Visita Domiciliar

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CURSO DE PSICOLOGIA
Carmem Luciana da Silva
Naurelina da Silva Cabral
A VISITA DOMICILIAR COMO ESTRATÉGIA DE CUIDADO EM SAÚDE MENTAL
Santa Cruz do Sul
2017
Carmem Luciana da Silva
Naurelina da Silva Cabral
A VISITA DOMICILIAR COMO ESTRATÉGIA DE CUIDADO EM SAÚDE MENTAL
Trabalho apresentado à disciplina Psicologia e Saúde Coletiva do Curso de Psicologia da Universidade de Santa Cruz do Sul.
 Profª Maria Luiza Macedo
Santa Cruz do Sul
2017
1 TEMA
O presente trabalho ressalta a importância da Visita Domiciliar (VD) como ferramenta teórica utilizada pelas equipes de saúde mental, no contexto da Saúde Coletiva. Para tal, será realizada uma pesquisa junto ao CAPS I do município de Rio Pardo tomando como aporte teórico algumas bibliografias referentes à temática. A referida pesquisa será um trabalho de grupo entre duas colegas acadêmicas de psicologia para a disciplina de Psicologia e Saúde Coletiva. Contará com a participação da dupla na observação do processo de trabalho do CAPS pesquisado e aplicação de entrevistas com os trabalhadores.
O interesse pelo tema se deu através de conversa entre a dupla que decidiu apresentar a Visita Domiciliar como instrumento facilitador do trabalho das equipes de saúde mental enquanto estratégia de cuidado com usuários e suas famílias, sobre a lógica da atenção psicossocial. A VD é uma ferramenta de trabalho que possibilita conhecer a realidade e o cotidiano dos indivíduos e de suas famílias. Através dela, é possível construir conjuntamente com a família, alternativas possíveis de enfrentamento às dificuldades, bem como a corresponsabilidade da mesma no tocante ao cuidado do sujeito que sofre.
Buscou-se através literatura exemplificar inicialmente o conceito de loucura desde a era do renascimento até os dias atuais, e entender a dificuldade que a humanidade tem encontrado para lidar com a mesma. Após uma breve explanação sobre a Reforma Psiquiátrica, falamos sobre o surgimento dos CAPS e finalmente apresentamos a Visita Domiciliar como dispositivo de atenção psicossocial.
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2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Fazer uma interlocução entre a Política de Saúde Mental e a Saúde Coletiva, apresentando a VD, como ferramenta utilizada no contexto das Políticas Públicas de Saúde, especialmente no CAPS.
2.2 Objetivos específicos
Conhecer o fluxograma das visitas domiciliares. 
Verificar a relação capacidade/demanda do serviço.
Constatar a resolutividade do atendimento domiciliar.
 3 METODOLOGIA
O trabalho será realizado através de observação do serviço e de entrevista semiestruturada com trabalhadores do CAPS I.
 4 ROTEIRO DE TRABALHO
 
O trabalho será realizado no Centro de Atenção Psicossocial (CAPS II) na cidade de Rio Pardo. A pesquisa teve a aprovação para ser realizada na instituição na data de 26/09/17. Em data posterior será entregue o pedido formal conforme o previsto no cronograma.
5 CRONOGRAMA
	15/09/2017
	Entrega do Referencial Teórico para a professora da disciplina
	20/09/2017
	Entrega do pedido formal de autorização para o CAPS
	26/09/2017
	Entrevista com a equipe técnica do CAPS
	27/09/2017
	Observações no local 
	01/10/2017
	Análise e discussão dos dados
	16/10/2017
	Entrega do trabalho escrito
	26/10/2017
	Apresentação em sala de aula
6 INTRODUÇÃO
Desde a era do renascimento até os dias atuais, a humanidade tem encontrado dificuldades para lidar com a loucura. Primeiramente não havia distinção sobre o que seria a doença mental, sendo esta considerada como possessão demoníaca. Muitos doentes foram queimados em fogueiras ou encarcerados até a morte. Somente a partir do século XIX, estudos sobre os conceitos de razão e loucura foram definidos, e daí surgiram os manicômios com a finalidade de tratar os doentes mentais. Os tratamentos eram realizados de forma desumana e violenta através do confinamento e maus tratos.
