Paracoccidioidomicose: Causas, Sintomas e Tratamento

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PARACOCCIDIOIDOMICOSE (Paracoccidioides brasiliensis)
	Micose sistêmica, endêmica, causada pelo fungo P. brasiliensis, apresentando-se cronicamente no adulto. Quando atinge os jovens e crianças apresenta-se na forma aguda ou subaguda. Não é de notificação compulsória. 
Agente etiológico: 
	Fungo dimórfico que forma colônicas. As características patognomônicas são a imagem em brotamentos múltiplos e o aspecto de “brotamento em roda de leme” (brotos se ligam a célula mãe por estreito istmo-citoplasmático). São mais virulentos quando apresentam alfa-glucana ao invés de beta-glucana. 
	As reserváreas são florestas tropicais ou subtropicais, com abundantes cursos d’água, temperatura média (10-28ºC), precipitação pluviométrica e solos ácidos. 
Infecção e transmissão: 
	O homem é o hospedeiro definitivo e o tatu é um reservatório natural. Aparece mais em animais em contato com o solo. Não há transmissão inter-humana, animal para homem e vice-versa. Não há surtos agudos ou microepidemias. 
EPIDEMIOLOGIA: 
	Em áreas endêmicas, pode haver mais de 50% da população infectada, com idade de início <10 anos, com máximo de positividade dos 15-19anos. É a 8ª causa de mortalidade por DIPs. O Brasil é o centro da área endêmica, com 80% dos casos. Acomete mais a região Sul > CO. A região NE (semiárida) não é propícia para o desenvolvimento do ciclo. A infecção é adquirida aos 10-20anos, com manifestações clínicas comuns aos 30-50 anos, como reativação do foco endógeno latente. Tem maior incidência em homens (9:1), mas nas crianças é uniforme. Predomina em atividades profissionais que tenham contato direto com o solo (lavrador e jardineiro). Há associação ao álcool e ao tabagismo. 
PATOGENIA: 
	A PCM é adquirida pela inalação de propágulos infectantes. Ele origina uma lesão primária, com acometimento linfático satélite ( complexo primário: pulmonar-hilar ou do tegumento e linfonodos satélites (alguns casos). Pode haver disseminação hematogênica, com focos metastáticos. Segue-se a progressão, cura (cicatrizes estéreis) ou regressão (fungos viáveis latentes). A maioria regride e pode ser diagnosticada pelo teste cutâneo com paracoccidioidina. 
	A clínica é por progressão do complexo primário, reativação de focos latentes (reinfecção endógena) ou reinfecção exógena. Formas disseminadas nos jovens acometem sist. reticuloendotelial (fígado, baço, linfonodos e MO), já as nos adultos atingem pulmões, mucosas das VADS (vias aéreas e digestivas superiores), pele e linfonodos cervicais. 
Imunologia: 
	A evolução para formas mais graves está associada a depressão da resposta imune celular. Desenvolvem-se dois pólos: anérgico (disseminado e disfunção imune) ou hiperérgico (localizado e imunidade preservada). Há formação de granulomas com poucos fungos na crônica e granulomas mal formados com muitos fungos nas formas graves. Há correlação entre níveis séricos altos de Ac e a gravidade da doença. O sistema humoral fica hiperativo (IgG, IgA e IgE). 
	O teste intradérmico verifica a reação de hipersensibilidade retardada ao Ag polissacarídio (Paracoccidioidina), mas não é diagnóstico porque não diferencia infecção pregressa de doença ativa e ainda pode haver reação cruzada. Tem valor prognóstico por refletir estado imune. Também pode ser usado a gp43 (mais específica). 
QUADRO CLÍNICO: 
Infecção subclínica (PCM infecção)
	Ausência de sinais e sintomas da micose + teste intradérmico positivo. Há necropsia de nódulos pulmonares calcificados com P. brasiliensis no interior (latência da inf. Primária)
PCM doença
Forma regressiva
	Formas pulmonares primárias sintomáticas e regressivas raramente descritas. 
Forma Aguda ou Subaguda (juvenil) – moderada ou grave
	Na maioria, ocorre após disseminação hematogênica da infecção primária, formando 10% dos casos. São extra-pulmonares pelo acometimento fagocitico-MN, mas qualquer órgão pode ser atingido. Em raros casos há progressão para DP grave e aguda. 
	Nas crianças <10 anos: Sd. do abdome agudo (linfadenomegalias), febre, emagrecimento, diarréia, tumefação abdominal, linfadenite superficial, anemia. Pode haver necrose e drenagem do pus rico em fungos, que confluem e levam a síndromes obstrutivas, compressão de vasos ( linfedema, ascite ou derrame pleural. Hepatoesplenomegalia. 
	Radiologicamente há espessamento hilar, podendo haver comprometimento osteo-articular e lesões cutâneas. 
Forma crônica (adulto) – leve, moderada ou grave
	É a mais comum (90%), resultante de reativação de focos endógenos latentes ou por reinfecção exógena. Pode ser unifocal (único órgão ou sistema – pp o pulmonar – pele, SNC, adrenal, etc) ou multifocal (conjunto de lesões pulmonares, cutâneas, mucosas e linfonodais). As manifestações são de acordo com o órgão atingido. 
As alterações radiológicas pulmonares são intersticiais, alveolares ou mistas. A TC é superior ao raiox simples para detectar essas alterações. Podem ser encontrados: espessamento da parede brônquica, nódulos, cavitação e bolhas de enfisema. 
As lesões de mucosa da VADS ocorrem em 50-80% dos casos, acometendo orofaringe > laringe > mucosa nasal. Dor, sialorréia intensa, interferência na mastigação, deglutição e fonação. Ulceração finamente granulosa, com pontilhados hemorrágicos. Queilite (lábios) DD: CA espinocelular, histoplasmose, leishmaniose e BK. 
