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Professor Luiz Figueira Pinto /UFRRJ Página 1 Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro Instituto de Veterinária - Departamento de Medicina e Cirurgia Disciplina de Obstetrícia (IV-332) Professor Luiz Figueira Pinto Circulação Fetal e Neonatal 1. Introdução O sistema cardiovascular fetal é estruturado de modo a atender às necessidades pré- natais e permitir, ao nascimento, modificações que estabelecem o padrão circulatório pós-natal. A interrupção da circulação placentária no momento do parto modifica a dinâmica circulatória e no momento da expansão pulmonar se estabelece a pequena circulação sangüínea e o trajeto circulatório sangüíneo definitivo. 2. A Circulação fetal A circulação fetal visa atender as necessidades do feto de oxigênio, de absorção de nutrientes e eliminação de catabólicos, o que realizado pela placenta. O sangue oxigenado retorna da placenta pela veia umbilical. Cerca da metade do sangue proveniente da placenta passa através dos sinusóides hepáticos, enquanto o restante é desviado do fígado e segue pelo ducto venoso para a veia cava caudal ou inferior. Os eqüinos e os suínos não possuem ducto venoso. O fluxo sangüíneo que passa pelo ducto venoso é regulado por um esfíncter próximo da veia umbilical, o qual impede a sobrecarga do coração quando o fluxo venoso é alto na veia umbilical. Após um curto percurso na veia cava caudal ou inferior, o sangue segue para o átrio direito do coração. Este sangue não é tão oxigenado quanto o da veia umbilical porque a veia cava caudal inferior também contém sangue desoxigenado oriundo dos membros inferiores, do abdome e da pelve. A maior parte do sangue presente no átrio direito se dirige pela borda inferior do septum secundum, atravessa o forame de Botal, também denominado forame oval ou orifício oval, e passa para o átrio esquerdo. O restante do sangue que permanece no átrio direito, cerca de 5 a 10%, se mistura com o sangue proveniente da veia cava cranial ou superior, torna-se menos oxigenado, passa para o ventrículo direito e segue para os pulmões pelas artérias pulmonares e retorna pelas veias pulmonares, sem ser oxigenado, ao átrio esquerdo. Uma parte deste sangue, entretanto, é desviado para a aorta, por meio do ducto arterioso, que une a artéria pulmonar esquerda à crossa da aorta. O sangue presente no átrio esquerdo segue para o ventrículo esquerdo e daí segue pela aorta, recebendo uma pequena porção de sangue pelo ducto arterioso, e segue para todo o corpo. As regiões anatômicas que recebem sangue mais oxigenado são: as artérias do coração, a cabeça, o pescoço e os membros superiores. O fígado é o melhor oxigenado por receber diretamente o sangue da veia umbilical. A aorta abdominal se ramifica em tronco ilíaco que forma as artérias ilíacas. Por sua vez, as artérias ilíacas internas emitem um ramo em direção a bexiga, as artérias vesicais superiores, que em sua porção caudal constitui as artérias umbilicais, que Professor Luiz Figueira Pinto /UFRRJ Página 2 seguem para o cordão umbilical, retornando à placenta para re-oxigenação e trocas metabólicas. 3. Circulação neonatal Ajustes circulatórios importantes ocorrem no momento do parto quando cessa a circulação do sangue fetal pela placenta e os pulmões do recém nato começam a funcionar. A interrupção da circulação placentária no momento do parto acarreta em queda da pressão sangüínea na veia umbilical, ducto venoso e ducto arterioso, que conjuntamente com a modificação do fornecimento de oxigênio e conseqüente inibição da ação enzimática de prostaglandinas (PgE1, Pg-E2), há o fechamento e fibrosamento destas estruturas. Desta forma, o sangue que era desviado do fígado passa agora a circular totalmente pelos sinusóides hepáticos. No momento em que o recém nato realizar o primeiro movimento respiratório haverá expansão pulmonar com diminuição da resistência vascular e aumento da complacência vascular pulmonar. Este fenômeno associado à diminuição imediata da pressão sangüínea na veia cava inferior e no átrio direito, devido a oclusão da circulação placentária, levará a uma elevação da pressão sangüínea no átrio esquerdo, em comparação com a do átrio direito, determinando o fechamento do forame de Botal. A parede ventricular direita é mais espessa do que a parede do ventrículo esquerdo nos fetos e nos recém-nascidos, porque o ventrículo direito vinha trabalhando com mais intensidade. Ao final do primeiro mês, a parede do ventrículo esquerdo fica mais espessa do que a parede do ventrículo direito, pois agora é o ventrículo esquerdo que trabalha mais. Posteriormente, a parede do ventrículo direito torna-se mais fina, devido à atrofia associada a uma carga de trabalho mais leve. Durante a vida fetal, a abertura do ducto arterioso é controlada pelo baixo nível de oxigênio no sangue que passa pelo ducto e pela produção endógena de prostaglandinas, que atuam sobre as células musculares do ducto, mantendo-as relaxadas. A hipóxia e outras influências mal definidas dão origem à produção das prostaglandinas E1 e E2, que mantêm o ducto aberto. Inibidores da síntese de prostaglandina, como a indometacina, podem provocar a constrição do ducto arterioso aberto em bebês prematuros. A mudança da circulação sangüínea do padrão fetal para o do adulto não é uma ocorrência súbita. Algumas mudanças ocorrem com o primeiro movimento respiratório, enquanto outras levam horas ou dias. Durante o estágio de transição, pode haver um fluxo da direita para a esquerda pelo orifício oval. Embora o ducto arterioso se contraia ao nascimento, geralmente ele permanece patente por dois ou três meses. O fechamento dos vasos fetais e do orifício oval é, inicialmente, uma alteração funcional; mais tarde há o fechamento anatômico resultante da proliferação dos tecidos endotelial e fibroso. 4. Modificações ocorridas no nascimento Logo após o nascimento, ou melhor, após a primeira respiração, as artérias umbilicais contraem-se para evitar que o sangue escape do corpo do recém nato. Gradualmente elas se transformam em estruturas fibrosas, os ligamentos vesicais laterais. Por sua vez, a porção intra-abdominal da veia umbilical transforma-se no ligamento redondo do fígado, e o ducto venoso no ligamento venoso, enquanto que o Professor Luiz Figueira Pinto /UFRRJ Página 3 ducto arterioso se transforma em ligamento arterioso. O fechamento do forame de Botal completa a transformação da circulação sangüínea. O conhecimento da circulação fetal, do desenvolvimento do coração e dos vasos sangüíneos, das modificações circulatórias no nascimento e da fisiologia circulatória e respiratória, está na base da compreensão das malformações congênitas do coração.
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