Relação terapêutica

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Relação terapêutica
Alguns tópicos da relação terapêutica 
na visão da Terapia Cognitivo-Comportamental
André Luiz Moraes Ramos
Centro Universitário Salesiano de São Paulo - Lorena
Várias das características das relações terapêuticas são compartilhadas entre a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) e outras formas comuns de psicoterapia, como a Terapia Psicanalítica e Terapia Centrada no Cliente. Esses atributos incluem compreensão, gentileza, a capacidade de gerar confiança e demonstrar serenidade sob pressão (Wright, Basco e Thase, 2008), entre outros. 
Este trabalho tem o objetivo apresentar alguns aspectos relevantes da relação terapêutica que são significativos na TCC, a saber, a empatia, a aceitação incondicional do cliente e as relações transferenciais, contratransferenciais e o empirismo colaborativo. 
Empatia:
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O conceito empatia foi apresentado por Carl Rogers como uma das atitudes do terapeuta, juntamente com o calor humano e a autenticidade, que são positivas para a mudança terapêutica (citado em Isolan, Pheua e Cordioli, 2008) .
Na Terapia Cognitivo-Comportamental, a empatia é uma ferramenta indispensável para a compreensão do processo de construção de cognições, afetos e comportamentos apresentados pelo cliente. 
De acordo com a proposta Cognitivista (Beck, citado por Abreu e Roso, 2003), não é a situação ou o contexto que determinam o que as pessoas sentem, e sim o modo como elas interpretam – e pensam - os fatos em uma dada circunstância.
Neste sentido, temos que considerar que a realidade, como é concebida pelo cliente, é construída subjetivamente, isto é depende de como o sujeito construiu sua rede de significados, a partir de sua percepção desta realidade. 
Quando o cliente apresenta uma crença considerada bizarra (como o fato de o namorado não retornar um telefonema ser interpretado pela namorada como sinal de falta de amor), é necessário investigar, na história do cliente, como ele construiu o raciocínio que fundamenta esta crença.
Como exemplo, vou relatar minhas observações sobre o ciúme (Ramos, 1998). Assim, pode-se afirmar que, através das razões indicadas pelo cliente para o seu ciúme, é possível identificar a lógica do seu raciocínio. Tomando-se como referência a leitura que ele faz dos fatos, conclui-se, logicamente, que, no lugar dele, outra pessoa também sentiria ciúme. 
O pensamento ilógico atribuído à interferência do afeto no processamento da informação, se analisado a partir do referencial do cliente, revelará uma ordenação lógica dos argumentos que fundamenta o raciocínio do ciumento.
Por conseguinte, pode-se admitir que, quando o indivíduo tenta explicitar as causas do seu sentimento de ciúme, ele o faz através da construção de um discurso baseado em premissas e conclusão. Ele estabelece premissas e chega à conclusão de que essas premissas provocaram o ciúme, justificando as manifestações desse sentimento. 
Pode-se dizer, então, que a explicação desse cliente é lógico-racional. A organização de uma premissa pode ser diferente, mas será sempre lógica, e o que mantém essa lógica ou, em outras palavras, o que dá sentido a essa lógica, é a interação afeto-cognição.
O recurso capaz de revelar esta lógica interna do paciente é a empatia. 
A empatia pode ser definida como o entendimento do ponto de vista do cliente e sua visão de mundo (Isolan, Pheua e Cordioli, 2008).
Do ponto de vista cognitivo-comportamental, a empatia envolve a capacidade de colocar-se no lugar do cliente de modo a ser capaz de intuir o que ele está sentindo e pensando, e, ao mesmo tempo, manter a objetividade para discernir possíveis distorções, raciocínio “ilógico” ou comportamento desadaptativo, que possam estar contribuindo para o problema (Wright, Basco e Thase, 2008). Como ressalta Beck, Rush, Shaw e Emery (1997), é preciso que o terapeuta seja capaz de entender como o cliente estrutura e reage a determinados eventos, 
Ser empático, segundo Meyer e Vermes (2001), inclui a adoção da perspectiva do outro uma disposição para se colocar no lugar da outra pessoa, podendo ou não experimentar os mesmos sentimentos.
