4Anemias macrocíticas

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Anemias Anemias 
MacrocíticasMacrocíticas
Marcos K. FleuryMarcos K. Fleury
Laboratório de HemoglobinasLaboratório de Hemoglobinas
Faculdade de Farmácia Faculdade de Farmácia -- UFRJUFRJ
mkfleury@ufrj.brmkfleury@ufrj.br
Classificação das Anemias.Classificação das Anemias.
Índices
hematimétricos
Morfologia
das hemácias
Classificação das Anemias
Macrocítica
Normocítica e
Normocrômica
Microcítica e
Hipocrômica
Anemias Macrocíticas.Anemias Macrocíticas.
•• Hemoglobina de 7,0 a 8,0 g/dl, ao diagnóstico.Hemoglobina de 7,0 a 8,0 g/dl, ao diagnóstico.
•• VGM de 96 a 130 fl.VGM de 96 a 130 fl.
•• HGM de 33 a 56 pg.HGM de 33 a 56 pg.
•• CHGM normal.CHGM normal.
•• MacroMacro--ovalocitose e hiperovalocitose e hiper--segmentaçãosegmentação
dos neutrófilos.dos neutrófilos.
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Deficiência de Vit. B12Deficiência de Vit. B12
e/ou folatoe/ou folato
Condição Condição 
megaloblásticamegaloblástica
Vit. B12 e folatoVit. B12 e folato
normaisnormais
Avaliação da funçãoAvaliação da função
medularmedular
Contagem deContagem de
reticulócitosreticulócitos
•• Def. de Vit. B12.Def. de Vit. B12.
•• Def. de folato.Def. de folato.
ReticulócitosReticulócitos
normaisnormais
ReticulócitosReticulócitos
aumentadosaumentados
•• Anemia hemolíticaAnemia hemolítica•• Hepatopatia.Hepatopatia.
Anemias Macrocíticas.Anemias Macrocíticas.
Anemias macrocíticas.Anemias macrocíticas.
Causas de anemia megaloblásticaCausas de anemia megaloblástica
•• Deficiência de vitamina BDeficiência de vitamina B1212..
•• Deficiência de folato.Deficiência de folato.
•• Anomalias do metabolismo de vitamina Anomalias do metabolismo de vitamina 
BB1212 ou de folato (def. de TCII, ou de folato (def. de TCII, 
drogas antifolato).drogas antifolato).
•• Deficiências enzimáticas adquiridas Deficiências enzimáticas adquiridas 
(alcoolismo, tratamento com hidroxiuréia e outros citostáticos.(alcoolismo, tratamento com hidroxiuréia e outros citostáticos.
Aspectos nutricionaisAspectos nutricionais Vitamina BVitamina B1212 FolatoFolato
Ingestão normalIngestão normal 7 7 –– 30 30 µµgg 200 200 –– 250 250 µµgg
Principais fontesPrincipais fontes Produtos animaisProdutos animais Maioria dos alimentosMaioria dos alimentos
(Fígado, vegetais)(Fígado, vegetais)
CozimentoCozimento Pouco afetadaPouco afetada DestruídoDestruído
Necessidade / diaNecessidade / dia 1 1 –– 2 2 µµgg 100 100 –– 150 150 µµgg
DepósitosDepósitos 2 2 –– 3 mg 3 mg 10 10 –– 12 mg12 mg
(2 a 4 anos)(2 a 4 anos) (4 meses)(4 meses)
AbsorçãoAbsorção
LocalLocal ÍleoÍleo Duodeno e jejunoDuodeno e jejuno
MecanismoMecanismo Fator intrínsecoFator intrínseco Conversão a metilConversão a metil--THFTHF
LimiteLimite 2 2 –– 3 3 µµg/diag/dia 50 50 ––80% do conteúdo 80% do conteúdo 
da dietada dieta
Anemias macrocíticas.Anemias macrocíticas.
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Anemias macrocíticas.Anemias macrocíticas.
Causas de deficiência de vitamina BCausas de deficiência de vitamina B12.12.
NutricionalNutricional
•• Vegetarianismo estrito.Vegetarianismo estrito.
MáMá--absorçãoabsorção
•• Causas gástricas Causas gástricas -- Anemia perniciosa, falta congênita ou anormalidade do Anemia perniciosa, falta congênita ou anormalidade do 
FI, gastrectomia parcial ou total.FI, gastrectomia parcial ou total.