Somente na década de 1970, após o advento da Reforma Psiquiátrica, o doente mental vem sendo tratado de forma mais humanizada e igualitária em meio aberto, nos serviços ofertados pelo Ministério da Saúde. Um destes serviços é o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), que tem como objetivo organizar a rede de atenção à saúde mental no território sendo referência no tratamento dos portadores de psicoses, neuroses graves e demais quadros de sofrimento psíquico, como os relacionados ao uso Substâncias Psicoativas (SPA), possibilitando que as pessoas sejam tratadas sem necessidade de internação, inserindo-as na sociedade e melhorando suas relações sociais.
Assim sendo, vamos buscar compreender como o CAPS se organiza para atender ao usuário, e de que forma a Visita Domiciliar (VD) é usada, enquanto instrumento de trabalho no serviço, articulando ao conceito de Saúde Coletiva. Visto que a Saúde Coletiva compreende a investigação dos determinantes sociais do adoecimento e a organização dos serviços de saúde. Também realiza o estudo da historicidade da produção do conhecimento e das práticas em saúde, integrando as diversas formações profissionais no campo da saúde, na produção do conhecimento. 
 7 APORTE TEÓRICO
Inicialmente, se faz uma breve passagem pelo conceito de loucura, seguida de uma pequena explanação sobre a Reforma Psiquiátrica e o surgimento dos CAPS, e apresentamos a Visita Domiciliar como dispositivo de atenção psicossocial.
7.1 A Loucura
O conceito de loucura surgiu apenas a partir do século XIX, pois antes não havia divisão entre razão e loucura nem descrição sobre o que seria doença mental. Segundo Fernandes e Moura (2009) a loucura foi suprimida e separada da convivência social desde a época do renascimento até os dias atuais. De acordo com os autores, esse tipo de segregação não é apenas físico, mas uma barreira invisível que impede a desconstrução de paradigmas antigos: quem sofre de transtornos mentais padece, além da doença, também a exclusão social.
A dificuldade que a humanidade tem de aceitar e conviver com a loucura tem se mostrado, ao longo dos séculos, por práticas de exclusão das pessoas adoecidas e formas cruéis de negação e afastamento com objetivo de se proteger dos perigos representados pela doença mental. Desde as fogueiras santas, onde eram queimadas as ‘loucas’ possessas de demônios, até a era Stalinista quando os hospitais psiquiátricos serviam de fachada para a “limpeza política” onde os doentes mentais eram encarcerados. O conceito de loucura ainda hoje envolve muito preconceito. Sendo assim, uma mudança nos conceitos de tratamento e aceitação do direito dos diferentes é um trabalho árduo que precisa ser constantemente reforçado no sentido de “que a sua exclusão social seja uma mera palavra de retórica onde a lembrança seja a potência que alavanca sua defesa” (PITTA, 2001, p. 103). 
O surgimento do capitalismo, entre os séculos XVII e XVIII, trouxe a exclusão de grande parte dos pobres e doentes do mundo do trabalho. As pessoas consideradas desajustadas socialmente eram internadas em instituições beneficentes e após um tempo de internação os mais aptos eram direcionados ao mercado de trabalho como mão de obra barata. No século XIX, com o surgimento da psiquiatria e instalação dos primeiros hospitais psiquiátricos, muitas destas pessoas ainda permaneciam excluídas e confinadas nas instituições. (RODRIGUES et al, 2010).
Percebe-se que os estudos acerca da loucura são recentes, surgidos a partir do século XIX, definindo a partir daí os conceitos de razão e loucura. Neste contexto, surgiram os hospitais, da estreita relação havida na época entre doença e psiquiatria. Foi apenas em 1971, na Itália, que surgiu um movimento de reforma visando desinstitucionalizar a loucura por meio da abolição dos manicômios,do fim dos tratamentos violentos e uma nova forma de se enxergar e tratar a loucura. Com a Reforma Psiquiátrica, foram construídos os Centros de Saúde Mental para acompanhamento e tratamento de doentes mentais em meio aberto.
