TRANSCRIÇÃO METABOLISMO DE POTÁSSIO PEDRO SOUZA

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TRANSCRIÇÃO METABOLISMO DE POTÁSSIO PEDRO SOUZA
O potássio tem bastante a ver com equilíbrio ácido-básico.
Toda vez que vocês tiverem um paciente com desequilíbrio ácido-básico dá uma checada no potássio dele porque pode haver relação entre o K o equilíbrio ácido básico.
Primeiro conceito que vocês tem que ter sobre o potássio é que o potássio é considerado o sal da carne. Porque?
Porque ele é o elemento que fica armazenado basicamente no intra-celular.
E a grande reserva corporal do potássio está nos músculos. Quanto mais massa muscular a gente tiver, mais potássio.
Sendo um elemento intra-celular basicamente o que a gente sabe é que a concentração dele no extracelular tem que ser mantida relativamente constante.
Variações do potássio no sangue podem ocasionar distúrbios sérios e até a morte do paciente.
Mas como funciona esse equilíbrio do potássio?
Normalmente a gente ingere potássio na dieta e os alimentos que compões bastante potássio são as frutas, vegetais e afins.
A gente chega a ingerir 100 mEq/dia 
A absorção intestinal chega a 90 mEq/dia 
E a excreção pelas fezes vai de 8 a 10 mEq/dia 
Então a gente ganha diariamente cerca de 90 mili equivalentes de potássio por dia.
Como que esse potássio é excretado?
Ele é eliminado basicamente pelo rim – elimina-se cerca de 92 mEq/dia 
Nas fezes: de 8 a 10 mEq/dia
Sendo que o potássio está distribuído da seguinte maneira:
A maior parte está nos músculos 3000 mEq – é a nossa grande reserva
Nas hemácias 235 mEq
No fígado 200 mEq
De maneira que temos no plasma 65 mEq em todo extracelular
Então a gente pode dizer que o rim é o órgão responsável pela excreção de todo excesso de potássio, logo ele tem um papel fundamental no equilíbrio do potássio. 
Temos um pool de potássio extracelular de 65 mEq
Nós temos a excreção na urina de 90 a 95 mEq
Excreção intestinal de 5-10 mEq 
E esse potássio que está no extracelular e ele está em equilíbrio com o potássio que está nos tecidos [3435 mEq]
Existem vários fatores que modificam a distribuição do potássio:
O potássio pode entrar pra dentro da célula se ele estiver em alcalose no meio extracelular.
Se houver acidose o potássio sai da célula e vai para o extracelular
Podemos ter situações em que o potássio está normal, mas está mal distribuído. Ele está, por exemplo, numa alcalose e ele tem uma baixa de potássio no sangue – porque o potássio dele está sendo todo jogado pra dentro da célula. E o inverso é verdadeiro – se ele estiver em acidose ele pode ter um potássio alto no sangue, mas na verdade ele não teve um aumento do potássio corporal, é apenas uma redistribuição desse potássio.
Então sempre que vocês olharem qualquer paciente que tenha alteração do potássio, vocês tem que olhar o equilíbrio ácido básico dele. Se ele tá em alcalose se está em acidose.
E o contrário é verdadeiro, todas as vezes que vocês virem uma alteração do equilíbrio ácido-básico , olhem o potássio.
A mesma coisa a gente pode dizer sobre insulina, epinefrina e aldosterona – o que esses hormônios fazem?
Insulina por exemplo pega o potássio no sangue [no extracelular] e joga pra dentro da célula.
Então a insulina pode ser usada pra tratar a hiperpotassemia.
Se chegar um paciente no pronto-socorro com problema renal grave e com um potássio de 8, você faz um eletrocardiograma ele tem alteração nas ondas do eletrocardiograma – superando o nível de potassemia ele pode ter uma parada cardíaca a qualquer momento.
Se fizer insulina com glicose, uma solução polarizante, a insulina vai pegar esse potássio e colocar todo dentro da célula – você abaixa o nível de potássio e diminui os efeitos da hiperpotassemia.
