Módulo III SNC

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PSICOFARMACOLOGIA
Profa. Vania Ferreira
Faculdade de Ciências da Saúde
Universidade de Brasília
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A reação do organismo aos agentes estressores tem um propósito evolutivo. É em essência uma resposta ao perigo, que pode estar dividido em três estágios:
Estágio 1 – Alarme
Estágio 2 – Adaptação
Estágio 3 – Exaustão
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Alarme
O corpo reconhece o estressor e ativa o sistema neuroendócrino
As glândulas adrenais passam a produzir e liberar os hormônios do estresse (adrenalina, noradrenalina e cortisol), que... 
Aceleram o batimento cardíaco; dilatam as pupilas
Aumentam a sudorese e os níveis de açúcar no sangue
Reduzem a digestão
Causa imunossupressão
Adaptação: O organismo repara os danos causados pela reação de alarme, reduzindo os níveis hormonais.
Exaustão: Se o estresse persiste, este terceiro estágio começa e pode provocar o surgimento de uma doença associada à condição estressante.
Adaptação e Exaustão
Todo comportamento depende, em maior ou menor grau, de fatores genéticos e de fatores ambientais, interagindo de maneira complexa. Essa interação complexa deve-se à participação de vários neurotransmissores e receptores centrais e periféricos.
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Sepse
É uma resposta inflamatória sistêmica caracterizada por febre ou hipotermia, leucocitose ou leucopenia e taquicardia ou taquipnéia (American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference, 1992). 
A maioria dos casos de sepse atribui-se às bactérias gram-negativas, contudo, a incidência de casos por bactérias gram-positivas têm aumentado e também há os casos provocados por infecção polimicrobianas, fungos, parasitas e vírus (Bone, 1991).
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Dependência química
O uso e abuso de substâncias psicoativas podem levar a várias alterações comportamentais, entre elas:
Ansiedade
Depressão
Esquizofrenia (alucinações)
Disfunções cognitivas (apendizagem e memória)
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Farmacodependência
Onde/como as drogas agem para produzir essas respostas comportamentais?
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Ansiolíticos e Hipnóticos
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A ansiedade é um termo usado para descrever um estado emocional normal, associado com eventos estressantes, ou então dificuldades psicológicas em condições patológicas. Quando a ansiedade é crônica, e não está claramente ligada aos eventos bem-definidos, é geralmente considerada anormal e apropriada para intervenção psicológica ou psiquiátrica.
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Classificação dos transtornos de ansiedade de acordo com a DSM-IV
Transtorno de ansiedade generalizada
Transtorno do pânico com agorafobia
Transtorno do pânico sem agorafobia
Agorafobia
Fobia social
Fobia simples
Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)
Transtorno do estresse pós-traumático
Transtorno de ansiedade atípica
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A característica essencial da Agorafobia é uma ansiedade que aparece quando a pessoa se encontra em locais ou situações das quais sair dali (escapar) poderia ser difícil ou embaraçoso ou, na maioria das vezes, em situações nas quais um auxílio imediato pode ser difícil, caso a pessoa venha a passar mal. A Ansiedade agorafóbica pode ser, inclusive, antecipatória, ou seja, aparecer diante da simples possibilidade de ter que participar de determinadas situações. Essa Ansiedade antecipatória pode levar ao afastamento (fuga) dessas situações, presumivelmente causadoras de ansiedade. 
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CLASSES DE DROGAS QUE PODEM INTERFERIR NESSES TIPOS DE COMPORTAMENTO
 Ansiolíticos
 Hipnóticos
Em altas doses essas alternativas terapêuticas podem causar perda da consciência, chegando até mesmo à morte por depressão respiratória e cardiovascular.
