Aula 11 Outros Grupos Sanguíneos

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Fisiologia do Sangue - Outros grupos sanguíneos
Hoje a gente vai ver os outros grupos sanguíneos, mas não todos porque são vários. E no final eu vou ensinar a vocês a como fazer o PAI, que é um painel de anticorpos, feito por técnica de Coombs indireto e ele ajuda a gente ver, quando for transfundir o sangue, se tem algum anticorpo contra a bolsa que está sendo preparada. E ajuda a vocês a entenderem porque você não pode chegar no banco de sangue e fala 'eu quero o sangue agora', mas claro que se estiver numa emergência vai pegar um que seja O-. Mas se não for um caso de emergência, o paciente não estiver chocado, não pode pedir sangue imediatamente porque o banco de sangue tem que verificar a tipagem da bolsa, do paciente, fazer a troca cruzada entre a bolsa e doador e verificar se o doador tem algum anticorpo que vai reagir contra a bolsa, e isso leva um certo tempo.
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A gente tem outros grupo sanguíneos que não são Rh e o ABO, que são os que vcs mais conhecem, por exemplo a gente tem o sistema P1 e Pk, que tem como antígenos o P1 e o Pk e como fenótipo o P1 e o P2, tem o sistema glosídeo com o antígeno P e a coleção globosídeo com LKE e PX2. Se vcs observarem o fenótico P1 é maior frequência, 75%, assim como o LKE+.
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O aloanticorpo anti-P1 é uma IgM fria. IgM é geralmente capaz de ativar a cascata do complemento e ele pode levar à RHT (Reação Hemolítica Tardia), já foi visto que ela é grande e não passa a placenta, e pode levar à DHRN (Doença Hemolítica do Recém-Nascido). Pode ter o aloanticorpo anti-P que pode ser IgM e IgG e que leva aos dois tipos de reação RHT e DHRN, por que o IgM passa pra placenta. A gente tem os antígenos além dos anticorpos de suma importância, que são o P1, que a gente encontra em algumas bactérias como a E. coli e a Shinga e tem uma perda na expressão do antígeno P1 em pacientes com carcinoma. O Anticorpo Anti-P1 aparece em pacientes com hidatidose, que é uma doença que a gente vê uns cistos no fígado. O antígeno é bastante importante, ele está nos pró-eritroblastos, está no receptor do parvovírus B19, então quando o parvovírus entra no pró-eritroblasto por esse receptor P e causa uma parada de maturação e consequente não produção de hemoglobina e não formação de hemácias levando à APSV (Aplasia Pura de Série Vermelha). Então, um paciente que estava bem e de repente ele tem APSV apresenta zero ou quase nenhum reticulócito, não matura, tá muito baixo. Esse vírus também, que será visto na pediatria, tem a ver com eritrema infeccioso que é uma doença da infância vai ter essa APSV. O antígeno Pk é receptor de verotoxina que é uma toxina presente em vários tipos de E. coli. E o antígeno LKE também, receptor da E. coli uropatogênica. Então, várias bactérias usam nossos receptores no sangue para invadir nossos tecidos.
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Não confundam Hemoglobinúria Paroxística Fria (HPF) com HPN (Hemoglobinúria Paroxística Noturna). Na HPF ele tem um anticorpo chamado de Donath-Landsteiner que é uma IgG, mas que diferente das outras IgGs, ele funciona à frio. Quando o sangue está em baixas temperaturas a IgG se liga às hemácias tendo a capacidade de ativar o complemento, quando aumenta a temperatura o complemento ativado rompe a hemácia, tendo assim uma hemólise. Quando se faz o teste de Coombs nas hemácias não se tem IgG, na superfície das hemácias haverá o complemento (37ºC). São poucos casos em que quando se tem o complemento na superfície quem está escondido é a IgG e não a IgM. Antigamente ocorria em casos de sífilis que é uma das doenças que causa esse tipo de anticorpo, hoje em dia já é mais raro ver esse tipo de hemólise. 
