DPOC

Prévia do material em texto

( Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)
 (fontes: II consenso brasileiro DPOC + medcurso + Black Book + Robbins)
( Introdução:
	Temos uma síndrome de obstrução crônica difusa das vias aéreas inferiores, e é uma doença de caráter irreversível (você pode tratar e melhorar a vida do paciente, mas ele nunca mais vai se curar completamente). Os pacientes com Bronquite obstrutiva Crônica e/ou Enfisema Pulmonares são incluídos na definição de DPOC.
	Apesar de não ser o único motivo, o TABAGISMO é o principal elemento responsável pela DPOC na maioria dos pacientes.
( Epidemiologia: 
	É tipicamente uma doença “de adultos/ idosos (5ª-6ª década de vida) que foram tabagistas por pelos menos alguns anos” e a prevalência e a mortalidade do DPOC vem aumentando nos últimos anos.
	Asma e DPOC: A presença de hiperreatividade brônquica na DPOC é frequentemente encontrada, sendo denominada por alguns 'bronquite asmática obstrutiva crônica' (o paciente com DPOC pode ter hiperreatividade brônquica, e alguns gatilhos vão conduzir o paciente ao broncoespasmo e dispnéia intensa). O componente 'asmático' da obstrução pode ser revertido com broncodilatadores e, principalmente,
após um curso de 6 semanas a 3 meses de corticóide inalatório. OBS: asma e DPOC são doenças distintas, mas que podem se sobrepor na DPOC, agravando o quadro. 
	Outros fatores de risco: O tabagismo passivo, a poluição atmosférica extra e intra-domiciliar, bem como a exposição ocupacional a poeiras orgânicas (minas de carvão, ouro), fumaças (ex.: cádmio) e vapores etc. São considerados fatores de risco menores para a DPOC, podendo ser aditivos ao efeito do tabagismo. Existe uma doença genética - denominada Deficiência de Alfa 1- Antitripsina que cursa frequentemente com enfisema pulmonar isolado em crianças ou adolescentes.
( Patologia (robbins)
	Como já foi dito, quando pensamos em DPOC devemos considerar duas entidades, a bronquite crônica e o enfisema pulmonar: 
Enfisema pulmonar: (Robbins)
	O enfisema pulmonar é uma condição do pulmão na qual temos uma dilatação anormal e permanente de estruturas respiratórias distais ao bronquíolo terminal, teremos destruição de parede, mas não ocorre fibrose. A tendência é o pulmão ficar hiperinsuflado (“tórax em tonel ou em barril”). 
	- enfisema centro-acinar ou centro-lobular: a dilatação encontra-se na região dos bronquíolos. As lesões afetam principalmente os lobos superiores Esse tipo de enfisema ocorre muito em tabagistas antigos e é comumente visto em associação com bronquite crônica. 
 - Enfisema Pan-acinar ou pan-lobular: estão em todas as regiões do ácino. Este tipo de enfisema esta muito relacionado com deficiência de α-1 antitripsina. 
 - Enfisema Acinar distal ou paraceptal: estão nos sacos alveolares e alvéolos. Este tipo de enfisema esta muito relacionado com a formação de pneumotórax espontâneo em jovens 	
	As vezes o enfisema pode dar origem a grandes bolhas, é o enfisema bolhoso, e se essas bolhas estiverem próximas à pleura, podem 
 eventualmente se romper e originar um pneumotórax. 
	No paciente DPOC as trocas gasosas ficam comprometidas devido à grande perda de superfície respiratória. 
	O paciente com enfisema pode desenvolver hipertensão pulmonar e cor pulmonale crônico. No enfisematoso há grande perda 
 de superfície respiratória e consequentemente grande perda de vasos sanguíneos, com isso a passagem de sangue pelo pulmão se torna 
 mais difícil, o fluxo sanguíneo encontra mais resistência para passar pelo pulmão, o paciente pode vir a desenvolver uma 
 hipertensão arterial pulmonar e posteriormente o Cor Pulmonale que é uma forma de insuficiência cardíaca direita.
Bronquite crônica: (Tb robbins)
	- Clinicamente define-se bronquite crônica como uma tosse persistente com produção de escarro por pelo menos três meses do ano, nos dois últimos anos consecutivos, sendo que não existe outra causa aparente para a tosse e o escarro.
	- Pacientes com bronquite crônica simples são aqueles que apresentam a tosse produtiva, mas não apresentam sintomas de obstrução do fluxo aéreo. (essa entidade não é DPOC)
	- Os pacientes com bronquite crônica, em especial aqueles grandes fumantes, podem começar a desenvolver evidências de obstrução crônica das vias aéreas, podemos chamar de bronquite obstrutiva crônica. (isso sim é DPOC) 
	- Os pacientes com bronquite crônica podem vir a apresentar vias aéreas hiper-reativas, assim essas vias aéreas podem vir a apresentar broncoespasmo e o paciente irá sibilar e apresentar dispnéia.
	