7.2 A Reforma Psiquiátrica
Inspirada nos ideais da Reforma Italiana, a Reforma Psiquiátrica no Brasil, com início também na década de 70, teve o objetivo principal de substituir o paradigma racionalista que entendia que a doença mental poderia ser curada, pelo paradigma que substitui a noção de “cura” pela noção de existência global, complexa e concreta dos doentes mentais (ROTELI, 1990). A Reforma Psiquiátrica brasileira, implantada com a finalidade de modificar a atenção e gestão nas práticas de saúde, garantir igualdade na oferta de serviços, dar amparo à saúde coletiva colocando no centro das atenções os trabalhadores e usuários de serviços de saúde, criando procedimentos de gestão e produção de tecnologias de cuidado, sendo um processo contemporâneo, equivalente ao movimento sanitário. Foi um processo de reforma, alavancado pelo movimento dos trabalhadores em saúde, com influências de vários grupos sociais, cujo principal enfoque foi a desinstitucionalização e a desconstrução dos manicômios e a mudança do paradigma que sustentava esse modelo de atenção. Essa desinstitucionalização alavancou a gradual substituição dos leitos de internação psiquiátrica por outras práticas terapêuticas que contemplam o resgate da cidadania dos portadores de transtorno mental (BRASIL, 2005). 
Na década de 1980, teve início no Brasil o movimento denominado Luta Antimanicomial, no momento em que o tema dos direitos humanos estava em pauta na luta pelo combate à ditadura militar no Brasil, o que acabou impulsionando o movimento de usuários, familiares e trabalhadores de saúde na luta para mudar a realidade dos manicômios que aprisionavam mais de 100 mil pessoas. As experiências de países europeus mostravam-se bastante promissoras na substituição de um modelo de saúde mental baseado na internação psiquiátrica por um novo modelo de atenção à doença mental através de serviços comunitários de inclusão territorial. (BRASIL, 2013).
O movimento da Luta Antimanicomial preconizava um processo de mudança quanto ao modelo de atenção e cuidado com a pessoa portadora de sofrimento mental que culminaria na conquista da Reforma Psiquiátrica. Na mesma década (1980), os municípios começaram a desinstitucionalizar os moradores de manicômios criando os serviços de saúde mental para promover a reinserção social dos pacientes egressos desses manicômios em seus territórios existenciais. À medida que os serviços de saúde mental foram se expandindo e dando conta de atender tanto em regime longitudinal quanto intensivo em momento de crise também foram sendo fechados os hospitais psiquiátricos. 
A partir daí o resgate da cidadania dos usuários passou a ser tão importante quanto o controle das patologias implicando na oferta de serviços abertos, com a participação ativa dos usuários em parcerias com outras políticas públicas como educação, moradia, trabalho, cultura através do trabalho em rede. “Isso leva o desafio da saúde mental para além do SUS, já que para se realizar ele implica na abertura da sociedade para a sua própria diversidade” (BRASIL, 2013. p. 21).
No entanto, apenas em 2001 houve no Brasil, alterações legislativas que possibilitaram a ampliação dos serviços ofertados pelo Ministério da Saúde, sendo oferecidos serviços de tratamento em meio aberto aos portadores de transtornos mentais e criados mecanismos de gestão e fiscalização para reduzir a oferta de leitos psiquiátricos. Nesse contexto, a desinstitucionalização passa a ser implementada buscando ir além da substituição dos manicômios, visando o fim das práticas violentas, segregadoras e desumanas adotadas ao longo da história para o tratamento das pessoas em sofrimento psíquico. De vital importância para esse processo foi o surgimento dos CAPS, que tem como função organizar a rede de atenção à saúde mental no território sendo referência no tratamento dos portadores de psicoses, neuroses graves e demais quadros de sofrimento psíquico, tais como os relacionados ao uso de substâncias psicoativas (álcool e outras drogas) de forma severa e/ou persistente, possibilitando que as pessoas sejam tratadas sem necessidade de internação, inserindo-as na sociedade e melhorando suas relações sociais.
