meningites - pneumo atual

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Meningites 
 
Autores 
Paulo Roberto Abrão Ferreira1 
Simone de Barros Tenore2 
Publicação: Abr-2006 
 
1 - Como ocorre a infecção das meninges? 
A invasão do sistema nervoso central por bactérias, vírus ou fungos pode ocorrer por 
propagação direta, pela via hematogênica ou pela bainha dos nervos. 
A propagação direta se faz por contigüidade (infecção em ossos, vasos sanguíneos, sistema 
nervoso, traumatismo craniano ou fístula liquórica). A infecção por via hematogênica é primária 
ou secundária a foco a distância. O contágio pela bainha dos nervos se faz, em geral, pelo 
nervo olfativo, em conseqüência de traumatismo da região. 
2 - Qual a apresentação clínica mais comum em pacientes com meningite aguda 
adquirida na comunidade? 
A maioria dos pacientes adultos com meningite bacteriana aguda apresenta pelo menos dois 
de quatro sintomas: 
• cefaléia, 
• febre, 
• rigidez de nuca, 
• alteração do estado mental (inquietação, agitação, confusão, delírio ou torpor). 
A sensibilidade da tríade febre, rigidez de nuca e alteração do estado mental, entretanto, é 
baixa (ao redor de 44%). Outros sintomas freqüentemente presentes são vômitos, sinais de 
Kernig e Brudzinsky, hiperestesia e mialgia. 
3 - Como se pesquisam os sinais de Kernig e Brudzinsky? 
Sinal de Kernig 
Com o paciente em decúbito dorsal, flexiona-se sua perna ao nível do quadril e do joelho e, em 
seguida, estende-se o joelho. A dor e o aumento da resistência à extensão do joelho 
constituem o sinal de Kernig. Quando bilateral, sugere irritação meníngea. 
Sinal de Brudzinski 
Com o paciente em decúbito dorsal, coloque as mãos por detrás de sua cabeça e flexione o 
pescoço para frente, até que, se possível, o queixo toque o tórax. Observe a reação dos 
quadris e joelhos durante a manobra. Normalmente, o pescoço é flexível e quadris e joelhos 
permanecem relaxados. A flexão dos quadris e joelhos constitui o sinal positivo e indica 
inflamação meníngea. 
 
1 Mestrado em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela Universidade Federal de São Paulo – Escola 
Paulista de Medicina; Médico preceptor dos residentes da Unidade Ambulatorial de Doenças Infecciosas e 
Parasitárias – Hospital São Paulo-EPM/UNIFESP. 
2 Mestrado em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela Universidade Federal de São Paulo – Escola 
Paulista de Medicina; Médica preceptora dos residentes da Unidade Ambulatorial de Doenças Infecciosas 
e Parasitárias – Hospital São Paulo-EPM/UNIFESP. 
 
 
 
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4 - Quais as principais causas de meningite bacteriana aguda em adultos? 
Infecções por S. pneumoniae e N. meningitidis correspondem a 80% dos casos de meningite 
bacteriana aguda em adultos. 
5 - Qual o exame complementar mais importante para o diagnóstico das meningites? 
Trata-se da análise do líquor. A análise da celularidade e da bioquímica (glicose, proteínas e 
cloretos) já pode sugerir a presença de inflamação nas meninges, enquanto exames 
microbiológicos definem a presença de infecção e do seu agente etiológico. 
6 - Quais os cuidados a serem tomados na realização da punção lombar? 
Devido ao risco de herniação cerebral em pacientes submetidos à punção lombar, alguns sinais 
e sintomas devem ser levados em conta antes da realização do exame. Uma tomografia de 
crânio deve preceder a punção lombar na presença de papiledema, deteriorização do nível de 
consciência, sinais neurológicos focais, convulsão de início recente e em pacientes 
imunodeprimidos. Deve-se ter em mente, entretanto, que a realização do exame de imagem 
não deve atrasar a antibioticoterapia. 
7 - O que deve ser analisado no líquido céfalo-raquidiano (LCR) em uma suspeita de 
meningite? 
O LCR deve ser cuidadosamente analisado: 
• contagem de células 
• bioquímica 
o glicose 
o proteína 
• exame direto 
o bactérias (Gram) 
o pesquisa de bacilo álcool-ácido resistentes (BAAR) 
o pesquisa de fungos 
• pesquisa de antígenos bacterianos e fúngicos com prova de aglutinação do látex 
o S. pneumoniae 
o H. influenzae 
o N. meningitidis 
o Cryptococcus neoformans. 
• culturas 
o bactérias 
o fungos 
o micobactérias 
Há ainda a possibilidade de pesquisa de reação em cadeia da polimerase para bactérias (S. 
pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis, M. tuberculosis, Borrelia burgdorferi) e vírus 
(herpes simplex, varicela zoster, citomegalovírus, Epstein-Barr vírus e enterovírus). 
8 - Quais os padrões do líquido céfalo-raquidiano (LCR) mais habituais nas várias 
infecções no sistema nervoso central? 
Os padrões mais habituais do LCR nas infecções do sistema nervoso central (SNC) estão 
ilustrados na tabela 1. 
 
