DISTÚRBIOS DA HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO

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DISTÚRBIOS DA HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO
Mecanismos da hemostasia e trombose: Os maiores componentes da coagulação são as PLAQUETAS e FATORES DE COAGULAÇÃO que geram a fibrina. A coagulação é mantida em estado quiescente pelas células endoteliais. Quando há dano vascular, esta perde suas propriedades antitrombóticas, expondo seus constituintes trombogênicos. O resultado é a rápida formação de coágulo, que consiste de PLAQUETAS e FIBRINA. Posteriormente, há reparo da parede vascular e trombólise deste coágulo. 
Adesão plaquetária é mediada pelo fator de von Willebrand, que ancora as plaquetas no vaso, que irá eliminar conteúdo dos grânulos de armazenamento, como ADP, e sintetizam Tromboxano A2 a partir do ác. Araquidônico. Estes componentes atuam no recrutamento e ativação plaquetária. 
Fibrina é responsável pelo ancoramento do tampão plaquetário. É formada a partir do fibrinogênio por meio da trombina. A trombina é formada da protrombina, por meio da ação do fator Xa e seu co-fator, fator Va (via final comum da coagulação). O fator X pode ser ativado pela VIA EXTRÍNSECA ou INTRÍNSECA. 
Depois de formado o trombo, há a atuação dos sistemas antitrombóticos que desempenham papel na prevenção de acúmulo de fibrina. São eles:
Antitrombina III ela inativa a trombina e outros fatores de coagulação ativados. A heparina faz a ativação da antitrombina e aumenta em muito a atividade intrínseca desta.
Proteína C e S destroem os fatores Va e VIIIa. 
Inibidor da via do fator tecidual (TFPI) é um inibidor de protease plasmática que extingue a coagulação induzida pelo fator tecidual. 
Sistema fibrinolítico A fibrina é destruída pela PLASMINA, que é gerada pelo plasminogênio, pela ação dos ativadores plasminogênicos do endotélio. 
	Temos como apresentações clínicas:
	Síndromes Purpúricas
	Coagulopatias
	Síndromes Trombóticas
	Síndromes Mistas
Você não tem necessariamente cada situação ocorrendo isoladamente, pode ter as 3 situações ocorrendo ao mesmo tempo!
ANAMNESE E ECTOSCOPIA: A anamnese aponta em 90% das vezes a situação do paciente. Deve-se questionar acerca de episódios hemorrágicos espontâneos no passado, tendência a sangramentos, como hemorragia excessiva após alguma cirurgia ou trauma, além de eventos comuns como parto, menstruação, procedimentos dentários, vacinações e injeções. Uma história de hemorragias anteriores é sugestiva de coagulopatias, assim como o achado de sangramento em múltiplos locais, e deve determinar se é SISTÊMICA ou LOCAL. Deve-se pesquisar quanto a outras doenças (IRC, doença hepática, linfomas...), se faz uso de medicamentos (AINES), história familiar, etc.
EXAME CLÍNICO: Pacientes com TROMBOCITOPENIA ou DISTÚRBIOS PLAQUETÁRIOS apresentam hemorragias, como petéquias, equimoses, púrpura, hemorragias TGI ou Genito-Urinárias, epistaxe e hemoptise. Tende a ocorrer de forma espontânea depois de um trauma. Pacientes com DEFICIÊNCIA DE FATORES DE COAGULAÇÃO (Hemofilia ou anticoagulação terapêutica) tendem a apresentar hemorragias em sítios profundos, como hemartroses, hematomas profundos, hemorragia retroperitonial, e de forma retardada pós-trauma. 
LABORATÓRIO INICIAL DE INVESTIGAÇÃO: 4 testes de triagem simples (screening) são utilizados na avaliação inicial em pacientes com suspeita de coagulopatia:
Contagem de plaquetas 
Tempo de sangramento – é o mais amplamente usado. Ele mede o tempo até a suspensão do sangramento após uma incisão padrão sobre o antebraço. É prolongado na trombocitopenia, nas anormalidades plaquetárias, doença de von Willebrand e distúrbios vasculares primários. Não é prolongado geralmente em pacientes com deficiência do fator de coagulação! 
Tempo de protrombina (TP) – mede a integridade das VIAS EXTRÍNSECA e COMUM, principalmente os fatores dependentes de vitamina K (fatores VII, X, IX, protrombina – II - e fibrinogênio).
Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) – mede a integridade das VIAS INTRÍNSECA e COMUM. 
Pode-se fazer também:
- Hematoscopia do sangue periférico
- Retração do coágulo
- Dosagem do fibrinogênio
- Dosagem dos produtos de degradação do fibrinogênio e fibrina*
- Curva de agregação plaquetária
Podemos ter uma “pseudotrombocitopenia”, que pode ser causada por artefatos laboratoriais (como anticoagulantes), logo, deve-se sempre suspeitar da mesma sempre que uma baixa contagem plaquetária for relatada em pacientes que não estão exibindo nenhuma hemorragia clínica. 
Obs.: D-dímero é formado no final da coagulação e avalia trombose, IAM. A evidência de que a coagulação ocorreu é o D-dímero!
 O fibrino peptídeo A e B são formados mais precoces na coagulação (essa obs. cai na PROVA)!
 