•• Causas intestinais Causas intestinais –– diverticulose jejunal, estenose, ressecção ileal, diverticulose jejunal, estenose, ressecção ileal, 
doença de Crohn.doença de Crohn.
Anemias macrocíticas.Anemias macrocíticas.
Causas de deficiência de folatoCausas de deficiência de folato
NutricionalNutricional
•• Idade avançada, pobreza, fome,dietas especiais etc.Idade avançada, pobreza, fome,dietas especiais etc.
MáMá--absorçãoabsorção
•• Sprue tropical, enteropatia induzida por glúten, gastrectomia parcial, Sprue tropical, enteropatia induzida por glúten, gastrectomia parcial, 
ressecção jejunal ou doença de Crohn.ressecção jejunal ou doença de Crohn.
Excesso de utilizaçãoExcesso de utilização
•• Gravidez e lactação, anemias hemolíticas, mielofibrose, carcinomas, Gravidez e lactação, anemias hemolíticas, mielofibrose, carcinomas, 
tuberculose, AR.tuberculose, AR.
Outras causasOutras causas
•• Hepatopatia, uso de anticonvulsivantes, alcoolismo.Hepatopatia, uso de anticonvulsivantes, alcoolismo.
Anemias macrocíticas.Anemias macrocíticas.
Aspectos clínicosAspectos clínicos
•• Instalação insidiosa com sintomatologia progressiva.Instalação insidiosa com sintomatologia progressiva.
•• Icterícia leve Icterícia leve →→ eritropoese ineficaz.eritropoese ineficaz.
•• Glossite dolorosa.Glossite dolorosa.
•• Estomatite angular.Estomatite angular.
•• Perda de peso.Perda de peso.
•• Púrpura.Púrpura.
•• Esterilidade.Esterilidade.
•• Neuropatia (BNeuropatia (B1212).).
•• Espinha bífida.Espinha bífida.
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Aspectos laboratoriaisAspectos laboratoriais
•• Anemia macrocítica (VGM > 95).Anemia macrocítica (VGM > 95).
•• MacroMacro--ovalócitos.ovalócitos.
•• Reticulócitos baixos.Reticulócitos baixos.
•• Plaquetopenia.Plaquetopenia.
•• Hipersegmentação de neutrófilos.Hipersegmentação de neutrófilos.
•• Medula com maturação megaloblástica.Medula com maturação megaloblástica.
•• LDH aumentada.LDH aumentada.
Anemias macrocíticas.Anemias macrocíticas.
Tratamento da anemia megaloblásticaTratamento da anemia megaloblástica
DeficiênciaDeficiência Vitamina B12Vitamina B12 FolatoFolato
CompostoComposto HidroxicobalaminaHidroxicobalamina Ácido fólicoÁcido fólico
ViaVia IMIM VOVO
DoseDose 1000 1000 µµgg 5 mg5 mg
Dose inicialDose inicial 6 x 1000 (3 semanas)6 x 1000 (3 semanas) Diariamente (120 dias)Diariamente (120 dias)
ManutençãoManutenção 1000 1000 µµg / 3 mesesg / 3 meses Depende da doençaDepende da doença
de base (lifetime).de base (lifetime).
ProfiláticoProfilático Gastrectomia ouGastrectomia ou Gravidez, AH graves,Gravidez, AH graves,
ressecção ileal.ressecção ileal. Hemodiálise, prematuridade.Hemodiálise, prematuridade.
Anemias macrocíticas.Anemias macrocíticas.
H
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d
l)
H
b
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g
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d
l)
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Hidroxicobalamina 1 mg IM
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0 2 4 6 8 10 12 14 60 dias
Reticulócitos
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0 2 4 6 8 10 12 14 60 dias
300
400
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•
Plaquetas
Leucócitos
Hidroxicobalamina 1 mg IM
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Outras causas de macrocitose.Outras causas de macrocitose.
•• AlcoolismoAlcoolismo
•• HepatopatiaHepatopatia
•• Drogas citotóxicasDrogas citotóxicas
•• GravidezGravidez
•• TabagismoTabagismo
•• ReticulocitoseReticulocitose
•• NeonatalNeonatal
Anemias Hemolíticas.Anemias Hemolíticas.
•• Resultam do aumento do ritmo de destruição dos eritrócitos não Resultam do aumento do ritmo de destruição dos eritrócitos não 
compensado pela produção da MO. compensado pela produção da MO. 
•• A intensidade da anemia depende se a hemólise é gradual ou abrupta e da A intensidade da anemia depende se a hemólise é gradual ou abrupta e da 
quantidade de células destruídas.quantidade de células destruídas.
