DOENÇAS RENAIS2017

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Prof.Dra.Mágada Tessmann Schwalm
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Centro Universitário Estácio SC
Curso de Enfermagem
Ensino Clinico Teórico IV
Cuidados de enfermagem ao paciente com problemas renais
Prof.ª Msc. Maristela Azevedo 
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O RIM: 
“o que é um ser humano além de uma máquina engenhosa feita para transformar, com infinita habilidade, o vinho tinto de Xerez em urina?” in Sete Contos góticos de Isak Diensen.
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Rins humanos servem para converter mais de 1.700 L de sangue por dia em cerca de um litro de concentrado altamente especializado chamado urina. 
(Porto, 2009) .
SISTEMA EXCRETOR 
Funções dos rins: 
Regulação da composição iônica do sangue
Manutenção da osmolaridade do sangue
Regulação do volume sanguíneo
Regulação da pressão arterial
Regulação do pH do sangue
Liberação de hormônios
Regulação do nível de glicose no sangue
Excreção de resíduos e substancias estranhas.
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(Porto, 2009) .
SISTEMA EXCRETOR 
Rim
é formado de tecido conjuntivo
O néfron é uma longa estrutura tubular que possui, em uma das extremidades, uma expansão em forma de taça, denominada cápsula de Bowman 
milhares de unidades filtradoras = néfrons,
conecta com o túbulo contorcido proximal, que continua pela alça de Henle 
E pelo túbulo contorcido distal que desemboca em um tubo coletor. São responsáveis pela filtração do sangue e remoção das excretas.
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(Porto, 2009) .
COMO FUNCIONA O RIM
O sangue chega no Rim pela artéria renal
A artéria renal se ramifica no interior do rim formando milhares de arteríolas aferentes
Cada uma se ramifica dentro da cápsula de Bowman do néfron
Tem força suficiente para que parte do plasma passe para a cápsula de Bowman constituindo o filtrado glomerular
Formando um enovelado de capilares denominado glomérulo
O sangue arterial é conduzido sob alta pressão nos capilares do glomérulo (70-80 mmHg)
O filtrado glomerular passa para o túbulo contorcido proximal onde ocorre a reabsorção ativa do sódio. 
A saída do sódio provoca remoção do cloro fazendo com que a concentração do líquido dentro desse tubo fique menor (hipotônico) do que do plasma dos capilares que o envolvem
 Com isso, quando o líquido percorre o ramo descendente da alça de Henle, há passagem de água por osmose do líquido tubular (hipotônico) para os capilares sanguíneos (hipertônicos) – ao que chamamos reabsorção
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(Porto, 2009) .
COMO FUNCIONA O RIM
O sangue chega no Rim pela artéria renal
O ramo eferente percorre regiões do rim com gradientes (taxa de variação da função) crescentes de concentração. 
Perde mais água para os tecidos, de forma que, na curvatura da alça de Henle, a concentração do líquido tubular é alta.
Na alça ocorre a remoção de sódio, ficando o líquido tubular hipotônico. 
O líquido muito concentrado passa a percorrer o ramo ascendente da alça de Henle 
Ao sair do néfron, a urina entra nos dutos coletores, onde ocorre a reabsorção final de água
Quando o sangue passa pelo túbulo contorcido distal ocorre reabsorção da agua por osmose para os capilares sanguíneos. 
A urina vai para a bexiga para ser eliminada
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Nefrite (glomerulonefrite) é um termo usado para descrever enfermidades renais, nas quais a parte filtrante do rim (glomérulo) está inflamada. ITE= inflamação. 
Marcada por intensa resposta inflamatória, caracterizada por edema intersticial, graus variados de lesão tubular e infiltração de células mononucleares, produzindo súbito declínio das funções renais.
Pode ser causada por: drogas, infecções, desordens imunológicas, idiopáticas.
 Nefrose, é um termo usado para descrever uma condição na qual existe grande perda de proteína na urina, habitualmente em associação com níveis reduzidos de proteína no sangue. OSE= Degeneração
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OBS : É FREQUENTE A ASSOCIAÇÃO DESTAS 2 SÍNDROMES !
