Aula - Incisões e Suturas

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Cirurgia – Rodrigo Resende – 19/09/2016
Aula 04 – Incisões e Suturas
Manobras Cirúrgicas Fundamentais
Diérese – ato de incisar para conseguir visualizar e iniciar o procedimento cirúrgico, é o acesso. Posso realizá-la com bisturi ou uma tesoura.
Exérese – é o objetivo da cirurgia. Ex: extração do elemento 11, biópsia.
Hemostasia – controle de sangramento.
Síntese – sutura, ela é mandatória em todo procedimento.
Todo e qualquer procedimento precisa de sutura no final. Em caso pediátrico, só não suturamos caso o dente permanente já esteja erupcionando.
Mesmo caso não haja sangramento, precisamos suturar, pois a epinefrina perde seu efeito após 6h e vai sangrar.
Para o sucesso de uma cirurgia, o profissional deve ter o instrumental apropriado (não pode faltar instrumental), ter um planejamento cirúrgico (ter sempre um plano A, B e C) e utilizar a técnica correta. Entende-se por planejamento o tipo de fio que vai utilizar, o tipo de lâmina, radiografia do paciente, qual tipo de anestesia, quantos tubetes de anestésicos, planejar o passo a passo da cirurgia.
Cuidados Gerais com as Incisões
Utilizar lâminas novas e afiadas - se a lâmina não estiver afiada ela não vai cortar e, além disso, ficará mastigando o tecido causando um maior sangramento, maior dor pós-operatório e maior edema pós-operatório. Toda vez que encostamos a lâmina no osso, ela perde o corte, então usamos uma lâmina para arcada superior e outra nova para a arcada inferior;
Realizar incisões firmes, contínuas e com bordas regulares;
Cuidados com estruturas anatômicas da região;
Proporcionar um campo amplo e boa visualização – a incisão vai depender da cirurgia que eu vou fazer. Não adianta fazer uma incisão pequena pensando em não traumatizar tanto o paciente, pois na hora que for descolar o tecido ele irá rasgar. O campo tem que ter o tamanho de acordo com o instrumento que será utilizado;
Planejamento prévio.
Obs: Quando estivermos usando o bisturi vamos entrar com a lâmina em 45o e seguir a 90o, pois isso faz com que a incisão fique reta. Não pode manter 45o ou 90o o tempo todo, pois dessa maneira a incisão ficará com falhas.
Retalho Cirúrgico
É uma de tecido delimitada por incisões cirúrgicas.
Objetivos:
Obter acesso cirúrgico na área a ser operada;
Mover tecidos moles de um local para o outro - é o caso de uma comunicação buco-sinusal (abre uma comunicação entre a cavidade oral e o seio maxilar). Sendo assim tem que fazer um retalho – vestibular ou palatino – para fechar essa comunicação. Se esta ficar aberta o paciente abrirá um quadro de infecção, entrará comida dentro do seio maxilar.
Indicações:
Exposição de raízes residuais que foram fraturadas durante a realização de exodontias pelo método fechado;
Realização de exodontias seriadas – objetivo de ajeitar o osso no final da cirurgia, deixá-lo o mais liso possível, sem espícula; 
Dentes multirradiculares com coroa destruída;
Dentes anquilosados;
Raízes residuais próximas ao seio maxilar;
Dentes inclusos;
Molares com raízes finas, longas e/ou divergentes – abre o retalho para diminuir a chance de ter uma fratura apical;
Dentes com hipercementose;
Enucleação de lesões – no tratamento de cistos e tumores devemos remover a lesão por inteira;
Raízes residuais sepultadas sob prótese dentária;
Quando se realizou força excessiva sem êxito durante exodontias pela técnica fechada.
Qual instrumental utilizar?
Afastador de Minessota;
Cabo de bisturi número 3;
Lâmina 15 ou 15C;
Descolador de periósteo do tipo Molt;
Aspiração;
Pinça hemostática – reta e curva.