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Classificação dos ansiolíticos
*Benzodiazepínicos: potencializam a ação do GABA
 Barbitúricos
*Buspirona: agonista parcial dos receptores 5HT1A
Outros:
Álcool etílico (etanol): uso não médico
Antidepressivos: inibem a recaptação de 5-HT e de NA e inibe a monoamino-oxidase
Beta-bloqueadores adrenérgicos (propranolol): evitam tremores, sudorese e taquicardia
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 Clordiazepóxido (Librium)
 Diazepam (Valium)
 Clonazepam (Rivotril)
 Bromazepam (Lexotam)
 Flurazepam (Dalmadorm)
 Lorazepam (Lorax)
 Triazolam (Halcion)
 Nitrazepam (Mogadon)
 Flunitrazepam (Rohypnol)
 Midazolam (Dormonid)
PRINCIPAIS DROGAS HIPNÓTICAS PERTENCENTES AO GRUPO DOS BENZODIAZEPÍNICOS
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Pentobarbital – costuma ser usado como anestésico
Fenobarbital – ocasionalmente usado para tratar epilepsia 
Tiopental – amplamente usado como anestésico intravenoso
PRINCIPAIS DROGAS HIPNÓTICAS PERTENCENTES AO GRUPO DOS BARBITÚRICOS
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Intoxicação:
A intoxicação por barbitúricos manifesta-se através de sinais e sintomas de depressão do SNC, incluindo qualquer grau:
 Comprometimento da consciência, desde sonolência até coma
Inquietação, Delírio, Alucinações, Convulsões
Depressão respiratória
Outros efeitos: Bolhas cutâneas características, porém inespecíficas, que também podem ser observadas na intoxicação por outros compostos, incluindo antidepressivos tricíclicos e monóxido de carbono
Tratamentos em caso de intoxicação:
Lavagem gástrica
Nos casos de intoxicação por BZD’s, o flumazenil pode ser utilizado em casos complicados em que ocorrem depressão respiratória ou hipotensão num paciente idoso.
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Álcool - Respostas farmacológicas/toxicológicas
Baixas doses: euforia, sensação de bem-estar, autoconfiança, diminuição da timidez e facilitação da comunicação.
Altas doses: efeito depressor
* É fácil reconhecer o grau de intoxicação a partir das manifestações clínicas.
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Farmacocinética
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TRATAMENTO CLÍNICO
Envolve a manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico
Administração de vitaminas (tiamina)
Dieta rica em carbohidratos e calorias
Uso de agentes sedativos
Dissulfiram (Antabuse)
Naltrexona
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Onde e como age a naloxona/naltrexona?
Naltrexona – Usado no tratamento da dependência quimica
Naloxona – reverte rapidamente os efeitos dos analgésicos opiáceos e de outros analgésicos narcóticos (ex: petidina, pentazocina).
Quando necessário, a naloxona deve ser administrada por infusão contínua.
A metadona é muito útil no controle da Síndrome da Abstinência, com baixa incidência de efeitos adversos.
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Caso clínico: Coma Súbito	
Resumo: Paciente do sexo masculino, 58 anos, diabético, chegou em estado comatoso no CPA/HuB (Centro de Pronto Atendimento do Hospital Universitário de Brasília). Na noite anterior, junto com outro amigo, dividiu 12 latinhas de cerveja. A conduta foi administrar 0,4 mg de hidrocloreto de naloxona. Passou por procedimentos para rastreamento toxicológico. Exame neurológico normal (observaram movimento em olhos-de-boneca e que não havia sinal de Babinski). Diagnóstico final: Nível alto de barbiturato (secobarbital) no sangue.
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Coma	
Causas comuns:
AVC 
Intoxicação por medicamentos ou drogas de abuso 
Complicações do diabetes
Trauma (hematoma, fratura do crânio)
Tumor cerebral
Abcesso cerebral 
Choque por sepse
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Escala de Coma 
de Glasgow
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Sinal de Babinski é uma reação normal em crianças de até seis meses de idade, mas em crianças maiores ou adultos é sinal de lesão cerebral ou de nervos motores. Mediante a aplicação de um estímulo doloroso com objeto pontiagudo na parte lateral da planta dos pés, com um movimento que se inicia no calcanhar e termina na base dos dedos, ocorre extensão dos dedos e dos pés. O normal, em adultos e crianças acima de 6 meses é a flexão dos dedos e dos pés.
