estimulador da consolidação óssea. Estudos mostraram que, no osso intacto, há formação de uma onda lateral quando a onda se choca com o osso.
Na pseudo-artrose, não há formação dessa onda lateral, pois as ondas permeiam a pseudo-artrose. Em alguns casos, a ultra-sonografia permite acompanhar a formação do calo ósseo e, ao mesmo tempo, estimular a consolidação óssea.
Ondas sonoras
Na engenharia, as ondas sonoras são usadas para
detectar trincas no concreto. O mesmo princípio é usado para o diagnóstico da pseudo-artrose.
Lembrar
Pequena falha óssea pode ser responsável por um falso diagnóstico de pseudoartrose.
Exames laboratoriais
A dosagem de algumas substâncias pode auxiliar no diagnóstico da pseudo-artrose. A pleiotrofina(PTN) é uma substância reguladora da proliferação e diferenciação dos osteoblastos envolvidos na cicatrização óssea, e a diminuição sérica dessa substância leva à suspeita da pseudo-artrose. A dosagem da TGF-beta1, que é um tipo de fator de crescimento, também auxilia no diagnóstico da pseudo-artrose. Os fatores de crescimento atuam como reguladores locais e sistêmicos de células e substâncias envolvidas na consolidação óssea.
A TGF-beta1 aumenta após a fratura e, uma vez iniciado o processo de consolidação, ela volta ao seu nível normal em torno de 60 dias. Em pacientes com retardo de consolidação e pseudo-artrose, a volta ao nível normal ocorre em duas semanas.
Esses exames são oneroso se, isoladamente, não têm valor clínico. É necessário correlação do exame clínico do paciente com o diagnóstico por imagem.
TRATAMENTO DA PSEUDO-ARTROSE
O tratamento da pseudo-artrose é a correção das condições que levaram ao seu aparecimento. A estabilização mecânica é fundamental para o tratamento da pseudo-artrose. O uso do enxerto ósseo depende do tipo de pseudo-artrose. O tipo de enxerto ósseo a ser usado depende também de cada caso específico. Existem atualmente vários substitutos ósseos que ajudam em casos de perda óssea maior. O uso de estímulos físicos locais, como
ultra-sonografia, ondas eletromagnéticas e ondas de choque extracorpóreas, também pode ajudar no tratamento da pseudo-artrose.
OBJETIVOS DO TRATAMENTO
Consolidar o osso
A busca da formação de osso no local da pseudo-artrose é o ponto principal do tratamento. Se não houver formação óssea na pseudo-artrose de um osso longo, ele perde sua principal função, que é a sustentação, acarretando perda funcional das articulações próximas à pseudo-artrose. Em situações de exceção, pode haver boa função local mesmo na presença da pseudo-artrose, por exemplo, no caso de uma pseudo-artrose lateral da clavícula. Isso dificilmente ocorrerá nos membros inferiores, onde os ossos longos têm como função a sustentação do peso corporal. Em situações de pseudo-artrose com perda óssea, pode ser necessário o uso de enxertos ósseos vascularizados ou o transporte ósseo para o preenchimento da falha óssea.
O uso de substitutos ósseos não está indicado em casos de grandes perdas ósseas.
Corrigir a deformidade
Algumas pseudo-artroses ocorrem com desvio de eixo do segmento. Algumas situações, como a falha do material, são acompanhadas de deformidade. Quando isso ocorre, a acomodação óssea pode ajudar a consolidação, mesmo na presença da deformidade. Nos membros superiores, principalmente no úmero, alguma deformidade é aceitável, pois ela é compatível com boa função. Nos membros inferiores, não se deve aceitar deformidade com desvio de eixo, pois acarretaria sobrecarga articular e degeneração precoce da articulação sobrecarregada.
Curar a infecção
Em casos de pseudo-artroses infectadas, há necessidade de procurar a consolidação óssea com uso de métodos de tratamento para cura da infecção. O uso isolado e indiscriminado de antibiótico deve ser evitado, mesmo após isolar o germe e com medicamento de escolha.