Deste modo, com base na compreensão da lógica do cliente, obtida através da empatia, teremos condição de realizarmos a reestruturação cognitiva e a mudança de seu comportamento.�
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Aceitação incondicional do cliente:
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Um dos conceitos mais controversos propostos por Carl Rogers é a aceitação incondicional, que se refere ao amor e aceitação completos de um indivíduo por outra pessoa, como dos pais pelo filho, sem a imposição de condições (Gerrig e Zimbardo, 2005). 
Este conceito soava para mim como ingênuo, tolo e inútil, até obter um esclarecimento direto do próprio Rogers em um congresso em Brasília. Ele ressaltou que não se pode confundir aceitação incondicional com concordância, apoio ou conivência. 
Estudos recentes sobre a aceitação, incluem-na no rol das emoções. Em sua revisão das teorias sobre as emoções básicas, Hufmann, Vernoy e Vernoy, (2003), Weiten (2002) e Morris e Maisto (2004) dão uma atenção especial à teoria de Robert Plutchik, que apresenta, entre as emoções universais, a aceitação (vide Figura 1).
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Figura 1: Círculo das emoções de Plutchick
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Segundo o modelo de Plutchick, as emoções primárias, como medo, alegria e aceitação estão no círculo interno. As emoções contíguas (vizinhas) são mais parecidas entre si do que as que se localizam do lado oposto do modelo. As emoções secundárias, que estão do lado externo do círculo, são formadas pela combinação das emoções internas, como o otimismo, formado pela combinação de alegria e expectativa.
No caso da aceitação, ela é similar à alegria e ao medo, e oposta à repugnância. Nota-se, também, que a aceitação une-se à alegria para formar o amor e une-se ao medo para formar a submissão. 
	Aplicando o modelo de Plutchick à prática terapêutica, vemos que a aceitação incondicional deve ser concebida numa atmosfera de alegria, capaz de produzir um clima de amor, e não como uma forma de submissão que vai gerar o medo; deve também estar em oposição à repugnância e à repulsão do cliente.
	Em meus estudos sobre o ciúme, a aceitação foi identificada como característica de relacionamentos não-egoístas, sem exigências ou tentativas de controle pessoal (Ramos, 2000).
Analisando a aceitação do ponto de vista moral (Ramos, 1998), observa-se que esta qualidade é encontrada em indivíduos que possuem um nível de desenvolvimento moral pós-convencional, de acordo com a Teoria dos Estágios de Desenvolvimento Moral propostos por Lawrence Kohlberg.
De acordo com esta teoria, o raciocínio moral orientado por um contrato social, elaborado em comum acordo pelas partes envolvidas e seguindo os princípios de respeito aos direitos individuais e auto-respeito (estágio 5) ou orientado por princípios éticos universais baseados na valorização da dignidade, da liberdade e da igualdade (estágio 6), indicam um grau de desenvolvimento moral correspondente ao nível pós-convencional (Kohlberg, citado em Atkinson, Atkinson, Smith & Bem, 1995). 
Ao estudar as variáveis associadas à aceitação, identifiquei que há uma correlação significativa entre aceitação e algumas características do sujeito (elevado nível de escolaridade, baixa necessidade de agressão, pouco estresse e o fato de perceber-se superior ao outro em termos de sociabilidade) e uma reduzida atratividade estética do outro em questão.
Na relação do terapeuta com o cliente, pode-se hipotetizar que a aceitação incondicional do cliente será maior, quando maior for a formação profissional do terapeuta (com cursos de especialização na área clínica), quando ele apresentar uma baixa necessidade de agressão, quando tiver níveis mínimos de estresse psíquico, e quando se perceber como mais capaz de formar e manter vínculos sociais do que o cliente, sem se sentir ameaçado por este.