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Aqui é como a gente faz a avaliação, mesmo raciocínio: coloca no tubo 1 um sangue à baixa temperatura, no tubo 2 à 37ºC e no tubo 3 faz a sequência descrita (abaixa e depois eleva a temperatura)e se observa hemólise em relação aos outros. Então, por esse teste a gente consegue comprovar que se trata de um anticorpo de HPF.
Qual a clínica de hemólise? Quando vc tem hemólise, rompendo hemácias dentro do vaso, libera Hb livre que será filtrada pelos rins e vc vai urinar Hb, assim a urina fica avermelhada e paciente vai apresentar anemia hemolítica. Toda anemia hemolítica dá icterícia.
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Depois do ABO e Rh, o Kell é o mais importante porque ele é capaz de dar reações hemolíticas transfusionais mais importantes e reação hemolítica do recém-nascido (comentado na aula passada). 
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O Kell tem dois sistemas de grupos sanguíneos associados: o grupo Kx que gera proteína XK e o grupo Gerbich. O KEL está no braço longo do cromossomo 7 e a XK é ligada ao X. Aqui a gente tem o grupo Kell, expressão da proteína D ligada a proteína XK. Então, ele vai depender da XK pra se manter na membrana da hemácia.
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Existem vários antígenos desse grupo. Geralmente acontece troca de aminoácidos para gerar os pares que são antitéticos: Em negrito os mais mais comuns (no slide). O k pequeno é chamado de celano. A ausência completa do Kell a gente chama de fenótipo null que é o K0. E como já comentado na aula anterior, ele forma algumas endopeptidases relacionadas com o tônus vascular.
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O fenótipo mais frequente presente em 91% dos brancos e 96% dos negros é o K-k+. Mesma coisa no Kp: Kp(a-b+) e Js: Js(a-b+).
Porque isso é importante? É fácil encontrar uma bolsa pra uma paciente que seja Kell negativo? Sim, pois 91% da população é negativo.
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- Importância transfusional: altamente imonogênico, porém menos que o D. 
- Está expresso além das hemácias, em outros orgãos: órgões linfóides, músculo esquelético, testículos.
- Ele é destruído por essas duas técnicas: DTT e AET, que são usadas pra diferenciar um anticorpo.
- Resistente ao tratamento com enzimas
- Podem adquirir antígenos K-símiles. Por exemplo, em caso de infecção por Streptococcus faecim.
- Expressão alterada dos antígenos Kell e algumas mutações:
Exemplos: Fenótipo McLeod: tem ausência completa de Kx com diminuição da expressão do Kell e formação de antígenos Anti-Kx e Anti-Km.
Fenótipo Kmodicado: diminuição no Kell, aumento do Kx.
Fenótipo Kp(a+b-): diminuição do Kpa e aumento do Kx.
Fenótipo K0: não tem Kell, tem excesso de Kx e formação de Anti-Ku por não expressar proteínas Ku presentes no Kell.
Fenótipo Leach: diminuição do Kell e do Kx e formação de eliptócitos. 
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Fenótipo McLeod:
Paciente com alterações neurológicas com síndrome McLeod que é um paciente que está na 4ª década de vida e ele começa a fazer diminuição de sobrevida das hemácias, tem alterações musculares e neurológicas, propensão a doenças infecciosas como a granulomatosa. A consulta do hemato é para verificar a variação de resistência de acantocitose. Acalancitose são essas hemácias espiculadas. Isso pode acontecer devido a uma mutação relacionada justamente ao XK, portanto mutação ligada ao X.
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Outro fenótipo relacionado a esses antígenos. O Gerbich também tá ligado. Quando tem ausência do Gerbich e baixa expressão dos Kells acaba interferindo na expressão da glicoforina C e D (GPC/D) da membrana. A GPC (Glycophorin C) faz parte daquela rede que tem a forma bicôncava da hemácia, o citoesqueleto tá grudado. Se perde essa glicoforina não se consegue manter a forma bicôncava da hemácia. Nesse subtipo de fenótipo sanguíneo a gente passa a ter essa eliptocitose em que a hemácia fica com a forma elíptica. E isso também posto na anemia hemolítica. 