 GLOMERULOPATIAS : DOENÇAS QUE AFETAM AS FUNÇÕES
 DO GLOMÉRULO RENAL 
Ocorrendo perda abrupta da superfície de filtração → redução da excreção de líquidos, pequenos solutos, eletrólitos → SÍNDROME NEFRÍTICA
Ocorrendo aumento difuso da permeabilidade do capilar glomerular à passagem de proteínas → proteinúria maciça → ou de células sanguíneas (hematúria) → SÍNDROME NEFRÓTICA
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Doenças glomerulares
Fonte: adaptado de Robbins & Contran, 2005, p.1010 
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GLOMERULONEFRITE
Inflamação
do glomérulo com perda abrupta da superfície de filtração → redução da excreção de líquidos, pequenos solutos, eletrólitos
Aguda
Rapidamente progressiva
Crônica
a) Pós estreptocócica: lesões provocadas por imunocoplexos ou lesões provocadas por células (T)
b) Pós infecciosa não estreptocócica
c) Por IgA
Sinais e sintomas
Hematúria, edema (tropismo- periocular), clerence de creatinina diminuída (120-140mL/min), proteinuria subnefrotica, ureia aumentada (Crianças 1,8 - 6,4mmol/l; Adultos 2,5 - 6,4mmol/l, > de 60 anos de 2,9 - 7,5 mmol/l), cultura e ASLO positivos, oligúria,anúria.
classificacao
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Patogênese da lesão glomerular
Por anticorpos reagindo dentro do glomérulo com antígenos glomerulares insolúveis fixos (intrínseco) ou plantados dentro dos glomérulos (chegam pela corrente sanguínea).
 lesão resultante de deposição de complexos antígeno-anticorpo circulantes no glomérulo.
Na nefrite por imunocomplexo circulante ocorre o aprisionamento de complexos antígenos dentro dos glomérulos. 
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Inflamação
do glomérulo
Sinais e sintomas
Proteinúria (superior a 3,5 g∕24 h) + hipoalbuminemia (albumina sérica inferior a 3,5 g/dL + edema. Hiperlipidemia, Hipercoagubilidade (trombose venosa), a proteinuria (ocorre pela alteração da membrana basal do glomérulo). 
Classificação
Elevação exagerada da permeabilidade dos glomérulos 
Secundaria: Diabete mellitus, LES, Amiloidose, Pre-eclampias, HIV, Doenças parasitarias, Hepatite viral, Vasculites, Neoplasias, Drogas
Primaria: Lesões mínimas, glomeruloesclerose, segmentar focal, Nefropatia membranosa, Glomerulonefrite membranoproliferativa, 
Nefrites
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Na síndrome nefrotica - aumento difuso da permeabilidade do capilar glomerular à passagem de proteínas → proteinúria maciça → ou de células sanguíneas (hematúria) 
Desarranjo na parede capilar dos glomérulos
A parede do capilar e seu endotélio agem como barreira ...por onde passa o filtrado glomerular...a permeabilidade aumentada resulta em escape do plasma para o filtrado = proteinúria maciça. 
Proteinúria
Edema (perda da pressão osmótica e retenção do sódio)
Síntese aumentada de lipoproteína no fígado, transporte anormal de partículas lipídicas circulantes e catabolismo diminuído 
Os lipídios aparecem na urina porque as moléculas extravasam pela parede do capilar glomerular 
Pacientes vulneráveis a infecção (estafilococos e pneumococos) pela perda da imunoglobulina e complemento na urina
são frequentes devido a perda de fatores anticoagulantescomo antitrombina III 
Hipoalbuminemia
Hiperlipidemia
Complicações trombóticas e tromboembólicas 
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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
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Complicações 
Causas
IRA- é a perda rápida da função renal devido a dano aos rins, resultando em retenção de produtos de degradação nitrogenados  
Choque circulatório; Sepse (infecção generalizada); Desidratação; Queimaduras extensas; Excesso de diuréticos; Obstrução renal; Insuficiência cardíaca grave; Glomerulonefrite aguda (inflamação nas unidades filtrantes do rim, chamadas glomérulos).
Classificação 
Pré-renal: causada por hipoperfusao - Sede, hipotensão ortostática, Redução de pressão venosa jugular,Sinais de desidratação.
Renal: causada por isquemias ou nefrotoxicoses - oligúria e anuria. 
Pós renal: causada pela obstrução renal - elevação da ureia e creatinina. 
Infecções, anemias, sangramento gastrointestinal, AVE, complicações cardiovasculares, diurese vigorosa, hipovolemia, hipercalemia, acidose metabólica. 
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Em 85 a 90% dos casos de IRA a causa é isquêmica ou nefrotóxica. 
