Anafilaxia: Reações Graves e Causas

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ANAFILAXIA
Rebecca Noguchi - Anotações de Aula + Harrison
INTRODUÇÃO
	Antigamente, os termos "anafilaxia" e "reação anafilactoide" eram diferenciados, sendo o primeiro uma reação imediata mediada por IgE e o segundo uma não necessariamente mediada por IgE, sendo, por exemplo, mediada por complemento. Atualmente, essa diferença não existe mais e ambas as reações são denominadas "anafilaxia".
	A anafilaxia é uma reação sistêmica aguda grave, que acomete vários órgãos e sistemas simultaneamente, e é determinada pela atividade de mastócitos e basófilos ativados. Pode ser mediada por IgE ou por outros mediadores como o complemento, ativação direta por mastócitos e basófulos ou ainda por moduladores do ácido araquidônico e outros.
EPIDEMIOLOGIA
	De prevalência desconhecida no Brasil principalmente devido a diagnósticos incorretos ou perdidos. Mortalidade e morbidade subestimadas. Alimentos são a principal causa nos EUA (1 a 3% da população americana está em risco de anafilaxia). Nas crianças, a alergia ao leite é muito relevante em diversos casos, e não deve ser confundida com a intolerância à lactose (uma vez que a última é apenas uma falta da enzima lactase, enquanto a alergia é uma reação mediada por IgE).
CASO CLÍNICO BASE
	Criança do sexo masculino com edema labial após ingerir manteiga de amendoim. A primeira vez teve apenas o edema labial, porém um novo caso dias depois apresentou também vômitos, rouquidão, dificuldade de respirar, chiado e edema facial mais intenso. O menino foi levado à emergência e, no caminho, tornou-se apático e inconsciente.
	PA: 40/0 (normal 80/60); FC: 185 bpm (normal 80-90); FR: 76irpm (normal 20).
	Ao chegar no hospital e ser medicada, a criança apresentou melhora, porém, meia hora depois, o chiado e o edema aumentaram, PA caiu ainda mais, FC piorou e a FR permaneceu ruim. A medicação utilizada foi a adrenalina.
	Análise: a criança apresentou uma reação anafilática que, ao contrário do primeiro caso alérgico envolvendo a manteiga de amendoim, teve dessa vez a presença de quadro respiratório e gastrointestinal juntamente ao edema, que ficou mais intenso. A apatia e queda do nível de consciência ocorreram devido à hipoxemia e hipotensão geradas pela vasodilatação (o desmaio é comum nesses pacientes). A medicação utilizada sempre deve ser a adrenalina nesses casos. Os corticoides nem sempre são utilizados pois, apesar de ajudarem muito, são para tratamento da fase tardia das alergias. A fase aguda deve ser tratada com adrenalina até três vezes seguidas (com intervalos regulares) ou anti-histamínicos.
	Mesmo após a melhora do estado da criança, vemos que, 30 minutos depois, o estado dela piorou (o que se chama anafilaxia bifásica). Por esse motivo, dentre outros, o paciente em anafilaxia deve permanecer em observação por cerca de 48h após sua melhora.
HIPERSENSIBILIDADE TIPO 1
	As doenças de hipersensibilidade se dividem nos tipos 1, 2, 3 e 4. A hipersensibilidade tipo 1 é também conhecida como "hipersensibilidade imediata" ou ainda "anafilaxia". Ocorre imediatamente e é mediada por IgE e mastócitos, como é o exemplo da urticária, rinite alérgica e alergia alimentar.
	Por ser uma reação mediada pela IgE fixada ao mastócito/basófilo, temos a sensibilização com a entrada do antígeno e produção de IgE contra esse antígeno. Um segundo contato com o mesmo antígeno gera degranulação dos mastócitos (pois há reconhecimento), que liberam mediadores como a histamina (o principal) - por esse motivo, diz-se que a hipersensibilidade tipo 1 precisa de sensibilização prévia. A degranulação do mastócito pode ser por meio do estímulo da IgE que reconhece, do complemento, por estímulo citotóxico ou por citocinas. Fatores mecânicos e não-imunológicos podem também degranular os mastócitos.
