Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
C IR U R G IA V it o r En ri q u e B in i 1 CIRURGIA 5º Período VITOR ENRIQUE BINI CONHECENDO O INSTRUMENTAL BÁSICO Bisturi. . Os afastadores de Henahan (em cima) e de Seldin (embaixo) são instrumentos mais largos que fornecem uma retração mais ampla e melhor visualização. Descolador de periósteo de Molt n°9. Como o nome sugere, ele é utilizado para descolar o periósteo do osso. O afastador de Minnesota é um afastador angulado utilizado para afastar a bochecha e retalhos. A, Vista anterior. B, Vista posterior. Lâminas de bisturi utilizadas em cirurgia oral, incluindo as de n° 10, n° 11, n° 12 e n° 15, da esquerda para direita. Porta agulha, usado para sutura. Ele apreende a agulha durante o procedimento. C IR U R G IA V it o r En ri q u e B in i 2 A, A pinça de tecido de Adson delicada e pequena é utilizada para estabilizar com delicadeza o tecido mole para sutura ou dissecção. B, A pinça de Stillies (em cima) é mais longa que a pinça de Adson e é utilizada para segurar o tecido na região mais posterior da boca. A pinça universitária (embaixo) é uma pinça angulada que é utilizada para apreender pequenos objetos na boca ou na bandeja. A pinça universitária apresentada aqui é uma versão com trava. A, A pinça de tecido de Allis é útil para apreender e manter o tecido que será excisado. B, A pinça de Allis é segurada da mesma maneira que o porta- agulhas. C, Comparação das pontas ativas das pinças de Adson (direita) e de Allis (esquerda) demonstrando a diferença em seus desenhos e uso. A, Vista superior de um hemostato utilizado em cirurgia oral. B, Vista oblíqua do hemostato curvo. Existem também hemostatos retos. O hemostato ajuda no controle do sangramento, na hemostasia. A, As pinças-goiva são pinças para cortar osso que possuem um cabo com molas. B, A pinça-goiva de Blumenthal apresenta lâminas com cortes lateral e terminal. Ela é a preferida para procedimentos em cirurgia oral. C IR U R G IA V it o r En ri q u e B in i 3 Martelo e cinzéis para remoção de osso. A, A lima para osso com duas pontas é utilizada para alisamento de pequenas bordas cortantes ou espículas ósseas. B, Os dentes da lima para osso são efetivos apenas com os movimentos de puxar. A cureta periapical é um instrumento com duas pontas em forma de colher, utilizada para remover tecido mole de dentro de cavidades ósseas. A e B, Tesouras de sutura devem ser seguradas de maneira igual ao porta-agulhas. Tesouras de tecido mole são de dois tipos: a tesoura de Íris (em cima) é uma tesoura pequena de pontas afiadas. A tesoura de Metzenbaum está disponível tanto com pontas afiadas (apresentada aqui) quanto com pontas rombas. C IR U R G IA V it o r En ri q u e B in i 4 A pinça de campo é utilizada para manter os campos operatórios em posição. As pontas ativas apreendem os campos e o cabo com trava os mantém em posição. A pinça apresentada tem pontas ativas rombas não penetrantes. Também estão disponíveis pinças de campo com pontas ativas afiadas e penetrantes. Os principais componentes da alavanca são o cabo, a haste e a lâmina. Cabos em “T” ou em cruz são utilizados em algumas alavancas. Este tipo de cabo pode gerar grande quantidade de força e, consequentemente, deve ser usado com grande cautela. A, Alavancas retas são as alavancas mais comumente utilizadas. B e C, A lâmina da alavanca reta é côncava no lado de trabalho. Alavancas triangulares (de Cryer) são instrumentos em par e são, desta forma, usadas para raízes mesial ou distal. Alavanca de Crane é um instrumento utilizado para elevar uma raiz, ou até mesmo dentes, após a preparação de um ponto de apoio com uma broca. C IR U R G IA V it o r En ri q u e B in i 5 O delicado elevador para ápices radiculares é utilizado para luxar o ápice radicular no alvéolo. A ponta fina pode se quebrar ou dobrar se o instrumento for utilizado de modo incorreto. A, Fórceps utilizado para a remoção de dentes mandibulares é segurado com a palma da mão sobre o fórceps. B, Uma pegada mais firme para a obtenção de uma maior quantidade de força rotacional pode ser obtida com a movimentação do polegar para o lado e para baixo do cabo. C, O fórceps utilizado para a remoção de dentes maxilares é segurado com a palma da mão embaixo do cabo. C Os cabos retos geralmente são preferidos, porém, os cabos curvos são a preferência de alguns cirurgiões. Pinça de Pean. C IR U R G IA V it o r En ri q u e B in i 6 Bandeja para extração básica. Bandeja para extração cirúrgica incluindo os instrumentos necessários para descolamento dos retalhos de tecido mole, remoção de osso, secção de dentes, remoção de raízes e sutura dos retalhos. C IR U R G IA V it o r En ri q u e B in i 7 Bandeja de biópsia incluindo o equipamento necessário para remoção de fragmento de tecido mole e fechamento da ferida. Bandeja pós-operatória inclui instrumentos necessários para a remoção das suturas e irrigação da boca. C IR U R G IA V it o r En ri q u e B in i 8 AULA 1 DESENVOLVIMENTO DO ATO CIRÚRGICO Todo procedimento cirúrgico consiste em uma combinação de procedimentos técnicos executados de forma precisa e com instrumentais apropriados. Estes procedimentos são denominados como manobras cirúrgicas fundamentais, sendo classificados em: - Diérese - Exérese - Hemostasia - Síntese PRINCÍPIOS DA CIRURGIA ➢ DIÉRESE As manobrasde diérese visam romper ou interromper a integridade tecidual, penetrando no interior dos tecidos. As manobras diérese podem ser classificadas em incisão e divulsão. ▪ Diérese (Incisão) Cabo de Bisturi (nº 3) / lâmina 15 ou 15C. Colocação e retirada da lâmina deve ser feita com porta agulha. Empunhadura em forma de caneta. o Princípios da incisão 1) Realizar incisões evitando estruturas anatômicas nobres. 2) Deve-se realizar incisão firme e contínua. 3) Sempre utilizar lâmina nova e afiada. 4) Incisões superficiais deverão ser realizadas com bisturi perpendicular à superfície (90°). 5) Iniciar preferencialmente sobre gengiva inserida e osso saudável. 6) As incisões devem ser relativamente amplas, de forma a proporcionar um bom campo de trabalho. ▪ Diérese (Divulsão) Separação ou divisão dos tecidos por meio de instrumentos cirúrgicos: Tesouras de ponta romba, pinças hemostáticas, descoladores de periósteo. PARÂMETROS DE PLANEJAMENTO PARA RETALHOS DE TECIDOS MOLES 1) O retalho deve ser planejado de forma a evitar lesão a estruturas nobres na área da cirurgia. (Mandíbula na área do nervo mentual, e na área do nervo lingual). 