DIAGNÓSTICO: avaliar a história clínica, exame físico e testes laboratoriais.
TRATAMENTO: específico de cada doença.
RISCOS DE SANGRAMENTO
	Principais
	Menores
	Sangramento prévio cirúrgico
Menstrual e Obstétrico
Epistaxe
Doença sistêmica ou dos órgãos principais (hepática e renal) hereditária ou adquirida
Medicamentos
História familial positiva
História de hemograma anormal *
	Equimoses frequentes
História de abuso de álcool ou drogas
Articulações artríticas
Hiperestesia ósteoarticular
* leucemias, distúrbios mieloproliferativos
 Deve-se sempre considerar o início dos sintomas, avaliando o tempo de ocorrência, e extensão e o grau de comprometimento e relacioná-los com eventos clínicos coexistentes, o tipo de sangramento ou de trombose, a ocorrência familial, a história patológica pregressa, e história social. 
 Lembrar que as doenças hepáticas aumentam o risco de sangramento porque há redução da produção dos fatores de coagulação, logo deve pedir o TAP e PT para verificar se tem um distúrbio nesses fatores. Já as diarreias reduziriam a absorção da vitamina K!
	Alteração
	 Síndrome Purpúrica
	Coagulopatias
	Tipo de sangramento
	Petéquias, equimoses, hemorragias cutâneas e de epitélios
	Hematoma, hemartroses, há sangue livre (coleções de sangue)
	Início do sangramento
	Imediato
	Tardio
	Efeito mecânico
	Parada do sangramento
	Não eficaz
	Anormalidades laboratoriais
	Plaquetometria, tempo de sangramento, testes de agregação plaquetária, retração do coágulo, semiologia plaquetária
	Tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativado, dosagem do fibrinogênio, dosagem dos fatores de coagulação
COAGULOPATIAS:
1) Hereditárias (HEMOFILIAS)
1) Adquiridas (secundárias: deficiência Vitamina K, hepatopatias, doenças renais, infecções)
TIPOS DE ALTERAÇÕES:
1) Trombóticas (deficiências de anticoagulantes naturais : PC,PS, ATIII, Fator V Leiden, mutação da Protrombina)
2) Hemorrágicas (deficiências dos fatores de coagulação, hiperativação fibrinolítica)
HEMOFILIAS
 São doenças hemorrágicas resultantes da deficiência quantitativa e/ou qualitativa do fator VIII (HEMOFILIA A) ou fator IX (HEMOFILIA B) da coagulação. As hemofilias podem ser de causa genética (herança ligada ao X, COAGULOPATIA HEREDITÁRIA) ou adquirida (raro, em geral resultante de doenças auto-imunes e câncer), sendo transmitidas (quando hereditárias) quase que exclusivamente a indivíduos do sexo masculino por mãe portadora. Porém, em cerca de 30% dos casos, a doença origina-se a partir de mutação de novo, fenômeno que pode ocorrer na mãe ou no feto. São geralmente deficiências únicas de fatores isolados, ou seja, há falta de um só fator.
 