A solução polarizante é uma solução que você pode usar imediatamente no pronto-socorro – glicose com insulina – sempre que você estiver com um paciente com hipercalemia, numa situação emergencial - uma alteração eletro cardiográfica.
Outra alternativa pra você fazer bicarbonato pra ele – você induz uma alcalose no sangue, com isso você joga o potássio pra dentro da célula. Essas mediadas atuam imediatamente, mas depois o potássio pode voltar pra fora da célula. 
Daí a gente tem que tomar medidas como diálise, ou qualquer coisa assim que possa eliminar potássio.
Essas bombinhas que usa pra asma, você também pode usar em um paciente com hipercalemia, que você joga o potássio pra dentro da célula. Ou você usa aldosterona, mas menos utilizado, ela faz a mesmíssima coisa – joga potássio pra dentro da célula.
São apenas exemplos de situações em que a redistribuição do potássio é afetada.
A distribuição do potássio
É um íon principalmente intracelular.
Sua concentração no extra-celular influencia a excitabilidade das células, por exemplo, as células do sistema de condução cardíaca. Podem levar a arritimia e a fibrilação.
Sua concentração é mantida constante por sua redistribuição e por sua excreção renal.
Por exemplo vamos imaginar uma situação, ele vai lá e come uma dúzia de banana – banana contem muito potássio, se ele não fosse redistribuído ele poderia ter uma hipercalemia. 
Mas ele é redistribuído, pois na banana tem frutose – que estimula a insulina – e essa joga o potássio pra dentro da célula.
Depois esse potássio se tiver em excesso será eliminado.
Ali está representado um eletrocardiograma com complexo QRS, onda P....
A faixa normal ali é de 4-5 mEq.
Se isso sobe pra 7 eu começo a ter uma onda T apiculada, o complexo QRS começa a se alargar – até que eu chego na fibrilação ventricular.
É muito difícil reverter uma parada cardíaca por hipercalemia quando chega nessa fase.
Já perdemos pacientes renais que não tem como fazer excreção de potássio e ingerem alimentos ricos em potássio.
***Leandro diz: mas um paciente que chega no pronto socorro, como que faz pra descobrir que ele tem hiperpotassemia?
Exame de sangue – faz a dosagem de potássio no sangue, se estiver alta – faz-se um eletrocardiograma pra ver se tem alguma alteração.
O contrário, se o paciente perde potássio – ele começa a ter uma onta T achatada ; começa a aparecer uma onda U. e o segmento ST começa a se rebaixar e ele pode fazer arritimias nessa fase.
Tanto a hipo, como a hiper calemias são perigosas. Depende da velocidade com que ela se instala.
As vezes você pega um paciente estável com 3, 3,5 de potássio, porque é uma situação crônica.
Como que o rim manipula o potássio?
O potássio é filtrado e é reabsorvido nos segmentos proximais do néfron. E secretado nas porções mais distais do nefron.
Na verdade o potássio é o típico elemento sofre esses três processos.
Se a gente pegar um nefron aqui: o potássio vai ser absorvido de 60-70 % nas porções proximais e 20-30% na alça. De maneira que praticamente todo potássio filtrado é absorvido. E nas porções finais ele é secretado nas partes finas do túbulo contorcido distal e túbulo coletor.
De maneira que daquela carga filtrada total apenas 90 mEq são excretados por dia.
Ganha pelos alimentos e perde pela urina
Então o que sai é mais produto de secreção.
 O controle se dá por secreção.
Então aqui só pra lembra, você tem um túbulo proximal – você tem a bomba sódio e potássio aqui na membrana basolateral. Vocês tem que o potássio é eliminado junto com o bicarbonato, junto com o sódio de volta para o sangue. 
Aqui quando há a reabsorção de sódio e da glicose, o potássio também acompanha.
Então, nas porções iniciais do nefrom ele é reabsorvido de volta para o capilar acompanhando os processos de reabsorção do sódio. Quanto maior atividade da sódio potássio atpase maior a reabsorção. Aqui na porção proximal acompanhando o cloreto.
Tem um canal potássio cloro que faz a volta deles para o sangue.
