Meningite: Etiologias e Manifestações Clínicas

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Luana Villafuerte – Sanar, Cecil e aula 1 
MENINGITE 
 É uma doença que resulta de um processo inflamatório das meninges, podendo ser de várias etiologias, 
como bacteriana, viral, fúngica e parasitária (mais rara). Algumas etiologias podem cursar com alta letalidade, ou 
com evolução para quadros hemorrágicos (podem se confundir com dengue, por exemplo). 
p.s.: encefalite é a infecção do parênquima cerebral. Ela afeta a função cerebral. Paciente pode ter processo 
meningoencefalite (tem as duas manifestações). Pode ter cuasa virar e bacteriana (m. tuberculosis). 
• Sinais de disfunção cerebral difusa: alteração da consciência (letargia, confusão e obnubilação), 
incoordenação, confulsoes, febre, cefaleia, vômitos 
• Principais responsáveis pelos surtos e epidemias? Vírus e bactéria Neisseria meningitidis (meningococo) 
o Meningite meningocócica tem alta morbidade e letalidade 
o Meningite viral é mais frequente que bacteriana → geralmente quadros benignos e autolimitados 
o Meningite está na lista de doenças de notificação compulsória → casos precisam ser notificados 
• O que é meningite asséptica? É a síndrome clinica de infecção meníngea em que não há crescimento 
bacteriano no líquor → processo inflamatório que compromete as meninges, sem evidencias de infecção 
bacteriana piogênica na cultura ou coloração gram. 
o Causas: infecções virais e não virais, fármacos, câncer, doenças reumatológicas e metástases 
tumorais 
o Meningite asséptica é tudo que não é bacteriana (é a meningite que não vamos tratar com ATB) → 
evidencias clinicas e laboratoriais de meningite, com culturas negativas para bactéria 
o Maioria causada por meningite viral → melhora espontâne 
Acontece pelo contato com secreções respiratórias do portador do agente → inalação de gotículas de 
secreção de VIA. Precisa ter um contato íntimo (ex. moradores da mesma casa). Meningites virais geralmente são 
transmitidas via fecal-oral. O período de incubação é, em geral, de 2 a 10 dias com média de 3 a 4 dias. 
ETIOLOGIAS: 
Bacteriana: 
 Principais: Neisseria meningitidis (meningococo), Streptococcus 
pneumoniae (pneumococo), Haemophilus influenzae. 
Viral: 
 Em geral, têm evolução benigna, baixa letalidade e menos risco 
de sequelas. Frequentemente associadas à ocorrência de surtos. 
Fúngica: 
 Principais são do gênero Cryptococus → C. neoformans e C. gati. 
 Meningite criptocócica tem característica muito oportunista → 
acomete principalmente indivíduos com sistema imunológico 
comprometido (mas a espécie C. gattii pode acometer 
imunocompetentes, residentes em áreas tropicais e subtropicais, com 
caráter epidêmico). 
 Geralmente, cursa com comprometimento neurológico 
importante, com evolução grave. Tem um elevado risco de complicações, 
como hipertensão intracraniana e de sequelas, como hidrocefalia e déficit 
ognitivo. 
 
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS GERAIS: 
• Febre de início súbito 
• Cefaleia 
• Prostração 
• Náuseas 
• Vômitos hiporexia 
• Rigidez de nuca 
• Mialgia 
• Agitação 
• Fotofobia 
• Sinais meníngeos 
o Irritação menígea: 
▪ Rigidez nucal: incapacidade de tocar o queixo no tórax. Flexão passiva ou ativa. 
▪ Sinal de Kernig: flexão passiva da coxa sobre a bacia, em ângulo reto, com dor e resistência 
à extensão do joelho 
▪ Sinal de Brudzinski: flexão involuntária da perna ao se tentar fletir a cabeça do paciente 
o Fazer logo o exame neurológico. Prestar atenção nos possíveis sinais focais (podem ser edema, 
oclusão vascular, congestão) 
 
Em lactentes: irritabilidade, baixa aceitação a dieta, hipertonia/hipotonia, febre, convulsões, choque séptico, 
abaulamento de fontanela, grito meníngeo. Rigidez de nuca quase nunca presente. 
Sinais de gravidade: 
• Piora da cefaleia 
• Rabaixamento do nível de consciência 
• Torpor 
 