Regras do Planejamento para o Retalho Cirúrgico
O retalho deve ser planejado de forma a evitar injurias as estruturas vitais localizadas na área da cirurgia – Ex: no palato tem que tomar cuidado com a artéria palatina
Base do retalho 2x maior que a altura – serve para garantir a vascularização. Se tem uma base muito curta o sangue não consegue chegar na ponta do retalho causando necrose naquela região;
Tamanho adequado para favorecer a visualização de toda a área a ser manipulada – evitar a dilaceração do tecido quando estiver descolando o mesmo;
Margens do retalho devem estar SEMPRE apoiadas sobre osso sadio (6 a 8mm aquém da lesão) – se o retalho não estiver apoiado em osso sadio ele vai sofrer decência, abrindo as laterais causando uma infecção secundária
Os retalhos devem ser manipulados cuidadosamente e delicadamente, evitando assim torções, compressões e distensões excessivas – quanto mais mexido o retalho estiver mais haverá sangramento, dor e edema no pós-operatório;
O retalho deve ser afastado sem tensão – se o retalho está muito tenso tem que aumentar a incisão fazendo a relaxante;
O retalho deve ser mucoperiosteal, de espessura total (mucosa, submucosa, periósteo) – vou incisar tudo de uma vez só e descolar tudo de uma vez só;
A incisão vertical de alivio (ou relaxante) deverá ser realizada de forma oblíqua – se a incisão for reta não vou ter tanta vascularização quanto uma oblíqua e pode ocorrer uma necrose tecidual; 
A incisão relaxante deve ser ao lado da papila (parapapilar), preservando-se aderida a papila gengival – não pode incisar na papila, pois é difícil de suturar e além disso toda área suturada sofre retração.
Tipos de Retalho
Retalho em Envelope
É o tipo mais comum
Pode ser utilizado em todas as áreas da cavidade oral (vestibular, lingual e palatina)
É feita no sulco gengival até a crista óssea e através do periósteo, rebate-se o retalho mucoperiosteal
Fazer o retalho no mínimo 2 dentes anteriores e 1 dente posterior. Ex: canino, o retalho deverá ser feito, no mínimo, na altura do IC e 1PM do mesmo lado
Em áreas edêntulas a incisão é realizada ao longo da crista do rebordo
Técnica: com a lâmina de bisturi vai se destacando as papilas e com a ponta mais fina do Molt vai descolando o mucoperiósteo. É o retalho mais fácil de ser suturado, fácil de ser executado e com menor risco de lesar qualquer tipo de estrutura nobre
Retalho em L (três ângulos ou triangular)
Incisão em envelope + 1 incisão relaxante
Observar sempre a direção e o posicionamento da relaxante
Boa ampliação para distal e para o fundo de vestíbulo
Fazer o retalho no mínimo 1 dente anterior e 1 dente posterior
Indicação: elemento dentário localizado muito acima na região superior ou muito abaixo na região inferior
OBS: Contraindicações para incisões relaxantes (nesse caso só faremos retalho em envelope, um 3MI podemos fazer um retalho em L)
Palato devido a artéria palatina;
Superfície lingual da mandíbula devido ao nervo lingual;
Na eminência canina;
Através das inserções musculares já que músculo não se regenera;
Região do forame mentoniano.
Retalho Quadrangular (ou trapézio)
1 incisão em envelope e 2 incisões relaxantes;
Boa amplitude para o fundo de vestíbulo, mas limitado para mesial e distal (não conseguimos expandi-lo nessas direções);
Diminui a irrigação da região. Quanto mais incisões relaxantes o tecido tiver, menor será a irrigação para o tecido e assim terá maior chances de necrose.
Incisão Semilunar
Visa acessar a região apical dos dentes;
Evita trauma na papila e na margem gengival;
Acesso limitado (o dente não se encontra totalmente visível);
Indicado nas cirurgias de periápice (apicectomia).
Incisão em Y (ou duplo Y)
Preconizada para a região palatina;
1 incisão linear no centro do palato duro, associado a 2 (ou 4) verticais relaxantes menores;
As incisões relaxantes não devem se aproximar da região da artéria palatina;
O duplo Y é indicado quando se deseja uma maior exposição do palato.
Princípios de Sutura ou Síntese
Conjunto de manobras cirúrgicas que visam a aproximação dos tecidos que foram divididos ou separados durante o ato cirúrgico de incisão, divulsão ou devido a trauma em tecidos moles.
Cicatrização:
1ª intenção - é aquela cicatrização onde há aproximação das bordas, onde há necessidade de sutura;
2ª intenção – é aquela cicatrização onde não há nenhuma sutura, o próprio organismo vai formar o tecidodaquela região (ex: escoriação);
3ª intenção – processo que envolve limpeza, debridamento e formação de tecido de granulação saudável para posterior coaptação das bordas da lesão.