2) A base do retalho deve ser mais ampla que a margem livre para preservar adequado suprimento sanguíneo. Pois compromete o suprimento sanguíneo, podendo necrosar. [Comentário do professor]: O tamanho pode ser até igual, mas nunca menor, porém, deve-se aprender que a área deve ser maior. 3) Tamanho adequado para favorecer a visualização de toda a área a ser manipulada. Movimento correto de corte do bisturi. C IR U R G IA V it o r En ri q u e B in i 9 4) Os retalhos devem ser manipulados cuidadosamente, evitando torções, compressões e distorções excessivas. 5) Os retalhos devem ser afastados sem tensão. 6) Os retalhos devem ser de espessura total (mucosa, submucosa e periósteo). 7) A incisão vertical de alívio ou relaxante deverá ser realizada de forma oblíqua. 8) A incisão relaxante deve ser parapapilar (ao lado da papila e não no centro da mesma). Incisões na região cervical ou no centro da papila acarretarão problemas periodontais localizados. [Comentário do professor]: Não deve ser feita incisão na papila ou cervical do dente. Pode causar necrose, retração da gengiva e deiscência. [Retirado do livro]: Prevenção da Necrose do Retalho A necrose do retalho pode ser prevenida se o cirurgião atentar para quatro princípios básicos de planejamento do retalho. Primeiramente, o ápice (ponta) do retalho nunca deve ser mais largo do que a base, a menos que uma artéria principal esteja presente na base. Os retalhos devem possuir lados que corram paralelos entre si ou, preferencialmente, que converjam da base para o ápice do retalho. Em segundo lugar, geralmente o comprimento do retalho não deve exceder o dobro da largura da base. Preferencialmente, a largura da base deve ser maior do que o comprimento do retalho. A adesão inflexível a esse princípio é menos crítica na cavidade oral, mas, em geral, o comprimento do retalho nunca deve exceder sua largura. Em terceiro lugar, quando possível, o suprimento sanguíneo axial deve ser incluído na base do retalho. Por exemplo, um retalho no palato deve ser construído na direção da artéria palatina maior. Em quarto lugar, a base dos retalhos não deve ser excessivamente torcida, esticada ou apertada com nada que possa danificar vasos, uma vez que essas manobras podem comprometer o suprimento sanguíneo de aporte e de drenagem do retalho. Prevenção da Deiscência do Retalho A deiscência da margem do retalho (separação) é prevenida pela aproximação das bordas do retalho sobre osso saudável, pela manipulação cuidadosa das bordas do retalho e ao não submeter o retalho à tensão. A deiscência expõe o osso subjacente, produz dor, perda óssea e fibrose excessiva. Prevenção da Dilaceração do Retalho A dilaceração do retalho é uma complicação comum de um cirurgião inexperiente que tenta realizar um procedimento utilizando um retalho que proporciona acesso insuficiente. Pelo fato de que uma incisão longa em um cenário de reparação adequada cicatriza tão rápido quanto uma incisão curta, é preferível criar um retalho no início da cirurgia que seja amplo o suficiente para o cirurgião, a fim de evitar a sua dilaceração ou a interrupção da cirurgia para aumentá- lo. Retalhos em envelope são aqueles criados por incisões que produzem um retalho com apenas um lado. Um exemplo é o de uma incisão feita ao redor das cervicais de vários dentes para expor o osso alveolar sem quaisquer incisões verticais relaxantes. Contudo, se um retalho Incisão relaxante. Notar base maior em 1 e 4. C IR U R G IA V it o r En ri q u e B in i 10 em envelope não proporciona acesso suficiente, outra incisão deve ser feita para prevenir esse retalho da dilaceração. Incisões relaxantes verticais (oblíquas) geralmente devem ser posicionadas um dente inteiro antes da área onde antecipadamente for planejada a remoção de qualquer quantidade de osso. A incisão é geralmente iniciada na junção mesiovestibular de um dente ou na papila interdental adjacente e se direciona oblíqua e apicalmente em direção à gengiva não inserida. A necessidade de mais de uma incisão relaxante é incomum quando se utiliza um retalho para ganhar acesso cirúrgico oral. Três tipos de retalhos de tecidos moles orais com planejamento adequado. A, Incisões horizontal e vertical únicas utilizadas para criar um retalho de dois lados. B, Incisão horizontal e duas incisões verticais utilizadas para criar um retalho de três lados. C, Incisão horizontal única utilizada para criar um retalho de um lado (envelope). TIPOS DE RETALHO MUCOPERIOSTEAIS PARA EXODONTIA ➢ Retalho envelope: Não possui incisão relaxante ou oblíqua. ➢ Retalho L., Três ângulos, Triangular, Neumann (os 3 são sinônimos, são o mesmo retalho). É parapapilar. ➢ Retalho quadrangular, trapézio, Novak-Peter. *São divergentes para a base e possuem 3 ângulos. [Comentário do professor]: A sutura deve ser começada pelos ângulos. ➢ Retalho semilunar: Essa incisão evita trauma à papila e à margem gengival, mas oferece acesso limitado ➢ EXÉRESE Manobra cirúrgica na qual são retirados partes ou todo órgão ou tecido. Remoções de lesões patológicas, curetagens, osteoctomias, exodontias, etc. ➢ HEMOSTASIA Manobras que visam o controle de sangramento produzido pela incisão, divulsão e exérese. Compressão, pinçagem, ligadura, termocoagulação, substâncias hemostáticas. Retalho envelope. Retalho triangular Retalho quadrangular Retalho semilunar. ou Neumann. ou Neumann modificado. C IR U R G IA V it o r En ri q u e B in i 11 [Retirado do livro]: A prevenção da perda excessiva de sangue durante a cirurgia é importante para preservar a capacidade do paciente de carrear oxigênio. Contudo, a manutenção de uma hemostasia meticulosa durante a cirurgia é necessária por outras razões importantes: Uma é a visibilidade diminuídaque um sangramento descontrolado ocasiona. Mesmo um aspirador cirúrgico de alto desempenho não pode manter um campo cirúrgico completamente seco, particularmente nas bem-vascularizadas regiões oral e maxilofacial. Outro problema causado pelo sangramento é a formação de hematomas. Hematomas aplicam pressão sobre as feridas, diminuindo a vascularidade; aumentam a tensão sobre as bordas da ferida e atuam como meio de cultura, potencializando o desenvolvimento de uma infecção na ferida. Meios de Promover Hemostasia na Ferida A hemostasia na ferida pode ser obtida de quatro maneiras. A primeira é auxiliando os mecanismos naturais hemostáticos. Isso geralmente é feito utilizando-se uma gaze para aplicar pressão sobre vasos sangrantes ou pinçando um vaso com uma pinça hemostática. A terceira maneira de prover hemostasia cirúrgica é por meio de ligaduras. Se um vaso de tamanho significativo já está seccionado, cada ponta é firmemente segura com pinças hemostáticas. O cirurgião então une uma sutura não-reabsorvível ao redor do vaso. O quarto método de promoção de hemostasia é pelo emprego de substâncias vasoconstritoras, tais como a epinefrina, no interior da ferida ou pela aplicação de pró-coagulantes, tais como formulações comerciais de trombina ou colágeno, sobre a ferida. ➢ SÍNTESE Manobras que visam aproximar os tecidos divididos ou separados. Sutura, osteossíntese a fio de aço, placa de parafuso, odontossíntese. SÍNTESE DOS TECIDOS “As manobras de sutura ou de síntese, visam manter reposicionadas as estruturas anatômicas que foram rompidas ou interrompidas, durante o desenvolvimento do ato operatório.” AULA 2 SÍNTESE DOS TECIDOS OBJETIVOS DA SUTURA 1) Facilitar a cicatrização (restaura a continuidade, mantém o retalho em posição, mantém o coágulo). 