 
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Tabela 1. Padrões habituais do LCR nas infecções do SNC 
Diagnóstico Células/µl Glicose (mg/dl) 
Proteína 
(mg/dl) 
Pressão 
inicial 
Normal 0-5 linfócitos 45-85* 15-45 70-180 mmH2O 
Meningite bacteriana aguda 
(purulenta) 
200-20.000 neutrófilos 
PMN <45 >50 Elevada 
Meningite granulomatosa 
(micobactérias/fungos) 
100-1000 
principalmente linfócitos <45 >50 
Pouco 
elevada 
Meningite por espiroquetas 100-1000 principalmente linfócitos Normal 
Moderadamen
te elevada 
Normal ou 
pouco 
elevada 
Meningite asséptica, viral ou 
meningoencefalite 
25-2000 principalmente 
linfócitos 
Normal ou 
baixa >50 
Discretamen
te elevada
*geralmente 50-70% da glicose sérica 
9 - Qual o tratamento empírico para suspeita de meningite bacteriana purulenta aguda? 
A terapia deve ser iniciada imediatamente após a coleta do líquido céfalo-raquidiano na 
suspeita de meningite aguda, pois existem fortes evidências na literatura de que o atraso no 
início da antibioticoterapia tem relação direta com a evolução desfavorável da doença. 
No tratamento empírico leva-se em conta a idade do paciente, os microorganismos mais 
comuns, a presença de imunodepressão e de condições pós-cirúrgicas ou pós-traumáticas 
(tabela 2). 
Tabela 2. Tratamento empírico das meningites bacterianas purulentas agudas. 
Condição Microrganismos mais comuns Terapia 
16-50 anos S. pneumoniae N. meningitidis Cefalosporina de 3ª geração + vancomicina 
Acima de 50 anos 
S. pneumoniae 
N. meningitidis 
L. monocytogenes 
bacilos Gram-
negativos 
Ampicilina + cefalosporina de 3ª geração + 
vancomicina 
Deficiência de 
imunidade celular 
L. monocytogenes 
bacilos Gram-
negativos 
S. pneumoniae 
Ampicilina + cefalosporina de 3ª geração + 
vancomicina 
Pós-cirúrgica e pós-
traumática 
S. aureus 
S. pneumoniae 
bacilos Gram-
negativos 
Vancomicina e cefalosporina de 3ª geração 
 
 
 
