Hemostasia secundária transcrição

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Title : Hemato
Date/Time Recorded : 05/11/2011 13:30:02
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O documento pode estar cheio de erros, mas eu tentei fazer o melhor possível!
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Além disso existem situações que fazem com que células que não estão normalmente expressando o fator tecidual, passem a expressar o fator tecidual, que são os macrófagos (quando estão ativados) e o próprio endotélio, em situações de inflamação. Quando eu tenho liberação de fator de necrose tumoral alfa em determinada região, o endotélio daquela região e os macrófagos que tão naquela região começam a expressar fator tecidual e podem desencadear então a cascata de coagulação.
O que que tem de comum entre essa cascata de coagulação (ver slides) e a cascata de coagulação fisiológica que a gente vai falar agora? As duas mantém o conceito de zimogênios que são ativados em sequência. O que é um zimogênio? É uma pré-enzima, então, por exemplo, o fator 11 é um zimogênio e o fator 11 ativado é uma enzima. Então eu tenho um zimogênio virando enzima e essa enzima vai ativar um zimogênio que vai virar outra enzima e por aí vai até o final da casacata da coagulação. Esse conceito permanece na atual cascata da coagulação.
Como acontece? Primeira coisa para desencadear o processo fisiológico da coagulação é a exposição do fator tecidual. O fator tecidual vai se juntar com o fator 7 (que tá no plasma; uma pequena parte do fator 7 já está ativada no plasma e esta parte vai se juntar ao fator 7) numa membrana lipídica, com a presença de cálcio e isso se chama complexo tenase (porque quebra o 10) extrínseco. Esse complexo vai pegar o fator 9 e o fator 10 (os zimogênios 9 e 10) e transformá-los nas enzimas 9 e 10 ativadas. De novo: Então o fator tecidual e o fator 7 se encontraram numa membrana lipídica na presença de cálcio: complexo tenase extrínseco (CTE). 
O 10 tem a capacidade de pegar a pro-trombina e ativar em trombina. O grande problema é que apenas o 10 ativado faz isso de forma muito pouco eficiente. Então ele vai pegar o 2 e transformar em 2 ativado, produzindo trombina. O que é então a consequência do complexo tenase na via extrínseca? Produção de 9, 10 e trombina. 
Pergunta: O fator 2 é a trombina? O fator 2 é a pro-trombina, o fator 2a é a trombina.
Então o que eu tenho que veio do complexo tenase extrínseco? 9 ativado, 10 ativado e o 2 que foi ativado pelo 10. Esse 2 (a trombina) que foi ativada pelo 10, vai pegar o fator 5 e vai ativar o fator 5 e vai pegar o fator 8 e vai ativar o fator 8. O fator 8 se junta com o fator 9 numa membrana lipídica e cálcio. Da onde que veio esse fator 9? Do complexo tenase extrínseco. 
Trombina (que foi produzida lá pelo CTE pela ativação do fator 10) ativa o 8. O 8 vai pegar o 9 (que já tava ativado) e forma o complexo tenase intrínseco. É complexo tenase porque ele quebra o 10, ele vai pegar o 10 e vai ativar o 10. O 5 que foi ativado pela aquela trombina inicial vai formar um novo complexo que chama complexo pro-trombinase, sempre com membrana lipídica e sempre com o cálcio. CPT vai pegar a pro-trombina e produzir mais trombina e isso vai ativar mais 5 e mais 8 e por aí vai. Então qual é a consequência final? Produção de trombina extremamente eficiente.
Recaptulando: lesão do endotélio e essa lesão expõe fator tecidual, este vai pegar o fator 7 ativado que tá no plasma e junta com ele numa membrana lipídica + cálcio. Isso vai fazer 2 coisas quebrar o 9 e quebrar o 10. O 10 quebrado vai participar do CPT. O 9 vai pegar o 8a, se junta a ele + cálcio + membrana lipídica = CTI, este quebra o 10 com muita eficiência e vai formar o CPT. Tanto o CTE quanto o CTI quebram o 10, o problema é que o CTE é muito pouco eficiente pra quebrar o 10, enquanto o CTI é duzentas vezes mais potente na quebra do 10. 
Hemofílico (deficiência no fator 8 ou no fator 9): CTE gera fator 3 ativado + fator 5 ativado e isso gera o complexo pro-trombinase, só que 200x menos do que se tivesse fator 8 e/ou fator 9. Por isso que a hemofilia tem um estudo importante em hemostasia. Não tendo 8 e/ou 9 eu não tenho CTI, o qual é 200x mais eficiente que o CTE na geração de fator 10 ativado. 