2) Prevenção de hemorragia (hemostasia). [Comentário do professor]: Não adianta fazer uma sutura frouxa, pois não será efetiva. 3) Proteção do alvéolo. [Comentário do professor]: 3 meses o osso está imaturo e em 6 meses o osso está completo. Se remover o coágulo não cicatriza. 4) Prevenção da infecção óssea (alveolar). C IR U R G IA V it o r En ri q u e B in i 12 [Comentário do professor]: O mais comum é a alveolite. A priori se trata com higiene local, anti-inflamatório e analgésico. INSTRUMENTAIS UTILIZADOS NA SÍNTESE ➢ Agulhas para sutura; ➢ Fios para sutura; ➢ Porta agulhas. AGULHAS - COMPONENTES Dividida em 3 partes: ➢ Ponta da agulha; ➢ Conexão final (onde o fio encaixa); ➢ Comprimento do metal. Formatos: ➢ Cilíndricos; ➢ Triangulares [Comentário do professor]: Normalmente na boca se usa a cilíndrica ou triangular. Procurar nas cirurgias fios triangulares. A triangular penetra melhor nos tecidos e exige menos esforço por parte do operador para inserção nos tecidos. Comprimento da agulha ➢ Agulha circular 3/8; [Comentário do professor]: É o melhor tipo de agulha, pois a ponta da agulha deve entrar perpendicular aos tecidos (90°), ou seja, é mais fácil de fazer o giro. ➢ Agulha circular ½; [Comentário do professor]: É a mais fácil de encontrar. Se não encontrar a 3/8 esta é a indicada. ➢ Agulha circular de 5/8 1/2 Circular 3/8 Circular 1/4 Circular 5/8 Circular Reta Comparativo de comprimento entre os diferentes tipos de agulhas. Agulha cilíndrica. Agulha triangular. C IR U R G IA V it o r En ri q u e B in i 13 FIO NÃO AGULHADO É o chamado Suturin, onde se usa um fio que fica imerso em solução alcóolica (desinfetante) e a agulha é esterilizável (reutilizável). Mas não é indicado o seu uso. Esse tipo de sutura causa muito trauma no tecido, dilacerando/rasgando o mesmo. EXTREMIDADES DA AGULHA ➢ Traumáticas: • Extremidades cortantes – secção triangular. [Comentário do professor]: Se utiliza a de extremidade cortante e secção triangular. ➢ Atraumáticas • Sem extremidades cortantes – secção cônicas. FIOS DE SUTURA Qualidades de fio de sutura ideal: ➢ Proporcionar resistência tênsil eficaz e eficiente (fio não se romper ou o nó não se solte); [Comentário do professor]: Se o fio não correr corretamente na sutura, ele poderá soltar. As voltas e os nós também são imprescindíveis para a melhor acomodação do fio. ➢ Portar-se como material inerte, provocando o mínimo de reação tecidual; [Comentário do professor]: Inerte aqui se refere ao mínimo de reação aos tecidos. O Nylon é mais inerte. ➢ Não favoreça aderência de placa bacteriana; [Comentário do professor]: O Nylon possui menos problema com placa bacteriana, pois a placa não se adere muito bem a ele. ➢ Ter fácil manuseio (flexível, sem memória); ➢ Esterilizável. [Comentário do professor]: Todos já vem estéril, geralmente por raios gama. ➢ Custo baixo. ORIGEM DOS FIOS ➢ Orgânicos: - Animal (categute/seda) - Vegetal (linho/algodão) ➢ Sintéticos: - Nylon - Poliamida - Poliéster - Polietileno - Polipropileno - Ácido poliglicólico (fio reabsorvível) - Polidioxanona [Comentário do professor]: Os mais usados são de Nylon e ácido poliglicólico. ➢ Mineral: - Aço Fio não agulhado Suturim. C IR U R G IA V it o r En ri q u e B in i 14 QUANTO À PERMANÊNCIA DOS FIOS ➢ Absorvível: o próprio organismo decompõe o fio. O organismo absorve de maneira: - Enzimática (fagocitose), ex categute. - Hidrólise (sintéticos absorvíveis) ex: Vicryl. ➢ Não absorvíveis: - Seda - Algodão - Nylon FIOS DE SUTURA NÃO ABSORVÍVEIS: ➢ Seda – muito utilizado em Odontologia; ➢ Algodão – grande reação tecidual, barato; ➢ Polipropileno – (Prolene); ➢ Poliéster - (Mersilene); ➢ Nylon (derivados de poliamidas) – escolha para sutura cutânea. Traumatiza mucosa oral em alguns casos. ESPESSURA DO FIO É dada pelo número de “0”. Quanto maior o número que antecede o “0” mais fino. ➢ 12-0: é o fio mais fino. Seu diâmtro varia de 0,001 a 0,01mm (usado muito para suturar paredes de artérias. Muito caro e usado em cirurgias microscópicas. ➢ 6-0; ➢ 5-0; ➢ 4-0; ➢ 3-0; ➢ 2-0; ➢ 1-0; ➢ 1; ➢ 2; ➢ 3: é o fio mais grosso. Seu diâmetro varia de 0,6 a 0,8mm. [Comentário do professor]: Quanto maior o número de “0”, mais fino. Na boca normalmente se usa 4-0 ou 3-0. FIOS DE SUTURA ABSORVÍVEIS ➢ Categute (animal): simples (5 a 7 dias), cromado (9 a 14 dias). Induz a grande reação inflamatória e possui muita memória. [Comentário do professor]: Os dois vem banhados em solução alcóolica. O cromado vem banhado em sais de cromo, assim ele demora mais tempo para ser absorvido. Isso também torna o fio mais resistente. ➢ Ácido Poliglicólico (sintético)– PGA (Dexon). ➢ Poligalactina 910 (sintético, polímero) -(Vicryl) [Comentário do professor]: Os de origem animal são absorvidos por fagocitose, enquanto os sintéticos são absorvidos por hidrólise. Da esquerda para direita: do fio mais grosso (3) para o mais fino (12-0) C IR U R G IAV it o r En ri q u e B in i 15 NÚMERO DE FILAMENTOS DOS FIOS DE SUTURA ➢ Monofilamentares (um fio somente): categute, nylon - Mais inertes aos tecidos - Mais rígidos apresentando relativa dificuldade para fixação – pode traumatizar mais os tecidos e podendo causar úlcera traumática. ➢ Multifilamentares (mais de um fio trançado, aumentando a manipulação do fio): algodão, seda, poligalactina 910 (Vycril): - Aumenta a força do fio, melhora manipulação. - Aumenta a abrasividade/deposição de indutos, facilitando a contaminação. PORTA AGULHAS E PINÇAS Os porta agulhas preferidos têm carboneto de tungstênio (Vidia) inserido na constituição do seu mordentes para não deformar a agulha de sutura quando usado adequadamente. As pontas podem ser substituídas quando desgastam. A ponta é trançada, prendendo bem a agulha. ➢ Mayer-Hegar; ➢ Derf; ➢ Castrovejo; ➢ Mathieu. UTILIZAÇÃO DO PORTA-AGULHA ➢ A agulha é agarrada cerca de 2,0 a 3,0mm da ponta do porta-agulha. ➢ As agulhas de sutura devem ser agarradas na metade da porção do corpo da agulha, jamais na ponta, e jamais perto da dobradiça do porta-agulha. [Comentário do professor]: O porta-agulha recomendado é o de 12cm. INSERINDO A AGULHA ➢ Entrar perpendicular (90°) aos tecidos, pois pode entortar a agulha e dilacerar os tecidos. A - Ao passar através da mucosa, a agulha deve penetrar a superfície de tecido, fazendo um ângulo reto (90°). B - O porta-agulha deve ser girado até que a agulha passe facilmente pelos tecidos em um ângulo reto. C - Se a agulha penetra nos tecidos moles formando um ângulo agudo e é empurrada, em vez de girada, pelos tecidos, é provável que ocorra laceração da mucosa com a agulha ou com o fio de sutura (D). C IR U R G IA V it o r En ri q u e B in i 16 A - A maioria das suturas intraorais realizadas na boca é atada com instrumentos. A, O fio de sutura é puxado através do tecido até que reste apenas uma pequena quantidade de fio (15 a 20 cm aproximadamente). O porta-agulha é segurado horizontalmente pela mão direita na preparação do nó. B - A mão esquerda enrola depois a extremidade mais longa do fio de sutura ao redor do porta-agulha, duas ou três vezes no sentido dos ponteiros do relógio para fazer dois laços de sutura. C - O cirurgião, então, abre o porta-agulha e pega a extremidade curta do fio de sutura perto da ponta. D - As extremidades do fio de sutura são puxadas para apertar o nó. O porta-agulha não deve, de modo algum, ser puxado até que o nó esteja quase apertado para evitar estiramento dessa parte do fio. PINÇAS DE TECIDO ➢ Utilizada para trabalhar delicadamente com os tecidos. [Comentário do professor]: Tipo de pinça recomendada é a Diethrich, e a marca Quinelato. CLASSIFICAÇÃO DAS SUTURAS ➢ Quanto à localização; ➢ Quanto à forma de reunir os tecidos; ➢ Quanto à disposição dos fios. QUANTO À LOCALIZAÇÃO ➢ Superficial: mucosa [Comentário do professor]: Tecido celular subcutâneo não existe na boca. ➢ Profunda: músculo. [Comentário do professor]: Conforme se adentra os tecidos, deve-se fazer a sutura por planos nessas camadas de tecidos. C IR U R G IA V it o r En ri q u e B in i 17 QUANTO À FORMA DE REUNIR OS TECIDOS ➢ Planos: sutura em um só tipo de tecido, por exemplo somente músculo. ➢ Massa ou mistas: quando se sutura tecidos diferentes em uma única sutura. Por exemplo músculo e pele. [Comentário do professor]: Quando não se faz os planos corretamente se deixa um espaço chamado de “espaço morto” e nesse espaço sem união de tecido o coágulo não consegue se formar, dificultando a cicatrização e podendo causar seroma (coágulo que se liquefaz, sendo um meio de cultura para bactérias, podendo causar infecção). QUANTO À DISPOSIÇÃO DOS FIOS ➢ Isolada (suturas separadas); ➢ Contínua. QUESTÕES TÉCNICAS 1) Observar distância regular e segura de entrada e saída da agulha em relação às bordas da ferida; 2) Distribuir as suturas com espaçamento uniforme; 3) Manter a regular perpendicularidade ou paralelismo ou trajeto da agulha em relação ao eixo da ferida (quando for o caso); 4) Evitar a confecção de nós sobre a linha de cicatrização; 5) Nós terminais de sutura: cortar o fio a uma distância segura dos nós; 6) Escolher corretamente os fios, calibres e tipo (padrão) de sutura, de acordo com os tecidos ou órgãos a serem suturados; 7) Na confecção dos nós, tracionar os terminais apenas o suficiente para a adequada aproximação das bordas da ferida, evitando isquemia e deiscência. [Comentário do professor]: Isquemia é a sutura apertada demais. C IR U R G IA V it o r En ri q u e B in i 18 AULA 3 ALGUNS TIPOS DE PONTOS SIMPLES As suturas separadas são, de uma maneira geral, mais seguras que as suturas contínuas, por que se uma sutura for rompida os remanescentes manterão aproximadas as bordas da ferida. A ruptura de uma única sutura contínua quase sempre é sinônimo de deiscência da ferida. Sutura de emprego cosmopolita, podendo ser utilizada em suturas de pele, etc. WOLFF (Horizontal) Tem as mesmas propriedades da sutura anterior, porém sua execução é mais rápida: a cada duas suturas, apenas um conjunto de nós e uma só operação de corte e fios. Observem-se que interferem menos no processo de cicatrização porque o fio nunca passa sobre as bordas da ferida. DONATTI (Vertical) Empregada em sutura cuticular (pele), é particularmente útil em áreas onde há possibilidade de se instalar edema. É útil também quando se espera que haverá aumento da pressão interna de uma cavidade. EM X Pode ser empregada na pele, em sutura única, para fechamento de pequeno ferimento ou em suturas múltiplas, em ferida maior. Também é utilizada em suturas perdidas, no fechamento de parede abdominal, por exemplo. O “X” deve ficar por cima do alvéolo. C IR U R G IA V it o r En ri q u e B in i 19 SUTURA CONTÍNUA SIMPLES OU ESPIRAL Não se deve esquecer que o paciente normalmente interfere na ferida operatória e que ruptura de uma única sutura é suficiente para desfazer a mesma. Como sua congênere “separada” é de uma utilização ampla, devendo ser lembrado que não é recomendado o seu emprego nas suturas externas. Nos compêndios de cirurgia humana é conhecida também como “Chuleio”. SUTURA CONTÍNUA FESTONADA Tem o mesmo emprego e atributos de uma sutura simples contínua, sendo, porém, superior em termos de segurança. Cada sutura está ancorada no interior e no posterior e as tensões são melhores distribuídas ao longo da linha da sutura. SUTURA EM “U” CONTÍNUA OU COLCHOEIRO Sua característica é promover a aproximação das bordas da ferida sem que o fio passe por sobre as bordas da ferida e interfira na linha de cicatrização.Tem boa aplicação nas auriculoplastias dos cães. REMOÇÃO DAS SUTURAS ➢ 7 a 10 dias PO (pós-operatório); ➢ Antissepsia da região; ➢ Traciona suavemente o fio; ➢ Cortar o fio próximo ao tecido; ➢ Puxar pelo nó. C IR U R G IA V it o r En ri q u e B in i 20 LAVAGEM DAS MÃOS (Manilúvio) TÉCNICA DE ESCOVAÇÃO DAS MÃOS [Comentário do professor]: A norma NR32 é uma norma que regulamenta e diz respeito à questão de saúde relativa aos riscos biológicos. 