6.Lesao ligamentar tornozelo

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Lesões ligamentares do tornozelo
Profa. Gabriela Maciel
ANATOMIA
26 ossos irregulares
+ de 100 ligamentos
+ de 23 músculos
3 articulações importantes
Talocrural
Subtalar 
Talocalcâneonavicular
TORNOZELO
A articulação do tornozelo (talocrural) é constituída pelo encaixe do corpo do talus na pinça maleolar
Formada por:
tíbia e fíbula (articulação tibiofibular)
tíbia e talo (articulação tibiotalar)
TORNOZELO
Ocorrem apenas dois movimentos ativos nesta articulação: 
Dorso-flexão (20°)
Flexão plantar (±30 a 50°)
Função + estabilidade
ligamentos
posição do tornozelo quando recebe a carga
parte lateral + susceptível a lesões (85% dos entorses)
ESTRUTURAS LIGAMENTARES:
Sindesmose tibiofibular distal
Complexo ligamentar lateral
Complexo ligamentar medial
ESTRUTURAS LIGAMENTARES:
SINDESMOSE TIBIOFIBULAR DISTAL:
Faz o encaixe perfeito do maléolo fibular na incisura fibular da tíbia, é constituída pelos ligamentos:
Tibiofibular anterior (LTFA)
Tibiofibular posterior (LTFP)
Interósseo
COMPLEXO LIGAMENTAR LATERAL
Faz com que o maléolo fibular seja o mais importante para estabilidade e mobilidade
Talofibular anterior (LFTA)
Talofibular posterior (LFTP)
Calcâneofibular (LFC)
COMPLEXO LIGAMENTAR MEDIAL
Feixes superficiais do ligamento deltoide:
Tibionavicular
Tibiocalcâneo
Tibiotalar posterior
Feixes profundos 
PATOLOGIA
A lesão ligamentar de tornozelo e pé é considerado o trauma mais frequente entre os atletas.
De 20 a 40% da lesões tratadas de forma conservadora evoluem com sintoma residual (instabilidade articular e artrose)
?? LESÕES DE TORNOZELO ??
Anatômica: 
Diferença da pinça bimaleolar
Funcional: 
Articulação de carga
Funcional: 
Articulação de adaptação da locomoção ao solo
CONTUSÃO
CONTUSÃO
É o impacto direto ou indireto sobre tornozelo e pé
Podem ser atingidos: pele, tecido subcutâneo, bainhas tendíneas, tendões, vasos e nervos
Quadro clínico:
Hematoma/edema
Dor em determinados movimentos
Alteração de sensibilidade
Dificuldade de apoio, porém sem incapacidade
ENTORSE
ENTORSE / LESÃO LIGAMENTAR
São as lesões ligamentares mais frequentes nos esportes (15%): 31% no futebol e 45% no basquete
Quando não bem tratados apresentam de 20 a 40% de sintomas residuais
A maioria dos entorses ocorre em inversão, em 60 a 70% há lesão do talofibular anterior (porção medial)
Quando há ruptura do talofibular anterior, pode haver lesão adicional do calcaneofibular (20%)
ENTORSE / LESÃO LIGAMENTAR
ENTORSE / LESÃO LIGAMENTAR
Apenas 1 a 10% das entorses são de lesões na sindesmose tibiofibular, quando ocorre há lesão do LTFA.
 A lesão isolada do ligamento deltóide é rara (2,5%), o mecanismo de abdução e rotação externa provocam a lesão ligamentar e fratura fibular.
DIAGNÓSTICO
Avaliar:
Mecanismo de trauma
Ponto doloroso
Capacidade funcional
DIAGNÓSTICO
Obter a história do paciente:
Local do trauma, mecanismo de entorse... 
Observar os sinais clínicos:
Dor, edema/derrame, ADM...
Avaliação radiológica (verificar fraturas)
DIAGNÓSTICO
Testes:
Gaveta anterior: Realiza o deslocamento do talo no interior da pinça bimaleolar; testa lesão de LTFA.
DIAGNÓSTICO
Testes:
Inclinação lateral do talo: Realiza deslocamento em varo do talo no interior da pinça bimaleolar; testa lesão de LCF.
DIAGNÓSTICO
Testes:
Teste de Pillings (compressão lateral): Realiza a compressão da fíbula contra a tíbia; testa lesão da sindesmose TF distal.
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES AGUDAS
Grau I:
Pouca ou nenhuma laceração de fibras
Dor instantânea, seguida de alívio e retoma a dor ao repouso 
Edema discreto, ou nenhum
Estabilidade articular
Testes negativos
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES AGUDAS
Grau II:
Laceração moderada de fibras, ligamento alongado
Dor instantânea e ininterrupta, dificultando ou impedindo a atividade
Edema moderado e rápido
Perda parcial da estabilidade articular
Algum teste positivo (gaveta anterior)
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES AGUDAS
Grau III:
Entorse grave com ruptura TOTAL de um ou mais ligamentos
Dor instantânea e ininterrupta, impedindo a atividade
Aumento de volume rápido (edema e hematoma)
Perda da deambulação
Geralmente mais de um teste positivo
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES AGUDAS
LESÕES CRÔNICAS
Paciente com instabilidade crônica relata história de vários episódios de torção de intensidade variada, muitas vezes sem tratamentos adequados.