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• Convulsões 
• Déficit neurológico focal 
• Confusão mental 
• Transtornos pupilares 
• Turvação visual 
• Paralisias de nervos cranianos 
MENINGITE VIRAL : 
Causada principalmente pelo enterovírus, são comuns manifestações gastrintestinais, respiratórias e 
erupção cutânea. 
• No exame físico observa-se um bom estado geral associado aos sinais de irritação meníngea. 
• Tende a ter bom prognóstico e a ser autolimitada. 
• Infecção enteroviral é disseminada predominantemente pela via fecal-oral e ocasionalmente pela via 
respiratória 
O que acontece na meningite viral? Vírus chegam ao SNC por via hematogênica ou neuronal. 
No LCR: 
• Pleocitose, principalmente linfocítica 
• Concentrações normais de glicose 
• Proteínas ligeiramente elevadas, em geral <150 mg/dL 
• Nas primeiras 24-48 horas da meningite enteroviral, há predominância de neutrófilos e depois linfócitos 
MENINGITE BACTERIANA: 
As bactérias podem ter acesso às meninges ao atravessar a barreira hematoencefálica por acesso direto, 
contiguidade (otites), via hematogênica ou derivações liquoricas. Pia-máter geralmente impede surgimento de 
abcesso 
O que acontece na meningite bacteriana? As bactérias se lisam e liberam suas endotoxinas (gram -), acido 
teicoico e peptideoglicano (gram +) da parede celular, induzindo a produção de citocinas inflamatórias que 
aumentam a permeabilidade da barreira hematoencefálica → edema vasogênico e hidrocefalia. 
• Migração de leucócitos resulta em degranulação e liberação de metabólitos tóxicos que geram edema 
citotóxico, crises epilépticas e até mesmo acidente vascular 
• Há aumento da pressão intracraniana e pode ocorrer o coma 
• Transmissão pode acontecer até 24 horas após antibioticoterapia 
A bacteriana costuma progredir rapidamente para confusão, obnubilação e perda da consciência. 
A apresentação clínica pode ser de 3 síndromes, que podem acontecer isoladamente ou combinadas (de 
acordo com o Sanar): 
• Síndrome toxêmica: 
o Queda importante do estado geral 
o Febre alta 
o Delirium 
o Quadro confusional 
o Sinal de Faget (dissociação pulso-temperatura) pode estar presente 
• Síndrome de hipertensão intracraniana: cefaleia, náuseas e vômitos 
• Síndrome da irritação meníngea: rigidez nucal, sinal de Kernig e de Brudzinsk e desconforto lombar 
 
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A meningococcemia é um quadro muito agudo. Tem evolução 
rápida, pois pode dar septicemia. Faz muita vasculite (por isso as purpúras 
e petéquias). 
• Febre alta e comprometimento rápido do estado geral 
• Prostração intensa 
• Palidez 
• Sinais de toxemia 
• Exantema e/ou petéquias, sufusões hemorrágicas 
• Hipotensão 
• Rebaixamento do sensório, associados ou não a quadro de meningite, podendo evoluir para choque. 
• Precisa de tratamento urgente! 
• Sinais de sepse → alastramento hematogênico da infecção 
p.s.: presença de lesões cutâneas é bem características da N. meningitidis 
AULA: a clínica é quase um quarteto: febre de inicio agudo + rigidez de nuca + alteração do estado 
mental + cefaleia 
• Febre alta → 38,5 – 40ºC 
• Paciente geralmente procura logo atendimento médico, porque está muito sintomático 
• Cefaleia geralmente muito forte e piora quando o paciente mexe a cabeça 
• Alteração do estado mental, obnubilação, perda de consciência 
• Vômitos (geralmente em jato), mialgia, astenia 
• Convulsões, sintomas focais papiledema → complicações tardias 
o Papiledema é sinal de HIC, iminente de herniação 
o Não dá para colher liquido 
• Se o paciente apresentar petéquias e purpuras + sinais de meningite → meningococcemia. Não pode 
esperar nem um segundo para intervir! 
• Artralgia e artrite 
• Costuma poupar outros órgãos → exceto em caso de sepse 
 A meningite bacteriana é uma emergência médica → precisa de diagnóstico imediato e instituição rápida 
de terapia antimicrobiana. Atraso no tratamento é o fator mais importante na determinação da morbidade e da 
mortalidade de pacientes com meningite bacteriana. 
Quandose tem suspeita → hemocultura, cultura do LCR e terapia com ATB empiricamente. Em alta 
suspeição, não espere todos os sintomas! 
• Se tiver contra indicação para LCR? Hemocultura, ATB empírico e TC de crânio 
• São 2 hemoculturas 
DIAGNÓSTICO DA MENINGITE BACTERIANA : 
 O diagnóstico de meningite bacteriana é pela análise do LCR, principalmente pelo quimiocitológico e 
cultura. Alguns sinais e sintomas indicam a realização de uma tomografia computadorizada antes da punção lombar. 
Se tiver piodermite no local, a punção está contra-indicada. 
• Não devemos esperar o quadro clínico completo para pensar em meningite bacteriana, pois ela é uma 
emergência medica 
• Hemograma pode ser muito inespecífico 
• Coleta de LCR → fundamental para diagnóstico de meningite bacteriana 
o Contraindicações: 
▪ Paciente imunocomprometido 
▪ História de doença em SNC (massa, AVE, infecção) 
 