Patogênese: o paciente tem história de inalar substâncias irritantes (principalmente fumaça de cigarro, mas também poluição, poeira de minerais, produtos químicos tóxicos, etc ) por um considerável período de tempo, e essas substâncias vão produzir uma irritação/inflamação crônica das vias aéreas; observa-se o desenvolvimento de uma hipertrofia de glândulas da traquéia e brônquio e aumento do numero de células caliciformes nos brônquios e bronquíolos, determinando a Hipersecreção de Muco que contribui para a obstrução das vias aéreas. Alem disso, o processo inflamatório e o espessamento da parede brônquica contribuem para diminuição do calibre das vias aéreas. As infecções respiratórias (vírus, bactérias) não parecem estar envolvidas no surgimento, porem elas agravam o quadro inflamatório da BC e podem levar a exacerbações agudas. 
		 
 ( Aspectos relevantes da patologia do DPOC: 
Hiperinsuflação - Aprisionamento de Ar: Esta é uma característica muito comum no paciente DPOC. A obstrução das vias aéreas aumenta na fase expiratória, pois é nesta fase que a pressão pleural e intratorácica eleva-se. Neste momento, muitas vias aéreas podem colapsar-se, impedindo a eliminação do ar armazenado nas porções periféricas do pulmão. Este é o fenômeno do aprisionamento de ar. O pulmão desses pacientes está cronicamente hiperinsuflado, o que pode ser notado na radiografia torácica dos pacientes com doença clinicamente manifesta. O aprisionamento de ar e a hiperinsuflação pulmonar podem ter algumas consequências deletérias para a fisiologia: (1) aumenta o trabalho da musculatura respiratória; (2) altera a mecânica diafragmática – o diafragma tende à retificação, o que torna improdutiva a sua contração para puxar o ar inspiratório. O indivíduo passa a utilizar a musculatura acessória (esternocleidomastóide, intercostais, abdominais) 
Distúrbio das trocas gasosas: tanto no enfisema quanto na bronquite obstrutiva crônica teremos muitos alvéolos mal ventilados; teremos comprometimento significativo das trocas gasosas entre o ar e sangue, resultando em hipoxemia. Inicialmente a hipoxemia aparece somente durante o exercício, porem à medida que a doença agrava podemos ter hipoxemia mesmo em repouso, indicando mal prognóstico. A eliminação de CO2 nos pacientes também é comprometida, levando a uma retenção crônica de CO2 e uma acidose respiratória crônica. Durante uma descompensação da DPOC a acidose respiratória crônica pode se agudizar, sendo necessário intervenção rápida, com ventilação mecânica algumas vezes, pois o paciente pode ate ter uma PCR. 
Cor pulmonale: A DPOC é a principal causa de Cor pulmonale. Na DPOC o fluxo sanguíneo pelo pulmão encontra grande resistência, levando o paciente a uma hipertensão pulmonar crônica e sobrecarregando o ventrículo direito, que por fim pode se tornar insuficiente. 
( Quadro Clínico: 
	História Clínica: 
- Paciente tem mais de 45-50 anos (mas não é regra) e uma história positiva para TABAGISMO.
- Dispnéia. Sendo que essa dispnéia tem caráter progressivo. Inicialmente a dispnéia é de grandes esforços e pode passar a ser dispnéia de médios esforços, dispnéia de pequenos esforços ou mesmo dispnéia de repouso. O paciente pode apresentar também ortopnéia e dispnéia paroxística noturna. 
- Tosse produtiva (tosse com expectoração), principalmente pela manha.
- É comum que o paciente DPOC procure o PS quando apresentauma exacerbação da DPOC (DPOC agudizada), logo teremos um agravamento da dispnéia, da tosse e aumento da expectoração. Essas exacerbações na maioria das vezes são causadas por infecções respiratórias e são mais comuns na bronquite crônica. Se o paciente estiver expectorando, durante a crise a expectoração aumenta e a cor do escarro pode se tronar amarelada ou mesmo hemóptica. O paciente pode estar afebril, porem a febre junto ao quadro de exacerbação ajuda a pensar na hipótese de infecção com causa da exacerbação. No paciente DPOC os microorganismos mais frequentemente envolvidos em infecções são: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, e S. pneumoniae (os três são os principais), mas também destacamos bacilos G – e vírus. 
	Exame Físico: 
- Hiperinsuflação torácica:“Tórax em barril” ou “tonel”;
- Expansibilidade e a elasticidade estão diminuídas, o FTV vai estar quase normal ou diminuído. 
- Hipersonoridade a timpanismo. 
- Ausculta pulmonar: ruídos adventícios como sibilos, roncos, estertores crepitantes e subcrepitantes, bem como uma diminuição do murmúrio vesicular. Se existe predomínio do componente enfisematoso a ausculta pode revelar apenas diminuição do murmúrio vesicular, sem apresentar ruídos adventícios. Outra característica é que a fase expiratória esta muito prolongada em relação a inspiração. A expiração do paciente se torna muito forçada, com uso de musculatura acessória inclusive abdominal. Existem ate estereótipos de pacientes: os pinkpuffers e os blue bloaters. 
Pink Puffers: Este é o estereótipo do enfisematoso. Na inspeção nota-se apenas a pletora e o tórax em tonel. Geralmente são magros, às vezes consumidos pela doença, apresentando dispneia do tipo expiratória ("sopradores"), mas sem sinais de cor pulmonale e hipoxemia significativa. A ausculta pulmonar revela apenas a diminuição acentuada do murmúrio vesicular, sem ruídos adventícios.
Blue Bloaters: Este é o estereótipo do bronquítico grave. Estes pacientes possuem um distúrbio mais grave da troca gasosa do que o enfisematoso puro, apresentando-se com hipoxemia significativa, manifesta como cianose que responde bem a oxigenioterapia e é do tipo central, e pletora (eritro-cianose). Os pacientes podem apresentar diaforese, apresentam hiperinsuflação pulmonar e expectoração abundante. Esses pacientes costumam apresentar o quadro de cor pulmonale e, portanto, ao quadro de insuficiência ventricular direita e congestão sistêmica. Estes pacientes frequentemente são obesos e apresentam a síndrome da apnéia do sono. A ausculta pulmonar é rica em ruídos adventícios (sibilos, roncos, estertores).
- Pode haver hipocratismo digital
- Nos casos mais avançados, o paciente pode mostrar- se pletórico, ou seja, com um tom de pele avermelhado. O motivo é a policitemia reativa à hipoxemia crónica, mediada pelo aumento da eritropoietina renal. A dessaturação da hemoglobina associada à eritrocitose leva à cianose. A mistura do tom avermelhado com o tom azulado da cianose dá o aspecto da
eritro-cianose. 
- Nos pacientes em que existe o cor pulmonale, o edema de membros inferiores e a turgência jugular patológica podem chamar atenção do quadro.
	