Não costuma responder bem a reposição volêmica.
Estudos randomizados mostraram que o uso de nifedipina é benéfico nestes casos quando o paciente precisa receber contraste radiológico. 
Recomenda-se o cuidado com o uso de drogas nefrotóxicas (anfotricina-B,cisplatina). 
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Nas fases iniciais tem se usado doses baixas de dopamina (produz vasodilatação renal e diminui a resistência intra-renal).
 Pode-se usar associado furosemida, que deve ser suspensa caso não surgir o efeito diurético. 
Redução do volume hídrico pode ser indicado nos pacientes oligúricos ou anúricos. 
A hemodiálise profilática precoce continua no entanto representando uma alternativa eficaz e freqüentemente utilizada. 
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É indicativo de diálise quando surge:
- Débito urinário < que 200 mL em 12 horas;
Potássio sérico > 6,6 mEqL;
Acidose grave: pH < 7,0;
Uréia sérica: > 80-100 mgdL(100 a 150);
Encefalopatia atribuída à uremia;
Miopatias ou neuropatias atribuída à uremia;
Pericardite atribuída à uremia;
Alterações severas no sódio sérico (> 155 mEqL ou < 120 mEqL;
IRA causada por toxinas ou drogas dialisáveis.
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INSUFICIENCIA RENAL CRÔNICA
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IRA 
Fraqueza, adinamia e fadiga fácil (correlacionado com o grau de anemia). Queixa de prurido, edema e pele facilmente escoriável, anorexia, náuseas, vomito, que se agravam conforme azotemia. Dispneia progressiva, dor retroesternal, noctúria, dor, dormência e caibras nas pernas, impotência e perda da libido, irritabilidade e incapacidade de concentração. 
Sinais: aparência debilitada, palidez, equimoses, edema. Hálito com odor de urina (urêmico), presença de cardiomegalia, sonolência ou estupor. Asterixis, mioclonia, neuropatia periférica. 
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA- perda da função dos rins de forma progressiva e irreversível.
Sinais e sintomas
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INSUFICIENCIA RENAL CRONICA – clearence de creatinina: 120-140mL/min  
Estágios 
a) Estagio I: Pacientes com clearance de creatinina maiores que 90 ml/min, com diabetes, hipertensão, rins policísticos. 
b) Estagio II: Pacientes com clearance de creatinina entre 60 e 89 ml/min, conhecida como fase de pré-insuficiência renal. 
c) Estagio III: Pacientes com clearance de creatinina entre 30 e 59 ml/min. O rim já tem reduzida a sua capacidade de produzir a eritropoietina pela medula óssea, levando o paciente a apresentar anemia progressiva. Os pacientes insuficientes renais apresentam uma doença chamada osteodistrofia renal, que ocorre pela elevação do PTH e pela queda na produção de vitamina D, hormônios que controlam a quantidade de cálcio nos ossos e no sangue. O resultado final é uma desmineralização dos ossos, que começam a ficar fracos e doentes. 
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INSUFICIENCIA RENAL CRONICA 
Estágios 
d) Estagio IV: Pacientes com clearance de creatinina entre 15 e 29 ml/min. Está é a fase pré-diálise. Acontecem os primeiros sintomas e as análises laboratoriais evidenciam várias alterações. O paciente apresenta níveis elevados de fósforo e PTH, anemia, acidose, Hipercalemia, emagrecimento e sinais de desnutrição, piora da hipertensão, enfraquecimento ósseo, aumento do risco de doenças cardíacas, diminuição da libido, diminuição do apetite, cansaço, edema nos MMII etc. 
e) Estagio V: Pacientes com clearance de creatinina menor que 15 ml/min. Surgem sintomas de uremia, redução do volume urinário, edema importante, arritmias cardíacas, náusea e vômitos.
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Tratamento
Causas
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA 
Hipertensão arterial, diabete, doença policística renal, cálculos urinários, glomerulonefrite, infecções urinarias de repetição, cálculos urinários de repetição, mieloma múltiplos, LES, abuso de anti-inflamatórios, gota grave e amiloidose. 
Não há cura para a insuficiência renal crônica, 
O objetivo do tratamento da IRC é impedir o avanço da doença ou, na pior das hipóteses, desacelerar a taxa de perda da função renal.
Evitar as complicações da IRC. 
Uso de medicamentos para controle da anemia, alterações dos eletrólitos, do metabolismo do osso, os edemas, etc.
Nos estágios finais da doença, quando  o rim já não mais funciona, o tratamento indicado é a hemodiálise, a diálise peritonial ou o transplante renal.
Controle da proteinúria/albumina (3,5 a 4,5g/dl), níveis de ureia(20-40mg/dL), creatinina (0,6 a 1,3 mg/dl), acido úrico (3,5 e 7,2 mg/dL), bicarbonato (13,4, 22-26 mmol/L), Na (138-142mEq/l), K (3,5 a 5 mmol/L), Cl (100 - 108mEq/litro), Ca (9 - 10.5 mg/dL ou 2.2 - 2.6 mmol/L) . 
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Cistite e uretrite
Cistite é a inflamação na BEXIGA.
Uretrite é a inflamação na URETRA.
E de ocorrência comum, com elevada incidência entre as mulheres (no homem após os 50 anos).
Sinais e sintomas: polaciúria, disúria, urgência e piúria. Desconforto e sensação dolorosa na região supra pubica. 
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Irritação da parede vesical 
Concentração espasmódica da bexiga
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Desejo de urinar acompanhado da mesma dor quando o órgão estiver vazio ou imediatamente após a micção = estranguria
Urina turva, com odor desagradável, são encontrados no exame do sedimento urinário, piocitos, hemácias, células epiteliais. Na uretrite aguda, pode ser encontrado queimor intenso ou dor durante a micção. Leucorreia entre as micções.
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lesões Fibróticas provocadas pela infiltração inflamatória
Redução do tecido renal funcionante
Polaciúria, dor lombar, fraqueza geral, HAS, urina com presença de piocitos, bactérias e proteínas em pequena quantidade
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Fatores predisponentes
Obstipação crônica
Baixa ingesta hídrica
Vida sexual ativa
Hipoestrogenismo
Retardar demasiadamente a micção
Distopias genitais (cistocele, enterocele...)
Bexiga neurogênica
Litíase
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Tratamento 
Antibioticoterapia (dose única, 3 – 7 dias)
Sulfametoxazol + Trimetropin (400+80 mg, 14dias; 800+160 mg, 7 dias)
Norfloxacina 400 mg 12/12 h, 7 dias
Ciprofloxacina 250 mg 12/12h, 7 dias
Levofloxacina 250 mg 1x/dia, por 7 dias
Gatifloxacina 400 mg, dose única
Amoxacilina + Ac. Clavulanico 500+125 mg, 8/8h, 3 dias
Nitrofurantoína 100 mg 6/6h, 7 dias
Ampicilina 500 mg 6/6h, 7 dias
Fosfomicina trimetamina 3g, dose única.
Antiespasmódicos / Analgésicos / AINH
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Síndrome uretral aguda
Quando as mulheres apresentam disúria, polaciúria e leucocituria embora a colonização de bactérias na urina seja não-significante. 
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Prostatite 
Caracterizada por dor na região sacra e perineal que são acompanhadas de desconforto retal e testicular. 
Pode surgir piuria e hematúria. 
A prostatite bacteriana aguda provoca febre alta, calafrios, disúria e polaciúria. Dor intensa ao toque retal. 
A prostatite bacteriana crônica pode ser assintomática. Deve ser comprovada em duas culturas consecutivas do mesmo MO acima de 100 colônias mL de urina. Uretrite é mais frequente em gestantes, crianças com refluxo vesiculoretral ou alterações de Trato GI e idosos.
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Pielonefrite
E um transtorno renal que afeta os túbulos, interstício e pelve renal. 
E uma das doenças mais comuns do rim.
A pielonefrite pode ser aguda ou crônica,
Os agentes etiológicos dominantes são: bacilos gram-negativos, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella e Enterobacter, Streptococcus faecalis, estafilococos. 
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Patogenese 
Vias pelas quais as bactérias atingem os rins
Corrente sanguínea
=
infecção hematogenica
Sistema urinário inferior 
=
 infecção ascendente
Colonização da uretra distal e introito,
Da uretra para bexiga,
Multiplicação da bexiga= estase urinaria,
Refluxo vesico uretral,
Refluxo intra-renal.
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Pielonefrite aguda
Indica infecção bacteriana do trato urinário alto (rins e pelve renal) ocasionando uma síndrome clinica caracterizado por febre alta com aparecimento súbito, calafrios e dor no flanco. 