Imaginando que eu não tenho o CTI (não tem 8 não tem 9), é possível gerar fibrina? É, só que eu vou gerar numa capacidade 200x menos eficiente. Como eu posso suplantar isso não mais fisiologicamente mas farmacologicamente? Dose alta de fator 7, eu transformo isso aqui (ver slides) numa forma mais eficiente de quebrar o 10, e com isso gera uma maior quantidade de fibrina. Existem hemofílicos que não produzem nada de fator 8 ou nada de fator 9, se eu administro esses fatores de maneira exógena isso pode gerar anticorpos contra esses fatores. Então não adianta ficar dando fator 8 e fator 9. Eu tenho que fazer um by pass (?) nisso daqui, ou eu dou isso aqui já pronto ou eu dou doses muitos altas de fator 7 para aumentar a capacidade do CTE.
Se a gente for ver a estrutura dos fatores de coagulação, veremos que existem alguns fatores que são muito semelhantes entre si, são eles: pro-trombina, 9, 10, 7, proteína C, proteína S, todos eles tem o corpo bem semelhante. Todos esses fatores são fatores que dependem da carboxilação de pró-zimogênio para que este vire uma enzima. Então existe uma enzima que é uma carboxilase que vai carboxilar o ácido glutâmico e que eu vou passar a chamar de carboxiglutâmico e este é capaz de transformar o pro-zimogenio em zimogênio. Todos os fatores da coagulação são formados como pro-zimogenios e depois transformados em zimogênios pela ação dessa carboxilase. Essa carboxilase depende da vitamina K pra ter a sua ação de carboxilação. Entederam então qual é a função da vitamina K? Ela não faz parte de nenhum fator da coag., não é precursor do fator de coag., ela é meramente um adjuvante da carboxilase que transforma os pro-zimogenios desses fatores em zimogênios prontos pra serem ativados. O que acontece se eu dou uma medicação que inibe a vitamina K? Eu vou ter redução do 2, do 7, do 9 e do 3, o que significa que eu vou estar reduzindo fatores da coag. (anticoagulando) e isso é uma coisa que é feita farmacologicamente em pacientes com trombose.
O processo de carboxilação do ácido glutâmico gera mais cargas negativas nesses pro-zimogenios que vão virar zimogênios e finalmente vão ser ativados em enzimas. Então os fatores 2, 7, 9, 10, proteína C e proteína S, tem carga negativa, ao mesmo tempo as plaquetas no processo de ativação passam a ter bombeamento de cargas elétricas negativas pra fora e membrana externa delas negativa. Então eu tenho negativo com negativo. Esses fatores da coag. tem que estar localizados na mesma região que a plaqueta tá ativada. Como isso acontece? Eu coloco um “sanduíche” positivo de cálcio no meio. Então o cálcio é o que faz a ligação entre os fatores vitamina K dependentes e a plaqueta ativada. Então quando a gente ta falando de CPT eu tenho a membrana das plaquetas ativadas, eu tenho cálcio que tá fazendo a ligação com aqueles fatores vitamina K dependentes. De novo: fator 2 e 3 (vitamina K dependentes) com carga negativa. Carga da plaqueta é negativa externamente. Então eu vou ter que ter um sanduíche de cálcio e ele vai localizar o fator 2, fator 10 e fator 5 e vai fazer a união entre esses dois fatores para que o fator 10 clive o 2 transformando a pro-trombina em trombina. 
CTI: membrana, cálcio, 9, 8. O 9 é vit. K dependente, então o 9 junto com a membrana, com o cálcio, se localiza na região de ativação da plaqueta. O 8 tem grande afinidade pelo 9 e pelo 10 então ele une os dois (o 10 eh vit. K dependente, então ele vai ta sendo puxado pra região de lesão. O 9 vai clivar o 10 gerando 10 ativado. 
Assim como a hemostasia primária, o processo de ativação da hemostasia secundária não é linear, isso quer dizer que na membrana da plaqueta que tá ativada vai haver uma série de complexos tenases (intrínseco e extrínseco e pro-trombinase) agindo. 
