Anamnese adulto psico

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PREFEITURA MUNICIPAL DE GURUPI
POLICLÍNICA – SAE
Anamnese Completa do Paciente
Nome:____________________________________________________________________
Nome Social:______________________________________________________________
Idade:_____________ Sexo:_______________ 
Endereço:__________________________________________________________________________________________________________________________________________
Telefones para Contato:______________________________________________________
Telefone alternativo: ( ) sim ( ) não – Nome da pessoa:
Bairro:____________________________ Cidade:________________________________
Religião:___________________________ Escolaridade:___________________________
Filhos (nome, idade e sexo)___________________________________________________
_________________________________________________________________________
Profissão:_________________________________________________________________
Est.Civil:___________________ 
Cônjuge (nome, idade e profissão):_____________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Possibilidade de horários:____________________________________________________
Fez terapia anteriormente? (citar qual e quando)___________________________________
_________________________________________________________________________
Expectativas e objetivos do paciente:___________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Parte I – Diagnóstico
 (doenças físicas):____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Eixo IV (estressores psicossociais):_____________________________________________
_________________________________________________________________________
Eixo V (funcionamento global):________________________________________________
Conceituação Psicológica do Caso:_____________________________________________
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Transtornos psiquiátricos anteriores:____________________________________________
Transtornos psiquiátricos familiares:____________________________________________
Doenças Importantes que teve:________________________________________________
Medicação que está tomando:___________________________________________________________________________________________________________________________________________
( ) Uso constante
Medicação alternativa (chás, compostos, etc.)_____________________________________
Histórico da Queixa
Quando se iniciou:__________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Eventos traumáticos de vida:__________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Eventos/fatores que precipitam ou agravam crises:_________________________________
_________________________________________________________________________
Uso de drogas?_____________________________________________________________
Tabagismo? ( ) sim ( ) não – Freqüência:________________
Ingere bebida alcoólica? ( ) sim ( ) não – Frêquencia:______________
Senti Dores? ( ) sim ( ) não – Qual região do corpo: _________ Frêquencia:____________
Qualidade do Sono?___________________________________
Alimentação:_________________________________________
Alergia?_____________________________________________
Já teve algum desmaio ou convulção?__________________________________________
Ansiedade: ( ) Leve ( ) Médio ( ) Alta
Sono?___________________________________________________________________
Choro freqüente ( ) Tristeza ( ) Angústia ( ) Inquietação ( ) 
Medos? _________________________________________________________________ 
Tentativa de suicídio?_______________________________________________________
Focos de intervenção psicoterápica:_____________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Parte II – Relacionamentos Importantes
Mãe:______________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Pai:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Irmãos:____________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Filhos:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Outros importantes:_________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Observações sobre dinâmica familiar atual:______________________________________
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Parte III – Infância
Gravidez (planejada ou não), parto, intercorrências obstétricas:_______________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Amamentação:______________________________________________________________________________________________________________________________________
Treinamento de Higiene:_____________________________________________________
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Estressores na infância, crises:_________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Outros transtornos infantis (sono, alimentação, psicomotor, gagueira, tiques, sonambulismo, aprendizagem):________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Outros comentários:_________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Parte IV – Adolescência
Experiências afetivas marcantes:_______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Experiências sexuais marcantes:_______________________________________________
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Independência/ primeiros empregos:____________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Círculo de amizades:________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Parte V – Vida Adulta
Relacionamento com parceiro:_________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Vida Sexual Atual:__________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Situação Financeira:_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Abortos espontâneos/provocados:______________________________________________
Apoio Social disponível:_____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Outros transtornos atuais (sono, alimentação, tiques,etc.):___________________________
_________________________________________________________________________
Principais lazeres, vida social:_________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Parte VI – Observação e Linguagem Não verbal do Paciente
Observações:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Parte VII – Atendimentos Prestados
Profissional:_______________________________________________________________
Encaminhamentos Feitos:____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Terapêutica Utilizada (prescrição de exercícios, leituras, relaxamento, etc.):_____________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Destino do caso:
Alta ( ) 
Encaminhamento a outra instituição ( ) Qual ________________________________
Abandono ( ) Motivo___________________________________________________
Encaminhamento a outro profissional ( ) Quem ________________________________
Interrompido ( ) Por que__________________________________________________
Outras Observações Importantes:______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Exame Psíquico:
Atitude para com o entrevistador:
( )cooperativo , ( ) resistente, ( ) indiferente
Sensopercepção
( ) normal, ( ) Alucinação Pensamento
( ) acelerado, ( )retardado, ( )fuga, ( ) bloqueio, ( ) prolixo, ( ) repetição - Conteúdo: ( ) obsessões, ( ) hipocondrias, ( ) fobias, ( ) delírios
( )- expansão do eu: (grandeza, ciúme, reivindicação, genealógico, místico, de missão salvadora, deificação, erótico, de ciúmes, invenção ou reforma, idéias fantásticas, excessiva saúde, capacidade física, beleza...).
( )- retração do eu: (prejuízo, auto-referência, perseguição, influência, possessão, humildades, experiências apocalípticas). 
 ( )- negação do eu: (hipocondríaco, negação e transformação corporal, auto-acusação, culpa, ruína, niilismo, tendência ao suicídio).
Humor
( )normal; ( ) exaltado; ( )baixa de humor; ( )quebra súbita da tonalidade do humor durante a entrevista; Consciência da doença atual
( ) sim, ( )parcialmente, ( ) não
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Assinatura do Profissional/Entrevistador
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