No ano de 2010, foi realizada a IV Conferência Nacional de Saúde Mental tendo como tema gerador a discussão sobre a necessidade do desenvolvimento de ações intersetoriais, no atendimento da Política de Saúde Mental, em consonância com as outras Políticas Públicas, sociedade civil, trabalhadores, usuários e familiares, evidenciando a importância e a necessidade do aprimoramento das ações intersetoriais considerando que o atual cenário da Reforma Psiquiátrica indica novos desafios para a melhoria do cuidado em saúde mental realizado no território, sendo de fundamental importância desenvolver ações através da ênfase nos direitos humanos, na assistência social, educação, cultura, justiça, trabalho, esporte e lazer entre outros. (BRASIL, 2010).
De acordo com Amarante (1996), a Reforma Psiquiátrica hoje defendida é fruto da maturidade teórica e política, alcançada ao longo das últimas décadas, com a conscientização da sociedade civil organizada. A Reforma Psiquiátrica, atualmente, é discutida como parte das políticas de saúde, principalmente no âmbito dos governos municipais. Na esfera legislativa, o Projeto de Lei 3.657, de 1989, foi aprovado na Câmara dos Deputados em 1999, no entanto, só dez anos depois, em janeiro de 1999 o Senado aprovou um projeto substitutivo, o qual cumpriu o importante papel de trazer para o debate a realidade da assistência psiquiátrica brasileira, suscitando decisões importantes para a consolidação da Reforma Psiquiátrica, tomando como desafio a desinstitucionalização.
7.3 O surgimento dos CAPS 
Em 1992, por meio da Portaria 224 de 29/01/92, o Ministério da Saúde (MS), definiu novas diretrizes e normas para o atendimento dos doentes mentais. Neste contexto, surgem os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), que se apresentam em suas diversas modalidades, direcionando a assistência a esta clientela de acordo com o tipo de transtorno e número de habitantes por município. 
Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), entre todos os dispositivos de atenção à saúde mental, são os que tem maior valor estratégico para a Reforma Psiquiátrica Brasileira. O papel dos CAPS é organizar a rede de atenção à saúde mental nos municípios oferecendo acolhimento e atenção às pessoas portadoras de transtornos mentais graves e persistentes. É função dos CAPS prestar atendimento clínico em regime de atenção diária, evitando internações em hospitais psiquiátricos, promover a inserção social das pessoas com transtornos mentais graves através de ações intersetoriais, regular a porta de entrada da rede de assistência em saúde mental na sua área de atuação e dar suporte à atenção à saúde mental na rede básica através de matriciamento. (BRASIL, 2005, p. 27).
Os CAPS funcionam como referência e tratamento para pessoas que sofrem com psicoses, neuroses graves e demais quadros de sofrimento psíquico incluindo os transtornos relacionados ao uso de substâncias psicoativas (álcool e outras drogas) cuja severidade e/ou persistência justifiquem seu tratamento num local que ofereça cuidado intensivo, comunitário, e também promotor de vida. O serviço permite que os cidadãos com transtornos mentais sejam tratados em seu território sem necessidade de internação psiquiátrica, inserindo-os na sociedade e melhorando suas relações sociais. (BRASIL, 2004).
O atendimento prestado pelos CAPS aos usuários pode ser: tratamento intensivo, semi-intensivo e não intensivo. O atendimento intensivo é o destinado a pacientes que necessitam de acompanhamento diário no CAPS; o semi-intensivo é destinado a pacientes que necessitam de acompanhamento frequente, mas não diário e o não intensivoé a modalidade na qual o paciente, pela menor gravidade do transtorno, pode ter um acompanhamento menos frequente (BRASIL, 2004, p. 16). 
Os Centros de Atenção Psicossocial são designados conforme o número de habitantes de cada município, sendo assim o CAPS I é um serviço implantado nos municípios de pequeno porte devendo dar cobertura a todas as situações graves de transtornos mentais e dependência química, enquanto os casos de transtornos leves são tratados na atenção básica. 
A designação de CAPS I, segundo o Ministério da Saúde é a seguinte: 
Unidade com serviço próprio de atenção psicossocial, com oficinas terapêuticas e outras modalidades de atendimento e capacidade operacional para dar cobertura assistencial a uma população entre 20.000 e 70.000 habitantes, funcionando em regime de dois turnos, desenvolvendo atividades diárias em saúde mental (BRASIL, 2004, p. 38). 