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No sistema Kell raramente a gente vai formar anticorpos naturais como forma no ABO, geralmente são do tipo IgM, se é um tipo IgM tem mais chance de fazer hemólise. Há o risco de desenvolver aloanticorpo se entrar em contato com a bolsa. Então uma bolsa incompatível 1 em cada 10 transfusões, um paciente vai desenvolver o aloanticorpo. Essa é a importância de fenotipar o paciente pro Kell, principalmente mulher jovem porque 2ª gestação incompatível 1 em cada 3500 vai desenvolver o anticorpo. Ele também forma o IgG, a maioria IgG1 que a gente também viu que fixa com o complemento, mas só fixaaté C3 não chega a lisar. Então, coloca o C3 na superfície da hemácia, esse C3 pode ser pelo macrófago, ele é retirado então por hemólise extravascular. Eles reagem pouco no meio de LISS e por isso é difícil de detectar. LISS é uma estratégia a gente pinga nos tubinhos para diminuir o potencial zeta e fazer aparecer a reação. Como ele tem fraca reação às vezes ele dá negativo e o anticorpo tá lá. Eles reagem a 37ºC e com o soro de Coomb. 2/3 de todos anticorpos imunes não Rh têm especificidade anti-K, como foi falado na aula passada relacionado a DHRN.
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Nos pacientes politransfundidos, talassêmicos e falciformes, quando se pede uma transfusão para esses pacientes, eu peço concentrado de hemácias fenotipados. Não precisa fenotipar para uma pessoa que vai fazer uma transfusão na vida, mas para os politransfundidos é necessário. Por exemplo, o talassêmico faz 22% de anticorpos anti-K e o falciforme chega a 50%. Se ele tiver anticorpo contra todo mundo eu não vou conseguir uma bolsa para ele e ele precisa de transfusão. Então, para esse paciente tem que fenotipar e fenotipar a bolsa inteira para pesquisar um fenótipo totalmente igual e evitar que faça a aloimunização. 
O quadro clínico da anemia hemolítica do recém-nascido é um pouco diferente do que foi visto no Rh porque ele vai estar presente anteriormente que o antígeno Rh na maturação do feto. 10% vão formar um anti-K, raramente vai formar um Jsb e os números de reações mais graves são maiores no Kell. O antígeno está expresso lá no início antes do Rh e outros grupo sanguíneos, ele age na hemácia, no pró-erititroblasto do feto antes da maturação como se fosse um parvovírus. Então, ele para e não matura. Tendo uma anemia muito maior do que as vistas nos grupos sanguíneos que aparecem por volta da sexta ou oitava semana de gestação.
A gente pode também formar autoanticorpos e ter casos de AHAI (Anemia Hemolílica AutoImune) associada ao anti-K, anti-Kpa e outros.
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Então na política transfusional: meninas e mulheres em idade fértil que tenham o antígeno K- a gente deve procurar uma bolsa compatível para que elas não se aloimunizem.
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Outro grupo é o Kidd que causa DHRN, RHT imediata e tardia e AHAI.
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Os nomes dos anticorpos foi dado pelo primeiro caso descrito, onde Kidd são as iniciais da mãe e JK iniciais da criança. Também já comentado na primeira aula, ele é um transportador de uréia, então ele está na medula renal também. O gente é o HUT11, localizado no cromossomo 18 com dois alelos o JKa e o JKb. E forma todos esses fenótipos.
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O mais comuns em brancos é o JK(a+b+) e em negros JK(a+b-). A gente olha a tabela no banco de sangue e vê se tem ou não grande prevalência populacional.