1) Retirar todos os adornos (anéis, pulseiras, relógio); 2) Não tocar na pia com o corpo, pois esta apresenta-se contaminada e poderá molhar a roupa; 3) Abrir a torneira com a mão dominante, com o cotovelo ou, em casos de circuito elétrico, acioná-la com o pé; 4) Umedecer as mãos e antebraços em água corrente e preferencialmente morna; 5) Colocar quantidade suficiente de solução detergente na palma da mão e espalhá-la pelas mãos e antebraços; 6) Friccionar uma palma da mão contra a outra, e também o dorso da mão e o antebraço; 7) Com a escova aberta iniciar a escovação pelas unhas; 8) Escovação da palma da mão desde a ponta dos dedos até a prega do punho; 9) Escovação do dorso da mão e região interdigital; 10) Escovar a face anterior, lateral e posterior desde o punho até o cotovelo; 11) Mudar a escova para a outra mão e iniciar o procedimento na mesma sequência; 12) Enxaguar deixando sempre os antebraços elevados; 13) Secagem das mãos com compressa estéril. AULA 4 Professor Alberto. ANAMNESE ➢ Identificação do paciente; ➢ Queixa principal (QP). ➢ História pregressa de saúde (HPS); ➢ Histórico familiar (HF). EXAME CLÍNICO: [Comentário do professor]: Avaliar o paciente e aferir pressão arterial. Analisar toda cavidade bucal. ➢ Diagnóstico: exemplo abscesso, cisto, lesão de furca, etc. ➢ Plano de tratamento: Remoção da lesão, extração do dente, etc. PARAMENTAÇÃO 1) Gorro/máscara/óculos; 2) Lavagem de mãos; 3) Capote; 4) Luvas; 5) Montagem da mesa: Anestesia Diérise (incisão e descolamento) Exérise (Remoção) Hemostasia Síntese C IR U R G IA V it o r En ri q u e B in i 21 ➢ Anestesia: [Comentário do professor]: Maxilar: infiltrativa terminal. Complementação no palato. Mandibular: bucal, lingual e alveolar inferior, mentoniano e incisivo. ➢ Exérise: o Técnica 1a: fórceps (ex: 150 18R. 18L – 151 16. 17) o Técnica 2a: alavanca (Cuidado nos superiores com o seio maxilar), cunha, poda/giro, alavanca. o Técnica 3a: alta rotação com broca, motor de implante, martelo, etc. Isso em casos de odontosecção e etc. 6) Caneta e aspirador; 7) Paciente; 8) Antissepsia: o Intra-bucal – clorexidina 0,12% o Extra-bucal – clorexidina 2%. 9) Colocação dos campos. CIRURGIA 1) Anestesia; 2) Incisão: o Sindesmotomia; o Envelope; o Newman (trapezoidal); o Newman modificado (triangular); o Semilunar; o Avvelanal. 3) Descolamento; 4) Remoção: o Dente; o Lesão Drenagem. 5) Limpeza da cavidade; 6) Sutura: o Simples; o X; o Contínuo simples; o Contínuo festonado; o Em U. APÓS A CIRURGIA ➢ Recomendações ao paciente: o Dieta; o Medicação; C IR U R G IA V it o r En ri q u e B in i 22 o Bochechos – não deve ser recomendado após extração, pois após a extração se forma um coágulo e o bochecho rompe esse coágulo, dificultando a cicatrização e causando dor ao paciente. o Complicações; o Retorno. ➢ Prescrição: o Nome; o R/ (recomenda-se); o Uso (externo ou interno). ➢ Atestado de comparecimento; ➢ Atestado médico. ➢ Ficha. AULA 5 PARAMENTAÇÃO CIRÚRGICA TÉCNICA DE COLOCAÇÃO DO AVENTAL CIRÚRGICO 1) O profissional já deverá estar com a máscara, gorro, óculos de proteção previamente colocados. 2) Pegar o avental pela gola ou fitas, sem tocar em mais nada. 3) Distender o avental permanecendo o lado interno voltado para o profissional. 4) Introduzir o braço na manga do lado correspondente. 5) Aguardar que o assistente puxe o avental pela gola para melhor adaptação. 6) O auxiliar deve amarrar o cadarço existente na parte posterior do avental; 7) O cirurgião calça a luva estéril e roda o avental ou apresenta a fita para o auxiliar rodar. Sequência básica de vestimenta do avental cirúrgico. Em 1, o profissional veste o avental com a abertura virada para trás. Em 2 o auxiliar ajuda a amarrar o avental. Após isso o profissional roda o avental e amarra a fita. 1 2 C IR U R G IA V it o r En ri q u e B in i 23 Depois que se pôs o avental: CALÇAMENTO DAS LUVAS CIRÚRGICAS 1) Embalagem deve ter sido aberta e o pacote com as luvas colocado sobre um campo estéril; 2) Com o pacote aberto pega-se a luva pelo punho com a aba dobrada pelo lado externo com a palma da mão voltada para cima; 3) Com a mão que está enluvada pega-se a outra luva; 4) Ajusta-se as mãos, iniciando-se pelos dedos; 5) Cobrir o punho do avental com a luva. 6) Manter as mãos elevadas sem tocar em nada que não esteja estéril. As mãos devem estar abaixo do ombro e acima da cintura na sua frente. Correto calçamento das luvas cirúrgicas. Lembrando que o punho da luva deve ficar por cima do avental cirúrgico. Mãos elevadas acima da cintura e abaixo do ombro. C IR U R G IA V it o r En ri q u e B in i 24 ANTISSEPSIA DO PACIENTE PREPARO DA BOCA ➢ Bochecho ou irrigação com clorexidina a 0,12% ou PVPI a 10%. [Comentário do professor]: PVPI quase não se usa mais devido ao risco de alergia. PREPARO EXTRA-BUCAL ➢ Antissepsia da pele com PVPI a 10% ou clorexidina a 2%. A limpeza com a pinça Allis ou Pean. Dobra-se uma gaze, umedecendo na clorexidina e passando no paciente. [Comentário do professor]: A sequência inicia-se no dorso do nariz e vai-se descendo, em sentido único, sem ficar esfregando, podendo passar várias vezes no sentido de cima para baixo. Depois do centro para as extremidades. Lembrando que em sentido único sempre. Depois disso se coloca o campo cirúrgico no paciente: COLOCAÇÃO DOS CAMPOS ESTÉREIS ➢ Coloca-se o campo no paciente para então começarmos a cirurgia propriamente dita. PRINCÍPIOS DE EXODONTIA O QUE É EXODONTIA “É a remoção cirurgica do dente do alvéolo, é a intervenção cirúrgica mais antiga da odontologia.” INDICAÇÕES PARA EXODONTIA 1) Indicações exodônticas relacionadas à destruição da unidade anatômica funcional da coroa. [Comentário do professor]: Coroa destruída pela doença cárie. A cárie é uma doença, então se têm cárie somente uma vez na boca, não se tem 10 cáries(envolvendo 10 dentes), mas sim 10 LESÕES de cárie. O trauma facial também é considerado uma doença, aliás, qualquer trauma é considerado uma doença. Para ser considerado doença deve haver uma causa específica, agente causador e hospedeiro. 2) Indicações por comprometimento endodôntico. [Comentário do professor]: Muitas vezes haverão necroses pulpares que não são possíveis tratar endodônticamente, então deve-se removê-lo, pois o dente foi condenado. 3) Indicações por comprometimento do periodonto. 4) Indicações por motivos ortodônticos. 5) Dentes mal posicionados [Comentário do professor]: Ocorre muito com dentes sisos. Esses dentes mal posicionados podem machucar a mucosa durante a mastigação. 