A limpeza cirúrgica, acompanhada de desbridamento local de tecido desvitalizado retirada de seqüestros e preenchimento de cavidades, são os pontos principais para o tratamento da infecção. A estabilização da pseudo-artrose também ajuda no controle da infecção
Preservar a função articular
O principal objetivo do tratamento da pseudo-artrose é a consolidação óssea, mas sem perda da função articular. Pacientes crônicos com atrofia muscular e rigidez articular são de difícil tratamento. A estabilização da pseudo-artrose permite a mobilização do segmento afetado e a recuperação da função articular. 
MATERIAIS DE SíNTESE PARA ESTABILIZAÇÃO DE PSEUDO-ARTROSES MATERIAIS DE SíNTESE PARA ESTABILIZAÇÃO DE PSEUDO-ARTROSES
O tratamento de escolha para as pseudo-artroses é o cirúrgico, e consiste na estabilização da fratura com material de síntese. A estabilização é realizada com placa e parafusos, haste intramedular ou fixador externo. A indicação de cada material de síntese é baseada na localização e no tipo de pseudo-artrose. 
Placa e parafusos
Placa e parafusos são os materiais de síntese mais usados para a estabilização das pseudo-artroses. Eles proporcionam a melhor estabilidade e têm a possibilidade da compressão inter-fragmentária, com uso dos orifícios da placa, do compressor de fraturas e de parafusos isolados. Os parafusos fazem a compressão interfragmentária pelos orifícios da placa ou por fora dela. A colocação da placa é realizada por redução aberta . Isso permite a correção de desvios angulares e rotatórios. Deve-se evitar lesão extensa de partes moles ao redor do foco de fratura, manipulando o mínimo possível e não retirando a fibrose do foco de pseudo­artrose, principalmente nas do tipo hipertrófico, nas quais a simples estabilização do foco permite a consolidação óssea. Em pseudo-artrose atrófica ou com perda de substância óssea , há necessidade de retirar a fibrose local e, em algumas situações, até abrir o canal medular.
Lembrar
O uso do enxerto ósseo está condicionado ao tipo de pseudo-artrose, e é obrigatório na atrófica. Uma grande discussão ocorre com a possibilidade de suporte do peso corporal em pacientes cuja pseudo-artrose foi estabilizada com placa e parafusos. Em pseudo-artroses hipertróficas que foram fixadas sem manipulação do foco e com preservação da fibrose local, o suporte do peso corporal pode ser realizado progressivamente, mas com o auxílio de muletas axilares. Podem também ser usados braces ou talas ortopédicas, que são retirados para fisioterapia e depois recolocados. O uso dessas talas deixa o paciente mais seguro e pode ser útil em pacientes de mais idade com dificuldade de equilíbrio na marcha. A placa em onda é um modo de estabilização que permite uma mobilidade controlada no local da pseudo-artrose. Em pseudo-artroses hipertróficas , a onda da placa é colocada no foco de fratura, preservando a fibrose que existe em torno do foco. No decorrer do tempo, nota-se que há metaplasia óssea dessa fibrose local. A onda da placa protege a fibrose local e facilita a formação do calo ósseo embaixo da placa. Em pseudo-artrose atrófica, a onda da placa também é colocada no foco de fratura, e o espaço deixado entre a placa e o osso lesado é preenchido com enxerto ósseo. Nesse caso, a placa tem também uma vantagem mecânica. Como os parafusos são colocados nos extremos da placa, ocorre uma mobilidade no foco de pseudo-artrose, estimulando a fibrose locale aumentando a estabilidade. A mobilidade que ocorre na placa não é localizada; ela se distribui por todo o espaço da onda, evitando a concentração da tensão local, que poderia levar à soltura, ao encurvamento ou à quebra da placa.
