Refluxo fisiologico e gastroesofágico

Prévia do material em texto

A CRIANÇA 
VOMITADORA 
REGURGITAÇÕES X VÔMITOS 
• Regurgitações: movimento 
retrógrado de alimentos e 
secreções do esôfago ou estomago 
até a cavidade oral e, por vezes, 
fora da boca involuntário 
Ø Não há náuseas ou esforço 
abdominal na eliminação 
• Vômitos é a expulsão forcada de 
alimentos pela boca, acompanhada 
ou não pela contração intensa dos 
músculos abdominais. 
VARIÁVEIS IMPORTANTE À ANAMNESE: 
• Idade de início 
• Tempo de evolução 
• Frequência 
• Horário preferencial 
• Características dos vômitos 
• Sintomas acompanhantes 
• Complicações 
• Histórico de alimentação: 
Ø (duração/quantidade; 
aleitamento ou fórmula; intervalo 
de tempo entre a alimentação 
• Antecedentes pessoais a familiares 
ETIOLOGIAS 
Causas de vômitos, por faixa etária: 
 
• Cinetose à vomito por movimento 
RGE 
DEFINIÇÃO: 
• É a passagem do conteúdo gástrico 
para o esôfago, com ou sem 
regurgitação e/ou vomito 
• É um processo fisiológico que 
ocorre em indivíduos saudáveis em 
toda as faixas etárias 
REFLUXO FISIOLÓGICO X RGE 
DOENÇA DO REFLUXO 
GASTRESOFÁGICO 
• Definições: 
1. RGE: passagem do conteúdo 
gástrico para o esôfago com ou 
sem regurgitação ou vomito 
2. DRGE: quando o RGE causa 
complicações, sinais e sintomas 
que impactam a saúde. 
REFLUXO FISIOLÓGICO EM 
LACTANTES 
• O refluxo é usualmente um 
processo benigno, parte da fisiologia 
e maturação gastrointestinal nessa 
fase da vida 
 
• Porção intra-abdominal do esôfago 
mais curta no lactante. 
DIAGNÓSTICO DO REFLUXO 
FISOLÓGICO 
• O diagnóstico de refluxo fisiológico 
implica necessariamente na ausência 
de sinais e sintomas de 
complicações 
• Para esse tipo de apresentação 
clínica não há necessidade de 
investigação complementar, exceto 
no caso de vômitos desde as 
primeiras semanas de vida ou 
vômitos com aspecto bilioso. 
 
MANEJO 
• Esclarecimento da família quanto à 
benignidade e transitoriedade do 
quadro 
• Tende a desaparecer até 1 ano 
• Não há necessidade de intervenção 
medicamentosa 
 
 
Na ause ̂ncia de sinais de alerta, testes 
diagnósticos e / ou terapias incluindo 
supressão de ácido NÃO são necessários se 
não houver impacto dos sintomas na 
alimentac ̧ão, crescimento ou aquisic ̧ão de 
marcos de desenvolvimento 
DOENÇA DO REFLUXO 
GASTROESOFÁGICO (DRGE) 
• DRGE: quando associado a sintomas 
prejudiciais ao bem-estar do 
individuo e/ou complicações 
 
ETIOPATOGÊNESE DA DRGE: 
MULTIFATORIAL 
• Crianças pequenas: imaturidade de 
alguns componentes da barreira 
antirrefluxo 
• Relaxamento transitório do EEI por 
estímulo vagal, não relacionados à 
deglutição (pós alimentar, choro, 
tosse) 
• Segmento intra-abdominal do 
esôfago mais curto em lactentes 
 
GRUPOS DE RISCO PARA DRGE 
• Neuropatas 
• Síndromes genéticas (Sd. Down) 
• Distrofias musculares 
• Anomalias congênitas do esôfago: 
atresia de esôfago e hérnia de hiato 
• Hérnia diafragmática 
• Doenças respiratórias crônicas 
(fibrose cística) 
• Pacientes em quimioterapia 
• Prematuros 
• Obesos 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Apresentações clínica varia de acordo com 
a faixa etária: 
 
• Lactentes: sintomas inespecíficos 
 
SINTOMAS GASTRINTESTINAIS E SUAS 
COMPLICAÇÕES 
• Lactentes: regurgitações e/ou 
vômitos 
• Baixo ganho de peso (vômitos 
volumosos) 
• Sintomas sugestivos de esofagite: 
recusa alimentar, irritabilidade, 
opistótono, sono agitado, choro à 
mamada, hematêmese e anemia 
• Pré-escolares: regurgitações e/ou 
vômitos, recusa alimentar 
• Escolares e adolescentes: azia, 
pirose, epigastralgia ou dor 
retroesternal em queimação, 
regurgitação crônica, disfagia 
(sólidos), hematêmese e melena 
(raros) 
SINTOMAS RESPIRÁTORIOS 
• Lactentes sibilantes e asma de difícil 
controle (especialmente quando 
associados à asma noturna e/ou 
sintomas típicos de DRGE) 
• Sinusite, faringite e otite média 
serosa (?) 
• Tosse crônica, laringite, rouquidão, 
estridor intermitente 
• Pneumonia de repetição 
(principalmente crianças com 
doenças neurológicas e/ou 
musculares) 
• Crises de apneia: relação causal 
nem sempre é confirmada 
(descartar outras causas) 
• Evento de quase morte súbita 
(ALTE – acute life-threatening 
event/Brue) (?) 
ALTERAÇÕES 
NEUROCOMPORTAMENTAIS 
• Distúrbios do sono 
• Irritabilidade/choro excessivo 
• Síndrome de Sandifer: postura 
anormal da cabeça em crianças 
neurologicamente normais, na 
presença de esofagite de refluxo 
à O mecanismo exato não é 
conhecido, mas geralmente resolve 
com tratamento anti-DRGE. 
SINAIS DE ALERTA 
 
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA 
• História + exame físico 
• Exames complementares: podem 
ajudar na avaliação de complicações 
associadas à DRGE, eficácia do 
tratamento e nos diagnósticos 
diferenciais 
• Até o momento, não há exame 
padrão-ouro para o diagnóstico de 
DRGE 
• Dessa forma, é importante 
conhecer as capacidades e as 
limitações de cada um dos métodos 
e correlacionar os seus resultados 
com o quadro clínico do paciente. 
 