A importância da aceitação no processoterapêutico pode ser sintetizada nas palavras de Thomas Gordon (citado em Huffman, Vernoy e Vernoy, (2003, p. 515):
A aceitação é como um solo fértil que permite a uma pequena semente transformar-se na linda flor que ela é capaz de vir a ser. O solo apenas capacita-a a transformar-se em flor.
Outra característica que causa certo receio entre os terapeutas iniciantes é o fato de que a aceitação do cliente deve ser incondicional. 
Pensando na relação entre pais e filhos, a aceitação, sem a imposição de condições, deve ocorrer independente dos erros e maus comportamentos do filho sem nenhum tipo de julgamento (Gerrig e Zimbardo, 2005), não importa o que ela diga ou faça (Huffman, Vernoy e Vernoy, 2003), 
Segundo Meyer e Vermes (2001), para o terapeuta, isto implica em neutralidade e imparcialidade, como uma disposição para ouvir, sem julgar, os pensamentos e sentimentos de outra pessoa.
Por outro lado, o terapeuta, como os pais, deve enfatizar que desaprova o comportamento, e não o cliente, permitindo que ele manifeste quem ele verdadeiramente é.
Deve-se, portanto, de acordo com Huffman, Vernoy e Vernoy (2003), separar o valor da pessoa humana, que deve ser inviolável, de seus comportamentos, em especial os de natureza hostil e autodestrutivos. 
Na abordagem Cognitivo-Comportamental, a aceitação deve manifestar-se através de um autêntico senso de otimismo, com crença na resiliência e no potencial de crescimento do cliente. Deste modo, as emoções, os pensamentos e os comportamentos negativos serão reconhecidos como tal, mas o terapeuta está tentando encontrar nos pacientes os pontos fortes que o ajudarão a enfrentar melhor a vida (Wright, Basco e Thase, 2008). 
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Transferência:
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	Sabe-se que na caminhada pessoal de Aaron Beck até a formulação do seu modelo de terapia cognitivo-comportamental, ele partiu de conceitos psicanalíticos (Beck, Rush, Shaw e Emery, 1997 e Wright, Basco e Thase, 2008). A TCC não nega e, e ao contrário, reconhece a importância da transferência e da contratransferência (a ser abordada no próximo tópico) na prática terapêutica.
É bastante comum o fenômeno de transferir para outras pessoas aspectos particulares da sua vida psíquica (Eizirik, Libermann e Costa, 2008), como cognições e afetos, e não é uma característica exclusiva da relação terapêutica. Os sentimentos de submissão à autoridade que uma pessoa experimentou na sua infância podem ser transferidos para sua relação com superiores, como chefes e professores.
A presença da transferência, em especial de experiências do passado para a relação presente, na análise terapêutica deve-se a Sigmund Freud, que relatou este fenômeno em seu trabalho Fragmentos de uma análise de um caso de histeria, mais conhecido como caso Dora, de 1905. A transferência ocorre como um deslocamento para a atualidade de impulsos, defesas, atitudes, sentimentos e respostas experimentadas em suas relações com os primeiros objetos de sua vida (Dewald, citado em Eizirik, Libermann e Costa, 2008), não como algo do passado, mas como um vínculo atual com o terapeuta (Freud, 1905/1972).
Freud (1905/1972) destaca que alguns destes conteúdos e afetos podem ser simples reimpresões, como reedições inalteradas, enquanto que, em outros casos de transferência, os materiais do cliente sofrem reedições e revisões atualizadas. Tais relações transferenciais são sempre, segundo Greenson (citado em Eizirik, Libermann e Costa, 2008), inconscientes.
Na visão de Klein (1989), ao se estabelecer a relação terapêutica, o cliente revive sentimentos e fantasias ligados ao amor e ao ódio de suas relações objetais com os pais e com figuras significativas, que são atribuídas à pessoa do terapeuta.
