MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO E CAUSALIDADE

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PROVA: Ver do primeiro módulo: DO e validação de teste diagnóstico. Tipo: transversal, caso controle, coorte, experimental. É diferente de caracterizar. Tipos de erros e vieses. 
MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO
Ver esquema da prof!
Quase experimental: por exemplo, quando intervenção é cirurgia. Não há aleatorização da escolha dos grupos.
Associação: grau que uma variável varia de acordo com a variação de outra. Se isso ocorre, há associação estatística. Primeiro vem associação estatística, depois se avalia para ver se é associação causal.
Variável dependente: é dependente de outra variável no contexto da associação. É o desfecho, o efeito de uma causa.
Variável independente: segundo a hipótese, pode influenciar em como variável dependente se manifesta.
Essa definição é relativa para cada estudo. Em geral, variáveis dependentes dependem de múltiplas variáveis independentes e há simplificação para um modelo unicausal.
O quão forte é essa associação? Medidas de associação respondem a isso de maneira quantitativa. 
Na epidemio, trabalha-se principalmente com medidas de associação relativas. 
Em termos de análise, estudos de coorte e de intervenção são bem próximos. Os dois são prospectivos analíticos: veem medidas de incidência, ou seja, risco. (Pular risco atribuível)
Risco relativo: razão de duas incidências. Risco de desfecho nos expostos/risco de desfecho nos não expostos. Se não houver associação, RR=1. Se exposição é fator de risco (há maior RISCO do desfecho no grupo que teve exposição), RR>1. Se exposição é fator protetor, RR<1. Bom para estudo de coorte e experimentais.
Razão de prevalência: única diferença do RR é que aqui se usa prevalência. Serve para estudos transversais. Razão entre prevalência nos expostos/prevalência nos não expostos. Não permite interpretar risco. Se não há associação, RP = 1.
Razão de Chance (Odds Ratio): análise para estudos caso-controle, mas pode ser usada para transversais também. Ver chance de cada grupo ter sido exposto com base no desfecho – chance de exposição: quantas vezes mais casos tiveram chance de ser expostos que controle. Medida de chance = probabilidade do evento/probabilidade do evento não ocorrer (exemplo do dado dar 4: chance de 1 para 5). Razão de odds é razão de chances. Se RO=1, não há associação. Se RO>1, casos tiveram mais CHANCE do que controle. Se RO<1, casos tiveram menos CHANCE do que controle. Quando evento/desfecho é raro, pode interpretar como RR.
Cuidado com termos risco e chance!
Quanto maior essas medidas, maior a força de associação. 
CAUSALIDADE
Relaciona-se com a parte da epidemio que se refere aos determinantes em saúde, isto é, às causas da doença. 
Associação estatística: associação entre variáveis além do esperado pelo acaso. Não necessariamente é uma relação causal.
Associação causal: existem alguns pontos a serem respondidos:
Há erro aleatório? Ou seja, associação pode ser explicada pelo acaso? 
Responder com testes de hipótese, de significância estatística. Ver valor de p, intervalo de confiança. 
Descarta-se acaso como causa da associação.
Há erro sistemático? Ou seja, houve viés no estudo? 
Descarta-se viés como causa da associação.
Obedece critérios de Bradford Hill - critérios mínimos de causalidade?
São 9. Até hoje os primeiros 5 são fortemente considerados.
Foram feitos estudos analisando esses critérios para H. pylori e úlcera duodenal; tabagismo com câncer de pulmão; HPV e câncer de colo de útero.
Força de associação: uma associação forte diz que é pouquíssimo provável que a associação seja resultado do acaso ou de erros.
Credibilidade/plausibilidade biológica: existem mecanismos fisiopatológicos que expliquem a associação?
Consistência com outras investigações: o maior risco do desfecho por conta da exposição deve ser demonstrado em diferentes estudos, diferentes populações.
Relação dose-resposta/gradiente biológico: quanto maior ou mais intensa a exposição, maior o desfecho ou maior a gravidade. 
Temporalidade: sequência cronológica entre exposição e desfecho.
Especificidade: exposição deve ser causa específica do desfecho.
Coerência: não entrar em conflito com o que se sabe da história natural, se faz sentido (do desfecho?). Confunde-se um pouco com plausibilidade biológica.
Experimentos
Analogia: ver se há situações análogas que já são conhecidas.
Seminário:
Fatores causais: suficiente, necessário.