6) Dentes associados com lesões patológicas (cisto dentígero, por exemplo). [Comentário do professor]: Todo dente com cisto deve ser retirado? Depende do caso. 7) Indicações por fatores econômicos. [Comentário do professor]: Paciente sem recurso para realizar o tratamento. CONTRAINDICAÇÕES PARA EXODONTIA 1) Contraindicações Sistêmicas; 2) Contraindicações Locais. C IR U R G IA V it o r En ri q u e B in i 25 CONTRAINDICAÇÕES SISTÊMICAS (algumas das mais encontradas) [Comentário do professor]: Haverá situações em que não se poderá fazer a exodontia NAQUELE MOMENTO, sendo uma contraindicação relativa. ➢ Doenças metabólicas descompensadas e severas. [Comentário do professor]: Por exemplo, um diabético que chega à clínica descompensado. ➢ Leucemia e Linfoma não controlados. ➢ Isquemia severa do miocárdio (infarto) – cardiopatias. ➢ Gravidez (?) [Comentário do professor]: Epinefrina foi o ÚNICO anestésico testado em gestantes. ➢ Corticosteróides, agentes imunossupressores, Bifosfanatos e Agentes Quimioterápicos. CONTRAINDICAÇÕES LOCAIS ➢ Radiação terapêutica contra o câncer. Risco de osteroradionecrose. ➢ Dentes em meio a massa tumoral maligna. ➢ Pericoronarite SEVERA. [Comentário do professor]: Se for severa não se extrai, se trata antes. Apenas severa. ➢ Abscesso dentoalveolar agudo (?). [Comentário do professor]: Controverso. Se for possível drenar o abscesso e remover a causa, deve-se fazer isso. Bucomaxilo não trata câncer maligno, mas sim médico de cabeça e pescoço. CEC é o carcinoma mais comum em boca. AULA 6 DOENÇAS CARDÍACAS ISQUÊMICAS [Comentário do professor]: Maioria dos problemas encontrados na clínica são os relacionados com portadores de problemas cardíacos e diabéticos. Então deve-se ter noção de como se deve atender esse tipo de paciente. Um dos problemas relatados é a doença cardíaca isquêmica, outro problema relatado está relacionado às válvulas cardíacas. Primeiro será abordado sobre problemas isquêmicos. Todo problema começa com aterosclerose, que é o preenchimento do vaso sanguíneo com placa de gordura. O vaso pode estar pouco obliterado ou bastante obliterado. Esse paciente pode ser assintomático ou sintomático. O sintoma começa no peito e irradia para o braço esquerdo. Esse paciente tem alguns riscos: a gordura pode soltar e formar êmbolos (placas de gordura) e podem parar no cérebro (causando AVC isquêmico) e êmbolos vasculares. O AVC pode ser isquêmico ou hemorrágico. Esse paciente é de risco e pode ter vários problemas durante e após a cirurgia. ATEROSCLEROSE ➢ Assintomática; ➢ Sintomática PROBLEMAS ➢ Lesões vasculocerebrais; ➢ Isquemia cardíaca; ➢ Lesões vasculares periféricas. [Comentário do professor]: Todo paciente que chega à clínica deve ter a pressão aferida. Caso a pressão esteja alta não se deve operar, sendo que esse paciente deve ter uma avaliação melhorada. Deve ser explicado ao paciente que o mesmo é um paciente de risco e que podem haver problemas na cirurgia devido à PA muito elevada. C IR U R G IA V it o r En ri q u e B in i 26 OUTROS FATORES DE RISCO ASSOCIADOS ➢ Paciente maior de 50 anos; ➢ Maior taxa de lipídios; ➢ Sedentário. CUIDADOS ➢ Aferir pressão arterial e frequência cardíaca; ➢ Consultas curtas: não prolongar muito o procedimento para não provocar risco ao paciente; ➢ Se houver sintomatologia – avaliação cardíaca. PRINCIPAIS EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS ➢ Hemograma; ➢ Coagulograma; ➢ Ureia; ➢ Creatinina; [Comentário do professor]: Exames de ureia e creatinina servem para saber a situação da função renal. Isso é importante pois pode haver uma insuficiência cardíaca sugestiva ou ainda uma falha de função renal séria que altere metabolismo. ➢ Glicemia em jejum – para descobrir diabetes; ➢ Curva glicêmica; ➢ Raio x do tórax: Ap e perfil – para se observar o tamanho do coração e conferir se está tudo bem com o pulmão; ➢ Eletrocardiograma; ➢ Risco cirúrgico: avaliação do cardiologista quanto aos riscos existentes para o paciente. O cardiologista encaminha um relatório a respeito do paciente. Ao cardiologista Encaminho o paciente ____________________________ que será submetido a extrações dos dentes ____________________________ sob anestesia local. Solicito avaliação e conduta. PROBLEMAS DA ATEROSCLEROSE ➢ Angina; ➢ Enfarto; ➢ Insuficiência cardíaca congestiva. ➢ Arritmias; ➢ Hipertensão: o Normal 120/80. o Controlada 120 a 140/80 a 90; o Leve: 140 a 160/90 a 105; o Moderada: 160 a 180/105 a 115; o Grave: 180 a 190/115 a 125; o Emergência: maior de 190/ maior de 125. C IR U R G IA V it o r En ri q u e B in i 27 SINTOMAS ➢ Cefaleia; ➢ Tontura; ➢ Visão turva. TRATAMENTO [Comentário do professor]: Geralmente o tipo de medicamento que o paciente está tomando acusa a gravidade do problema. ➢ Leve: o Medicamentos diuréticos: ▪ Furosemida; ▪ Hidroclorotiazida. ➢ Moderada: o Medicamento diurético + propanolol. ➢ Grave: o Medicamento diurético + minoxidil. ANGINA Dor torácica retroesternal com irradiação para braço esquerdo. ➢ Leve; ➢ Moderada; ➢ Grave. [Comentário do professor]: Paciente com angina o CD deve ter ciência se a angina está piorando ou não. TRATAMENTO ➢ Leve: nitroglicerina; ➢ Moderada: nitrato de longa duração; ➢ Grave: tratamento cirúrgico. REVISÃO DE ANESTESIA Consultar apostila de anestesiologia 4º período. C IR U R G IA V it o r En ri q u e B in i 28 AULA 7 Continuação da aula 5 Prof. Rubens AVALIAÇÃO CLÍNICA DOS DENTES A SEREM EXTRAÍDOS ➢ Acesso ao dente; ➢ Mobilidade do dente; ➢ Condições da coroa. EXAME RADIOGRÁFICO DO DENTE A SER EXTRAÍDO ➢ Relação com estruturas nobres; ➢ Configurações das raízes; ➢ Condição do osso adjacente – verificar a condição do osso, densidade óssea e se possui lesão. ➢ Relação dos dentes com estruturas nobres. Um exemplo é uma raiz de 3o molar estar abraçando o nervo alveolar inferior na altura do canal da mandíbula. Ou ainda um dente com relação/comunicação com o seio maxilar. PREPARO DO PACIENTE E DO CIRURGIÃO➢ Lesão e transmissão de infecções (EPI`s); ➢ Cadeia asséptica; ➢ Soluções bucais antissépticas. POSICIONAMENTO DA CADEIRA ➢ Maxila; ➢ Cadeira. TÉCNICAS EXODÔNTICAS ➢ Técnica primeira – fórceps. ➢ Técnica segunda – alavanca; ➢ Técnica terceira – alta rotação com broca, motor de implante, martelo, etc. Isso em casos de odontosecção e etc. PRINCÍPIOS PARA O USO DE ALAVANCAS ➢ Alavanca é constituída por: o Cabo; o Porção intermediária (haste); o Ponta ativa (lâmina). ➢ Princípios para utilizar a alavanca, movimentos: o Alavanca; o Cunha; o Roda/eixo. ➢ Quando se usa uma alavanca: Alavanca e suas partes. C IR U R G IA V it o r En ri q u e B in i 29 o Quando o profissional sentir maior segurança; o A aplicação do fórceps não é possível (pela ausência de coroa); o 3ºs molares e dentes inclusos à associação a técnica aberta. [Comentário do professor]: Aqui cabe uma reflexão. Às vezes, um dente precisa do uso de mais de uma técnica. Às vezes pode-se começar até mesmo pela técnica 3ª e depois passa-se para a técnica 2a. Então pode existir esse tipo de situação prática. ➢ Empunhadura: o Dígito palmar. MOVIMENTOS