A última etapa dessa cascata de zimogênios é pegar o fibrinogênioe transformar em fibrina. O fibrinogênio é um dímero de cadeia bBeta, aAlfa e gama. Eu tenho isso dos dois lados. Quando a trombina age no fibrinogênio, ela vai retirar dois fibrinopeptídeos (A e B) essa ligação que forma o Y vai ser alongada, gerando então um monômero do fibrina. Esses monômeros vão se juntando com regiões específicas no meio e na região terminal, gerando uma grande quantidade de monômeros alongados, esse ligação é extremamente instável, só que pra eu ter um coágulo firme eu preciso de uma ligação estável, então o fator 13 vai pegar essa região e gerar uma ligação covalente entre essas regiões, gerando então o polímero de fibrina que é o produto final da cascata de coagulação. Se eu gerar apenas monômeros de fibrina eu gero coágulos que são facilmente dissolvíveis. Eu preciso de um coágulo estável e é isso que o fator 13 faz.
A cascata de coag. não tem por objetivo apenas formar coágulos, se assim fosse todos nós estaríamos coagulados, gelatina na veia. Então é necessário que haja um processo de regulação da ativação da cascata de coagulação. Isso é feito de duas formas, uma que visa destruir esses polímeros de fibrina que tão depositados na região de lesão e a outra que visa inibir a formação de fibrina (inibir a cascata da coagulação propriamente dita). Então existem mecanismos que são fibrinolíticos e mecanismos anticoagulantes. Então o objetivo é, primeiro, eu preciso fazer coágulos apenas onde é necessário coágulo, além disso quando um coágulo não é necessário mais, ou seja depois da cicatrização, eu não preciso mais de coágulo de fibrina, eu tenho que destruir a fibrina que foi colocada. Pra destruir, o mecanismo fisiológico é por meio da geração da plasmina pela ativação do plasminogênio. Este gera plasmina e esta pega a fibrina e gera produtos de degradação da fibrina. O fibrinogênio é transformado em plasmina por meio de 2 enzimas: ativador tecidual do plasminogenio e o ativador do plasminogenio do tipo uroquinase; são duas enzimas que medeiam esse processo de transformação desse zimogênio na enzima. Esse mecanismo também é regulado com inibidores como alfa2antiplasmina (que inibe diretamente a plasmina) e inibidor da ativação do plasminogênio que inibe tanto TPA quanto UPA, ou seja, inibe que se formem plasmina. Vejam que é um mecanismo que tem inibidores do processo de ativação, destruidor da ativação e inibidor da destruição. 
TPA: ativador tecidual do plasminogênio
UPA: ativador plasminogênio tipo uroquinase.
Quando o indivíduo tem uma trombose coronariana (coronária cheia de placas e essas placas se romperam e começou a formar ativação plaquetária e começou a formar um coágulo ali, o coagulo obstruiu a coronária e o cara tá infartando) você dá um TPA recombinante ou um outro ativador do processo de formação do plasminogênio em plasmina. O PAI-1 (inibidor da ativação de plasminogênio inibe essas duas enzima que vão ativar o plasminogênio em plasmina. 
Existem produtos naturais que nós produzimos que visam fazer a controle da coagulação, os principais são inibidor da via de fator tecidual TFPI, a proteína C ativada e a antitrombina. O TFPI vai agir no fator tecidual (o qual se liga no fator 7 e forma o CTE, o qual quebra o 10 e o 9), inibindo tanto a quebra do 10 quanto a quebra do 9. Quando eu to falando quebra eu to falando ativação, eu to tirando um pedaço do zimogênio e esse zimogênio ta dando uma enzima. Como o TFPI age? Ele só vai agir uma vez que haja a formação de fator 10 ativado, ou seja, uma vez que a cascata da coag. já se iniciou, então o TFPI vai pegar o fator 10 ativado e se juntar a ele, o fator 10 (dependente de vit. K) gosta de ficar na membrana ativada das plaquetas, então isso vai localizar o TFPI na região de ativação das plaquetas, o TFPI com o sítio de ligação fator 10ª, então ele só vai inibir quando houver a ativação da cascata.
Outro mecanismo é por meio da proteína C, a qual possui um adjuvante (proteína S) e ambos tem que estar presentes para que esse mecanismo funcione. A proteína C se liga ao receptor endotelial para ela, formando um complexo com a trombomodulina (receptor de trombina). Se eu tenho trombina significa que a cascata de coag. está ativada. Quando a trombina se liga ao seu receptor (trombomodulina) dando uma sinalização para que a proteína C se ative. Proteína C ativada se junta com a proteína S e as duas (o complexo) vão inibir tanto o fator 5 (CPT) quanto o fator 8 (CTI). 
