RGE RESUMO

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RGE
♦ Definições importantes: 
◘ Regurgitações: são movimentos de eliminação do conteúdo gástrico para o esôfago e boca sem associação com esforço. É um sintoma não associado ao estresse e muito frequente nos lactentes, que parecem “famintos” logo após o episódio. Sua origem deriva de um amadurecimento incompleto do esfíncter esofágico inferior (EEI), cuja função é exatamente prevenir o refluxo dos alimentos do estômago. Esse sintoma frequentemente se resolve com o tempo e desenvolvimento/amadurecimento do TGI.
◘ Vômitos: são também movimentos de expulsão do conteúdo gástrico através da boca, mas resultantes de um reflexo altamente coordenado, que se inicia com hipersalivação, ânsia de vômito involuntária, violento abaixamento do diafragma e contração dos músculos abdominais com relaxamento do cárdia. Todo o processo é coordenado pelo centro do vômito, localizado na área posterior do tronco cerebral. Perceba: vômitos implicam esforço e algum nível de estresse.
♦ Principais etiologias das síndromes eméticas:
◘ Refluxo Gastroesofágico:
Distúrbio relacionado à passagem do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes,
resultando espectro de sintomas com ou sem lesão tecidual. É uma alteração neuroendócrina que leva a um distúrbio da motilidade do esôfago e/ou estômago.
(Diferença RGE e DRGE: 
RGE – processo fisiológico que ocorre várias vezes em lactentes, crianças e adultos. Ocorrem com maior frequência após as refeições, com duração menor que 3 min. Causam poucos ou nenhum sintomas. Regurgitação é relatado em até 50% de todos os lactentes. Regurgitação e vômitos são manifestações comuns em RGE não patológico.
DRGE – Quando ocorrem sintomas com frequência elevada e repetitiva pode se caracterizar como doença. Manifestações esofágicas ou extraesofágicas.
• Fisiopatologia:
DETALHES IMPORTANTES:
Tubo virtual. Na deglutição ocorre estímulo neuroendócrino com relaxamento da musculatura. Quando contrai novamente, empurra o alimento para frente. 
Ritmo controlado por marca-passos (todo o tubo digestório)
Sob pressão intra gástrica, piloro abre sob pressão mais baixa que o EEI.
DRGE ocorre quando ocorre distorção relaxamento x contração, defesa da mucosa vencida pelo ácido ou distúrbio neuroendócrino.
Por isso frequente em pré-termos, paralisia cerebral e laringotraqueomalácia.
• Quadro clínico:
Esofágicas – vômito, baixo ganho ponderal, disfagia, dor abdominal, retroesternal e esofagite.
Extraesofágicas – sintomas respiratórios (tosse e laringite), sibilância em lactentes. Outras: erosões dentárias, faringite, sinusite e otite média recorrente. 
Lesão mucosa – esofagite de refluxo, estenose péptica e raramente, Esôfago de Barret (muito comum em crianças).
Assintomático ou monossintomático
 Manifestações digestivas
 Manifestações respiratórias
 Outras manifestações 
 de gravidade (apnéia, cianose, PCR)
 de complicações (sangramento, disfagia, estenose)
 Disfonia, otite de repetição.
Manifestações digestivas:
 Regurgitações, vômitos, irritabilidade (dor, pirose), sangramento digestivo.
 Lactente: predomínio de regurgitações e vômitos. Irritabilidade menos freqüente.
 Pré-escolar: Vômitos e dor abdominal.
 Escolar e adolescente: semelhante ao adulto. Dor retroesternal, pirose, eructações ácidas. Associação ou não com a alimentação.
Manifestações respiratórias:
 Tosse, broncoespasmo (sibilância), bebê chiador, dispnéia, estridor, pneumonias de repetição. 
 Lactente: bebê chiador (dispnéia, sibilos, estridor, etc). No lactente que foi prematuro (ou no RN) a apnéia é uma ocorrência de importância.
 Pré-escolar: Dispnéia, pneumonias de repetição. Otite e sinusite de repetição podem ocorrer.
 Escolar e adolescente: pneumonias de repetição. Disfonia.
• Diagnóstico:
Anamnese e Exame físico
 Início do quadro.
 Tipo de manifestação e gravidade.
 Repercussão sobre o estado nutricional do paciente.
 Exames realizados anteriormente.
 Minucioso exame clínico geral e do abdomen.
Avaliar:
 O RGE se impõe como diagnóstico principal?
 É necessário realizar algum método complementar?
 O manuseio propedêutico e terapêutico anteriormente realizado foi adequado?
 O método a ser utilizado implicará em alguma mudança?
 O que realizar?