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JKa, JKb e JK3 são os antígenos principais. Fenótipo null quando há ausência deles e desenvolvem anti-JK3. Está presente além dos eritrócitos também na medula renal por causa do transporte da uréia. Aparece a partir da 11ª semana. Fraca a moderada potência imunogênica, ou seja, capacidade de formar aloanticorpos uma vez exposta a esses antígenos. E não é difícil encontrar Kidd negativo. E é resistente ao tratamento por enzimas, DTT e cloroquina, técnicas da imunohistoquímica. (Figura) É a mesma coisa do grupo sanguíneo, quando a reação tá positiva ele aparece.
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Geralmente a gente não tem anticorpo de ocorrência natural, assim como no Rh, ou seja, tem que ter sido exposto a transfusão. Ele é do tipo IgG (IgG3 e IgG1), que é um IgG que fixa complemento. Ele cai rapidamente in vivo e da estocagem, apesar de tipar e vir negativo. É reativo a 37ºC, com soro de Coobs e com enzima, usando métodos mais sensíveis para ele aparecer na reação do banco de sangue. Pode aparecer DHRN, RHT tardia e imediada e autoimune.
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O Duffy foi descoberto em 1950. O anticorpo é o anti-Fya e anti-Fyb. Foi descoberto em um paciente hemofílico que tinha esse sobrenome. O Duffy é um receptor do Plasmodium vivax. A perda do Dauffy é uma coisa mais complexa, principalmente na África, quando vc tem uma vantagem evolutiva ganhando resistência à malária. O gene tá no braço longo do cromossomo 1, são 6 antígenos principais sendo Fya e Fyb mais frequentes. Também tem fenótipo null quando não expressa nenhum deles. E os alelos vão sempre diferenciar, da mesma forma que nos outros, pela troca de um aminoácido. O fenótipo Fy(a-b-) que é o de população evolutiva na malária.
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Mais uma vez, uma glicoprotéina passa na membrana da hemácia, receptor P vivax e outros menos importante e esse complexo foi renomeado como DARC.
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Surgem com 6-7 semanas no embrião, estão presentes em outros tecidos além da hemácia, não há em plaquetas, linfócitos e monócitos. São completamente destruidos pela papaína que é uma enzima, que é uma informação importante quando for fenotipar; e outras enzimas.
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À medida que a gente sai da raça branca pra raça negra a gente negativou a expressão do FyA e FyB. Isso tem uma importância evolutiva por estar ligado ao receptos do plasmódio. Então, os negros adquiriram uma mutação pontual no gene promotor do GATA-1, que é importante para a formação da série vermelha. E essa mutação então fez com que eles ficassem resistentes à malária.
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Os anticorpos anti-Duffy reagem melhor a 37ºC e com AGH, então são do tipo IgG. Podem causar reação hemolítica imedita e tardia. O anti-Fya é raro de forma natural, geralmente IgG1 que podem fixar complemento. Tem uma frequência menos que o anti-K e ocorre mais frequentemente após transfusão do que gestação. O anti-Fyb é mais raro que o anti-Fya e está relacionado com AHAI, principalmente. É também IgG1 e pode fixar complemento.
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Resumo das principais provas transfusionais. Ler tabela.
PAI (Pesquisa dos Anticorpos Irregulares). Anticorpos Irregulares = os da aloimunização de ocorrência esperada. Objetivo: detectar anticorpos clinicamente significativos. Nada mais é do que um Coobs indireto.
HTLV = vírus primo do HIV.
Depois disso tudo feito, faz a prova de compatibilidade maior para ver se algum anticorpo não detectado está agregando as hemácias na reação. Testa a hemácia do "rabicho" que fica na bolsa com sangue do doador junto com o soro do receptor. Se estiver agregando é utizado outras técnicas pra descobrir o que é ou descartar essa bolsa e conseguir outra que não tenha esse tipo de reação. 
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No PAI eu tenho um painel de hemácias comerciais que têm um fenótipo conhecido, então eu sei os antígenos de grupos sanguíneos que elas expressam. Aí pega o soro do receptor que eu tô querendo ver se tem algum anticorpo irregular e fazer esse soro reagir com as diversas hemácias que tem fenótipos conhecidos. E de acordo com o cruzamento das diversas hemácias, quando agrega com essas diversas hemácias eu consigo dizer se tem ou não anticorpo anti-(quem ele é).