Geralmente apresentam dor e edema residuais que não incapacitam para as atividades corriqueiras, mas interferem na prática de atividade esportiva ou em atividades de maior intensidade.
O paciente normalmente refere receio de realizar movimentos de mudança rápida de direção ou o uso de salto alto, sob pena de manifestar a instabilidade.
LESÕES CRÔNICAS
CAUSAS:
Instabilidade funcional
Ruptura ligamentar completa 
Entorses ligamentares inadequadamente tratados
Deformidades do pé
Causas não diagnosticadas
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES CRÔNICAS
Instabilidade funcional:
Caracterizada pela sensação subjetiva de que o tornozelo cede ou se “desloca”
Ocorre após a lesão da articulação, cápsula e ligamentos, com perda de fibras nervosas sensoriais proprioceptivas
Deficiência proprioceptiva
Provoca entorses de repetição
Dificuldade para andar em solo irregular
Ø movimento anormal
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES CRÔNICAS
Instabilidade funcional:
Teste de Romberg modificado: Testa a instabilidade; paciente com apoio unipodal inicialmente com o pé sadio, de olhos abertos e depois fechado, depois testa o pé lesionado. Oberva a diferença entre os lados.
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES CRÔNICAS
Instabilidade mecânica:
Movimento anormal da articulação
Limite de movimento além do limite fisiológico
Testes de instabilidade positivos (frouxidão ligamentar)
Normalmente envolve lesão do talofibular anterior (LFTA), do calcâneofibular ou ambos.
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES CRÔNICAS
Entorses ligamentares tratados de forma inadequada:
Ocorre a formação de tecido de granulação crônico na origem do ligamento ou a formação de aderências.
Paciente apresenta frouxidão súbita ao realizar movimentos rápidos com mudança de direção
Presença de dor excessiva ao estirar a área inadequadamente tratada
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES CRÔNICAS
Deformidade do pé:
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES CRÔNICAS
Causas não diagnosticadas:
Em uma pequena proporção de pacientes, particularmente mulheres, nenhuma causa óbvia pode ser demonstrada
As vezes são atribuídas a uso de calçados inadequados, salto alto ou que se desgastam desigualmente
Exercícios ativos e reeducação proprioceptiva são indicados
 ?? TRATAMENTO CONSERVADOR X CIRUGIA ??
Não há ≠ entre tratamento conservador com imobilização, conservador funcional e cirúrgico quanto as chances de instabilidade funcional tardia
Não há ≠ para persistência da dor, edema e limitação funcional
O tratamento funcional devolve a ADM mais rápido, mas após 1 ano não há ≠
 ?? TRATAMENTO CONSERVADOR X CIRUGIA ??
Tratamento com imobilização ou cirurgia causa maior atrofia mm de panturrilha, mas após 6 meses não há ≠
Tratamento funcional tem menor tempo para volta as atividades
Não há ≠ em relação à reincidência
Não há ≠ em relação à estabilidade
Os tratamentos conservadores tem menor índice de complicações
TRATAMENTO CONSERVADOR
GRAU I e II
Tratamento funcional:
1ª fase: 
PRICE por 1 a 2 semanas
Deambulação reduzida 
Quando a dor, realizar flexo-extensão ativa
GRAU I e II
Tratamento funcional:
2ª fase: 
Recuperação funcional muscular
Propriocepção
3ª fase:
Exercícios de força, agilidade, amplitude de movimento e propriocepção
PROGRAMA DE TTO – 2ªe 3ª fase:
Andar o mais normal possível, realizando o apoio do calcanhar para dedos
Uso de anti-inflamatórios
Crioterapia
PROGRAMA DE TTO – 2ª e 3ª fase:
Exercícios ativos e de reeducação postural, com prancha proprioceptiva, para estimular as fibras nervosas e mecanorreceptores lesionados
Mobilização passiva
GRAU III
Imobilização por 4 a 6 semanas, podendo realizar ICE por alguns dias 
Após 3 semanas apoio sem muletas e exercícios leves
TRATAMENTO CONSERVADOR LESÃO CRÔNICA
Programa de tratamento:
Alongamento músculo-tendíneo
Melhora da força muscular, principalmente eversora
Readequação do equilíbrio e controle neural
TRATAMENTO CIRÚRGICO
LESÃO AGUDA
Realizada na intenção de evitar cicatrização ligamentar viciosa, frouxidão e instabilidade
Indicado principalmente no grau III em esportista
Bons estudos !!!
REFERÊNCIAS: 
MAITLAND, G. D.; CORRIGAN, B. Prática clínica Ortopedia e Reumatologia. São Paulo: Editora Premier, 2000.
HEBERT, S. et al. Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2009.
FALOPPA, F.; ALBERTONI, W. M. Guia de Ortopedia e Traumatologia. São Paulo: Manole, 2008.