Haste intramedular
A indicação das hastes intramedulares como método de estabilização de uma pseudo-artrose é mais limitada 
do que a das placas e parafusos. A haste intramedular tem uma grande vantagem biomecânica sobre as placas e parafusos, pois ela é de posição mais central. É um tubo dentro de outro tubo, e esse posicionamento já permite o controle angulatório do foco. Em algumas pseudo-artroses, pode haver deformidade rotatória que pode ser corrigida e estabilizada com a haste intramedular. Nesses casos, há necessidade de bloqueio nos extremos da haste para evitar a recidiva da deformidade. O ideal é a colocação das hastes a céu fechado, porém, nos casos de correção da rotação, é necessária a abertura do focode pseudo-artrose. A haste intramedular também permite a compressão do foco de fratura pela dinamização da haste, possibilitando que o apoio do peso corporal ajude na consolidação. Nesses casos, pode haver um encurtamento, devido à compressão do foco de fratura. Alguns autores acham que as forças tensionais de angulação e de rotação têm mais influência na consolidação do que a dinamização da haste.
Um outro problema para a colocação da haste intramedular é a abertura do canal medular. Uma das características da pseudo-artrose é o fechamento do canal medular com fibrose. Existe dificuldade de abertura do canal medular. Mesmo com o uso de fresas finas, é muito fácil fazer um falso trajeto, de difícil correção, para achar o canal medular do fragmento distal. Outra limitação das hastes intramedulares é a pseudo-artrose diafisária, próxima da região metafisária. O uso da haste intramedular na região metafisária tem a mesma limitação que o uso nas fraturas diafisárias. Alguns autores defendem a fresagem do canal medular como uma fonte de enxerto ósseo para auxílio na consolidação.
O produto da fresagem do canal é formado por trabéculas ósseas e células do canal medular. A fresagem excessiva produz apenas trabeculado ósseo e pode ser nociva, pois pode diminuir a capacidade mecânica do osso.
Fixadores externos
Os fixadores externos são de grande utilidade no tratamento das pseudo-artroses infectadas, nas quais o uso de material de síntese está contra-indicado. A função do fixador é manter a posição dos fragmentos ósseos enquanto se faz o tratamento da infecção, para o posterior tratamento da pseudo-artrose com uma estabilização mais efetiva dos fragmentos ósseos. Em alguns casos selecionados, o fixador externo pode ser o material de escolha para o tratamento da infecção
e da pseudo-artrose. Em casos de pseudo-artrose associada à deformidade, o fixador externo tem importante função, pois permite a correção da deformidade sem abertura do foco.
Os fixadores externos lineares são mais limitados para essa função, mas os fixadores externos circulares permitem boa correção da deformidade nos três planos. A melhor indicação do uso dos fixadores externos é na pseudo-artrose com perda de substância, pois o uso do transporte ósseo é o maior avanço no tratamento para as perdas de substâncias ósseas. Existem várias técnicas para a correção da perda óssea, mas o transporte ósseo é a menos agressiva. Ele exige um tempo longo de tratamento, porém proporciona bons resultados de consolidação óssea.
Os fixadores externos circulares têm lugar de destaque no tratamento da perda óssea associada a uma deformidade. Em alguns casos, o fixador permite, ao mesmo tempo, a correção da deformidade e o transporte ósseo. As limitações do método e suas dificuldades de uso são as mesmas que se encontra quando do uso dos fixadores externos no tratamento de fraturas. A infecção do pino é comum e exige sua troca; o contato do pino com o meio externo permite o aparecimento de uma infecção local de difícil controle
Lembrar
Nas fraturas, o uso do fixador externo é provisório , até a estabilização definitiva da fratura, passando pelo reparo de partes moles. Nas pseudo-artroses , o tempo de tratamento é longo, e o uso do fixador externo se prolonga por meses. Todos os fixadores externos são volumosos e trazem desconforto muito grande ao paciente. Todas essas complicações podem ser colocadas em um segundo plano devido ao bom resultado de consolidação em pseudo-artroses complicadas com infecção e perda de substância.
PSEUDO-ARTROSE COM PERDA DE SUBSTÂNCIA óSSEA
A perda óssea causa uma dificuldade de tratamento muito grande, sendo a cirurgia o tratamento de escolha para esses casos. Existem trabalhos mostrando que o ácido retinóico, adicionado ao colágeno, pode ajudar a preencher falhas ósseas. Perdas ósseas com mais de 4cm não devem ser preenchidas somente com enxerto ósseo. Caso isso seja realizado, a incorporação do osso esponjoso e sua corticalização serão longas, necessitando uma estabilização que fica sob tensão e pode romper no decorrer do tempo, levando a deformidades secundárias ou encurtamentos indesejáveis. Há necessidade de estabilizar a pseudo-artrose e o enxerto ósseo com material de síntese. A seguir, são descritas algumas técnicas úteis para o tratamento das pseudo-artroses com perda de substância óssea.
TRATAMENTO
Distração do calo ósseo
O transporte ósseo foi o grande avanço dos fixadores externos. Esse procedimento é realizado com fixadores externos circulares que permitem uma estabilidade local para que o fragmento ósseo seja transportado e, no local da osteotomia onde é formado o calo, seja alongado para a formação de um novo tecido ósseo local.A distração do calo ósseo é indicada para a correção de grandes falhas ósseas. A histogênese local ocorre para o tecido ósseo e também para as partes moles locais. O tempo para a realização do transporte ósseo é longo (em média, 1mm/dia). Por isso, quanto maior a falha óssea, maior é o tempo para realizar esse transporte. O uso prolongado do fixador externo pode levar à contratura articular, por aderência da musculatura transfixada pelos fios do fixador externo, como ocorre, por exemplo, no transporte ósseo realizado no fêmur. O alongamento muscular que ocorre junto com o transporte pode também levar à contratura articular. O tempo de uso do fixador externo para o transporte ósseo é longo e gera grande desconforto para o paciente. LEMBRAR
Ao final do transporte, pode ser necessário um procedimento adicional, pois o osso neoformado não resiste às forças tensionais do local, sendo necessária a colocação de material de síntese para estabilizar o local .
Enxerto ósseo vascularizado
O uso de fragmento ósseo vascularizado é outra opção para a correção da perda óssea. O uso da fíbula vascularizada é a técnica mais usada. Outros fragmentos ósseos vascularizados também podem ser usados, mas a fíbula é a técnica de uso mais popular e mais simples.
Lembrar
O enxerto ósseo vascularizado pode ser usado em qualquer falha óssea, porém alguns cuidados são necessários. O leito que vai receber o enxerto ósseo vascularizado não deve ter tecido necrosado local, e não pode haver sinais de infecção local, sob pena de se perder o enxerto ósseo. Outra condição local essencial para o enxerto ósseo vascularizado é a presença de vasos sangüíneos locais que permitam a anastomose vascular para viabilizar o enxerto ósseo. Extremidades com esmagamento ou grande lesão de partes moles devem ser examinadas com o auxílio de arteriografia, para mapear a vascularização local. Nos membros inferiores , o uso da fíbula vascularizada ou outro enxerto ósseo vascularizado deve estar associado a algum método de estabilização; o fixador externo e a placa e parafusos são as melhores indicações. Pacientes idosos podem receber enxertos ósseos vascularizados, desde que tenham vasos locais que permitam as anastomoses arterial e venosa. O processo de incorporação do enxerto ósseo é longo, e pode ser necessário enxerto ósseo local com outras técnicas de estabilização.
ENXERTOS ÓSSEOS
LEMBRAR
O enxerto ósseo é o melhor coadjuvante para auxiliar na consolidação óssea. O uso do enxerto ósseo autólogo tem várias vantagens sobre os outros tipos de enxerto ósseo, como o homólogo ou o banco de ossos. Nos casos de pseudo-artrose em que há necessidade de formação óssea, o enxerto autólogo tem as seguintes vantagens: é osteogênico , ou seja, é fonte de células formadoras de tecido ósseo; é osteoindutivo, pois tem células mesenquimais com capacidade de se transformarem em outras células essenciais para o aparecimento do calo ósseo; é osteocondutivo, ou seja, o trabeculado ósseo existente funciona como um arcabouço, um molde ósseo, permitindo que células se apóiem nessas estruturas na sua formação. O enxerto ósseo pode ser retirado de regiões metafisárias, onde existe grande quantidade de tecido ósseo esponjoso. O osso cortical somente deve ser usado como enxerto se vascularizado. O melhor local para a retirada do enxerto ósseo é a região da crista ilíaca. A face posterior permite a retirada de maior quantidade de enxerto ósseo, mas o paciente deve ser colocado em decúbito ventral para a retirada do enxerto. A crista ilíaca anterior também é fonte de enxerto ósseo, que pode ser retirado da tábua externa ou interna. A retirada da tábua interna permite melhor hemostasia, pela compressão das vísceras abdominais. A cortical interna do ilíaco é mais porosa e funciona como um enxerto ósseo esponjoso.Em pacientes tratados pelo método conservador, o enxerto ósseo pode ser usado após a decorticação local. Essa técnica consiste no levantamento de pequenos fragmentos ósseos aderidos ao seu periósteo. O enxerto ósseo é colocado abaixo desses fragmentos, que serviriam como um leito vascularizado. Em seguida, é usada uma estabilização, com o gesso usado como elemento estabilizador, ou um material de síntese.
LEMBRAR
A retirada do enxerto ósseo é um procedimento cirúrgico agressivo e está associada a complicações que podem variar desde problemas anestésicos até complicações locais como dor no pós-operatório e infecção.O uso do enxerto homólogo pode ser acompanhado por não-incorporação do enxerto ósseo e absorção do mesmo. Essas complicações são comuns e levaram ao estudo de técnicas alternativas, como os substitutos ósseos.Outro problema do enxerto ósseo autógeno é a diminuição da resistência do local doador, podendo ocasionar fraturas. No local enxertado, pode ser necessário um tempo longo para a incorporação do enxerto ósseo e para que ele possa ter a resistência e a solidez do osso original. O uso de gaiola de titânio preenchida com enxertos ósseos aumenta a estabilidade do local
SUBSTITUTOS ÓSSEOS
As complicações com o uso do enxerto ósseo estão popularizando o uso dos
substitutos ósseos. Eles têm um custo maior, mas com um menor índice de complicação, e podem ser usados em quantidade ilimitada com boa qualidade, permitindo o aparecimento de um osso bem remodelado e com boa estabilidade mecânica. Os substitutos ósseos são variados e apresentam modos de obtenção e uso bem diferenciados, podendo ser classificados em orgânicos biológicos, sintéticos inorgânicos, sintéticos orgânicos e compostos. 
Substitutos ósseos orgânicos biológicos
Os substitutos ósseos orgânicos biológicos são representados pelos fatores de crescimento, dos quais as proteínas ósseas morfogenéticas bone morphogenetic protein – BMP) são os principais representantes. As BMP têm a capacidade de osteoindução de células indiferenciadas e de ativar a produção de osteoblastos. 
Concentrados de plaquetas e aspirados de medula óssea também fazem parte deste grupo de substitutos ósseos, e parecem ser de uso mais simples e de melhores resultados, mas é difícil a compreensão desses vários fatores envolvidos para a formação do novo osso, pois é um mecanismo complexo. Outra dificuldade é quantificar os fatores de crescimento de determinada amostra e controlar a liberação desses fatores. Existe também uma dúvida em relação ao tempo que esses fatores se mantêm ativos, ou seja, qual seria sua vida média. A interação complexa e a compreensão de diferentes fatores envolvidos na formação óssea são os grandes problemas dos substitutos ósseos orgânicos biológicos. Uma quantidade excessiva de fatores de crescimento pode inibir o crescimento ósseo e não aumentá-lo, como é o objetivo. Fibroblastos exógenos com fatores de crescimento aceleram a consolidação e permitem um controle do crescimento de osteoblastos e osteoclastos. 
Substitutos ósseos sintéticos inorgânicos.
Os substitutos ósseos sintéticos inorgânicos são representados pelo fosfato tricálcico, pela hidroxiapatita, pelas cerâmicas e pelos corais. São osteocondutivos, pois servem como arcabouço para a formação óssea, e tem função maior no preenchimento ósseo do que na formação óssea. O uso dos substitutos sintéticos inorgânicos está indicado em locais com boa vascularização e boa mobilidade. Esses substitutos ósseos são de baixo custo, mas não são reabsorvidos e substituídos por osso normal, permanecendo da mesma forma que foram colocados. Por não sofrerem remodelação óssea, são frágeis e não apresentam resistência mecânica à torção e à carga local. Alguns autores acham que eles devem ser usados associados a outro tipo de substituto ósseo.
