SCA: Angina Instável e IAM

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SCA: ANGINA INSTÁVEL, IAM SEM SUPRA DE ST E ANGINA DE PRINZMETAL
A SCA é definida como qualquer conjunto de sinais e sintomas compatível com ISQUEMIA miocárdica aguda, que pode se manifestar das seguintes maneiras:
- Dor anginosa em repouso (referida nas últimas 48 horas ou no momento da admissão), com duração superior a 15-20min;
- Dor anginosa, aos pequenos ou mínimos esforços em repouso de mais de 48 horas, que nos últimos 2 meses surgiu e vem aumentando a intensidade. 
Dor anginosa= Dor torácica subesternal ou precordial, tipo pressão, aperto, peso ou queimação, com possível irradiação para mandíbula, MMSS, ombros e dorso. Temos como sintomas associados náuseas, vômitos, dispneia persistente e diaforese. 
Quadros atípicos= são aqueles “equivalentes anginosos”, ou seja, são consequências da isquemia miocárdica referidas em outras partes do corpo, como dispneia sem dor torácica, lipotimia e síncope, cansaço extremo, epigastria e indigestão. São mais comuns nos IDOSOS, DIABÉTICOS, MULHERES, RENAIS CRONICOS E TRANSPLANTADOS CARDÍACOS.
A SCA é classificada em: - Angina Instável;
 - Angina de Prinzmetal
 - IAM sem Supra de ST (IAM SSST)
 - IAM com Supra de ST
1) ANGINA INSTÁVEL
Fisiopatologia= Há ISQUEMIA do miocárdio, porém sem ocorrer necrose! Ocorre em repouso em com níveis mínimos de esforço. Pode se instalar de forma AGUDA, quando há redução do lúmen coronariano pela formação de um trombo ou vasoconstrição, ou de forma SUBAGUDA, quando há Ateroesclerose acelerada. Sua patogênese é idêntica à do IAM sem supra de ST: há formação de um TROMBO SUBOCLUSIVO aderido à placa aterosclerótica que se rompeu, enquanto que no IAM com Supra de ST há um TROMBO OCLUSIVO. 
Tipos clínicos: Ela pode ser Primária, quando há isquemia por um quadro obstrutivo agudo ou subagudo, ou Secundária, quando há uma condição patológica que reduz a oferta de O2 pro miocárdio (anemia aguda, sepse, taquiarritmia, hipertireoidismo, hipotensão, choque...)
Classificação: - Angina instável de repouso – dor anginosa em repouso nas ultimas 48 horas, com mais de 20 minutos; 
 - Angina pós IAM – angina em repouso ou aos pequenos esforços de 48 horas até 2 semanas após um IAM;
 - Angina Pós- Angioplastia - angina após 2 semanas de uma angioplastia
 - Angina Progressiva – pctes que apresentavam angina estável que, nos últimos meses ou semanas, começaram a piorar seu padrão anginoso, até chegar a ter angina aos pequenos esforços. 
 - Angina de Início Recente – pctes com angina aos pequenos esforços há menos de 2 meses. 
 
O maior risco dos pacientes com Angina Instável é a evolução para o IAM!
Diagnóstico:
Anamnese características da dor torácica (caráter, localização, irradiação, fatores desencadeantes e melhora com nitrato). Ela pode ser:
Definitivamente angionsa (tipo A)= dor anginosa característica;
Provavelmente Anginosa (tipo B)= algumas características a favor e outras contras a dor anginosa (ex: dor mal definida, de forte intensidade, que melhora com nitrato)
Provavelmente não Anginosa(Tipo C) = Dor atípica para angina, porém sem definição diagnóstica;
Definitivamente não Anginosa (tipo D)= dor características de outra causa de dor torárica, sem ser característica da dor anginosa. 
Eletrocardiograma o padrão típico é o aparecimento das alterações apenas durante a dor! Também podemos monitorar o pcte usando um Holter, tendo as alterações dinâmicas do segmento ST nesta técnica um dos mais fidedignos marcadores de alto risco. Pode ser normal ou apresentar:
(1)ondas T apiculada ou invertida e simétricas, com ST retificado;
(2) infradesnível do segmento ST.
Os mais específicos para isquemia miocárdica são: ondas T negativas e simétricas de amplitude de 0,3 mV ou Desnivelamento de ST mais de 0,5 mm de caráter dinâmico (não tinha antes)!
Marcadores de necrose miocárdica não há injuria miocárdica o suficiente para alterar a CPK-MB e Troponinas.
	