Laringe: obstrução respiratória, edema, disfonia, 
Lesões cutâneas: 20-50% - ulcerações, vegetações, pápulas, descamativas, mistas. Podem se modificar no decorrer. Resultam de disseminação hematogênica ou propagação de lesão mucosa ou linfonodal
Lesões linfáticas: linfonodos submandibulares e/ou cervicais, tendem a supuração, rico em parasitas. 
Adrenal: 3º órgão mais atingido – disfunção de cortisol, aldosterona, doença de addison ou assintomático
SNC: tumor ou lesão meníngea (mais rara na medula). Normalmente concomitante a outro local no corpo. 
Doenças associadas: BK, criptococose, estrongiloidíase, neoplasias, AIDS. 
Depleção protéico-calórica (pp nos jovens)
Seqüelas
	Reparação cicatricial induzida pelo tto. As principais acentuam ou determinam DPOC, microstomia, estreitamento laríngeo, I. adrenal, cicatrizes atróficas. Difícil diferenciação com alterações funcionais orgânicas residuais. 
DIAGNÓSTICO:
	Escarro, LBA, secreção/pus de linfonodos, exsudatos de lesões tegumentares e tecido bipsiado. PAAF em casos de acometimento de órgãos internos de difícil acesso, orientada pela USG
Exame direto
	Simples, barato, sensível e específico. Exame microscópico do pus, escarro, raspado de lesões cutâneo-musocsas e fragmentos de tecidos com solução de KOH ( visualização do P. brasiliensis
Cultura
	Cultivo em meio de ágar Sabouraud-glicose ou meio seletivo com ATB e actidiona. 3-4 semanas crescem colônicas brancas, aveludadas, podendo tornar-se elevadas e sulcadas (forma filamentosa). É preciso demonstrar dimorfismo revertendo (5-10 d) ( colônias de cor creme, aspecto cerebriforme, com multibrotos (fase leveduriforme)
Histopatologia
	Numerosos granulomas com cél. gigantes Langhans ou corpo estranho, com presença de parasitos, brotamentos simples ou múltiplos (gemulação múltipla, em roda de leme – patognomônico). 		
Imunodiagnóstico e técnicas moleculares – identificação indireta
	Detecção de Ag ou Ac, reação de hipersensibilidade cutânea a Ag. Testes sorológicos – úteis em diagnóstico precoce, por detecção do Ac (IgG, IgM, IgA)
Imunodifusão dupla em gel de ágar (ID)
9,8% de falsos negativos (maior na forma clínica juvenil). Avalia controle de cura (negativação, mas pode permanecer baixa por anos). Funciona mais quando associada a outros métodos.
Imunoeletroforese
Contra-imunoeletroforese
Imunoblotting (IB)
ELISA
	A detecção de Ag propicia o diagnóstico mais precoce, podendo ser mais eficaz que a detecção de Ac, em casos de imunocomprometidos pp. Há procura a gp43, presente no soro e na urina - DNA por PCR
	Hemograma: anemia discreta, eosinofilia,aumento de VHS e mucoptns séricas. 
TRATAMENTO: 
Medidas gerais
	Repouso, supressão do alcoolismo e tabagismo, tto de doenças associadas. Dieta adequada par desnutrição, suplementação vitamínica, nutrição parenteral (se necessária). 
Acompanhamento
Hemograma com VHS, mucoptns, TGO, TGP, FA, uréia, creatinina, inograma, ptns totais e frações
Evidenciação do P. brasiliensis em espécimes clínicas
3 amostras de escarro para BAAR, 
Parasitológico de fezes
EAS
Dosagem do cortisol plasmático
Raio x tórax
Sorologia específica por ID
Tto antifúngico
Sulfametoxazol + Timetoprim 
Ataque: 1.200/240mg – 12/12h – VO (ou IV) - 2 meses
Manutenção: 800/160mg – 12/12h – VO – mais 22 meses (até 2 anos)
IV – mais para NPCM
Anfotericina B
50mg no máximo – EV – 4-8 meses até dose total
Indicada na resistência ou intolerância as sulfas, ou em casos graves, comprometimeno intestinal
Só no hospital por ser muito tóxica. 
Cetoconazol
Bem tolerado
Ataque: 400mg/dia – VO – 2 meses
Manutenção: 200mg/dia – VO – mais 22 meses
Itraconazol
Mais eficaz e menores EC que o cetoconazol
Ataque: 200mg/dia – VO – 6-12 meses
Manutenção: 100mg/dia – VO – mais 6-12 meses
Fluconazol
100-200mg/dia – VO – 12 a 24 meses (graves: IV)
Associações – em casos que não respondem isoladamente
Critérios de cura: 
clínica – remissão de sinais e sintomas presentes antes do tto
micológica – negativação dos exames de identificação do fungo
sorológica – negativação ID ou manutenção em níveis baixos e estáveis
radiológica – desaparecimento ou melhora
exames inespecíficos – indicadores de atividade da doença: VHS e mucoptns séricas normais, ausência de linfadenomegalias e/ou visceromegalias intra-abdominais ao US
COMPLICAÇÕES
Síndromes obstrutivas por linfadenomegalias ou retrações fibróticas, lesões intestinais e 
VADS podem evoluir para fibrose estenosante, Iresp (fibrose pulmonar), agravando DPOC, cor pulmonale crônico 
Lesões das adrenais levando a insuficiência adrenal crônica
PROFILAXIA:
Não existem
Não notificação
Abandono do tabagismo e do etilismo
	
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