Na alça vocês se lembram que tinha um canal sódio dois cloro um potássio – o potássio entra pra dentro da célula. Da mesma forma ele acompanha aqui por um canal um cloreto e o sódio. Isso na alça de henle.
Ele também é difundido na via paracelular [por entre as células]
Já no túbulo distal temos duas células diferentes.A célula principal do ducto coletor e a intercalada.
A célula principal é onde atua a aldosterona, estimulando essa bomba sódio/potássio.
O sódio entra pra dentro da célula e o potássio se equilibra com o filtrado – eliminado na luz urinária.
Na célula célula intercalada ela é mais responsável pela secreção do H+
Co2 se combina com a água, forma o bicarbonato que se dissocia em HCO3 e H+ que é secretado.
O processo de secreção do potássio ocorre na célula principal.
Aldosterona o que ela faz na célula principal?
Ativa a bomba sódio/potássio ; ou seja estimula a entrada de potássio e a saída de potássio.
E abre esse canal aqui de potássio.
Abrindo canal de potássio – o potássio sai.
Lembrar que a grande maior parte do potássio já foi reabsorvida.
Se eu tiver muita aldosterona com um tumor da supra-renal que vai secretar mais aldosterona.
Vai estimular a reabsorção de sódio no sangue e isso aumenta a volemia e a pressão arterial – logo eu espero que esse indivíduo seja hipertenso.
Uma hipertensão com potássio baixo – logo esse paciente vai ter câimbras – vai ser um hipertenso com potássio baixo.
Você pensa em hiperaldosteronismo. Daí se faria um exame de imagem procurando um tumor na supra renal.
Quanto mais aldosterona eu tiver, maior a secreção do potássio.
Posso bloquear a ação da aldosterona como?
Usando um inibidor do receptor da aldosterona – um diurético bastante conhecido – espirona-lactona ou aldactona.
Ele bloqueia a ação da aldosterona.
Pode ser usada em condições de hiperaldesteronismo. é um diurético poupador de potássio.
Então é uma droga que pode ser usada no hiperaldestoronismo primário ou secundário. 
Primário quando tem um tumor da suprarrenal 
Secundário quando ela está sendo estimulada a produzir.
Na insulficiencia cardíaca, por exemplo você tem um hiper aldosteronismo secundário.
Quanto maior ou menor a oferta de cloreto na mácula densa, maior ou menor estímulo para produção da aldosterona.
A mácula densa tem muito a ver com a produção de aldosterona.
O que acontece com a mácula densa?
 Ela tem o aparelho jsutaglomerular né?
Que é o principal sítio de síntese da renina.
A renina atua sobre sobre a angiotensina 1 e depois essa se desdobra em angiotensina 2.
Angio 2 é um potente estimulador da aldosterona
Aldosterona é produzida nessa zona glomerulosa da supra renal – fica bem próximo da cápsula.
O cortisol é produzido na zona fasciculada.
Na zona reticular é o andrógeno e na medula são as catecolaminas
Na zona glomerulosa é produzida a aldosterona
Aldosterona sendo um representante dos mileralocorticóides sua principal ação será sobre os minerais. Diferente dos glicocorticoides que é o cortisol.
Qualquer substancia que seja dessa família dos corticoesteróides ela tem menor ou maior ação mineralocorticoide.
É vantagem as vezes você ter um medicamento que não tem tanta ação mileralocorticóide por que ele retem pouco sódio.
Se ele tiver muita ação mileralocorticoide ele vai promover mais a retenção de sódio.
Quais são os principais estímulos para produção da aldosterona a partir do colesterol?
O acth estimula queda do sódio
Estimula serotonina, Ach, VIP, 
Inibe o fator natriurético e a dopamina.
A própria queda do potássio é um potente estímulo para liberação direta para aldosterona.
Qualquer variação de volume ou pressão ou queda do sódio podem estimular receptores para estimular no rim a produção de renina, que vai atuar sobre a angiotensina 1, que é clivada a angiotensina 2 pela enzima conversora e a angiotensina 2 é um potente liberador de aldosterona.