Movimento em olhos-de-boneca é característico de pessoas em estado normal. Quando ocorre a rotação da cabeça em uma direção, é normal que os olhos se desloquem na direção oposta (em relação ao rosto). O olhar tende a permanecer na direção em que se encontrava antes da realização do movimento. A ausência desse sinal indica séria lesão cerebral.
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Fármacos usados nos distúrbios afetivos
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Sintomas emocionais:
 Aflição, apatia e pessimismo
 Baixa auto-estima: sentimentos de culpa, inadequação e feiúra
 Indecisão, perda da motivação.
 
Sintomas biológicos:
 Retardo do pensamento e da ação
 Perda da libido, impotência
 Distúrbio do sono e perda do apetite
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Inibidores da captação de monoaminas:
Antidepressivos tricíclicos: imipramina, amitriptilina
Inibidores seletivos da captação da 5-HT: fluoxetina, paroxetina, sertralina
Inibidores da monoamino-oxidase (IMAO): fenelzina, tranilcipromina (não-seletivos para MAO A e B) e moclobemida (seletivo para MAO-A)
ADP
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Perda do apetite
Redução no peso corporal
Insônia
Tremor
Acatisia (condição psicomotora de inquietação)
Ansiedade
Distúrbios das funções sexuais
Efeitos adversos produzidos pela fluoxetina
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Síndrome Serotoninérgica
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 Exuberância excessiva
 Entusiasmo
 Autoconfiança
Acompanhados de ações impulsivas
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Estabilizadores de Humor
Lítio:
Inibição da inositol monofosfatase, que bloqueia a via fosfatidilinositol (PI), no ponto em que o fosfato de inositol é hidrolisado até inositol livre, resultando em depleção de PI.
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Estabilizadores de Humor
Lítio:
O lítio pode simular o papel do Na+ em tecidos excitáveis, sendo capaz de permear os canais de Na+ controlados por voltagem e responsáveis pela geração de potenciais de ação. Não é, contudo, bombeado para fora pela Na+/K+-ATPase e, portanto, tende a acumular-se dentro de células excitáveis, levando à perda parcial do K+ intracelular e à despolarização da célula.
Ácido Valpróico:
Em altas concentrações inibe o GABA transaminase no cérebro
Carbamazepina:
Bloqueia os canais de Na+ em concentrações terapêuticas
	
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Dosagem de Eletrólitos 
O quadro de intoxicação hídrica pode levar a uma queda drástica dos níveis de eletrólitos em pacientes esquizofrênicos/mania, que apresentem um quadro de polidipsia (sede excessiva, ingestão de grande quantidade de água, seguida de poliúria).
Tremor
Efeitos renais (poliúria e lesão tubular renal séria diante de tratamento prolongado)
Aumento da tireóide (algumas vezes associado ao hipotireoidismo)
Ganho de peso 
A toxicidade aguda do lítio resulta em vários efeitos neurológicos, progredindo para confusão e prejuízo motor para o coma, convulsões e morte se a concentração plasmática alcança 3-5 mmol/L.
Toxicidade do lítio
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Antipsicóticos
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Características da esquizofrenia
Sintomas positivos:
Delírios (com frequência de natureza paranóide)
Alucinações, geralmente na forma de vozes
Distúrbio do pensamento
Comportamentos anormais, como conduta estereotipadas ou ocasionalmente agressivas
Anormalidades de postura e movimento (catatonia)
Sintomas negativos:
Retirada de contatos sociais
Abrandamento das respostas emocionais.
Perda da motivação e da necessidade de cuidar de si próprio.
Sintomas positivos – refletem a presença de pensamentos e comportamentos anormais.
Sintomas negativos – refletem a perda ou diminuição das capacidades mentais.
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Classificação
Paranóide – marcada por delírios, frequentemente de natureza persecutória, e pelas alucinações auditivas. As características associadas são ansiedade, violência e alterações das interações pessoais
Catatônica – alteração na psicomotricidade: rigidez, excitação e posturas bizarras. As características associadas são: estereotipias e mutismo.