A proteína C é um anticoagulante. 
Antitrombina inibe trombina, fator 9 ativado, fator 10 ativado, fator 11 ativado e o 12. A função principal dela é inibir o 10, 9 e 2. Ela age com ajuda de alguns fatores principalmente o heparan sulfato e farmacologicamente a heparina. A heparina na verdade não é uma substancia é um conjunto de proteoglicanos extraídos do fígado do porco e esse conjunto é utilizado terapeuticamente porque ele age como adjuvante da antitrombina, por isso quando eu pego fabricantes diferentes ou lotes diferentes do mesmo fabricante, a mesma dose de heparina pode não ser eficiente. Os proteoglicanos facilitam a adesão entre trombina e antitrombina, e esse processo aqui é o que vai gerar o processo de anticoagulação mediado pela antitrombina. A heparina ou esses proteoglicanos como o sulfato de heparan, formam um ponte entre a trombina e antitrombina facilitando a ligação entre os dois. Heparina não é produzida pelo ser humano, o que é produzido é o sulfato de heparan. Heparina vai fazer com que a trombina se aproxime mais da antitrombina e esta inibe a trombina. No final das contas eu tenho um equilíbrio entre fatore que são pro coagulantes e fatores que são anticoagulantes. Se eu tenho uma maior ativação da função plaquetária ou tenho aumento de fatores da coagulação eu vou ter trombose, se existe redução desses dois eu tenho tendência a ter hemorragia, é o que acontece com o hemofílico, por exemplo.
Se eu tenho aumento da diminuição da fibrinólise, diminuição dos inibidores da coagulação, aumento as chances de trombose, por exemplo, se eu to reduzindo a quantidade que o indívduo tem de antitrombina ou se antitrombina dele seja ineficiente, eu tenho maior chance de trombose. Se eu to aumentando a quantidade de inibidores, por exemplo, to administrando proteína C para o indivíduo eu favoreço que ele tenha sangramento. 
Até agora a gente tá falando da via fisiológica da cascata de coagulação.
Como é que a gente avalia a hemostasia secundária? Por meio de testes in vitro (avaliar a via extrínseca e a intrínseca). São 3 testes principais: o primeiro é o tempo de protrombina. Eu pego o plasma de um paciente e coloco citrato (citrato quela o cálcio) o qual tira o cálcio daquele local (ele se gruda ao cálcio). Vai ter coagulação? Não, porque o cálcio é essencial na coagulação. O citrato então é um anticoagulante. Então o plasma citratado quer dizer que eu inibi o processo de coagulação. Eu vou pegar o plasma citratado do paciente e colocar fator tecidual (tromboplastina), deixo incubado pra chegar a 37 graus, vou pegar cálcio numa quantidade suficiente para repor o cálcio que foi quelado pelo citrato, permitindo assim que haja a ativação da cascata de coagulação. O tempo que há entre eu colocar o cálcio e formar um coágulo é chamado de tempo de protrombina. Quando eu tenho o tempo de protrombina aumentado, quais os fatores que podem ta envolvidos? 7, 10, 5, 2, 1. Se está alterado o TAP, pode ser uma deficiência de fator tecidual? Não.
Segundo teste: tempo de tromboplastina parcial ativada. É uma tromboplastina parcial porque eu vou pegar um fosfolípide que não tem fator tecidual, por isso que é parcial, é lipídio sem fator tecidual, se não tem fator tecidual não ativa a via extrínseca. Então eu vou colocar esses lipídios com ativador de superfície como por exemplo Kaolina, dentro do plasma citratado, incubo, ponho cálcio, começo a marcar o tempo e esse vai se chamar de tempo de tromboplastina parcial ativada (até formar um coágulo). O que eu to avaliando aqui? To avaliando 12, 11, 9, 8, 5, 10, 2. Se eu tenho TTPa alterado, onde quevai estar o problema? 12, 11, 9, 8, 10, 5, 2, 1. Se eu tenho TAP e o TTPa alterados? 10, 5, 2, 1. 
Último: tempo de trombina. Eu vou pegar e jogar trombina, o que vai acontecer no plasma? A trombina pega fibrinogênio e transforma em fibrina. Se eu tenho TT, TAP e TTPa alterados, onde tá o problema? Fibrinogênio. Se eu tenho TAP e TTPa alterados e TT normal, onde ta o problema? 5, 10 ou 2.