( Exames Complementares: 
Exames inespecíficos: (hemograma, RX torax PA e P, Gasometria arterial, ECG)
	
	A.1) Hemograma: pode apresentar aumento do número de hemácias e hemoglobina pode estar maior que 18 no homem e 16 na mulher. A presença de leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda fala à favor de infecção associada ao quadro de DPOC exacerbada, provavelmente deve ter sido esta infecção que levou à exacerbação. 
	
	A.2) Raio X de tórax (PA e P): nos pacientes leves a moderados o RX pode não apresentar nada (é um exame pouco sensível para detectar DPOC), nos pacientes mais avançados pode existir sinais de hiperinsuflação pulmonar (rebaixamento hemicúpulas diafragmáticas, aumento espaços intercostais, aumento espaços retrocardíaco e retroesternal, coração mais verticalizado (“coração em gota”), espessamento brônquico, redução da trama bronco-vascular na periferia do pulmão) O Raio X de tórax PA e P é pouco específico para diagnóstico de DPOC. Na bronquite crônica pode-se perceber espessamento difuso da trama brônquica.
	
	A.3) Gasometria Arterial: geralmente esta cronicamente alterada na DPOC. No paciente DPOC o achado mais comum da gasometria é a hipoxemia que pode ser leve, moderada ou grave (PaO2 < 55 mmHg ou SaO2 < 88%). Em ate 30% dos pacientes pode-se encontrar hipercapnia com acidose respiratória crônica, e aumento compensatório do Bicarbonato e BE. Nos pacientes com exacerbação a hipoxemia e hipercapnia podem se tornar muito intensas e o paciente complica com forte acidose respiratória agudizada. 
	Obs: em geral primeiro se mede a saturação de O2 com oximetria de pulso (que não é invasiva), e valores de saturação menores que 90% falam muito a favor de pedir a gasometria.
	