A transferência é considerada positiva quando os sentimentos atribuídos ao analista são de amor e admiração e negativa quando consistem de hostilidade e inveja (Gerrig e Zimbardo, 2005). 
Na Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), o conceito de transferência sofre uma revisão para se tornar consistente com as teorias e métodos desta abordagem (Wright, Basco e Thase, 2008). Para Beck, Rush, Shaw e Emery (1997), a transferência não é vista como um mecanismo de aprendizagem e mudança necessário ou primordial, como é encarado nas abordagens psicodinâmicas, todavia é importante ter consciência da presença de transferência nos clientes e a capacidade de usar esse conhecimento para melhorar a relação terapêutica e modificar os padrões disfuncionais de pensamento.
Para a TCC, o foco não está nos componentes inconscientes ou nos mecanismos de defesa, mas nas maneiras de pensar, sentir e agir que são repetidas no setting terapêutico (Wright, Basco e Thase, 2008).
De acordo com Eizirik e Hauck (2008), para a instauração do processo analítico, é necessário que a transferência atinja um grau de intensidade que se aproxime à força das relações primárias internalizadas.
Os sentimentos e pensamentos que o cliente experimenta em sua vida cotidiana, não necessariamente vivências do passado, ao serem trazidas para a terapia e depositadas na pessoa do terapeuta, permitem a conceituação do problema do cliente no modelo cognitivo-comportamental. Para isto, podem ser utilizadas técnicas específicas que dão ao cliente a oportunidade de entrar em contato com seus conteúdos psíquicos.
Alguns pensamentos podem exemplificar a transferência do cliente: O terapeuta não é competente para ajudar a resolver o meu problema; Se ele souber o que eu fiz, ele vai me recriminar; Devo concordar com meu terapeuta mesmo quando ele discorda de mim para que ele não fique bravo comigo.
Para ativar as cognições do cliente, há técnicas para identificar os pensamentos automáticos (Wright, Basco e Thase, 2008), tais como o Inventário de Pensamentos Automáticos, a Lista de Pensamensos Automáticos, o Diário de Registro de Pensamentos, a descoberta guiada, técnica de imagens mentais, role play, entre outras. Para a identificação de crenças nucleares e esquemas, pode-se utilizar a técnica da seta descendente, a Lista de Esquemas, o Questionário de Esquemas de Young (Young, 2005), etc.
Neste sentido, também, é apropriado o uso de técnicas que visam resgatar as emoções. Leahy (2007) lista um conjunto de técnicas que visam a ativação das emoções, como o diário de emoções, a ventilação escrita através da redação de uma história, a identificação dos pontos de tensão e a Escala de Esquemas Emocionais de Leahy.
	Muitas vezes se tem a idéia errônea de que a TCC é uma modalidade terapêutica fria e distante, que se concentra exclusivamente em conteúdos conscientes e em comportamentos manifestos. Os terapeutas cognitivo-comportamentais dão muita atenção ao afeto (Dattilio e Padesky, 1995). Em seu texto clássico, Terapia cognitiva da depressão, Beck, Rush, Shaw e Emery (1997) dedicam um capítulo especial ao papel da emoção na experiência humana e a necessidade de que os terapeutas estimulem seus clientes a experimentar e expressar seus sentimentos durante a sessão de terapia. Dattilio e Padesky (1995) acrescentam que o terapeuta deve ter a habilidade de trazer à tona o afeto, se o cliente não o expressa espontaneamente.
Na verdade, as emoções são sinalizadoras de conflitos A raiva ao sentir-se inferior ao analista, a tristeza por não se sentir tão competente quanto este profissional, e mesmo o medo de que o clínico descubra suas inseguranças, são sempre conteúdos relevantes para o terapeuta. Experimentar estas emoções durante a análise é um fenômeno positivo, e quanto mais o cliente se sentir acolhido pelo terapeuta, ele terá maior segurança para partilhar a sua intimidade, deixando revelar quem ele verdadeiramente é. 