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▪ Papiledema 
▪ Alteração do nível de consciência 
▪ Sinais focais 
No exame do LCR: 
• Avaliar aspecto do líquor: líquor saudável é cristalino 
o LCR turvo → inflamação 
o LCR avermelhado → hemorragia no SNC ou acidente de punção 
• Pressão inicial em geral moderadamente elevada (200 a 300 mm H2 H2O em adultos) 
• >450 mm H2O acontece em edema cerebral agudo 
• Achados sugestivos de meningite bacteriana: 
o Predomínio de neutrófilos e polimorfonucleado 
o Celularidade: 1000-5000 leucócitos/mcL 
o Proteína > 200 mg/dL 
▪ Proteína aumenta 
o Glicose <40 mg/dL (relação <0,4) 
▪ É importante para diferenciarmos meningite bacteriana de virais ou de infecções 
parameníngeas 
▪ Valor normal de glicose não exclui diagnóstico de meningite bacteriana 
▪ Hipoglicorraquia pela infecção piogênica porque há um uso aumentado de glicose pelas 
células polimorfonucleares do hospedeiro durante a fagócitose 
⎯ Bactéria consome glicose 
Bacterioscopia com GRAM: sugere a etiologia dias antes da cultura 
• Grande quantidade de bactérias no LCR 
• Diplococos gram positivos → pneumococo 
• Diplococos gram negativos → meningococo 
o Neisseria meningitidis 
• Cocobacilos gram negativos → H. influenzae 
PCR: 
• Pode diagnosticar a meningite bacteriana em pacientes nos quais a terapia antimicrobiana tenha começado 
antes da punção lombar ou quando culturas forem negativas ou quando tiver suspeita de infecção 
bacteriana 
Bioquímica: 
• Hemograma geralmente é inespecífico 
• Normal: 
o Proteína <50 mg?dL 
o Celularidade: <5 células brancas/microL (todos mononucleares) 
o Relação glicose LCR/soro: >0,6 
o Lactato: <3,5 mEq/L 
Hemocultura: 
• Realizadas rotineiramente em pacientes com suspeita de meningite bacteriana 
Exames radiológicos: 
• TC e RM de crânio inicial não são indicados para a maioria dos pacientes com meningite bacteriana 
• O que pode ser observado na TC e RM: 
o Edema cerebral 
 
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o Aumento do espaço subaracnoide 
o Intensificação de contraste das leptomeninges e epêndima 
o Áreas focais de densidade diminuída por causa de cerebrite e necrose associadas 
o Empiema ou coleções subdurais estéreis 
 
Diquinha: existe sobreposição entre valores de meningite bacteriana e viral, então se o paciente vier com Gram 
negativo e leucócitos alto (principalmente predomínio de polimorfo) → presumir que é bacteriana, mas não 
deu para achar bactéria. Podemos confirmar meningite bacteriana, mas excluir é muito difícil → nenhum outro 
parâmetro pode excluir com segurança etiologia bacteriana. 
MENINGITE TUBERCULOSA: 
Tem 3 estágios: 
I. Duração de 1 a 2 semanas. Sintomas inespecíficos 
II. Surgimento de evidencias de dano cerebral, aparecimento de paresias, plegias, estrabismo, ptose 
palpebral, irritação meníngea e HIC. Podem ter sintomas de encefalite. 
III. Déficit neurológico focal, rigidez de nuca, alterações do ritmo cardíaco 
 
 
 