( Métodos complementares:
Seriografia:
Determina a ocorrência de RGE no momento do exame sendo útil para exclusão de alterações anatômicas.
 Avalia também a coordenação sucção-deglutição. A altura tem pouca importância - exceção se ocorrer broncoaspiração.
 Adequado para avaliar o RGE pós correção de atresia do esôfago.
Ultrassonografia:
Exame mais recentemente usado; apenas detecta a ocorrência do refluxo. Não é capaz de mostrar alterações anatômicas nem avalia se o RGE é ácido.
Manometria:
Indicada em crianças com suspeita de distúrbio de motilidade esofágica.
Pode ser usada previamente ao tratamento cirúrgico quando indicado e também durante o ato cirúrgico.
Endoscopia Digestiva Alta (com biópsia):
 Único método capaz de diagnosticar a esofagite.
 Na criança com dor epigástrica é útil para excluir doença péptica. No RGE de difícil controle, descartar esofagite eosinofílica.
 Geralmente negativa na criança sem manifestação de sangramento digestivo.
 Em encefalopatas crônicos têm maior chance de ser anormal.
 O lactente com sangramento digestivo alto em aleitamento materno em bom estado geral, verificar sangue deglutido (apt-teste).
PHmetria esofágica de 24h:
Considerado padrão ouro na avaliação do RGE ácido.
Alta sensibilidade e especificidade.
Pode ser feito a nível ambulatorial.
Avaliação do RGE noturno.
Desvantagem: custo / avaliação por períodos prolongados.
Útil:
Para detectar RGE oculto ou associação com sintoma suspeito.
Avaliar sintoma atípico (estridor) ou típico que não respondeu ao tratamento clínico.
Avaliação do RGE associado à pneumonia crônica ou de repetição.
Avaliação do tratamento clínico ou cirúrgico.
Algum valor (casos individuais):
Apnéia do prematuro.
 Choro ou irritabilidade intratável do lactente.
 Hiperreatividade das VAS.
Previamente ao tratamento cirúrgico.
Pouco valor:
 Regurgitação de lactentes (manifestação isolada).
 Esofagite de refluxo documentada (EDA).
 Sintomas sugestivos de RGE não-tratados (criança maior).
 Disfagia (SEED, endoscopia, manometria).
Parâmetros avaliados:
Número de episódios.
Episódios com duração > 5 min.
Episódio mais longo.
Tempo total com pH < 4,0.
Tempo percentual com pH < 4,0.
Número de episódios por hora.
“Clearance”
• Tratamento – Linhas Gerais:
Pacientes com refluxo gastroesofágico funcional não necessitam de tratamento.
Posição e fórmulas espessadas
Apesar do decúbito ventral diminuir o RGE a associação com síndrome da morte súbita faz com que só se recomende em RGE grave. Fórmulas espessadas diminuem as regurgitações, mas não o RGE.
Drogas pró-cinéticas – eficácia nunca comprovada.
Inibidores da secreção ácida gástrica – adequados pra o tratamento.
MODIFICAÇÕES NOS HÁBITOS DE VIDA: CRIANÇAS COM RGE COMPLICADO
As mães de lactentes em aleitamento materno exclusivo, 
Intervalos menores, volume menor
Excluir da nutriz LV, derivados e ovo, por 2-4 semanas.
Crianças alimentadas por fórmula – FEH ou Fórmula de AAs podem
PARA CRIANÇAS MAIORES E ADOLESCENTES:
Importante enfatizar sobre a perda de peso, diminuir hábito de fumo e uso de álcool (adolescentes).
Evitar cafeína, chocolate, alimentos picantes.
 
Obs.: Modificação da fluidez da fórmula com a adição de amido pré-gelatinizado
Fase I:
Espessamento e fracionamento da dieta + postural
Fase II:
Procinéticos
Bromoprida – 0,5 a 1mg/kg/dia em 3 doses (8/8h).
Domperidona – 2,5mL para cada 10kg de peso de 8/8h.
Bloqueadores H2
Ranitidina – 2 a 4mg/Kg/dia cada 12h VO.
Famotidina – 0,3 a 0,5 mg/kg/dose 2x ao dia.
Inibidor de bomba de prótonOmeprazol – 0,6 a 0,7 mg/kg/dia em 2 doses (< 2 anos)
10mg dose inicial (< 2 anos)
Fase III:
Tratamento cirúrgico
Tratamento cirúrgico
INDICAÇÕES:
 RGE comprovado.
 Complicações documentadas. 
 Falha do tratamento clínico (atentar para dieta de exclusão em casos suspeitos de alergia alimentar).
MEDCURSO – 2010:
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RESUMO: Bruna Souza – 2010.2