	A.4) ECG: Devemos procurar as alterações do cor pulmonale, que são, na verdade, os sinais da sobrecarga cardíaca direita. A onda
P pode estar alta e ponteaguda, medindo mais de 2,5 mm na amplitude. Esta é a denominada P pulmonale e denota aumento atrial direito isolado. O desvio do eixo do QRS para a direita (DI negativo e aVF positivo) e graus variados de bloqueio de ramo direito significam sobrecarga do ventrículo direito. O deslocamento inferior do coração determina padrões eletrocardiográficos do tipo DI com voltagem diminuta, complexos RS de DI a aVF (padrão "ponta para trás") e complexos QS em V1, V2 e V3 (diagnóstico diferencial com infarto antigo). A hipoxemia crónica associada à cardiopatia do coração direito predispõe a taquiarritmias. As mais comuns são as extrassístoles atriais, o ritmo atrial multifocal, o flutter e a fibrilação atrial. Muitas destas arritmias melhoram apenas com a correção da hipoxemia, reposição eletrolítica (potássio e magnésio) e compensação do quadro respiratório.
	 
	A.5) Ecocardiograma: esta indicado quando se suspeita de cor pulmonale associado ou quando se quer diagnóstico diferencial com doenças cardiovasculares. 
(Obs: os 4 primeiros exames geralmente são solicitados em todos os pacientes DPOC, salvo algumas situações onde não é necessário algum; já o Eco é solicitado em situações mais específicas para pesquisa de cor pulmonale ou pesquisa de diagnóstico diferencial). 
Exames Específicos: (prova de função pulmonar) 
	
	B.1) A Espirometria é essencial. A análise da espirometria ajuda no diagnóstico de DPOC, fornece dados para o estadiamento do paciente e auxilia no tratamento/resposta terapêutica e informações para prognóstico. É indicado que o paciente DPOC faça as provas de função pulmonar pelo menos uma vez ao ano e sempre que estiver apresentando uma exacerbação da DPOC. 
	Parâmetros mais importantes são a CVF (capacidade vital forçada), o VEF1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo), e a relação VEF1/CVF, pois mostram menor variabilidade inter e intra-individual. A existência de limitação do fluxo aéreo é definida pela presença da relação VEF1/CVF abaixo de 0,70 pós-broncodilatador. (isso é critério diagnóstico)
	(Medcurso: O VEF1,0/CVF é utilizado como critério diagnóstico (< 70%). (3) O FEF 25-75% é o primeiro exame a se alterar na doença, sendo portanto o indicativo mais sensível da doença obstrutiva das vias aéreas)
	Obs: a espirometria é indicada antes e após o uso de broncodilatadores, para avaliar a resposta.
	
( Critério Diagnóstico para DPOC
	Utilizamos como critério diagnóstico para DPOC uma relação VEF1,O/CVF inferior a 70%, mesmo após a prova broncodilatadora. 	
	O estadiamento da doença baseia-se no quadro clínico e nos resultados da Espirometria.
Em todos os níveis do estadiamento tem o critério diagnóstico, que é uma relação VEF1,0/CVF < 70%.
( DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
	