Desorganizada – caracterizada por incoerência, desagregação do pensamento e da conduta, embotamento afetivo.
Indiferenciada – com sintomas que não podem ser classificados nas categorias anteriores ou quando preenchem simultaneamente os critérios para mais de um tipo. 
Paranóide Catatônico Desorganizado
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Efeito antipsicótico deve-se ao antagonismo dos receptores:
Dopaminérgicos – distúrbios motores extra-piramidais
Muscarínicos da acetilcolina – efeitos tipos da atropina
Histaminérgicos, no córtex cerebral - sedação
Alfa-adrenoceptores – distúrbios na pressão sanguínea
O tratamento antipsicótico tem efeito satisfatório sobre os sintomas positivos da esquizofrenia aguda
A fase aguda é mais responsiva do que a fase crônica
É preciso ter cuidados durante a interrupção dos agentes antipsicóticos – ocorrência de recidivas
Antipsicóticos típicos (clássicos):
clorpromazina, haloperidol, flufenazina, tioridazina, flupentixol, clopentixol 
Antipsicóticos atípicos:
clozapina, risperidona, sulpirida, olanzapina 
 
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Distonia aguda (involuntária), frequentemente movimentos tônicos contorcidos 
Pseudo-Parkinsonismo (após vários dias ou meses)
Acatisia (sensação desagradável de inquietação mental e física)
Discinesia tardia, que pode se manifestar após o uso crônico (vários anos) de neurolépticos – movimentos involuntários, anormais e repetitivos
Efeitos adversos extrapiramidais
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Segundo a teoria dopaminérgica da esquizofrenia, os sintomas positivos seriam decorrentes de uma atividade excessiva de dopamina em receptores D2 no núcleo accumbens, enquanto os sintomas negativos seriam decorrentes de uma redução na atividade de receptores dopaminérgicos no córtex pré-frontal.
Deveria reduzir a atividade dopaminérgica no núcleo accumbens, atenuando os sintomas positivos (delírios, alucinações), mas intensificá-los no córtex pré-frontal, atenuando sintomas negativos (embotamento afetivo, déficits cognitivos)
Um antipsicótico ideal....
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SELEÇÃO
EM ESQUIZOFRENIA AGUDA
Típicos x Atípicos
Eficácia e segurança similares entre eles
O tratamento da esquizofrenia aguda deve ser feito preferencialmente com emprego de antipsicóticos tradicionais
EM FASE DE MANUTENÇÃO E PREVENÇÃO DE SURTOS ESQUIZOFRÊNICOS
Típicos x Atípicos
Eficácia e segurança similares entre eles
Os atípicos são os preferidos
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Antiepiléticos
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Dois mecanismos principais parecem ser importantes na ação das drogas anticonvulsivantes:
Potencialização da ação do GABA
Inibição da função dos canais de sódio.
	Outros mecanismos que podem operar com algumas drogas são a inibição dos canais de cálcio e dos receptores de glutamato.
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Potenciação da ação do GABA
Fenobarbital e benzodiazepínicos
Vigabatrina – inibe a GABA transaminase
Tiagabina – inibe a captação do GABA
 
Inibição da função dos canais de sódio
Fenitoína
Carbamazepina
Valproato
Lamotrigina
	A oxcarbamazepina tem uma série de vantagens sobre a carbamazepina, porque não é necessário...
monitorar os níveis plasmáticos, 
realizar os testes de função hepática 
causa menos indução do citocromo P-450.
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Toxicidade da Fenitoína:
Nistagmo - Oscilações repetidas e involuntárias rítmicas de um ou ambos os olhos em algumas ou todas as posições de mirada, podendo ser originarias de labirintites, catarata congênita, albinismo, e causas neurológicas entre outras , bem como perda dos movimentos extra-oculares uniformes de busca, porém nenhum deles constitui uma indicação para reduzir a dose.