DA ALAVANCA: PRINCÍPIOS PARA USO DO FÓRCEPS ➢ Constituído por: o Cabo; o Articulação; o Mordente (parte ativa). ➢ Devem ser usados quando: o Existir área dental de apreensão preferencialmente. ➢ Objetivos para uso do fórceps, são 2: o Ação de cunha, expandindo o osso alveolar (mordente) – remover o dente. o Remoção do dente do alvéolo. [Comentário do professor]: O mordente faz a função de cunha no fórceps. [Comentário do professor]: Normalmente o indicado, quando possível claro, é começar uma extração pela técnica 2a (alavanca), pois isso tem função de luxar a raiz, para então passar para o fórceps, que é técnica 1ª. ➢ O princípio de ação do fórceps é: o O paralelismo. [Comentário do professor]: O paralelismo é os mordentes estarem ao longo eixo do dente. Movimento de cunha. Movimento de roda e eixo. Movimento de alavanca. Fórceps e suas partes. C IR U R G IA V it o r En ri q u e B in i 30 ➢ Movimentos do fórceps: o 1) Pressão apical; o 2) Pressão vestibular; o 3) Pressão palatina ou lingual; o 4) Movimento rotacional – desde que não haja configuração de raiz alterada. o 5) Forças de tração – removendo o dente do alvéolo suavemente. ➢ Empunhadura do fórceps: o Maxila: ▪ Palmar. o Mandíbula: ▪ Palmar também. [Comentário do professor]: Essa posição deve ficar com paralelismo. PRINCÍPIOS MECÂNICOS ENVOLVIDOS NA EXODONTIA. ➢ ALAVANCA: a parte ativa apoiada entre osso e dente. Apoiando em outro lugar está ERRADO, podendo quebrar a coroa do dente vizinho, quebrar restauração, etc. Pequeno movimento vai causar uma força grande. Cuidado com a força pois pode fraturar a mandíbula. Tirar dente não é força, é técnica. ➢ Não se faz alavanca apoiado em outro dente. ➢ CUNHA: Ponta ativa ao longo eixo do dente configura uma cunha. Cunha com alavanca ajuda a expandir o osso alveolar para o dente sair mais facilmente. Cuidado ao utilizar cunha quando há restos de raiz residual, pois pode-se jogar essa raiz no seio maxilar, por exemplo. ➢ RODA / EIXO: movimento de rodar. Fórceps e atuação das forças. C IR U R G IA V it o r En ri q u e B in i 31 PROCEDIMENTOS PARA EXODONTIA FECHADA – ETAPAS (FÓRCEPS TÉCNICA 1ª) - prova 1) Liberação dos tecidos moles aderidos à porção cervical do dente. 2) Luxação do dente, com uma alavanca dentária; 3) Adaptação do fórceps ao dente; 4) Luxação do dente com fórceps; 5) Remoção do dente do alvéolo. [Comentário do professor]: A técnica é fechada (Técnica 1a) mas se deve luxar o dente com a alavanca, isso depois da incisão. SINDESMÓTOMO PARA FAZER SINDESMOTOMIA ➢ Faz o que o MOLT faz. Profissional antigo usava o sindesmótomo. ➢ Sindesmotomia: o É a desinserção das fibras gengivais, que rodeiam o dente, antes de uma exodontia. Hoje em dia se usa o MOLT, padrão (9) ou 2-4. o É o descolamento das fibras que rodeiam o elemento dental antes de uma cirurgia de remoção do mesmo. TÉCNICAS ESPECÍFICAS PARA REMOÇÃO DE DENTES NA MAXILA ➢ Fórceps: o 18 R e 18L – para molar direito (R) e esquerdo (L). o Fórceps 150 – de pré-molar superior a pré-molar. ➢ Paralelismo. ➢ O papel da mão oposta é apoiar o processo alveolar e NÃO o dente. [Comentário do professor]: Os dentes nos movimentos de pressão (vertical, lingual e lateral) tem tendência de ir para um lado mais facilmente, isso acontece para o lado onde a cortical óssea é mais fina. TÉCNICAS ESPECÍFICAS PARA REMOÇÃO DE DENTES NA MANDÍBULA ➢ Fórceps 17 – molares inferiores com coroa – direito ou esquerdo; ➢ Fórceps ou chifre de boi (16)- molares inferiores com coroa destruía (bi-radicular). ➢ Fórceps 151 – de pré-molar a pré-molar inferiores. [Comentário do professor]: Existem técnicas diferentes, como a técnica de utilizar uma lima 80 no dente e puxar. [Comentário do professor]: Quando existe um molar com duas raízes e corta-se a coroa para separar as raízes, ele fica similar a duas raízes de pré-molares, então se pode utilizar fórceps e alavanca de pré-molares. ➢ Remoção de decíduos: Liberação dos tecidos. Luxação do dente. Adaptação do fórceps. C IR U R G IA V it o r En ri q u e B in i 32 o Tomar cuidado pois o dente decíduo pode estar abração na coroa do permanente. CUIDADOS PÓS-EXODONTIA COM ALVÉOLO DENTÁRIO ➢ Limpeza e regularização do alvéolo; ➢ Remover restos trabeculados (se necessário irrigar com SF 0,9%); ➢ Curetagem se houver lesão periapical (se for pequena e vier aderida ao dente. Não há necessidade); ➢ Regularização óssea com alveolótomo ou lima para osso; ➢ Manobra de Chopret (leve compressão das paredes do alvéolo para reduzir a expansão óssea ocorrida durante a exodontia (hemostática, detecção de fratura; ➢ Sutura; ➢ Compressão com gazes. ➢ NÃO USAR ALGODÃO. ORIENTAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS AO PACIENTE ➢ Dor e edema; ➢ Equimose; ➢ Alveolite; ➢ Trismo; ➢ Hemorragia. AULA 8 Prof. Rubens INSTRUÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS 1) Inchaço: algum inchaço é normal após a cirurgia. Ela atinge um pico máximo em cerca de 72 horas. Aplique a bolsa de gelo no lado operado da face por 10 minutos, com intervalo de 5 minutos. Repetir essa aplicação várias vezes durante o dia da cirurgia. O gelo é extremamente importante para evitar inchaços exagerados. Recomenda-se proteger a pele, na região da aplicação da bolsa de gelo., com vaselina ou cremes hidratantes para evitar queimaduras. Eventualmente poderão ocorrer hematomas ou equimoses (manchas arroxeadas na pele). Isso é mais comum em pessoas de pele clara. Essas manchas geralmente desaparecem espontaneamente entre 7 e 10 dias.Recomenda-se utilizar filtro solar sobre essas manchas. [Comentário do professor]: Gelo somente se aplica durante as primeiras 24 horas após a cirurgia, não se utiliza após esse período. Depois de 48 horas não se faz nada. Após 72 horas se quiser fazer uma compressa morda, pode- se fazer. 2) Sangramento: um pequeno sangramento é normal nas primeiras horas. Aconselha-se não cuspir ou fazer bochechos vigorosos nas primeiras 24 horas após a cirurgia. Se ocorrer um sangramento mais intenso, umedeça uma gaze em soro fisiológico ou em água filtrada gelada, dobre-a, coloque-a sobre o local da cirurgia e morda-a firmemente por aproximadamente 30 minutos. Se precisar, repita a operação com a gaze. [Comentário do professor]: Não é recomendado se utilizar algodão. C IR U R G IA V it o r En ri q u e B in i 33 3) Restrições da abertura de boca durante a recuperação. É normal na primeira semana, após a cirurgia, sentir algum desconforto ao mastigar ou abrir a boca (bocejar, por exemplo). Para evitar a sensação dolorosa, fazer compressas com calor (bolsa com água) na região dolorida da face e seguir a medicação indicada. 