Por outro lado, é através da ativação de seus afetos que o cliente pode identificar os elementos do modelo cognitivo subjacentes a estes sentimentos, o que pode ser obtido através da exploração da emoção por perguntas como Em que situação você se sentiu assim em relação à minha pessoa? Quais pensamentos passaram pela sua mente neste momento? O que vocêfez nesta situação? Assim sendo, estimular e trabalhar cognições e afetos do cliente em para com o terapeuta durante as sessões terapêuticas é uma das tarefas da TCC.
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Contransferência:
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A relação terapêutica assim como mexe com o cliente, também desperta cognições e afetos no terapeuta. Às vezes o clínico fica tenso quando o cliente fala algo, fica frustrado quando seu cliente tem uma recaída, sente raiva quando ele se atrasa, ou sente atração ou repulsão por um cliente em especial.
Freud mencionou o termo contratrnsferência em 1910, como analogia ao conceito de transferência, referindo-se às respostas psicológicas do terapeuta ao paciente. Heiman alerta que tais respostas podem ser conscientes ou inconscientes (citados em Eizirik, Libermann e Costa, 2008).
Wright, Basco e Thase (2008) destacam que é responsabilidade dos terapeutas cognitivo-comportamentais buscarem possíveis reações contratransferenciais que possam estar interferindo no desenvolvimento de relações terapêuticas colaborativas.
É preciso estar atento às suas impressões, aos seus sentimentos e às suas sensações físicas e reações comportamentais. Afinal, o que eu sinto em relação ao que o cliente me diz? Estou-me sentindo incomodado? Isso me causa desconforto? Deixa-me excitado? Por que eu estou irritado com o cliente? Sinto um mal estar geral ao saber que vou atender esta pessoa? Por que fico olhando no relógio para ver se a sessão está perto do fim? Fico feliz quando sei que o cliente não virá à consulta? Tenho-me atrasado para as sessões? Noto que me arrumo de modo diferente quando vou atender esta pessoa? A sessão costuma ser mais demorada quando atendo homens do que no atendimento de mulheres? Não tenho paciência com clientes idosos? Estas são exemplos de reações contratransferenciais motivadas pelo cliente.
Quando o terapeuta desconfiar de que está experimentando relações contratransferenciais, ele pode aplicar as teorias e métodos da TCC. Pode-se começar identificando seus pensamentos automáticos, erros cognitivos e esquemas, e depois trabalhar a reestruturação destas cognições (Wright, Basco e Thase, 2008). 
O entendimento e o manejo da contratransferência exigem, segundo Eizirik e Hauck (2008), um alto nível de conhecimento pessoal e treinamento técnico, para que os conflitos do terapeuta possam interferir o menos possível naquele momento da análise.
Por conta da intensidade emocional da relação terapêutica e da vulnerabilidade do paciente, Gerrig e Zimbardo alertam que os analistas devem estar atentos para não cruzarem a fronteira entre o tratamento profissional e o envolvimento emocional com seus clientes.
Porém, nas situações em que as respostas contratransferenciais se mostrarem contraproducentes, é aconselhável consultar um colega para auxiliar a identificar as forças em jogo (Eizirik, Libermann e Costa, 2008).�
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Empirismo colaborativo:
A TCC não nega a importância das contribuições significativas de outras abordagens psicoterápicas, dando atenção aos conceitos propostos pela terapia centrada no cliente (empatia e aceitação incondicional) e pela psicanálise (transferência e contratransferência), mas o terapeuta cognitivo-comportamental mantém-se continuamente ativo, interagindo deliberadamente com o paciente (Beck, Rush, Shaw e Emery, 1997)
	Um recurso que favorece a aliança terapêutica segura é o estilo colaborativo no qual se desenvolve o processo de tratamento (Falcone, 2001).
	Dattilio e Padesky (1995) explicam que empirismo refere-se ao processo de coleta de dados para a determinação de evidências contra e a favor de pensamentos e crenças do cliente, e é colaborativo porque o terapeuta e o cliente trabalham juntos, em parceria, para compreenderem e solucionarem os problemas do cliente.