7.4 A Visita Domiciliar
Uma das principais ferramentas utilizadas no acompanhamento à rede social do usuário é a visita domiciliar, pois a partir dela torna-se possível fazer o diagnóstico da realidade do indivíduo no seu contexto de vida e assim prestar ajuda à família para que ela passe a ter maior entendimento sobre o sofrimento do seu familiar doente. Assim se torna possível contar com a participação da família no processo de tratamento do usuário. É durante a visita domiciliar que o profissional pode reconhecer os fatores sociais relacionados ao adoecimento. É também o momento no qual se estabelece vínculos através do acolhimento e da escuta qualificada, formando uma relação cooperativa com a família. Importa conhecer o cotidiano do sujeito, o enfrentamento vivido pelo sofrimento no grupo familiar e sua visão de mundo (LOPES et al, 2008). 
A visita domiciliar como instrumento de trabalho no serviço do CAPS oportuniza a proximidade entre profissionais e serviço com as pessoas e seus modos de vida. Conforme FONSECA e BERTOLOZZI (1997), ela permite uma aproximação com os determinantes do processo saúde-doença no âmbito familiar. Ou seja, a VD é um instrumento que possibilita identificar como as pessoas se expressam no grupo familiar, padrões de trabalho e convivência, quais modelos de solidariedade aparecem no interior do universo familiar e o que pode ser aproveitado no processo de cuidado, cura ou recuperação de seus membros. Além de buscar a identificação da situação familiar, a prática da VD compreende ainda entender as funções sociais, econômicas e ideológicas do grupo.
A utilização do instrumento da visita domiciliar evidencia-se como uma possibilidade de intervenção mais próxima à vida dos usuários do serviço do CAPS, cujo objetivo é facilitar a interação entre o profissional e os sujeitos, pois eles tendem a sentirem-se mais seguros quando estão em seu meio social, o sentimento de segurança facilita a abordagem do profissional, favorecendo a compreensão dos fenômenos a serem apreendidos.
A equipe do CAPS, ao oferecer seus serviços à famílias e indivíduos que procuram, precisa estender o olhar para questões que perpassam a situação apresentada inicialmente, pois as pessoas estão interligadas com outras, estão conectadas com uma rede e com uma comunidade, logo, o meio em que estão inseridos é parte do processo de sofrimento/adoecimento. 
Prestar a assistência nos lares, nos locais de vivências e trabalhos das pessoas, favorece a aproximação da realidade delas, sendo esta complexa e dinâmica, possibilitando, portanto, uma reflexão e revisão da própria atitude dos profissionais na busca de transformações no cuidado (SAKATA, et.al, 2007). Neste contexto, a visita domiciliar enquanto técnica a ser utilizada, é vista como um facilitador, pois permite a compreensão da realidade, bem como, auxilia no contato com os sujeitos assistidos, para a manutenção de sua saúde, desenvolvimento da autonomia e resgate da cidadania. A formação e o preparo do profissional são de extrema importância, haja vista, que a visita domiciliar, só se realizará efetivamente quando aquele que estiver conduzindo a demanda, entender necessária e cabível, isto requer disponibilidade e habilidades específicas deste profissional. As habilidades aqui citadas dizem respeito ao profissional quando da operacionalização da visita domiciliar, realizá-la como uma forma de abordagem “[...] mais flexível e descontraída do que as práticas do cenário institucional [...]” (AMARO, 2003, p.17).
"O cenário do mundo vivido do sujeito, dispõe de regras de convivência e relacionamento mais flexíveis e descontraídas do que as práticas do cenário institucional. (AMARO, 2003, p. 17)”. Assim, o usuário não se sente inseguro ou ameaçado, pois ele é contatado no seu espaço, e o técnico deixa claro através de sua presença que o serviço é flexível e acessível. Visitantes e visitados se conectam, e a conexão acontece quando se potencializa “uma escuta sensível, um olhar atento, um despertar curioso para a vida que se manifesta cotidianamente nos diferentes mundos das multidões que encontramos” (RIBEIRO, 2007, p. 115). 