Asma brônquica: difere da DPOC principalmente, pela resposta ao tratamento com corticóide inalatório, o paciente DPOC não responde bem a corticóides inalatórios.
Bronquiolites: não-tabagista,dispnéia de progressão mais acelerada do que na DPOC, encontro de padrão de mosaico na tomografia de tórax de alta resolução, baixa prevalência.
Bronquiectasias: A produção copiosa de secreção levanta a maior suspeita e a confirmação é obtida com a tomografia de tórax de alta resolução. Podem em alguns casos coexistir com a DPOC.
Tuberculose: sua alta prevalência no Brasil a coloca, sempre, como possível diagnóstico diferencial. A pesquisa de BAAR no escarro e a radiografia de tórax confirmam o diagnóstico. 
Insuficiência cardíaca: (as exacerbações da DPOC podem se mostrar extremamente semelhantes a uma IC aguda, em alguns casos pode ate coexistir as duas patologias) o exame físico com encontro de estertores finos em bases, aumento da área cardíaca no radiograma de tórax, exames complementares cardiológicos (eletro e ecocardiograma) e a espirometria permitem o diagnóstico diferencial. 
( Exacerbação da Doença – (Descompensação/Exacerbação da DPOC) 
	Os pacientes com DPOC possuem uma reserva pulmonar funcional deprimida. Nesse caso, qualquer fator que afete o aparelho respiratório pode piorar o quadro clínico.
	O principal fator que leva à exacerbação da DPOC é a infecção respiratória, bacteriana ou viral. Dados clínicos que sugerem infecção bacteriana (ex.: traqueobronquite bacteriana) são o aumento do volume do escarro e alteração do seu aspecto, tornando-se purulento. Na dúvida, sempre devemos tratar com antibióticos. Outros fatores desencadeantes importantes são a hiperreatividade brônquica (broncoespasmo), drogas depressoras do centro respiratório, insuficiência cardíaca, TEP, pneumotórax etc.
( Tratamento: 
- A base fundamental para a abordagem terapêutica da DPOC está nos seguintes pontos: (1) abstinência ao tabagismo; (2) tratamento farmacológico das exacerbações; (3) tratamento farmacológico crônico; (4) programas de reabilitação cardio-pulmonar; (5) oxigenioterapia nos pacientes francamente hipoxêmicos; (6) avaliação da indicação de transplante pulmonar ou cirurgia pneumo-redutora. Recentemente voltou-se a falar na cirurgia redutora pulmonar (pneumoplastia) para a DPOC grave
( A) Cuidados iniciais: 
	1º- Explicar ao paciente sua doença, suas origens e suas limitações.
	2º - Interrupção do tabagismo
( B) Oxigenioterapia domiciliar nos pacientes francamente hipoxêmicos: 
	 Pacientes DPOC que são muito hipoxêmicos tem melhora da sobrevida quando fazem oxigenioterapia domiciliar contínua. 
Indicações de Oxigenioterapia Domiciliar na DPOC:
1- PaO2 < 55mmHg ou saturação O2 < 88% em repouso;
2- PaO2 entre 56 e 59mmHg com evidências de cor pulmonale ou policitemia.
'Após pelo menos 3 meses de estabilização do quadro respiratório, quando a espera é possível.
( C) Tratamento das Exacerbações da DPOC
	C.1) Medidas iniciais (atendimento inicial da emergênia): 
 - Monitorização: com oximetria de pulso (se necessário pedir a gasometria); monitorização ECG se necessário, sinais vitais, etc.
 (manter Saturação de O2 maior que 90-92%) 
 - Oxigenioterapia: 2-3 l/min; mas deve-se ter cuidado para não oxigenar demais o paciente, manter a saturação de O2 idealmente 
 entre 90 - 92%. A umidificação é desnecessária. 
 - Nebulização ou Spray com agonista β2 seletivo, associado ou não a Brometo de Ipatrópio (anticolinérgico): 
C.2) Medidas a serem tomadas: (junto às medidas iniciais se possível ou logo após elas)
 
 - Interromper o tabagismo
 - Pesquisar qual foi o fator que causou a exacerbação.
 - Antibioticoterapia: a principal causa de exacerbação do DPOC são as infecções respiratórias. Por isso muitas vezes será necessário a antibioticoterapia empírica (e às vezes específica). O aumento da tosse, do volume e cor da expectoração, os achados no RX e leucograma, a presença de febre e outros sinais de infecção falam a favor da infecção respiratória no paciente. As bactérias mais frequentemente envolvidas na infecção aguda do paciente DPOC são: H. influenzae, Moraxella Catarrhalis, e Pneumococo. Em menor proporção temos Legionella, Mycoplasma e Chlamydia. (nas infecções crônicas podemos considerar enterobacterias e pseudômonas). (pode ser solicitado exame de escarro na tentativa de identificar o agente, o Gram e a cultura podem fornecer informações úteis para uma antibioticoterapia específica, porem lembrar das limitações desse exame (falsos negativos e positivos) )
 Escolha do antibiótico empiricamente: 
- Levofloxacina: VO, 500mg/dose, 24/24h. 7-10 dias, (parece ser a melhor escolha, aparentemente consegue 
 cobrir os principais e também os menos comuns) Obs: pode ser gatifloxacina ou moxifloxacina no lugar)
- Cefuroxima VO, 500mg/dose, 12/12horas, ( - ) dias (, Cefalosporina 2ª G, Bom para os três principais, mas 
 outras bactérias podem ser resistentes, mesmo assim boa opção)
- Ceftriaxona: (3ª geração) (boa opção tambem)
- Amoxicilina/clavulanato (Clavulin): VO, 2000mg/dose, 7-10 dias (boa opção para principais) 
- Cefaclor, VO, 500mg/dose, 8-12h/8-12h, (--) dias (boa opção)
Alternativas: (num é possível que vai precisar de alternativa depois de um monte desses, mas lá vai...)
- SMZ- TMP
- Cloranfenicol,
- Doxiciclina
 
 - Avaliar necessidade de internação: