Meningites Bacterianas em Crianças

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Meningites
Resumo: Bruna Souza – 2010.2
P2 de Pediatria
A meningite bacteriana é uma das infecções mais potencialmente sérias que ocorrem em lactentes e crianças. Se associa a uma alta taxa de complicações agudas e ao risco de sequelas a longo prazo. A meningite ainda mantém elevados coeficientes de letalidade, principalmente quando atinge o recém-nascido.
ETIOLOGIA
- As causas de meningite bacteriana no período neonatal (0-28 dias) em geral são distintas daquelas em lactentes mais velhos e crianças.
• As bactérias que causam meningite em recém-nascidos refletem a flora gastrointestinal e genitourinária materna e o ambiente ao qual o lactente é exposto. Os estreptococos do grupo B (enterococos), seguidos pela E.coli (bacilo gram negativo entérico), são as duas causas mais comuns de meningite neonatal. A Listeria monocytogenes pode permanecer como patógeno importante até o terceiro mês de vida (também está relacionada à deficiência imunológica em qualquer faixa etária).
• Crianças com 2 meses a 12 anos: N. meningitidis (meningococo é a causa mais comum), S. pneumoniae, e H. influenzae tipo b. Redução das infecções por esses 2 últimos patógenos devido a introdução de imunização universal nos países desenvolvidos principalmente. O aumento do número de casos de meningite bacteriana parece estar intimamente ligado a um aumento da incidência de infecções respiratórias.
- Em 30% das meningites purulentas não se consegue a identificação do agente causal, podendo tal fato ser devido ao uso inadequado e abusivo de antimicrobianos antes da coleta do LCR, e a não realização de provas laboratoriais adequadas para diagnóstico etiológico.
- Um grande fator de risco para a meningite é a falta de imunidade contra patógenos específicos associados a pouca idade.
- O confinamento de pessoas em locais fechados, associado às más condições de higiene, saúde e nutrição, permite um aumento do número de casos de meningite.
- Defeitos do sistema complemento (C5-C8) se associam à infecção meningocócica recorrente.
- Disfunção esplênica (anemia falciforme) ou asplenia (por trauma ou defeito congênito) se associa a um aumento do risco de infecção pneumocócica, por Hib, e, raramente, por sepse e meningite meningocócica. 
* O modo de transmissão mais provável é pelo contato pessoa a pessoa através de secreções ou gotículas do trato respiratório.
( Meningococo: a infecção é endêmica como as demais meningites bacterianas, porém, também pode se apresentar na forma epidêmica, com epidemias que em nosso país têm acontecido a cada 10 a 15 anos. As crianças com menos de 5 anos têm as taxas mais altas de infecção meningocócica. Um segundo pico de incidência ocorre em pessoas entre 15 e 24 anos de idade.
( Hib: em estudo realizado em nosso meio, na população pediátrica de 6 meses a 6 anos, foi encontrado na orofaringe de 11,8% das crianças.
(Pneumococo: pacientes com maior risco (anemia falciforme, síndrome nefrótica, Aids, doença de Hodgkin e esplenectomizados) normalmente apresentam evolução mais grave, sendo recomendada a vacinação rotineira, não somente contra o pneumococo, mas também contra o hemófilo.
FISIOPATOLOGIA
- A colonização bacteriana da nasofaringe por um MO potencialmente patogênico é a fonte habitual da bacteremia. 
- Infecção viral do TRS prévia ou concomitante pode intensificar a patogenicidade bacteriana.
- Os MO podem alcançar as meninges por: via hematogênica (a mais comum; a bacteremia precede ou ocorre concomitantemente à meningite), contiguidade, direta (malformações e sequelas pós traumáticas devem ser avaliadas na presença de meningites recorrentes) e drenagem linfática.
- Ocorre extensa e pronunciada reação inflamatória levando a sintomatologia conhecida. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Podem variar dependendo da idade da criança:
( Neonatos e lactentes – podem apresentar sinais e sintomas incaracterísticos e atípicos, dificultando o diagnóstico. Febre (ou hipotermia), irritabilidade extrema (ou prostação), choro fraco, palidez, sucção débil ou ausente, fontanela abaulada ou tensa, cianose, má perfusão, vômitos, convulsões, icterícia e respiração irregular, não acompanhadas necessariamente de sinais meníngeos (rigidez de nuca, sinais de Kernig, Brudzinski e Lasègue).
( Crianças maiores – sintomatologia mais clara, com febre, cefaleia, vômitos, fotofobia, calafrios e depressão do sensório, somados aos sinais meníngeos clássicos. 
- Edema de papila associado à presença de vômitos em jato, indica presença de HIC, e nos alerta para a possibilidade de empiema e abscesso concomitante.
- Meningite meningocócica: 60% dos casos apresenta lesões cutâneas (petéquias e/ou púrpuras) que evidenciam o grave quadro de meningococcemia.
- Septicemia meningocócica: geralmente de início súbito, podendo evoluir para o coma ou óbito em 24 horas e se manifesta por sinais clínicos de choque (palidez, sudorese, taquicardia, hipotensão, oligúria e má perfusão periférica), e CIVD caracterizando a síndrome de Waterhouse-Friderichsen.
*** Em qualquer faixa etária, a presença de febre inexplicada, acompanhada ou não de convulsão, deve sugerir a hipótese de meningite no roteiro de diagnóstico diferencial.
DIAGNÓSTICO
( Análise do LCR: tipicamente revela MO no exame bacterioscópico ou cultura, pleiocitose com PMN (neutrófilos), hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia.
- Pressão liquórica com níveis superiores a 200mmH2O.
- Aspecto levemente turvo a fracamente purulento.
- Glicose: costuma ser, aproximadamente, 2/3 da glicemia. Bom índice de avaliação da gravidade do processo meníngeo, bem como, determinar a resposta à terapêutica instituída. Essas duas últimas afirmativas são válidas para todas as crianças, com exceção feita aos recém-nascidos.
- Cloretos: diminuem nas meningites bacterianas.
- Exame bacterioscópico: pelo método de Gram pode-se fazer o diagnóstico presuntivo em até 2/3 dos casos de meningite bacteriana.
- Cultura: diagnóstico etiológico de certeza.
- PCR: talvez o melhor dos exames inespecíficos na diferenciação entre meningites bacteriana e viral; na primeira encontramos PCR em nível superior a 20mg/L e, nas virais, um valor menor, como encontrado nas pessoas normais.
*** C.I.s da PL: evidencias de HIC, comprometimento cardiopulmonar severo e infecção da pele sobre o local da PL. Trombocitopenia é uma CI relativa. 
** Se uma PL for adiada, deverá ser iniciada terapia antimicrobiana empírica.
( Hemogramas completos com bioquímica adequada.
( Hemoculturas: devem ser realizadas em todos os pacientes com suspeita de meningite.
( TC ou RM do cérebro.
( Exames sorológicos.
( Biópsia cerebral (raramente).
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
• Meningites linfomononucleares: ocorre pleocitose à custa de células linfomonocitárias. As meningites virais são responsáveis pelo contingente mais expressivo, embora outras patologias como cisticercose, brucelose, lues, leptospirose, toxoplasmose e infecções fúngicas possam apresentar a mesma alteração liquórica.
• Meningite tuberculosa: antecedentes epidemiológicos são de importância fundamental, visto que o diagnóstico clínico-laboratorial nem sempre é fácil.
• Meningismo: ocorrem sinais meníngeos clássicos sem que haja alterações liquóricas ou meningite. Exemplos: desidratação hipernatrêmica, amigdalite purulenta, otite média, pneumonia lobar.
• Abscessos, tumores cerebrais e intoxicações exógenas agudas.