Diplopia e a ataxia (falta de coordenação dos movimentos).
Na maioria dos pacientes ocorrem hiperplasia gengival (Aumento não-inflamatório da gengiva produzido por outros fatores além da irritação local. É caracteristicamente devido ao aumento no número de células) e hirsutismo (Desenvolvimento anormal de pelos na face, tórax, e região pélvica) em certo grau.
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	O uso crônico a longo prazo da fenitoína está associado, em alguns pacientes, ao aparecimento de:
Traços faciais mais grosseiros e a uma leve neuropatia periférica.
Pode provocar anormalidades do metabolismo da vitamina D, com consequente desenvolvimento de osteomalácia (defeito de mineralização dos ossos).
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Demência é um termo genérico, definida a partir da deterioração das habilidades intelectuais adquiridas, comprometimento da memória, da orientação,do pensamento abstrato e de alterações do comportamento (DSM IV).
Causas da Demência:
Doença de Alzheimer
Demência multiinfarto
Infecções, inflamações do SNC
Lesões intracranianas expansivas
Traumatismos (pugilismo)
Metabólicas/endócrinas
Álcool e drogas
Doenças Neurodegenerativas
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	(Miniexame das Condições Mentais de Folstein)
Conjunto padronizado de perguntas;
Avalia a função cognitiva, medindo a orientação, a memória, a tensão, a linguagem e as habilidades visoespaciais;
Possui uma sensibilidade de 87% e uma especificidade de 82% para o diagnóstico de demência.
MMSE
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Teste do relógio
Extremamente rápido para ser aplicado (2 minutos) 
Traduz o padrão de funcionamento frontal e têmporo-parietal 
Pede-se que o paciente desenhe o mostrador de um relógio com os ponteiros indicando uma determinada hora. 
Pontuação
Desenho do círculo correto : 1 ponto 
Números na posição correta : 1 ponto
Todos os 12 números: 1 ponto
Ponteiros na posição correta:1 ponto 
Interpretação
Pontuações abaixo de 4 pontos indicam a necessidade de maior investigação.
Desenhar um relógio marcando 2:45 h 
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A Doença de Parkinson ocorre com frequência sem causa subjacente óbvia, porém pode ser resultado de:
Isquemia cerebral e Encefalite viral
Os sintomas também podem ser induzidos por fármacos que reduzem a quantidade de dopamina no cérebro (reserpina) ou que bloqueiam os receptores de dopamina (clorpromazina)
Doença de Parkinson 
Tremor em repouso, começando usualmente nas mãos (tremor do tipo “contar cédulas”), que tende a diminuir durante a atividade voluntária;
Rigidez muscular;
Supressão dos movimentos voluntários (hipocinesia)
Os principais sintomas do Parkinson são:
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Levodopa
É o tratamento de primeira escolha para a Doença de Parkinson
Efeitos adversos:
Discinesia - Movimentos involuntários de contorção.
Efeitos “on-off” (liga-desliga) - Rápidas flutuações no estado clínico, onde a hipocinesia e a rigidez podem subitamente piorar por um período de alguns minutos a algumas horas e, em seguida, melhorar novamente.
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Alzheimer:
Hipótese mais investigada é a colinérgica;
Perda de neurônios colinérgicos centrais, redução da inervação colinérgica e diminuição de receptores nicotínicos ocorrem em pacientes com Alzheimer. 
Alois Alzheimer (1864-1915)
Demência 
Objetivos da Terapia: Melhorar a cognição; Retardar a evolução; Tratar os sintomas e as alterações de comportamento.
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Medidas não-medicamentosas
Esses tratamentos devem objetivar uma inclusão social;
Fisioterapia, terapias ocupacionais e exercícios físicos;
Modulação de estímulos ambientais;
Adaptação do ambiente doméstico;
Objetiva-se melhorar a qualidade de vida do paciente.
Benefício provável: galantamina, memantina
Benefício desconhecido: nicotina, AINEs
Balanço entre risco e benefício: rivastigmina, fisostigmina.
Medidas medicamentosas
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