QUESTÃO USP 2021 
Lactente de 40 dias de vida é trazido à 
consulta com queixa de 20 dias de 
regurgitações frequentes que ocorrem 
cerca de 10 minutos após as mamadas. Está 
em aleitamento materno exclusivo a cada 2 
horas e evacua fezes líquidas amareladas 5 a 
6 vezes ao dia de forma ruidosa. O exame 
clínico é normal e está ganhando 25 gramas 
por dia. A hipótese diagnóstica mais provável 
e respectiva conduta são: 
(A) Refluxo gastroesofágico fisiológico – 
orientações posturais. 
(B) Doença do refluxo gastroesofágico – 
introduzir procinético e antiácido. 
(C) Intolerância à lactose – excluir leite de 
vaca da dieta materna. 
(D) Estenose hipertrófica do piloro – solicitar 
ultrassonografia do abdome superior 
QUESTÃO USP 2019 
Sobre Refluxo Gastroesofágico (RGE) em 
lactentes é correto afirmar que: 
(A) A presença de vômitos descarta evento 
fisiológico. 
(B) Recusa alimentar não é manifestação 
clínica de doença do RGE. 
(C) Em pacientes que apresentam vômitos 
tardios, sem relação com a alimentação o 
diagnós]co de RGE pode ser descartado. 
(D) RGE Fisiológico pode tornar-se 
patológico em qualquer momento de sua 
evolução 
RADIOGRAFIA CONSTRATADA DE 
ESÒFAGO, ESTÔMAGO E DUODENO 
(RXEED) 
• Indicação: excluir anormalidades 
anatômicas do trato digestório 
• Vantagens: exame de fácil 
execução e baixo custo 
• Desvantagens: inadequado para o 
diagnóstico de DRGE pois avalia 
apenas o RGE pós-prandial imediato, 
não tendo a capacidade de 
quantificar os episódios de refluxo 
• Os RGEs podem ser detectados em 
até 50% das crianças submetidas a 
exames radiológicos, 
independentemente dos sintomas. 
CINTILOGRAFIA GASTROESOFÁGICA 
• Permite avaliar o esvaziamento 
gástrico, a ocorrência de refluxo 
não ácido e a microaspiração 
pulmonar. 
• A falta de padronização técnica e a 
ausência de dados relacionados à 
idade limitam o valor desse teste no 
diagnóstico de DRGE em crianças = 
não deve ser solicitada de rotina 
para diagnóstico de DRGE em 
crianc ̧as. 
• Um teste normal não exclui a 
possibilidade de aspiração pulmonar. 
• Para avaliação de aspiração 
pulmonar, é importante a realização 
de imagem tardia (24 h) 
 
ULTRASSONOGRAFIA (US) 
ESOFAGOGÁSTRICA 
• A ultrassonografia esofagogástrica é 
realizada no período pós-prandial 
imediato e não diferencia o RGE da 
DRGE. 
• Quando comparada à pHmetria, 
apresenta baixa especificidade = 
não deve ser solicitada para 
avaliac ̧ão clínica de rotina da DRGE 
em crianc ̧as. 
• Sensibilidade de 95%, especificidade 
é de apenas 11%, para o diagnóstico 
da DRGE, não havendo correlação 
entre a frequência de refluxo, 
detectada pela USG, e o índice de 
refluxo, detectado pela pHmetria. 
• Importância: diagnóstico diferencial 
com a estenose hipertrófica de 
piloro 
MONITORAÇÃO PROLONGADA DO PH 
ESOFÁGICO (PHMETRIA ESOFÁGICA) 
• Quantifica a frequência e duração 
dos episódios de refluxoacido no 
esôfago distal, e avalia se existe 
associação dos sintomas digestivos 
ou extradigestivos com os episódios 
de refluxo acido (diário) 
• Por identificar apenas os episodios 
do refluxo acido, não é considerada 
padrão-ouro 
• O índice de refluxo (IR) é 
considerado o parâmetro mais 
importante, pois fornece 
quantificação da exposição acida 
esofágica cumulativa. 
 
IMPEDÂNCIA INTRALUMINAL 
ESOFÁGICA ASSOCIADA À PHMETRIA 
( I IM-PH) 
• Microeletrodos colocados na porção 
distal do esôfago 
• Detecta o movimento retrógrado 
de fluidos, sólidos e ar no esôfago, 
para qualquer nível, em qualquer 
quan\dade, independentemente do 
pH, pois mede as alterações de 
resistência elétrica 
• Atualmente, ela é u\lizada em 
conjunto com a monitoração do pH, 
chamada pH- impedanciometria ou 
pH-MII 
• Limitações: alto custo do exame e a 
falta de definição de valores de 
normalidade na faixa etária 
pediátrica.