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10 - Pacientes adultos com suspeita de meningite bacteriana devem receber 
corticosteróides como terapia adjunta? 
Existem fortes evidências na literatura de que a corticoterapia adjunta é benéfica, com 
diminuição da morbidade e mortalidade. 
11 - Quais as bases fisiopatogênicas para o uso de corticosteróides? 
A maioria dos danos causados pela meningite aguda deve-se à inflamação do espaço 
subaracnóide pela liberação de produtos da parede celular na lise bacteriana. Posteriormente, 
ocorre liberação de fator de necrose tumoral, interleucinas 1, 6 e 8, proteínas inflamatórias e 
metaloproteinases. Esta cascata de citocinas culmina com o influxo de células inflamatórias e 
quebra da barreira hemato-encefálica com vasculite local, perda da auto-regulação cerebral e 
edema. 
12 - Como deve ser feita a corticoterapia? 
O corticosteróide deve iniciado imediatamente antes ou concomitantemente à primeira dose do 
antibiótico. Habitualmente, prescreve-se a dexametasona (10 mg IV a cada 6 horas). 
Segundo relatos da literatura, a duração apropriada da corticoterapia fica emtorno de quatro 
dias para pacientes com meningite pneumocócica. Alguns estudos com pacientes pediátricos 
sugerem que dois dias são suficientes. 
Alguns autores sugerem que a corticoterapia deverá ser suspensa, assim que afastada 
infecção por pneumococo. 
13 - Quando a punção lombar deve ser repetida? 
Uma nova análise do líquido céfalo-raquidiano (LCR) deve ser realizada em pacientes sem 
melhora clínica após 48 horas de antibioticoterapia adequada. A repetição da punção lombar é 
essencial para pacientes com meningite por pneumococo, devido ao risco de infecção por 
cepas resistentes à penicilina, e que receberam tratamento com dexametasona e vancomicina. 
A dexametasona diminui a penetração liquórica da vancomicina por reduzir a inflamação do 
fluido cerebroespinhal e a permeabilidade da barreira hemato-encefálica. 
14 - Quais os fatores de risco para a má evolução da meningite aguda? 
Os principais fatores de risco para má evolução são: 
• comprometimento sistêmico, 
• diminuição do nível de consciência, 
• baixa celularidade no LCR, 
• infecção por Streptococcus pneumoniae. 
15 - Quais as complicações da meningite aguda? 
As principais complicações da meningite aguda são: 
• complicações que levam à diminuição do nível de consciência: 
o meningoencefalite com aumento da pressão intracraniana, 
o convulsões, 
o hidrocefalia aguda, 
o empiema subdural; 
• complicações que levam a alterações neurológicas focais (hemiparesia, monoparesia 
ou afasia): 
o arterite séptica, 
o endarterite obliterante, 
o tromboflebite, 
o fenômenos tromboembólicos; 
• complicação com envolvimento de par craniano: 
o acometimento do oitavo par craniano levando à perda auditiva. 
 
 
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16 - Quais as indicações de internação em unidade de terapia intensiva (UTI) para 
pacientes com meningite? 
O monitoramento em UTI é recomendado para reconhecimento precoce de risco de herniação 
cerebral, alterações no nível de consciência, observação de novos sinais neurológicos ou 
convulsões, bem como para o tratamento da agitação psicomotora que pode estar presente. 
17 - Quais os dados nacionais de resistência do pneumococo à penicilina em casos de 
meningite? 
Em uma análise realizada em Salvador (BA), entre 1995 e 1999, em 303 amostras de LCR, 
15% eram resistentes à penicilina. Outros estudos nacionais relataram taxas em torno de 20% 
de resistência do pneumococo à penicilina. 
18 - Quando se deve isolar o paciente com meningite aguda? 
Isolamento respiratório por 24 horas é recomendado para todo paciente com suspeita de 
infecção meningocócica. O isolamento não é necessário para os pacientes com sinais de 
infecção por pneumococo (otite ou pneumonia) ou por bactérias outras que não Neisseria 
meningitidis. 
19 - Quem deve receber quimioprofilaxia no atendimento aos pacientes com meningite? 
Profissionais de saúde que tiveram contato muito próximo com pacientes com meningite 
meningocócica (intubação traqueal, aspiração de via aérea) devem receber quimioprofilaxia 
com rifampicina (600 mg a cada 12 horas, por 48 horas) ou ciprofloxacina (500 mg em dose 
única), para erradicação do estado de portador do meningococo. O mesmo ocorre com os 
contatos domiciliares do paciente 
20 - Quais as vacinas disponíveis para a prevenção de meningites? 
As vacinas disponíveis são: 
• anti-Haemophilus (conjugado de H. influenzae tipo B), 
• vacina conjugada antipneumocócica, 
• vacina conjugada antimeningocócica (sorogrupos A, C, Y, W 135). 
21 - Quando o manejo da meningite pode se tornar difícil? 
O manejo pode ser difícil em três aspectos principais: 
Diagnóstico clínico 
Os sinais e sintomas clássicos de meningite aguda podem estar ausentes nos extremos de 
idade (recém-nascidos e idosos) e em pacientes com estado geral muito comprometido. 
Diagnóstico laboratorial 
Pacientes com líquido céfalo-raquidiano (LCR) típico de meningite asséptica (alta celularidade, 
predominantemente linfomonocitária, ausência de microorganismos no esfregaço de Gram, 
proteína normal ou pouco elevada, glicose normal ou pouco diminuída), devido ao amplo 
diagnóstico diferencial, incluindo causa não infecciosas. 
Tratamento 
Escolha adequada do antimicrobiano e uso de corticosteróides. 
22 - Quais as causas de meningite asséptica? 
A meningite asséptica é uma síndrome autolimitada, mais benigna que a meningite purulenta, 
causada principalmente por vírus, leptospira, sífilis secundária e doença de Lyme (Borrelia 
 