TRATAMENTO
- A abordagem terapêutica depende da natureza das manifestações iniciais da doença, da instituição precoce do tratamento, do pronto isolamento e identificação do agente causal, da escolha adequada do ATB e do conhecimento e rápida intervenção da equipe em situações agregadas como convulsões, edema cerebral, distúrbios hidroeletrolíticos, choque, CIVD, etc.
- Se divide em cuidados gerais e tratamento específico.
• Cuidados Gerais:
- Vigilância contínua – pulso, pressão arterial, temperatura, diurese e outros.
- Controles séricos – ionograma,hemograma, nível sérico de anticonvulsivantes.
- Controle dos distúrbios hidroeletrolíticos – entre eles, destaca-se a SIHAD (hiponatremia pode prejudicar ainda mais o acometimento neurológico).
- Jejum – indicado no inicio do tratamento e mantido enquanto persistirem vômitos, convulsões ou alterações do nível de consciência.
- Manutenção da permeabilidade das vias aéreas superiores e utilização de oxigênio, quando necessário.
- Corticosteroides: uso de Dexametasona, por via EV, devendo-se ministrar a primeira dose 15 a 20 minutos antes do inicio da ATB. É dado durante 4 dias.
• Tratamento específico:
( Crianças menores de 2 meses: associação de Ampicilina (ou penicilina) com Amicacina (ou gentamicina). Cefalosporina de terceira geração – Cefotaxima (a preferida no período neonatal) ou Ceftriaxona, associadas ou não à Ampicilina. ( Tratamento empírico!
( Crianças entre 2 meses e 5 anos: Cefalosporina de terceira geração (Ceftriaxona ou Cefotaxima) ou associação Ampicilina + Cloranfenicol.
( Crianças maiores de 5 anos: Ampicilina ou Penicilina ou Cefalosporina de terceria geração.
** Germes resistente à Penicilina e à Cefalosporina de terceira geração ( Vancomicina.
Após a identificação do agente etiológico e sua susceptibilidade antimicrobiana, podemos adequar o tratamento à bactéria isolada. 
Caso a criança evolua bem, sem convulsões ou complicações, não é necessária a coleta de novo líquor.
Duração do tratamento: Pneumococo (14 dias), H. influenzae (7-10 dias) e Meningococo (7 dias).
COMPLICAÇÕES
• Agudas: crises epiléticas após o quarto dia, HIC, paralisias de nervos cranianos, herniação cerebral ou cerebelar, trombose dos seios venosos durais, SIHAD, febre prolongada (por mais de 10 dias após o inicio da terapia – infecção viral intercorrente, infecção bacteriana hospitalar secundária, tromboflebite ou a reação a medicamentos. Podem se desenvolver trombocitose, eosinofilia e anemia durante a terapia para meningite.
• Sequelas: graves para o neurodesenvolvimento, perda auditiva neurossensorial – a mais comum ( deve-se fazer uma avaliação audiológica cuidadosa antes da alta hospitalar ou logo depois dela, retardo mental, crises epiléticas recorrentes, atraso na aquisição da linguagem, comprometimento visual e problemas comportamentais. 
PREVENÇÃO
- Vacinações:
• Antimeningocócicas – vacina A e vacina C;
• Antipneumocócica;
• Vacinas contra o Hib.
- Quimioprofilaxia:
• Meningococos – para todos os contactantes próximos dos pacientes, independentemente da idade ou do status da imunização. RIFAMPICINA – 10mg/Kg/dose, a cada 12 h (dose máxima de 600 mg) por 2 dias.
• Hib – contactantes que moram na mesma casa, familiar próximo com menos de 2 anos que não esteja completamente imunizado ou se alguém imunocomprometido, de qualquer idade, residir no domicilio do caso-índice. RIFAMPICINA – 20mg/Kg/dia (dose máxima de 600 mg), dados por 4 dias.
*** Os contactantes expostos nos dois casos, devem ser tratados imediatamente após a suspeição clinica do paciente-índice, não sendo necessário aguardar a confirmação bacteriológica da infecção.