Ela corresponde a fase final dos procedimentos cirúrgicos e tratamento das lacerações dos tecidos moles;
É fundamental pra:
Cicatrização tecidual;
Posicionamento e estabilização dos tecidos;
Como auxiliar na hemostasia local;
Impedir o aparecimento de espaço morto.
Obs: Espaço Morto
É quando não suturamos todos os planos e se deixa um espaço entre os tecidos, levando a formação de coágulo nessa região e acúmulo de bactérias. A sutura sempre deve ser iniciada de dentro para fora. O espaço morto é evitado quando suturamos devidamente os planos anatômicos (mucosa-mucosa, músculo-músculo, pele-pele).
Ex: O profissional suturou pele, mas não suturou músculo. Nesse espaço haverá formação de coágulo e será infectado por bactérias.
Ex: O paciente tomou uma facada no rosto que atravessou toda a pele chegando até a mucosa jugal. Qual a sequência para suturar? Primeiro a mucosa, depois os músculos e depois a pele.
Como evitar o Espaço Morto?
Sutura por planos;
Drenos;
Curativo compressivo;
Tampão – não é mais usado, pois o odor era muito ruim e forte.
Qual o instrumental correto? Porta agulha, tesoura do tipo íris, pinça hemostática (curva e reta), pinça dente de rato, aspiração, fio adequado, seringa descartável com uma agulha rosa (para lavar a ferida – se deixar qualquer tipo de corpo estranho gerará uma infecção)
Qual tipo de agulha?
Constituídas de aço inoxidável;
Composta por três partes: ponta ativa, corpo e parte terminal - não se deve nunca segurar a agulha com o porta agulha na ponta ativa - pois ela vai ficar distorcida, vai ficar romba e na hora de passar pelo tecido vai fazer uma maior abertura causando maior dor no pós-operatório do paciente – e nem na parte terminal, pois corre o risco de soltar o fio da agulha. O local correto de segurar a agulha é na metade ou 3/4 da agulha;
Podem se apresentar diretamente presas ao fio (atraumática) ou isoladas (traumática, causa maior dano tecidual).
Forma da Agulha
Reta – usada na cirurgia geral;
Semi-curva – usada na cirurgia geral;
Curva – usada na odontologia.
Curvatura da Agulha
1/4;
1/2 – normalmente é utilizada em molares superiores e enxertos;
3/8 - usada na odontologia;
5/8.
Forma da Secção da Agulha
Cônica (atraumática) – é usada para sutura de pele e mucosa.
Cilíndrica (atraumática) – é usada para sutura de músculo, tecido subcutâneo, nervo e fáscia.
Triangular (traumática) – é usada para reparo de mucosa e de tecidos comprometidos.
Tipo de Fio
Grande resistência a tração e torções;
Calibre fino e regular;
Ausência de reação tecidual;
Baixo custo;
Fácil esterilização;
Flexível e pouco elástico;
Fácil visualização
Os fios ideais são os mais escuros (preto, roxo, azul), porque mesmo com sangue é possível visualizar o fio.
Os fios podem ser:
Monofilamentados – relativamente mais rígidos, mais inertes aos tecidos e há uma relativa dificuldade para realização do nó. Eles recebem uma camada de teflon por cima, o que os torna mais resistentes e com memória. São mais indicados para pele. Ex: nylon.
Multifilamentados – ele é torcido ou trançado, o que aumenta a força do fio e sua abrasividade, mas os torna mais propícios a causarem contaminação da ferida. São indicados para a cavidade oral.
Fio Categute: Simples x Cromado – absorvível
Hoje em dia não está sendo mais utilizado, porque causa uma alta reação inflamatória nos tecidos.
Origem: animal – submucosa de intestino de carneiro ou de boi;
Apresenta-se em embalagem metálica umidificada, devendo ser mantido úmido;
Digestão por enzimas proteolíticas (absorção rápida). O Simples 70 dias e o Cromado 120 dias;
Conservam sua resistência de 5 a 7 dias (Simples) e de 9 a 14 dias (Cromado);
Perdem força de tração 50% em 24h (Simples) e 5 dias (Cromado).
Poligalactina 910 (Vicryl) – absorvível
Sintético;
Custo elevado;
Sofrem decomposição por hidrolise lenta. Posteriormente são absorvidos por macrófagos 60 a 90 dias;
Força tensional de 21 a 28 dias;
Reação tecidual moderada;
Maior resistência a tração (melhor utilizado quando existe a necessidade de resistir a força muscular);
Indicação: pacientes pediátricos e especiais.