 
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burgdorferi). Causas não infecciosas de meningite asséptica são drogas, alterações estruturais 
e doenças inflamatórias crônicas. 
23 - Quais as principais causas de meningites crônicas? 
Os principais patógenos que levam a meningite crônica são: 
• M. tuberculosis, 
• fungos (Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum) 
• espiroquetas (Treponema pallidum e Borrelia burgdorferi). 
24 - Quais as principais causas de meningite em imunocomprometidos? 
As principais causas de meningite em imunocomprometidos são as meningites fúngicas, 
principalmente por criptococo, a meningite tuberculosa (meningotuberculose), a meningite por 
listeria e a meningoencefalite herpética. 
25 - Com relação à meningotuberculose, quais as formas de diagnóstico? 
Na análise do líquido céfalo-raquidiano (LCR) encontra-se uma pleocitose (ao redor de 100-
1.000 céls/µl), usualmente linfomonocitária, hipoglicorraquia (<45 mg/dl), aumento de proteínas 
(>50 mg/dl na punção lombar) e pressão liquórica elevada. 
Para o diagnóstico etiológico de certeza, faz-se necessário a presença do bacilo da tuberculose 
em cultura de líquor, porém isto requer um grande volume de amostra e leva algum tempo até 
o crescimento e recuperação do bacilo. Formas alternativas de diagnóstico são detecção do 
acido nucléico do M. tuberculosis na reação em cadeia da polimerase (PCR). A vantagem 
desta técnica sobre a cultura é a possibilidade de detecção mesmo após o início do tratamento. 
26 - Qual o tratamento da meningotuberculose? 
No Brasil, seguindo as recomendações do Ministério da Saúde, o tratamento proposto é com 
rifampicina (10-20 mg/kg), isoniazida (10-20 mg/kg) e pirazinamida (35 mg/Kg) por dois meses, 
seguido de sete meses de rifampicina e isoniazida, nas mesmas doses. 
27 - Quais as possíveis causas de má evolução da meningotuberculose, a despeito do 
tratamento? 
A resposta ao tratamento é gradual e pode levar até duas semanas. Pacientes em tratamento, 
mas com evolução desfavorável, podem estar desenvolvendo uma reação paradoxal a ele 
conhecida como um fenômeno imunológico. Nestas circunstâncias, a recomendação é de se 
manter a terapêutica e associar corticosteróides até a estabilização do quadro. Outra causa de 
má evolução durante o tratamento é a infecção por M. tuberculosis resistente às múltiplas 
drogas. 
Pacientes que apresentam deterioração do nível de consciência devem ser submetidos a novo 
exame de imagem para detecção de hidrocefalia ou de formação de abscesso intracerebral. 
28 - Como é o tratamento da meningite criptocócica? 
Pacientes com doença leve, sem comprometimento do estado mental, podem iniciar a terapia 
com fluconazol (400 mg/dia por via oral), que deve ser mantida por no mínimo dez semanas. Já 
os casos em que o comprometimento neurológico é maior, com látex no LCR maior que 1:128 
e baixa celularidade devem iniciar a terapia com anfotericina B (0,7-1,0 mg/Kg/dia) por duas 
semanas, seguida de oito semanas de fluconazol oral (400 mg/dia). A adição de fluocitosina 
(100 mg/Kg/dia, em quatro doses) parece ser benéfica no sentido de prevenir recorrência, 
porém não melhora as taxas de cura da doença. 
 