Existem técnicas que potencializam reação antígeno/anticorpos, que diminuem o potencial zeta e aumentam a reação. Quando se faz um teste em PA, teste em laboratório, em temperatura ambiente e soro na salina e depois usa-se PEG, pode-se elevar a temperatura, usar o soro de Coombs. Pode fazer também na albumina, na LISS que é uma solução de baixa força iônica e melhora a agregação das hemácias e diminui o potencial zeta. E enzimas proteolíticas que digerem os grupos sanguíneos.
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Então, pega-se a hemácia 1 comercial, a hemácia 2 comercial e que eu tenho fenótipos conhecidos dos vários grupos sanguíneos. Aí eu pego a hemácia comercial e o soro do paciente. No final do teste eu pego a hemácia do paciente com o soro do paciente pra ver se tem algum anticorpo. Assim, eu pego o soro do paciente e a pergunta é: será que eu tenho anticorpo aí que pode hemolisar a bolsa que eu vou transfundir? Aí eu pego a hemácia de triagem 1 e a hemácia de triagem 2. Aqui eu posso fazer a reação à salina, temperatura ambiente, eu posso usar o meio de reação o LISS ou meio de reação enzima.
Osa azuizinho, que são o Duffy e o MNS, eles quebram uma enzima, desaparecem a reaçãocom a enzima. E os outros que estão no azul escuro eles aumento o potencial com a enzima.
Então, eu fiz um meio de LISS que é um meio que diminui o potencial zeta e melhora a reação. No meio de LISS, a primeira hemácia comercial não agrega o anticorpo com o soro do paciente e nem na solução com enzima. Então o que eu faço? Eu escondo os antígenos que estão agregando porque não é esse anticorpo que eu tenho no meu soro. Então, tá agregando no D? Deveria agregar com o D que tá positivo e ele não tá agregando. Deveria pegar também com C grande e ele não está agregando. Então não se pode dizer que é anti-D nem anti-C. Então vai excluindo, não poder ser D, nem C, nem e (pequeno), nem com celano (k pequeno), nem JKa. Como ele aumenta a força da enzima colocando a segunda hemácia, a reação de agregação aumentou com a enzima, então o anticorpo que eu tô procurando no paciente não pode ser 1, contra um grupo que diminui com a enzima, os grupos em azul claro que são automaticamente excluidos.
Então, o Cw por exempo que não foi testado, não tem esse antígeno em nenhuma das hemácias, então eu não posso dizer que não um anticorpo contra ele se ele não foi testado.
Uma vez que o PAI deu positivo, se der zero, zero, zero eu libero a bolsa, mas como ele deu positivo pra segunda hemácia, eu vou ampliar o painel. Então eu saio de um painel de triagem para um painel com 10 hemácias mais a hemácia própria se for necessário porque seria um autoanticorpo. A gente já viu que o autoanticorpo dá tudo positivo, o que não é o caso aqui.
Então, agora será um E, c, Cw, K ou JKb? 
Olha, o E (grande) está presente na primeira hemácia, mas não tá agregando o plasmócito, então não é o E. Se fosse um E como a hemácia tem E tem que tá agregando.
DÚVIDA
Essas hemácias 1,2,3,1,2 ela tem esse fenótipos aqui. Onde tá positivo elas têm esse fenótipo, expressam esse antígeno. Se eu tenho um anticorpo na amostra que é anti-algum desses antígenos, tem que dar agregação. Se eu não tiver nenhum anticorpo contra nenhum das hemácias com antígeno comum, vai zero, zero - LISS, zero, zero - ENZ, acabou, libera a bolsa. Se eu tenho alguma reação dando positiva o PAI tá positivo, por conta de qual anticorpo? Então eu vou pegar várias hemácias com antígenos diferente e ir cruzando para saber com quem o anticorpo tá reagindo. As cruzes é o quanto a agregação está mais forte podendo 1+, 2+ ,3+ ou 4+, como mostrado na aula passada. O anticorpo aumenta a força dele com a enzima. Quando eu faço o meio na papaina que é uma enzima, o anticorpo aumenta a força dele, ele agrega mais a reação. E o que sabemos é que os antígenos do grupo Duffy e do grupo MNS são destruídos pela papaína, então diminui a força da papaina e na enzima. 