•• Os pacientes podem apresentarOs pacientes podem apresentar--se assintomáticos ou muito se assintomáticos ou muito 
descompensados.descompensados.
Mecanismos de hemólise.Mecanismos de hemólise.
HemáciasHemáciasHemoglobina Hemoglobina 
•• Hemólise intravascular Hemólise intravascular –– 10% 10% -- Destruição das hemácias na circulação.Destruição das hemácias na circulação.
Haptoglobina Haptoglobina 
•• Hemoglobinemia.Hemoglobinemia.
•• HemoglobinúriaHemoglobinúria
•• Hemossiderinúria Hemossiderinúria 
Rim Rim 
•• Hemólise extravascular Hemólise extravascular –– 90% 90% -- Hemácias Hemácias 
anormais ou senescentes são fagocitadas pelos anormais ou senescentes são fagocitadas pelos 
macrófagos esplênicos e hepáticos.macrófagos esplênicos e hepáticos.
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Anemias Hemolíticas.Anemias Hemolíticas.
Destruição normal dos eritrócitos.Destruição normal dos eritrócitos.
GlobinaGlobina
AminoácidosAminoácidos
FerroFerro
TransferrinaTransferrina
ProtoporfirinaProtoporfirina
BilirrubinaBilirrubina
BilirrubinaBilirrubina
não conjugadanão conjugadaAminoácidos Aminoácidos 
MacrófagoMacrófago
Anemias Hemolíticas.Anemias Hemolíticas.
Achados laboratoriaisAchados laboratoriais
Aumento da destruição de eritrócitosAumento da destruição de eritrócitos
•• Aumento da bilirrubina indireta.Aumento da bilirrubina indireta.
•• Aumento de urobilinogênio.Aumento de urobilinogênio.
•• Diminuição das haptoglobinas.Diminuição das haptoglobinas.
•• LDH aumentada.LDH aumentada.
Aumento da produção de eritrócitosAumento da produção de eritrócitos
•• ReticulocitoseReticulocitose
•• Hiperplasia eritróideHiperplasia eritróide
Alterações de eritrócitosAlterações de eritrócitos
•• Macrocitose, microesferócitos, eliptócitos, hemácias fragmentadas.Macrocitose, microesferócitos, eliptócitos, hemácias fragmentadas.
•• Aumento da fragilidade osmótica.Aumento da fragilidade osmótica.
Anemias Hemolíticas.Anemias Hemolíticas.
Características clínicasCaracterísticas clínicas
•• Palidez das mucosasPalidez das mucosas
•• Icterícia.Icterícia.
•• Esplenomegalia.Esplenomegalia.
•• Úlceras de perna.Úlceras de perna.
•• Cálculos de bilirrubina.Cálculos de bilirrubina.
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Anemias Hemolíticas.Anemias Hemolíticas.
HereditáriasHereditárias
Membrana Membrana -- Esferocitose hereditária, eliptocitose.Esferocitose hereditária, eliptocitose.
Metabolismo enzimático Metabolismo enzimático -- Deficiência de G6PD, PK.Deficiência de G6PD, PK.
Hemoglobina Anormal Hemoglobina Anormal -- (Hb S, Hb C, Hb instáveis.)(Hb S, Hb C, Hb instáveis.)
AdquiridasAdquiridas
Imunológica Imunológica -- Anticorpos quentes e frios, reações transfusionaisAnticorpos quentes e frios, reações transfusionais
DHRN, TMO (DIVH), associada com drogas.DHRN, TMO (DIVH), associada com drogas.
Síndrome de fragmentação Síndrome de fragmentação -- Válvulas cardíacas, PTT, SHU, Septicemia porVálvulas cardíacas, PTT, SHU, Septicemia por
meningococo, prémeningococo, pré--eclâmpsia, CID.eclâmpsia, CID.
Infecções Infecções -- Malária, clostrídio.Malária, clostrídio.
Agentes químicos e físicos Agentes químicos e físicos -- Drogas, queimaduras, substâncias domésticas.Drogas, queimaduras, substâncias domésticas.
Anemias Hemolíticas.Anemias Hemolíticas.
Anemia HemolíticaAnemia Hemolítica Infecciosa: Malária.Infecciosa: Malária.
• Hemólise intravascular.
• CID.
• Trombocitopenia na fase aguda.
• ADC na malária crônica.
• Hiperesplenismo → anemia → neutropenia
• Diseritropoese.
• Deficiência de folato.