Neste sentido, Amaro (2003), recomenda que, o profissional ao realizar uma visita domiciliar deve ter uma postura respeitosa, de não intimidação, pois a receptividade por parte dos sujeitos será muito maior, assim como sua participação. Portanto, o respeito aos sujeitos no momento da visita domiciliar é de extrema importância. A autora ainda recomenda que o profissional deve primeiramente acordar com o sujeito e a família a sua entrada na casa, de modo a explicar-lhe os motivos que o levam a efetuar a visitação. Colocando-se à disposição dos moradores para que esses concordem com a entrada do profissional na residência, demostrando assim, um respeito ao espaço particular do outro. (AMARO, 2003).
 A forma que o profissional vai interpretar a situação apresentada, é apontada por Amaro (2003) como algo a ser observado, pois, ele deve identificar a realidade exatamente como ela se mostra, considerando as condições sociais e culturais daquelas pessoas, sem interpretações pessoais de seus conceitos morais e culturais. 
“A tarefa de captura do mundo do outro, exige neutralidade, sendo assim não podemos esquecer que o local onde se desenvolve a visita domiciliar é privativo dos sujeitos, onde a realidade social se apresenta de modo diferenciado, capturar a realidade dentro de seu quadro social e cultural específico exige do profissional a visão de seus elementos difíceis, intrigantes e conflitantes, por mais estranhos que eles possam parecer a nossa razão”. (AMARO, 2003, p.31). 
8 LOCAL DA PESQUISA
O local da pesquisa será o CAPS I na cidade de Rio Pardo. É uma unidade de Atendimento Especializado em Saúde Mental, que na pirâmide hierárquica do SUS, está situado na média complexidade. O referido serviço, credenciado pelo no Ministério da Saúde desde o ano de 2005, está situado a Avenida dos Amaraes nº 325 na cidade de Rio Pardo RS. 
Quanto a sua infraestrutura, a unidade (CAPS I) conta com dois prédios de alvenaria, tendo o primeiro, seis salas para atendimento, uma sala para oficinas, quatro banheiros, uma copa, uma sala de espera e recepção. O segundo prédio conta com um salão multiuso para reuniões, grupos e oficinas, dois banheiros e uma cozinha. São servidos lanches para os grupos de mais de uma hora de duração. Nas terças e quintas feiras é servido almoço para os usuários que permanecem no local durante o dia. A equipe de trabalho é composta por dois psicólogos, um médico psiquiatra, um médico clínico geral, um assistente social, uma enfermeira, uma técnica de enfermagem, um professor de artes plásticas, um segurança, um auxiliar de manutenção, um motorista, dois recepcionistas, uma merendeira e uma servente de limpeza.
 No CAPS I atualmente a gestão é compartilhada pela equipe técnica, não havendo, portanto, a figura de um coordenador. O serviço está aberto das 07h00 às 16h00 ininterruptamente e oferece diferentes tipos de atendimento como: acolhimento, atendimento individualou em grupo, oficinas terapêuticas, atividades artísticas, orientação e acompanhamento do uso de medicação, atendimento domiciliar, grupos de familiares e também atividades comunitárias. 
Há uma associação de usuários e familiares que é bastante ativa na luta pelos direitos dos mesmos. Esta associação auxilia na organização dos eventos do CAPS e na integração dos usuários com a comunidade através de viagens e passeios locais. 
9 QUESTIONÁRIO A SER APLICADO AOS PROFISSIONAIS DO CAPS
Em que momento os Técnicos realizam as VD, quais recursos para o deslocamento? 
Em que situações as Vds são mais urgentes?
Quais as principais demandas de VD que vem ao CAPS?
Qual a maior dificuldade para realizar as VDs?
As VD são agendadas com os usuários previamente?
Qual a sua opinião sobre este instrumento de trabalho no CAPS?
O que você espera alcançar com uma VD?
A VD contribui para a formação de vinculo do usuário, com o serviço e com o profissional? 
Quais os principais pontos a serem observados em uma VD?
Qual a sua recomendação para uma VD bem-sucedida?
Qual sua opinião sobre a resolutividade das VDs? 
REFERÊNCIAS
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