A renina atua sobre o angiontensinogenio que é produzido no fígado.
Então o sistema renina – angiotensina – aldosterona é um dos sistemas que regula a nossa pressão no dia-a-dia.
E também tem uma influencia importante sobre o potássio. Uma vez que se temos um aumento da aldosterona, há um aumento da secreção de potássio.
Um indivíduo que tem uma hipertensão com uma renina alta, ou seja, ele tem um fator que está estimulando a produção de renina – como é a hipertensão dele. Potássio normal, alto ou baixo. – POTÁSSIO BAIXO
Outra coisa pra vocês desconfiarem, não só do hiperaldosteronismo, é a hipertensão renal, que pode produzir um aumento de renina e isso produz um aumento da aldosterona que produz potássio baixo.
Esses sistemas estão interligados.
A aldosterona é tão eficiente que a medida que eu aumento a concentração dela em microgramas no plasma eu aumento a eliminação de potássio; partindo de um valor mais baixo ou partindo de um valor mais alto. Ela atua promovendo a secreção do potássio qualquer que seja a curva e é bastante eficiente no controle da eliminação de potássio.
Correlação entre o aumento do H+ no líquido extracelular, ou seja, a acidose que promove a entrada do mesmo na célula e promova a saída de K+; promovendo a hiperpotassemia. Em condições normais isso raramente acontece, já que o corpo, de alguma forma, controla essa hiperpotassemia.
Agora se um paciente toma um beta-bloqueador por exemplo. O beta-bloqueador pode induzir um aumento maior do potássio, então sempre tem que ficar de olho na concentração do potássio no exercício.
Alcalose
Diminuição do H+ no L.E.C faz com que o mesmo saia da célula promovendo a entrada de K+ e resultando em hipopotassemia.
Variações do ph na acidose de 0,1 – aumenta o potássio em 0,6 
Na alcalose há uma queda no ph de 0,1 – queda no potássio de 0,1
Sempre que vocês tiverem um paciente com alteração do potássio, olhar o equilíbrio ácido-básico.
Quanto mais alcalino, maior a secreção potássio.
Menor o ph, diminui a velocidade da secreção de potássio.
Ingestão de k+
Aumenta a kalemia > aumenta aldosterona > aumenta a secreção de potássio.
Existe uma coisa interessante é que o rim se adapta a dietas – pode aumentar a excreção de potássio de 15-80%
Já na depleção de potássio se continua perdendo potássio – ele não consegue zerar a excreção de potássio.
Isso tudo num caso de paciente com função renal normal.
Se eu aumentar muito a ingesta de potássio – aumenta bastante a excreção de potássio.
Secreção do potássio está diretamente relacionada com os níveis de potássio sérico.
Aumento do fluxo urinário > aumento da concentração de sódio na mácula densa > aumento da aldosterona > aumento da secreção de K+
Muitos diuréticos são espoliadores de potássio – aumentam a perda.
Resumo do potássio
K normal – 3,5 a 5 mEq/L no extracelular
O K pode redistribuir-se entre os compartimentos intra e extracelular 
Insulina coloca potássio para dentro da célula
Estímulo adrenérgico – alfa e bera 
Aldosterona
Variações do ph na acidose de 0,1 – aumenta o potássio em 0,6 
Na alcalose há uma queda no ph de 0,1 – queda no potássio de 0,1
Quando vocês pegam um paciente com hipokalemia, fazer o diagnóstico tem uma arvore diagnóstica
Primeira pergunta que você faz: essa baixa é real ou não?
Ele está redistribuído apenas? Ou o exame está errado? Ou essa depleção é real?
Quando a perda é renal o potássio é maior que 20 – vou dosar o potássio na urina.
Se tiver maior que 20 vou medir a pressão – se tiver alta, vou medir a renina, se tiver alta vou pensar em hipertensãoo endovascular, hipertensão maligna, etc.
Todas as situações com renina alta, se estiver baixa –medirei a aldosterona pra ver se está alta ou baixa.
Essas árvores diagnósticas vocês terão contato no futuro.