Geralmente e unilateral.
Causas: obstrução urinaria, presença de cálculos, hipertrofia prostática, obstrução ureteral em gestantes ou mal formações que predisponha a infecção. 
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Pielonefrite aguda
Nas mulheres e comum na primeira infância,
A Escherichia colli esta presente em 75% dos casos,
Sinais e sintomas: febre súbita, calafrios, náusea e vomito. Prostração, taquicardia, hipotensão arterial, dor em um ou nos dois flancos com irradiação para fossa ilíaca e região supra púbica. Pode ocorrer disúria, polaciúria, urgência urinaria, urina turva, dor e contração do musculo do ângulo costo vertebral e região lombar. Presença de piocitos, cilindros leucocitários e bactérias. 
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Infiltrado neutrofilico limitado ao tecido intersticial
Reação envolve túbulos e produz um abcesso com a destruição dos túbulos 
Os lumens tubulares apresentam uma via rápida de extensão da infecção, grandes massas de neutrófilos intraluminais se estendem para os túbulos coletores.
Destruição dos glomérulos 
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Três complicações da pielonefrite aguda: 
Necrose de papila- diabéticos
Pionefrose - obstrução total por falta de drenagem do exsudato supurativo
Abscesso perinefretico: infiltração supurativa através da capsula renal para o tecido perinefretico.
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Pielonefrite crônica
E o transtorno renal tubulointersticial crônico em que inflamação tubulointersticial e cicatrização renal estão associadas ao envolvimento patológico dos cálices e da pelve. 
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Pielonefrite crônica
Nefropatia de refluxo
Pielonefrite obstrutiva crônica
Sobreposição de infecção urinaria ao refluxo vesiculouretral congênito e refleuxo intra renal
Inflamação e cicatrização renal leva a atrofia do parênquima renal 
Insuficiência renal cronica
Infecções recorrentes sobrepostas as lesões osbtrutivas difusas ou localizadas 
Cicatrização e atrofia renal
Insuficiência renal crônica
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Tratamento hospitalar 
Quinolonas
Aminoglicosídeos
Cefalosporinas de 2a. Ou 3a. Geração
Ampicilina+Sulbactan
Amoxacilina+Clavulanato
Ampicilina + Aminoglicosídeo
Tratamento cirúrgico: Obstrução do trato urinário, Pionefrose, Abscesso renal.
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Urolitiase 
Homens são mais afetados do que mulheres,
Predominância entre 20-30 anos,
Predisposição familiar para formação de cálculos, 
Gota (doença reumatologica, inflamatória e metabólica que eleva acido úrico no sangue), cistinuria (excreção do aminoácido cistina pela urina) e hiperxaluria (superabsorcao intestinal) - doenças hereditárias caracterizadas por produção e excreção excessivos de substancias formadoras de cálculos. 
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Sinais e sintomas 
Dor,
Hematuria,
Náusea,
Vomito,
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Tratamentos:
Dialise peritoneal: filtra o sangue e remove fluidos excedentes usando um dos filtros naturais do próprio corpo, a membrana peritoneal, cavidade abdominal, contém estômago, baço, fígado e intestinos. 
Uma solução de Diálise Peritoneal (DP) é colocada no peritônio. A membrana peritoneal filtra os resíduos e fluidos de seu sangue para a solução. A solução que contém os resíduos é drenada de seu peritônio após várias horas e substituída por uma solução limpa. O enfermeiro especialista em nefrologia ira treinar o paciente/familiar para realizar a DP. 
O paciente deverá retornar à clinica pelo menos uma vez por mês , ou conforme solicitação do seu médico ou enfermeiro. Um pequeno tubo flexível chamado cateter é colocado através da parede abdominal para o interior da cavidade peritoneal. O cateter é colocado através de uma pequena intervenção cirúrgica ambulatorial.
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Hemodiálise 
Hemodiálise é um procedimento através do qual uma máquina limpa e filtra o sangue, ou seja, faz parte do trabalho que o rim doente não pode fazer. O procedimento libera o corpo dos resíduos prejudiciais à saúde, como o excesso de sal e de líquidos. Também controla a pressão arterial e ajuda o corpo a manter o equilíbrio de substâncias como sódio, potássio, uréia e creatinina.
As sessões de hemodiálise são realizadas geralmente em clínicas especializadas ou hospitais.
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Hemodiálise 
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https://youtu.be/bONK8ixOgyg
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