2) IAM SEM SUPRADESNIVEL DE ST
 No IAM, a injuria isquêmica é suficiente para levar à NECROSE miocárdica! Porém no IAM sem supra a injuria não acomete toda a extensão do miocárdio, ou seja, NÃO é transmural! Logo, na maioria dos casos não se desenvolve esta necrose transmural responsável pelo aparecimento da onda Q patológica. 
 Sua fisiopatologia é semelhante á Angina Instável: há formação de um TROMBO SUBOCLUSIVO.
Diagnóstico:
Anamnese = o quadro clínico típico é uma dor prolongada em repouso de > 20 min.
Eletrocardiograma = normal ou revelar os mesmos achados da Angina Instável, porém há maior incidência de INFRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST, por vezes persistentem e de disfunção ventricular E grave. 
Marcadores de necrose miocárdica= Neste podemos ter elevação de CPK-MB e Troponinas, pois ocorreu necrose, porém é mais comum ser um IAM com supra quando há elevação destes marcadores. 
Conduta:
Devemos diferenciar os paciente em ALTO, MÉDIO E BAIXO RISCO. O termo Risco se refere a chance do pcte desenvolver novos eventos cardíacos. Os fatores de alto risco podem ser CLINICOS, ELETROCARDIOGRÁFICOS OU LABORATORIAIS. 
	ALTO RISCO (pelo menos 1 dos abaixo)
	
	Dor anginosa ECG
	- Prolongada (> 20 min), presente - alterações transitórias (dinâmicas) de ST > 
	no atendimento 0,5mm, acompanhadas de angina de repouso
	Comprometimento Miocárdico Grave - BRE novo
	- Congestão Pulmonar Instabilidade Ventricular Grave
	- B3 -Taquicardia ventricular sustentada
	- Hipotensão arterial e taquicardia - Fibrilação ventricular
	- Sopro novo de Insf. Mitral Marcadores de Injúria Elevados
	Idade > 75 anos - Troponina > 0,1 ng;ml (IAM)
	MÉDIO RISCO (pelo menos 1 dos abaixo)
	Dor anginosa ECG
	- prolongada (>20min), ausente no atendmto - alterações isquêmicas dinâmicas da onda T
	-prolongada (>20 min), aliviada por - infradesnível de ST < 1mm, em várias nitrato derivações
	- severa (classe III ou IV) há menos de 2 - onda Q patológica
	semanas em pctes sem angina prévia Marcadores de injuria
	- Angina Noturna - Troponina entre 0,01 e 0,1 ng:ml
	Idade > 70 anos
	BAIXO RISCO 
	Dor anginosa ECG
	- Angina em crescendo - Normal ou mesmo padrão anterior
	- Angina severa (classe III e IV) há menos 
	 de 2 meses em pctes sem angina prévia
Observe que só o fato do pcte ter angina em repouso, com novas alterações do eletro já o classifica como, no mínimo, médio risco.
Ainda há outro tipo de classificação, o TIMI RISK. São 7 fatores de risco, variando de 0 a 7 a pontuação. 
	TIMI RISK
	- Idade > 65anos - Pelo menos 3 fatores risco para coronariopatia
	-Estenose coronariana >=50%, - Infradesnível de ST >=0,5mm no ECG admissional
	previamente documentada - Uso de AAS nos 7 dias prévios
	-Pelo menos 2 episódios anginosos - Elevação dos marcadores de necrose (Tnl, TnT, ou nas 24hras prévias CK-MB)
	