Seda – não absorvível
Fácil manipulação;
Remover em 7 dias;
Produz pouca ração tecidual;
Requer ao menos 3 nós para sua fixação segura;
Indicação: suturas intraorais pós exodontias.
Algodão – não absorvível
Origem vegetal;
Melhor segurança nos nós em relação aos fios de seda;
Reação tecidual semelhante aos fios de seda;
Requer ao menos 3 nós para sua fixação segura;
Fácil manipulação.
Nylon – não absorvível
Monofilamentado;
Elástico e resistente a água;
Produz pouca reação tecidual;
Difícil manipulação;
Não produz nós firmes;
Requer ao menos 4 nós para fixação segura;
RESUMO
Sutura em Músculo/Mucosa Interna
Categute simples ou cromado;
Poligalactina 910.
Alvéolo/Mucosa/Exodontia
Algodão;
Seda;
Categute simples ou cromado (pediatria e especial)
Poligalactina 910 (pediatria e especial)
Pele
Nylon
Espessura dos Fios
Quanto mais zeros, mais fino é o fio;
Quando mais fino o fio, menos lesão na pele vai causar;
O número de zeros no fio aumenta à medida que sua espessura e diâmetro diminuem.
Na odontologia:
3-0 e 4-0 – mucosa interna ou planos internos (músculos). Ex: alvéolo, língua, lábio.
5-0 e 6-0 – pele. Ex: supercílio.
Normas para a realização de sutura
Antissepsia e assepsia correta;
Respeitar os diferentes planos anatômicos;
Ausência de corpos estranhos e/ou tecidos desvitalizados;
Hemostasia adequada;
Limpeza da ferida;
Abolição dos espaços mortos;
Emprego de suturas e fios adequados;
Realizadas com técnica apropriada.
Cuidados
A agulha deverá ser apreendida pelo porta-agulha na metade ou 3/4 de distância da ponta ativa (nunca na parte ativa e na conexão fio/agulha);
A agulha deverá entrar perpendicularmente ao tecido a ser suturado;
Não forçar a agulha contra os tecidos;
Introduzir a agulha com movimentos circulares que acompanhem a sua curvatura, realizando movimento de rotação do pulso do cirurgião;
Realizar-se a sutura dos tecidos moveis em direção aos relativamente fixos;
O nó cirúrgico pode ser realizado manualmente ou com o auxílio de porta-agulha;
A sutura devera aproximar as bordas da ferida, sem causar torções ou distorções;
A agulha deverá ser passada nos tecidos com auxílio da pinça, transfixadas em 1 ou 2 etapas;
O nó cirúrgico deverá sempre ser posicionado na vestibular ou lateralmente ao traço da incisão (na pele) e NUNCA sobre ela;
O 1º ponto no centro da incisão, o 2º e 3º nas extremidades e depois vamos intercalando no meio;
Na sutura de retalho, em L, o 1º ponto é sempre no vértice do retalho (na incisão relaxante).
Tipos de Sutura
Isolada
Ela proporciona melhor orientação na adaptação dos bordos da ferida;
O rompimento de um ou outro ponto isoladamente não prejudica a integridade da sutura;
Ex: isolada simples, isolada em U vertical, isolada em U horizontal, isolada em 8 ou X.
Contínua
Menor tempo para sua realização;
Há distribuição de tensão ao longo da ferida;
Ideal para feridas extensas e com bordos regulares;
Se arrebentar um ponto, compromete a sutura inteira;
Ex: contínua simples, contínua do tipo festonada, contínua intradérmica.
Obs: A distância entre um ponto e outro é de no mínimo de 5-7 mm. A quantidade de tecido que deve pegar de um lado e de outro é de no mínimo 3 mm. É importante pegar a mesma quantidade de tecido tanto de um lado quanto de outro.
Remoção de Sutura
Antes da remoção realizar antissepsia da região.
Os fios devem ser removidos no período de:
Local sem grande tensão – 3 a 5 dias;
Local com grande tensão – 10 a 12 dias;
Intraoral – 7 a 10 dias.
Lembre-se:
O número de pontos deve ser limitado o suficiente para o fechamento adequadamente da ferida. Um número excessivo de pontossignifica mais material estranho ao organismo, produzindo traumatismo prolongando assim o procedimento de reparação.