Lembrar
O uso dos substitutos ósseos sintéticos inorgânicos é melhor nos membros superiores que não são submetidos à carga.
Substitutos ósseos sintéticos orgânicos.Os substitutos ósseos sintéticos orgânicos são representados pelos polímeros orgânicos, como os poliaminoácidos e os polilactídeos. São osteocondutivos e servem como um arcabouço local para a formação óssea. Os substitutos ósseos sintéticos orgânicos têm pouca resistência e não devem ser usados em local onde haja carga ou tensão óssea. Não devem ser usados isoladamente, sempre associados a um material de síntese. O uso mais comum do substituto sintético orgânico é na cirurgia craniobucomaxilo -facial. Os substitutos ósseos sintéticos orgânicos têm como desvantagens a não-reabsorção óssea, ou seja, permanecem inalterados desde sua colocação, o que explica sua pouca resistência e o não-uso em locais com tensão óssea. São de baixo preço, mas com indicação limitada. Como não são reabsorvidos, produzem alterações locais, como a modificação do ph e processos inflamatórios que podem requerer a retirada do implante e do substituto ósseo. O futuro é a transformação dos substitutos ósseos que são polímeros orgânicos no próprio material de síntese. Eles já foram usados no passado e abandonados pelo alto índice de complicação. Atualmente, são elaborados para serem absorvidos, e seu uso está aumentando na cirurgia craniofacial e em fixações dos enxertos de ligamento cruzado.
Substitutos ósseos compostos
Os substitutos ósseos compostos são uma combinação de todos os anteriormente apresentados. Já existem estudos em andamento que indicam serem estes os substitutos ósseos do futuro. A união dos três tipos de substituto permitiria associar osteoindução e osteocondução . Seria, por exemplo, a cerâmica ou o fosfato tricálcico impregnados com fatores de crescimento. É preciso separar a função e o uso dos substitutos ósseos; é diferente usá-los para ativar a formação óssea e usá-los para o preenchimento de espaço nas perdas de substância. Os enxertos ósseos são ideais para estimular a formação óssea e para preencher espaço , mas a morbidade do seu uso direciona para o uso mais amplo dos substitutos ósseos. Algumas substâncias são anunciadas como estimuladoras da consolidação óssea, por exemplo, os bifosfonatos ou osalendronatos. Não existem estudos que façam essa comprovação, e mesmo pacientes com osteopatias, como a osteogênese imperfeita, não se beneficiam dessa medicação
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EFEITOS FíSICOS
Os efeitos físicos são métodos coadjuvantes usados nas pseudo-artroses em busca da consolidação óssea. A maneira como esses efeitos físicos influem na consolidação óssea não é bem conhecida, e a irregularidade de seus resultados pode ser facilmente contestada. A estimulação eletromagnética, a ultra-sonografia de baixa freqüência e as ondas de choque ex-tracorpóreas geram efeitos físicos locais que estão relacionados a uma deformidade celular que age como um estímulo à consolidação óssea.
ESTIMULAÇÃO ELETROMAGNÉTICA
A estimulação eletromagnética foi o primeiro método físico usado para estimular a consolidação das fraturas, sendo usado depois nas pseudo-artroses. Os pacientes usam um aparelho gessado, dentro do qual são colocados eletrodos com pólos negativo e positivo acoplados a um gerador que produz uma corrente entre os eletrodos que passa pelo foco de fratura, estimulando a consolidação óssea. O tempo para obter a consolidação é muito longo, e durante esse período é necessário manter imobilização.