Quadro clínico: as manifestações das Hemofilias A e B são indistinguíveis entre si. Há eventos hemorrágicos espontâneos frequentemente nas articulações (HEMARTROSE) e tecidos moles (HEMATOMAS, hemorragias intramusculares, retroperitoniais), hemorragias no TGI e GU, hemorragia por traumas ou cirurgia. São coleções de sangue! Lembrar que o sangramento é tardio!
Diagnóstico e Testes laboratoriais: Detecção da atividade reduzida do fator VIII ou IX no plasma! Pode-se fazer também testes moleculares de genética quando há baixos níveis circulantes destes fatores. Ou seja, os principais são: PTTa ALONGADO,com os restantes normais e DOSAGEM DOS FATORES. Lembrar sempre de verificar se há história de sangramentos na família. 
	Classificação Clínica
		Severa
	(dosagem do Fator)
< 1%
	Hemorragia espontânea
Início na infância
Hemartroses frequentes
Necessidade de reposição de fator
	 
Moderada
	 
1 – 5 %
	Hemorragia secundária ao trauma ou cirurgia.
Hemartroses ocasionais
	Leve
	6 – 30%
	Hemorragia espontânea rara
Apenas secundária a traumas ou cirurgia
Tratamento:
	HEMOFILIA A HEMOFILIA B
	Repouso Igual a Hemofilia A
	Imobilização e gelo Reposição: plasma comum, fatores do 
	Reposição*: plasma fresco, crioconcentrado, complexo protrombínico, fator IX
	fator VIII liofilizado, DDAVP ** recombinante.
	Fisioterapia
	Suporte clínico
	
* As reposições dependem do tempo de duração de cada composto no sangue. Só faz quando o paciente estiver sintomático ou profilaticamente para algum procedimento. 
**DDAVP = leva ao aumento no plasma da atividade do fator coagulante VIII (VIII:C). Também aumenta o conteúdo do fator antígeno de von Willebrand (vWF:Ag), mas em uma menor extensão. Ao mesmo tempo há uma liberação do ativador plasminogênico (t-PA).
Pacientes com inibidores = são produzidos anticorpos que neutralizam completamente a atividade dos fatores de coagulação. Pode-se suspeitar quando a terapia de reposição não traz alívio ao paciente. Faz-se:
- FEIBA (concentrado de complexo protrombínico ativado FEIBA)
- Fator VIIa recombinante
- Imunossupressores
- DDAVP
- Altas doses do fator deficitário
DOENÇA DE VON WILLEBRAND
 Caracteriza-se por uma deficiência quantitativa e/ou qualitativa do fator de von Willebrand. É uma coagulopatia mista (purpúrica e hemofílica), pois a molécula complexa do FvW é carreadora do fator VIII da coagulação, logo sua deficiência acarreta disfunção plaquetária e diminuição da atividade coagulante do fator VIII. É mais freqüente que as hemofilias clássicas, com prevalência de 3-4 casos por 100.000. Pode ser hereditária de herança autossômica dominante ou adquirida (mais raro). Tem mais de 20 tipos clínicos, o que confunde o diagnóstico. 
 