	A anafilaxia pode ser: idiopática, reação anafilactoide ou imunológica. A forma imunológica é a relacionada a IgE e receptores, tendo alguns mecanismos desencadeadores envolvidos, como fármacos, alimentos, picadas de insetos e proteínas biológicas.
	Fatores desencadeantes:
·	sangue e derivados, membrana de hemodiálise (mediada pelo complemento)
·	opiáceos, soluções hipertônicas (liberação direta de histamina)
·	AINH (mediada por moduladores do metabolismo do ácido araquidônico)
·	agentes terapêuticos, exercícios, preservativos (mecanismos desconhecidos)
Entre os principais fatores causadores das reações alérgicas de anafilaxia, temos os alimentos (peixes, camarão, leite, ovo, crustáceos, nozes, amendoim), drogas (penicilina, sulfas, cefalosporinas, insulina, anestésicos, tiopental, AINH, relaxantes musculares, contrastes iodados), picadas de insetos (abelhas, vespas, formigas, marimbondos), látex (luvas, preservativos, sondas, cateteres, adesivos) e outros (vacinas, extratos alergênicos, ECA, dextran, óxido etileno de tubos de diálise e anticorpos monoclonais).
QUADRO CLÍNICO
·	Início súbito. Curso unifásico em 80% (no caso clínico, temos um exemplo bifásico).
·	Agravantes: história de asma, tratamento tardio, início tardio dos sintomas.
·	Principais manifestações cardíacas e respiratórias se iniciando em até 30 minutos: hipotensão, dispneia, sibilância, taquicardia, vertigem, síncope, alterações mentais, dor no peito, arritmia, prurido nasal, obstrução, rinorreia, espirros.
·	Manifestações cuâneas: podem estar ausentes no caso de choque. Rubor, prurido, urticária, angioedema.
·	Manifestações gastrointestinais: náuseas, dores abdominais, vômitos, cólicas.
·	Outros: contração uterina, dor subesternal, edema de VAS (cornagem).
·	OBS: Reação Vagal é diferente de Anafilaxia! A reação vagal apresenta hipotensão com bradicardia, enquanto a anafilaxia tem hipotensão com taquicardia! Além disso, a reação vaso-vagal pode ser acompanhada de palidez, sudorese, extremidades frias, mal estar e desfalecimento, sem apresentar urticária ou ainda manifestações anafiláticas respiratórias.
·	A reação anafilática por contrastes se dá principalmente com o contrste iodado hiperosmolar.
·	Qualquer paciente com desmaio pode ser uma anafilaxia, não sendo necessário haver sinais como edema e urticária.
H: A resposta anafilática potencialmente fatal de um ser humano sensibilizado começa alguns minutos depois da exposição ao antígeno específico e evidencia-se por angústia respiratória (causada pelo edema de laringe), e/ou broncoespasmo grave, geralmente seguidos de colapso vascular ou choque sem história pregressa de problemas respiratórios. As manifestações cutâneas como prurido e urticária, com ou sem angioedema, são típicas dessas reações anafiláticas sistêmicas. As manifestações gastrointestinais consistem em náuseas, vômitos, dor abdominal espasmódica e diarreia. 
	Nos casos fatais com obstrução brônquica detectável clinicamente, os pulmões apresentam hiperinsuflação acentuada aos exames, mas as anormalidades brônquicas se limitam a secreções intraluminares, congestão peribrônquica, edema de submucosa e infiltração de eosinófilos. O angioedema pode levar a morte por obstrução mecânica se envolver a epiglote e a laringe, mas o processo também é evidenciado na hipofaringe e até certo ponto da traqueia. Anormalidades no ECG com ou sem infarto detectadas em alguns pacientes podem refletir uma complicação cardíaca primária ou secundária à redução do volume sanguíneo.