ULTRA-SONOGRAFIA DE BAIXA FREQüÊNCIA
A ultra-sonografia de baixa freqüência auxilia na consolidação óssea, mesmo em pacientes que apresentam grande lesão das partes moles que circundam o osso. Esse método é auxiliado pela estabilização da fratura e pelo uso de retalhos para cobertura de partes moles. O osso formado é de boa qualidade e resistência, com a vantagem de ser um método não-invasivo.
LEMBRAR
Não há estudos mostrando a utilidade da ultra-sonografia de baixa freqüência em pseudo-artroses infectadas. Esse método também não produz osso em perdas de substância óssea.
ONDAS DE ChOQUE ExTRACORPóREAS
O uso de ondas de choque extracorpóreas é um método novo e muito usado para destruição de cálculos renais e hepáticos . Usado em tendinites e bursites calcificadas , apresenta bom resultado clínico. Como todas essas calcificações são formações ósseas irregulares, as ondas de choque extracorpóreas teriam a capacidade de orientação e regularização das células locais. As ondas de choque extracorpóreas têm sido usadas em tratamento de pseudo-artroses como um meio coadjuvante, e parece ter bons resultados, mas apenas em casos nos quais já existe a formação do calo ósseo, como as pseudo-artroses hipertróficas. Nestas, o tratamento cirúrgico tem o mesmo resultado que o tratamento com ondas de choque. As ondas de choque ajudam na proliferação celular, pois podem alterar os genes locais para a formação óssea. 
PSEUDO-ARTROSE INFECTADA
A pseudo-artrose infectada merece algumas palavras em separado. Ela está relacionada a traumas de altas energia e velocidade e associada a perdas de substâncias de partes moles e ósseas. Os portadores de pseudo-artrose infectada são pacientes que estão em tratamento há longo tempo, com várias cirurgiasrealizadas e cuja consolidação óssea não ocorre. O primeiro passo no tratamento da pseudo-artrose infectada é o desbridamento de partes moles, com ressecção do tecido necrosado, seja ósseo ou de partes
moles, pois o tecido necrosado é que mantém a infecção. O passo seguinte é a remoção dos implantes instáveis, pois a mobilidade local produzida pela instabilidade do implante ajuda manter a infecção. O terceiro passo é a estabilização local com material de síntese, de preferência um fixador externo. Não é o material de síntese que mantém a infecção e sim a instabilidade e o tecido necrosado.
LEMBRAR
Não é o material de síntese que mantém a infecção e sim a instabilidade e o tecido necrosado. O quarto passo no tratamento da pseudo-artrose infectada é a reconstrução de partes moles com enxerto de pele, miocutâneo ou muscular, ou com enxerto vascularizado. O reparo das partes moles evita que o osso fique descoberto, preenche cavidades, diminui a área exposta ao meio externo e a manutenção da infecção. O passo seguinte é a reconstrução óssea usando o enxerto ósseo. Pode-se usar a distração do calo ósseo ou o transporte ósseo com a formação do regenerado ósseo ou enxerto vascularizado. Nas pseudo-artroses infectadas , não está indicado o uso de substitutos ósseos; por serem materiais inertes, podem ser considerados como elementos que mantêm a infecção óssea. Já existem trabalhos mostrando que, em casos selecionados, mesmo na presença de infecção, os substitutos ósseos podem ser usados. O sexto e último passo , mas não menos importante, é o uso de antibióticos específicos para o caso. Devem ser realizadas culturas da secreção local com identificação do germe. O antibiograma indica o melhor antibiótico para o combate da infecção lembrar.
O antibiótico não é usado para substituir o desbridamento local. O tecido necrosado evita a chegada do antibiótico ao local e ajuda na manutenção da infecção. O uso de antibiótico local na forma de pérolas tem seus defensores e parece ter algum efeito para erradicar a infecção. Importante é que a escolha do antibiótico sistêmico ou local seja realizada em conjunto com a comissão de controle de infecção hospitalar (CCIH) do hospital. 
PREVENÇÃO DA PSEUDO-ARTROSE
A prevenção da pseudo-artrose começa no primeiro atendimento do paciente. 
Fixação biológica e técnicas minimamente invasivas que preservem a vascularização óssea e de partes moles são o melhor caminho para a prevenção da pseudo-artrose.