	Risco estimado: risco de morte, IAM ou angina recorrente requerendo revascularizaçãonos próximos 14 dias, de acordo com a pontuação:
	 Escore 0-1 – 4,7% 2 – 8,3%
	 3 - 13,2% 4 – 19,9%
	 4 - 26,2% 6 ou 7 – 40,9%
TRATAMENTO:
 O paciente que chegar ao hospital sem dor torácica (teve dor, mas não no momento de admissão) deve apenas tomar AAS e ser observado e esperar chegar os resultados dos exames nos tempos 0 e 8hras. Se ele evoluir com recorrência da dor, ou alterações no ECG ou marcadores +, devem ser internadas na unidade coronariana e iniciar o tratamento medicamentoso para SCA
 Paciente que evolui estável, após 12 horas, sem dor, pode ser submetido a um teste provocativo de isquemia, sendo internados na UC apenas se o teste for positivo com baixa carga.
TERAPIA MEDICAMENTOSA
ANTIPLAQUETÁRIOS
AAS= tem grande importância na angina instável e no IAM sem supra de ST. Seu principal efeito farmacológico é a inibição irreversível da COX, inibindo a formação de Tromboxano A2, que é liberado pela plaqueta e tem função de recrutar plaquetas e acelerar função plaquetária.
Usa dose de 150-200 mg por dia. 
Clopidogrel= age bloqueando o receptor do ADP, que é responsável por desencadear o processo de agregação plaquetária. Há um maior benefício quando associado ao AAS, pois atuam em vias diferentes, tendo ação sinérgica. A dose é de 75 mg por dia. O problema deste medicamento é seu alto custo. É recomendado a todos os pacientes de alto risco antes da realização de coronariografia. 
Ticlopidina=atua também no ADP. Vem substituindo o clopidogrel, mas ainda é um agente de 3ª linha devido aos seus efeitos adversos graves, embora raros. 
Inibidores da Glicoproteína IIb e IIA= bloqueiam a via final comum do processo de agregação plaquetária, sendo os mais potentes antiplaquetários da atualidade. Estão indicados em todos os casos de Angina Instável de alto risco ou IAM sem supra de ST. O tirofiban e o Eptifibatide podem ser usados mesmo naqueles não submetidos à Angioplastia precoce, enquanto o Abciximab é usado somente nos casos d Angioplastia. Qualquer um dos 3 pode ser usado em Angioplastia. 
ANTITROMBÍNICOS – HEPARINAS
 A Heparina Não Fracionada tem sido utilizada em todos os pacientes com SCA sem supra de ST admitidos no hospital, tendo comprovado benefício, principalmente em associação ao AAS. Lembrar-se de sempre fazer controle com PTTa. Deve ser mantida por 2-5 dias. 
 Atualmente, a Enoxiparina (Heparina de Baixo peso Molecular) passou a ser melhor opção para terapia antitrombótica na SCA!!!! Não necessitam de TTPa, pois tem efeito previsível. 
 Pode-se usar também o Fondaparinux, porém é muito mais seletivo que a Heparina, tendo como principal vantagem o fato de ter menor incidência de sangramentos! Não é recomendado em pctes que vão fazer Estratégia Invasiva Precoce, pois não existem protocolos bem definidos ainda pra seu uso. 
ANTIANGINOSOS
Nitratos= são os antianginosos mais eficazes no alívio da angina e da isquemia na SCA! Os pacientes com dor em repouso, não aliviada como Nitrato sublingual (a via mais usada!!) devem ser tratados com nitrato venoso. A droga de escolha é a Nitroglicerina, podendo usar também Mononitrato de Isossorbida venoso na sua falta. Lembrar que nitrato venoso tem tolerância nas próximas 24-48 hras, tendo que trocar pelo Via Oral. 
B bloqueadores= também são usados no tto da SCA, pois reduzem o consumo de 02 do miocárdio e aumentam a oferta de 02. 
Antagonistas de Ca= são drogas de 3ª linha, e são usados nas contraindicações dos B bloqueadores, porém são 1ª linha no tratamento da Angina de Prinzmetal junto com os nitratos. 
IECA
Usados a longo prazo nos pacientes que tiveram SCA. 
ESTATINAS
Devem ser iniciadas nos pctes com SCA independente dos níveis de colesterol. 
Resumindo...
Nitrato SL ou oral (até 12 horas sem dor)+ Beta Bloqueador (manter) +AAS (manter)+ Heparina(durante 2-5 dias). Lembrar que se puder usar AAS + Clopidogrel é muito bom, mas temos que avaliar o fato de ser um medicamento caro e nem sempre disponível. Podem ser considerados os inibidores das glicoproteínas em casos de dor refratária ou recorrente, elevação da troponina ou depressão dinâmica do ST.
 TERAPIA INTERVENCIONISTA
Balão intraaórtico= usado em carácter de emergência, em pacientes com sintomas refratários ou recorrentes, apesar do tto clínico. São estabilizados com este Balão antes de irem para a sala de hemodinâmica. 
Estratégia Invasiva Precoce (Angioplastia) = se faz entre 4 horas até 48 horas do início dos sintomas. Devem receber terapia antitrombótica agressiva no pré e pós angioplastia. 
Estratégia conservadora= o pcte é estabilizado com medicação, e após 5 dias (alto risco) ou3 dias (baixo e médio risco) são submetidos a teste provocativo de isquemia (teste ergométrico). A Revascularização miocárdica é indicada para teste + para isquemia mesmo na presença de angionosos ou com recidiva do quadro agudo. 
3) ANGINA DE PRINZMETAL
 É caracterizada por episódios de dor tipo isquêmica (angina típica), em repouso, cursando com SUPRADESNÍVEL DE ST no ECG que reverte quando a dor passa. Esta síndrome não cursa com elevação enzimática, e o supradesnível desaparece dentro da primeira meia hora. Seu mecanismo é pelo VASOESPASMO a ponto de ocluir uma artéria. Acomete pessoas mais jovens, e o tabagismo está altamente ligado a esta entidade. 
ECG= Entre as crises, é normal. No momento da dor apresenta um supradesnível de ST, que desaparece ao cessar a dor (+- em meia hora). É um SUPRADESNÍVEL TRANSITÓRIO. 
É rotineiramente confundido com IAM com supra de ST, sendo indicado o uso de trombolíticos. Logo, sempre que estiver na dúvida, tratar como IAM com supra. 
A CORONARIOGRAFIA é seu exame de escolha para confirmação. O tto é feito com NITRATOS = ANTAGONISTAS DO CA (Diltiazem ou veramparil). Os B bloqueadores são contraindicados e abandonar imediatamente o tabagismo. 
Só para se situar...
 
Regiões do eletrocardiograma relacionadas Observa-se infradesnivelamento do segmento ST
 A isquemia, lesão e necrose. Correlação com da ordem de -3 mm a 80 mseg 
 as fases do potencial monofásico de ação.