Vcs entenderam? Cri, cri, cri... Então vamos de novo.
A papaína digere alguns antígenos da superfície da hemácia e potencializa outros quando abrir, tirar coisas da frente e expor outros mais. Se eu exponho melhor alguns antígenos, quando eu tenho a reação do anticorpo com o antígeno, agrega mais. Então alguns grupos sanguíneos como Rh, Kidd, eles melhoram, são mais expostos com as enzimas. Se eu tenho um anti-Rh, por exemplo, ele reage mais no meio de enzima. Por outro lado, antígenos como o MNS e o Duffy, eles são destruídos pela enzima portanto o anticorpo não agrega. 
DÚVIDA
Se for um antígeno contra Duffy ele vai fazer 2+ e 0 ou 2+ e 1+. A força vai diminuir em relação ao LISS. Por isso que é comum aumentar todo mundo de forma geral ele melhora aquele anticorpo que tá fraco. E a enzima digere Duffy e MNS e potencializa os outros.
Essas duas hemácias comerciais, que são fenótipos comuns, os que mais têm chance de encontrar os anticorpos contra eles. Então faz esse painel de triagem, se aqui dá tudo zero, eu libero a bolsa e o PAI é negativo. Se alguma das hemácias comerciais de triagem dão positivo, existe algum anticorpo no soro do doador porque ele tá reagindo com ela. Tendo assim obrigação de identificar o anticorpo pra escolher uma bolsa que não tenha esse antígeno.
A primeira hemácia tem D+ então ela tem Rh+, C+, e+, celano (k+). Todos que têm o + quer dizer que tem antígenos expressos na primeira hemácia. Então, quando se fez a reação do soro do paciente com a primeira hemácia não agregou mesmo em um meio que potencializa, LISS ou Enzima. (Exemplo) Então, se eu testei o antígeno D com o anticorpo X e não agregou, eu posso ter certeza que não é um anti-D? Posso, porque eu testei o antígeno que está na superfície da hemácia. Se alguma das hemácias ou as duas derem positivas eu tenho que ir atrás do anticorpo que tá dando positivo.
Primeira hemácia tinha D, mas o soro do paciente não agregou ela e não tem um anticorpo, porém não é anti-D. A primeira hemácia tem C e vc sabe que tem um anticorpo lá porque a segunda hemácia agregou, se fosse C (grande) teria que ter agregado a primeira, então o anticorpa lá não é anti-C e assim por diante, pro e (pequeno), celano, Fyb, JKa e MNS, poderia excluir todos esses. Eu sei que os antígenos expressos nos azuis claros diminuem a força com a enzima, e quando eu coloquei a hemácia comercial no meio de enzima e aumentou a força em vez de diminuir, então automaticamente eu sei que os anticorpos não são contra Duffy ou MNS.
Expandindo o painel...
10 hemácias comerciais e 1 a própria hemácia do paciente pra testar autoanticorpo. O soro do paciente não agregou na hemácia 1, o E tá exposto, mas não agregou. Não é o anti-E. Não consegue excluir o c. Tem Cw, mas não agregou. Não é o anti-Cw. Não consegue excluir o kell nem o JKb. Na segunda hemácia: o c não consegue excluir. Consegue excluir o JKb e o Kell. Provavelmente é anti-c, então. Verificando: onde o c (pequeno) tá positivo agregou? Agregou. O c pequeno aumenta a força dele com a enzima. Então, tem o anti-c. Qual a bolsa que se deve dar ao paciente? c pequeno negativo.
R1wR1 e outros é uma nomenclatura de um fenótipo específico pra saber quem expressa ou não Rh ou outro.