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p.s.: caso não tenha contraindicação, a punção lombar e coleta de sangue para cultura devem ser feitos antes da 
antibioticoterapia. (sanar) 
TRATAMENTO: 
 Medidas iniciais: 
• Hospitalização em casos suspeitos 
• Precaução respiratória para gotículas durante as primeiras 24 horas de antibioticoterapia 
• Coleta de sangue 
• Medidas de suporte 
• Antibioticoterapia o quanto antes, preferencialmente após a punção lombar e coleta de sangue 
o Cecil: ATB deve ser iniciado o quanto antes 
o Crianças maiores e em adultos, é indicada terapia com vancomicina e uma cefalosporina de terceira 
geração, como a cefotaxima ou a ceftriaxona 
o Adultos com mais de 50 anos de idade e em grupos de alto risco, à vancomicina também é 
acrescentada ampicilina, por causa dos pneumococos resistentes à penicilina, do aumento da 
frequência de bacilos aeróbicos Gram-negativos na meningite hospitalar e na meningite em 
pacientes imunocomprometidos 
o Em meningite pneumocócica → penicilina 
▪ Vancomicina ou cloranfenicol em pacientes alérgicos à penicilina 
• Notificação para a secretaria de saúde 
Fazer quimioprofilaxia dos contatos mais próximos (indivíduos que frequentemente dormiram e comeram 
na mesma casa com o paciente, namorada ou namorado). Somente o pessoal hospitalar que esteve em contato 
estreito com um paciente (ressuscitação boca a boca, exame inicial antes da instituição de precauções respiratórias) 
está em risco especial. 
• Frequentemente, é usada rifampicina por via oral para profilaxia em adultos, menos em mulheres gravidas 
• AULA: Contato com meningococo ou H. influenzae → nessas situações, fazer quimioprofilaxia pós-
exposição. Para o pneumococo não tem. 
o Meningoco: para contatos próximos, desde 7 dias antes até 1 dia antes do aparecimento dos 
sintomas. Iniciar profilaxia assim que possível 
o H. influenzae: para contatos próximos, crianças não vacinadas e adultos que sejam contactantes de 
crianças não vacinadas 
▪ Rifampcina 20mg/kg/dia por 4 dias 
 
 
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MANEJO DA MENINGITE AGUDA : 
• Não atrasar antibioticoterapia e dexametasona 
• Terapia é empírica: não esperamos resultados! 
o Usar drogas bactericidas que atravessem a barreira hematoencefálica 
o Começamos pensando em meningococo, pneumococo, H. influenzae e, a depender da idade, 
streptococo 
Meningite adquirida na comunidade: 
• Pneumococo, menincoco, H. influenzae, streptococcos do grupo B (criança) 
• O básico é: 
 
 
o Vanco ta ai para ajudar a cobrir o pneumococ 
Geralmente não começamos só com ATC, também começa corticoide, especificamente a dexametasona. 
Por que? Reduzir complicações, sequelas neurológicas e morte, em casos de meningite por Pneumococo. 
• Isso seria só para o pneumococo, mas, como na hora ainda não se sabe a etiologia, começa mesmo assim 
o Pneumococo causa uma inflamação muito grave, que pode deixar as sequelas, por isso a 
dexametasona → resposta imunológica é boa, mas não quando é exacerbada. 
• Começa logo antes ou concomitante com a primeira dose de ATB 
• Se o gram e cultura indicarem que é pneumococo, continua com dexa 
Quando repetir o LCR? Não tem indicação, a não ser quando há ausência de melhora em 48 horas ou 
quando a resposta é incompleta ou persistência de febre. 
Qual a duração do tratamento? 
• Pneumococo: 10-14 dias 
• Meningococo: mínimo de 7 dias (7-10 dias) 
• H. influenzae: mínimo de 7 dias (7-10 dias) 
• Listeria monocytogenes: 21 dias 
p.s.: se sabemos que é bacteriana, mas não sabe qual, tratar por 14 dias. Se for paciente > 50 anos, tratar 
por 21 dias. 
Quando retirar o ATB? Se o liquor for muito sugestivo de meningite asséptica, gram veio negativo, cultura 
veio negativa, e paciente teve melhora clínica, estamos autorizados a suspender o ATB → mas, na realidade, 
ninguém suspende, porque dá medinho. 
O melhor é prevenir → vacina! Pneumococo e meningococo têm vacina para todos. H. influnzae não tem para 
todos os grupos no SUS. 
 COMPLICAÇÕES:• Choque → geralmente manifestação da bacteremia intensa, como na meningococcemia fulminante 
• Distúrbios da coagulação 
• Complicações épticas: endocardite, artrite piogênica, febre prolongada 
 
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