 
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29 - Dentre as meningites virais, quais os principais agentes etiológicos? 
Os enterovírus (Echovirus, Coxsackie,enterovírus 70 e 71) representam as causas mais 
importantes, em especial nos meses quentes do ano. Em seguida têm-se os arbovírus, o vírus 
da caxumba (mais comum na população não imunizada), o vírus da coriomeningite linfocitária, 
o vírus do sarampo, o HIV-1, o adenovírus, os herpes simples 1 e 2, o varicela-zoster, o 
Epstein-Barr e o citomegalovírus. 
30 - Qual o tratamento para as meningites virais? 
O tratamento é de suporte, com antitérmicos, antieméticos, cabeceira elevada a 30 graus, 
hidratação adequada e sonda nasoenteral nos casos de confusão mental ou rebaixamento do 
nível de consciência. Nos casos de herpesvírus, deve-se usar aciclovir, na dose de 10mg/kg a 
cada oito horas por 14 a 21 dias. 
31 - Quais as principais causas de meningite recorrente? 
Meningite meningocócica recorrente é associada a imunodeficiência, em especial, déficits de 
complemento e agamaglobulinemia. Meningite bacteriana recorrente pode ocorrer em 
pacientes com comunicação anômala entre SNC e pele ou cavidades não estéreis (congênitas 
ou adquiridas, pós-trauma ou neurocirurgia). 
Meningite asséptica recorrente pode ter causas infecciosas (sífilis, doença de Lyme, brucelose, 
HIV, fungos, herpes, vírus Epstein-Barr e toxoplasma), estruturais (craniofaringiomas, cisto 
epidermóide e gliomas), drogas (quimioterapia intratecal, trimetoprim, amoxicilina, 
cefalosporinas, azatioprina, imunoglobulina, OKT3) e doenças inflamatórias crônicas 
(sarcoidose, lúpus eritematoso sistêmico, doença de Behçet). 
32 - Leitura recomendada 
Ginsberg L. Difficult and recurrent meningitis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:(Suppl 
1):16-21. 
Jacobs RA. General problems in infectious diseases. In. Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis 
MA. Current Medical Diagnosis & Treatment. Lange Medical Books/McGraw-Hill, New York, 
2005. 
Meyer NC, Samuelsson IS, Galle M, Bangsborg JM. Adult bacterial meningitis: aetiology, 
penicillin susceptibility, risk factors, prognostic factors and guidelines for empirical antibiotic 
treatment. Clin Microbiol Infect 2004;10:709-717. 
Pile JC, Longworth DL. Should adults with suspected acute bacterial meningitis get adjunctive 
corticosteroids? Cleveland Clin J Med 2005;72:67-70. 
Reis JN, Cordeiro SM, Coppola SJ et al. Population based survey of antimicrobial susceptibility 
and serotype distribution of Strptococcus pneumoniae from meningitis patients in 
Salvador,Brazil. J Clin Microbiol 2002;40:275-277. 
Spach DH. New issues in bacterial meningitis in adults. Postgraduate Medicine 2003;114:43-50. 
van de Beek, Diederik; Gans J; Tunkel AR; Wijdicks EFM. Community- acquired bacterial 
meningitis in adults. N Engl J Med 2006;354:44-53.