	A colaboração e a participação ativa são características marcantes da TCC. Ao apresentar os dez princípios da TCC, Beck (1997) afirma que, no início do processo, o terapeuta é mais ativo em sugerir uma direção para as sessões de terapia e em resumir o que eles discutiram durante a sessão, mas à medida que o cliente vai conhecendo a TCC, torna-se crescentemente mais ativo na sessão, decidindo sobre os tópicos da agenda, fazendo resumo da sessão, propondo a tarefa de casa, e, assim, participando cada vez mais das decisões sobre a sua vivência terapêutica. Paulatinamente, esta atuação vai se incorporando às sessões.
	Como agente ativo, o terapeuta interpela o cliente, dá opinião, questiona, propõe temas, emite feedback, utiliza técnicas que envolvem tarefas, role play, ensaios e exposições em ambiente natural, enfim participa mais ativamente do processo do que terapeutas de outras abordagens.
	Por seu turno, o cliente é estimulado a participar do processo terapêutico, desenvolvendo a responsabilidade pelos rumos deste processo, estabelecendo as metas do tratamento, trazendo suas experiências para as sessões, propondo temas para a agenda, aceitando ou rejeitando as intervenções do terapeuta, entre outras participações. 
	A sua educação no modelo cognitivo vai permitir que, com o aumento da sua experiência com os princípios da TCC, o cliente vá aprendendo a ser o seu próprio terapeuta (Falcone, 2001), identificando suas cognições e aplicando as técnicas de reestruturação cognitiva. Através desta psicoeducação, Rangé e Sousa (2008) destacam que, na TCC, o cliente é ensinado a identificar, manejar e modificar seus pensamentos e comportamentos com o objetivo de, ao final da terapia, continuar aplicando o modelo cognitivo em situações conflitivas.
Apesar de utilizar um modelo diretivo, a TCC investe muito na participação ativa do terapeuta e do cliente. É sabido que o terapeuta apresenta uma estrutura para as sessões, mas o que vai ocorrer durante um atendimento é sempre decidido em conjunto com o cliente. No estabelecimento da agenda da sessão, por exemplo, o terapeuta pode ter um tópico que sente necessidade de abordar com o cliente na sessão, mas naquele dia pode ocorrer que o cliente, que teve uma experiência traumática durante a semana e a relatou ao fazer a atualização do seu problema, precise abordar esta questão urgente e delicada que compromete o seu estado emocional.
Wright, Basco e Thase (2008) ressaltam que a atitude empírica da atividade colaborativa se manifesta quando o terapeuta e o cliente trabalham juntos, como uma equipe investigativa, desenvolvendo hipóteses sobre a validade das crenças e das estratégias enfrentamento que são utilizadas pelo cliente.
	Como parceiros, terapeuta e cliente atuam como peritos investigativos da mente humana, como cientistas que realizam o teste empírico das hipóteses do cliente. Eles confrontam as crenças do cliente com as evidências obtidas através das vivências significativas relatadas nas sessões. Este teste empírico é que vai corroborar ou refutar as hipóteses do cliente.
	
Considerações finais:
Não foi minha pretensão esgotar o tema, admito que outros tópicos relevantes, como, por exemplo, os fatores específicos do paciente e do terapeuta, não foram abordados neste trabalho.
Entretanto, os cinco tópicos aqui desenvolvidos, são reconhecidamente importantes no processo terapêutico e mereciam um tratamento especial do ponto de vista cognitivo-comportamental.
Ao refletir sobre sua prática terapêutica, o clínico deve reconhecer que os tópicos ora abordados devem receber uma atenção especial a fim de favorecer o desenrolar e e a eficácia do processo psicoterápico.
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Referências:
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expectativa
alegria 
aceitação
medo
surpresa
tristeza
raiva
repugnância
amor
submissão
otimismo
agressividade
desprezo
desapontamento
remorso
estupefação