Quadro Clínico: Hematomas, sangramentos excessivos após pequenos cortes, sangramentos após extração dentária ou outra cirurgia, equimoses fáceis, hemorragia de mucosas, como epistaxe e do TGI e menorragias. Sangramentos subcutâneos e intramusculares profundos, hemartroses e HIC não são comuns. O uso de AAS ou AINE pode exacerbar os sintomas.
Diagnóstico Laboratorial:
Exames de screening 
- Tempo de sangramento alongado
- Contagem de plaquetas normais
- Testes de agregação plaquetária anormais
- TTPa pode estar prolongado pois depende do fator VIII, porém se der normal não exclui dVW
Exames específicos
- Dosagem do Fator von Willebrand diminuído
- Atividade coagulante do fator VIII diminuída
Classificação clínica e laboratorial
Tratamento: 
- Deve-se evitar o uso de medicamentos tipo aspirina.
- DDAVP (desmopressina) aumenta o nível plasmático do FvW
- Transfusão de plasma fresco, crioconcentrado, crioprecipitado, concentrado de plaquetas
- Tratar as doenças que causam a forma adquirida: doenças auto-imunes, hipotireodismo, tumores
COAGULOPATIAS ADQUIRIDAS – CID
 As Coagulopatias Adquiridas são caracterizadas por deficiências múltiplas dos fatores da coagulação, podendo cursar com trombose (deficiências dos anticoagulantes naturais – ATIII, PC, PS, presença de inibidores, síndromes antifosfolipídicas, inibidores adquiridos), e são desencadeadas como complicadores de doenças de base (doença hepática grave, doenças autoimunes, doenças renais, infecções e inflamações, grandes injúrias teciduais e destruições celulares, patologias obstétricas, deficiência de vitamina K, uso de anticoagulantes, transfusão maciça). Em geral, os testes laboratoriais estão alterados em várias etapas.
 A CID (Coagulação intravascular disseminada) ou coagulopatia de consumo é um processo trombótico (embora sua manifestação clínica possa ser a hemorragia disseminada em casos agudos e fulminantes), onde coexistem TROMBOSE e HEMORRAGIA. Coexistem também fenômenos purpúricos e da coagulação. É uma reação fisiopatológica grave desencadeada por um insulto, e ocorre em situações onde existe pelo menos 2 alterações na tríade de Virchow. A fisiopatologia é a entrada na circulação de substâncias que desencadeiam a ativação do sistema de coagulação, levando a um depósito disseminado de trombos de fibrinas e plaquetas.
 Na CID não compensada aguda, os fatores de coagulação podem ser consumidos além da taxa de produção hepática e da MO, podendo ocorrer hemorragias. A formação aumentada na CID aumenta o processo de fibrinólise, transformando a fibrina em seus produtos de degradação (PDF), que são anticoagulantes potentes que contribuem mais para a hemorragia. 
Quadro Clínico: Pele – isquemia focal (gangrena e necrose hemorrágica da pele), púrpuras, petéquias, equimoses, sangramentos espontâneos das mucosas (epistaxe, gengivorragia).
 Neurológico: multifocal, delírio, coma, sangramento cerebral
 Renal: oligúria, azotemia, necrose cortical, hematúria
 Pulmonar: SARA
 Gastrointestinal: ulceração aguda, sangramento maciço
 Hematológico: anemia hemolítica
Lembrar que todo o quadro clínico vai ser causado pelo estado trombótico e hemorrágico do paciente.
 
Diagnóstico: Embora não haja um teste laboratorial que isoladamente confirme ou exclua a hipótese de CIVD, é possível estabelecer o diagnóstico com segurança por meio da união de elementos da história do paciente, de achados clínicos e de exames complementares. Temos:
 - Prolongamento do TP, TTPa e tempo de trombina
 - Trombocitopenia (pelo consumo de plaquetas)
 - Títulos aumentados de PDF e D-DÍMERO
 - Visualização do esfregaço de sangue periférico, para identificar a presença de hemácias fragmentadas (esquizócitos)
Tratamento:
- Corrigir a doença de base
- Identificar a causa subjacente e retirá-la
- Manter viáveis as vias respiratórias e a função renal
- Suporte hemodinâmico (repor líquidos e eletrólitos)
- Repor plaquetas e plasma (para melhorar a hemorragia)
- Uso de inibidores farmacológicos da coagulação (heparina ou antitrombina III)