	As manifestações de angioedema e urticária associadas à síndrome anafilática são atribuídas à histamina liberada endógena. Os leucotrienos parecem estar envolvidos na broncoconstrição grave. Pacientes com mastocitose sistêmica (expansão clonal persistente de mastócitos) secretam altas quantidades de PGD2 e histamina, o que sugere que a PGD2 também estaria envolvida nas reações anafiláticas com hipotensão.
DIAGNÓSTICO
	Para o diagnóstico da anafilaxia, temos principais três parâmetros a considerar:
1.	Diminuição da PA após exposição ao alérgeno. Em lactentes e crianças, verifica-se PAS baixa ou com queda de 30% da normal, enquanto em adultos, verificamos PAS abaixo de 90 ou com queda superior a 30% do nível basal.
2.	Dois ou maisdos seguintes ocorridos rapidamente após a exposição ao alérgeno: envolvimento pele-mucosa, comprometimento respiratório, baixa da pressão sanguínea ou sintomas associados, sintomas gastrointestinais persistentes.
3.	Doença de início súbito, com comprometimento respiratório ou baixa de PA ou sintomas associados.
Para o diagnóstico diferencial, consideramos: Munchausen, Síndrome do Pânico, Mastocitose Sistêmica, Angioedema Hereditário, Asma Grave, Anafilaxia de Causa Conhecida e Anafilaxia Idiopática.
	Na anafilaxia após o exercício temos reações após ingesta de alguns alimentos específicos e prática de exercícios físicos. Frequência maior em mulheres jovens, com o calor podendo ser um fator agravante. Os principais alimentos envolvidos nesse caso são crustáceos, trigo, frutas, leite, aipo e peixe. Nesse caso, a mulher comeria o trigo e não teria nada, porém se comer o trigo e em seguida fizer exercício físico, apresentará reação de anafilaxia, tendo que haver um intervalo de dieta por 4h para que não haja a reação.
·	O diagnóstico pode ser confirmado pela dosagem da Triptase sérica (enzima específica de degranulação de mastócito, que permanece elevada por mais de 6h (colher antes de 2h após quadro). Não se deve dosar a histamina.
·	Testes laboratoriais para excluir outros diagnósticos em adultos, como IAM, são importantes.
·	Existem testes específicos para diagnóstico, como é o caso do teste de Prickm Rast e de provocação, que devem ser executados semanas a meses após o episódio. De preferência, deve-se esperar 1 mês após o episódio (porque o episódio "esgota" os mastócitos e IgEs).
·	Testes cutâneos também identificam a reação alérgica, podendo ser feitos principalmente em busca de alergia à penicilina, insulina, anestésicos, vacinas e soros heterólogos. No teste cutâneo, sempre deve-se utilizar a penicilina G cristalina.
·	A desensibilização pode ser feita, mas não gera efeito para toda a vida, apenas para determinado período. Quando feita, normalmente é para drogas como antibióticos, hormônios, vacinas e soros.
TRATAMENTO
·	Adrenalina: 0,01 mg/kg IM a cada 5-15 minutos
·	Oxigênio e beta2-agonistas
·	Decúbito dorsal, extremidades elevadas (exceto em dispneia e vômito)
·	Reposição hidroeletrolítica
·	Vasopressores
·	Anti-histamínicos H1 e H2
·	Corticoides (em fase tardia)
·	Glucagon
·	Observação por cerca de 48 horas
	H: O uso de vasopressores é recomendado principalmente em casos de hipotensão incontrolável. Quando a adrenalina não consegue controlar a hipotensão, deve-se considerar a possibilidade de que o paciente tenha hipoxia causada pela obstrução das vias respiratórias ou relacionada a uma arritmia cardíaca (ou ambos).
	A administração de oxigênio por cateter nasal pode ser útil, mas a intubação endotraqueal ou traqueostomia tornam-se obrigatórias para fornecer oxigênio, caso haja hipoxia progressiva. O anti-histamínico difenidramina é útil para urticária e angioedema, enquanto a aminofilina é útil para broncoespasmo. Glicocorticoides IV não são eficazes em quadros agudos, mas podem atenuar as recidivas tardias do broncoespasmo, da hipotensão ou da urticária.