4) Alimentação: não pare a alimentação! Dê preferência aos alimentos moles e frios nas primeiras 48 horas (sucos, vitaminas, sopas, iogurte, sorvetes, etc.). Beba muito líquido nos próximos dias. 5) Atividades: Reduza as atividades nos primeiros dias. Evite exposição prolongada ao sol. Evite correr ou fazer exercícios físicos. Procure quando deitar manter-se com a cabeça posicionada mais alta que o restante do corpo. [Comentário do professor]: O sangue possui ferro, e o sol pode vir a causar mancha na pele devido a isso. Então deve-se evitar sol. 6) Escovação e bochechos: Boca higienizada cura mais depressa! Mais tenha cuidado ao escovar os dentes para não lesar o local da cirurgia. Faça bochechos com cuidado, usando o enxaguatório bucal prescrito, na forma indicada. 7) Medicamentos: Tome a medicação prescrita corretamente! Não tome outros medicamentos sem prescrição. Qualquer reação desagradável relacionada com a medicação deve ser comunicada imediatamente. 8) Evitar: Evitar bebidas alcoólicas durante a recuperação! Evite fumar. Evite comer comidas muito condimentadas, salgadas ou temperadas com vinagre, durante no mínimo 72 horas após a cirurgia. Evite tocar o local operado com palitos, língua e principalmente os dedos. 9) Os pontos são geralmente retirados entre 07 e 10 dias após a cirurgia. Qualquer anormalidade entre em contato imediatamente. CONSIDERAÇÕES FINAIS ➢ A exodontia é um procedimento que combina os princípios da cirurgia e os princípios da física e da mecânica; ➢ Quando esses princípios são aplicados corretamente, um dente pode, em geral, ser removido do processo alveolar sem sequela ou forças indesejáveis; ➢ A remoção correta de um dente não requer uma grande quantidade de força do cirurgião, mas, na verdade, deve ser executado com cuidado, o dente irrompido não deve ser puxado do osso, mas sim delicadamente elevado do processo alveolar. ➢ O planejamento pré-operatório determina o grau de dificuldade antecipado para a extração de um dente; ➢ Força excessiva e brutalidade durante a exodontia aumentam o desconforto trans- operatório (durante) e pós-operatório, bem como a ansiedade do paciente. C IR U R G IA V it o r En ri q u e B in i 34 PRINCÍPIOS DA TERAPIA DAS INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS Princípio VI: escolher e prescrever os antibióticos apropriados. Indicações: ➢ Aumento de volume de evolução rápida (celulite); ➢ Tumefação difusa; ➢ Trismo; ➢ Temperatura alta 38º C; ➢ Comprometimento das defesas do hospedeiro; ➢ Envolvimento dos espaços fasciais; ➢ Pericoronarite grave (leve e moderada não se prescreve antibiótico); ➢ Osteomielite; ➢ Linfadenopatia. USO DESNECESSÁRIO DE ANTIBIÓTICO ➢ Exigência do paciente; ➢ Dor de dente; ➢ Abscesso crônico bem localizado; ➢ Abscesso alveolar drenado; ➢ Extrações múltiplas em pacientes não comprometidos; ➢ Abscesso reduzidos situados na face vestibular; ➢ Alvéolo seco; ➢ Pericoronarite branda a moderada (inflamação no opérculo). Se prescreve antibiótico na grave. DENTES INCLUSOS TÉCNICA CIRÚRGICA E POSSIBILIDADES TERAPÊUTICAS DEFINIÇÕES ➢ Impactado; ➢ Retido; ➢ Incluso. DENTE IMPACTADO ➢ Dente impactado "impacted"/ encravado. ➢ É aquele dente que não irrompeu. DENTE RETIDO ➢ Significa que retém, detido. DENTE ICLUSO ➢ É aquele que após passando seu período de irrompimento permanece alojado na maxila ou mandíbula recoberto por tecido ósseo e /ou mucosa. C IR U R G IA V it o r En ri q u e B in i 35 ETIOLOGIA ➢ Fatores locais – mecânicos: o Falta de espaço na arcada dentária; o Excesso de tecido molde; o Tecido ósseo muito denso; ➢ Fatores locais – embriologia: o O dente se forma em posição anômola; ➢ Fatores gerais: o Favorecem a "obstrução" mecânica (raquitismo). INCIDÊNCIA DAS INCLUSÕES Ordem de maior ocorrência: ➢ Terceiros molares inferiores/superiores; ➢ Caninos superiores/inferiores; ➢ Pré-molares superiores/inferiores; ➢ Incisivos; ➢ Primeiros e segundos molares. CLASSIFICAÇÃO QUANTO À INCLUSÃO ➢ Inclusão óssea; ➢ Inclusão submucosa; ➢ Semi-incluso. DENTE INCLUSO = EXTRAÇÃO? [Comentário do professor]: Todo dente incluso e que não exerça função na boca deve ser removido por prevenção. ➢ Indicação: o Necessidade x Oportunidade ▪ Estado geral; ▪ Local (pericoronarite, abscesso...); ▪ Loco-regional (dentes contíguos – lesões cariosas). "Extração precoce reduz morbidade pós-operatória." C IR U R G IA V it o r En ri q u e B in i 36 AULA 9 POR QUE EXTRAIR O SISO? PREVENÇÃO ➢ Prevenção de cárie. ➢ Periocoronarite; ➢ Reabsorção radicular. [Comentário do professor]: Quando não se consegue ver a lâmina dura durante a radiografia entre dois dentes é sinal de reabsorção, já no caso da presença da lâmina dura é sinal de sobreposição dentária. ➢ Dentes inclusos sob próteses dentárias. Colocar imagem de dente incluso em desdentado em panorâmica. ➢ Cistos e tumores odontogênicos. ➢ Fratura de mandíbula. ➢ Facilitação do tratamento ortodôntico. Siso causando reabsorção radicular em 2º molar. Notar que não se observa a lâmina dura do 2º molar na região de contato com o 3º molar. Essa ausência indica reabsorção. Caso essa lâmina dura fosse visível, estaria caracterizada uma sobreposição do dente. Cárie em 3º molar impactado e em 2º molar. Pericoronite na área do dente 48 impactado exibindo sinais clássicos da inflamação com eritema e edema. Se o dente 18 estiver erupcionado, comumente serão encontradas marcas nessa área de edema quando os dentes forem levados à oclusão, causando assim mais dor e edema.Dente incluso em idoso interferindo na adaptação da prótese superior. C IR U R G IA V it o r En ri q u e B in i 37 PREVENÇÃO DA DOR IDIOPÁTICA X DESARRANJOS DA ATM [Comentário do professor]: Às vezes, um paciente pode chegar ao consultório com dor em ATM e se pensa que ela está associada ao siso, porém isso pode não ser verdade, pois o problema pode estar associado a um problema interno da ATM e não associado ao siso. Cuidado com isso, pois deve-se informar ao paciente que pode-se retirar o siso mas a dor persistir, justamente por que a dor pode não estar associada ao siso. CONTRAINDICAÇÕES PARA A REMOÇÃO 1) Extremos de idade (idosos assintomáticos, só observação); 2) Condição médica comprometida; 3) Estado infeccioso local/sistêmica; 4) "Riscos a estruturas adjacentes"; [Comentário do professor]: Mais comuns são o canal mandibular e o seio maxilar. 5) Quando da possibilidade de tracionamento. Pequeno cisto dentígero aparecendo em volta do dente impactado. Ameloblastoma associado à coroa do 3º molar impactado. Fratura de mandíbula que ocorreu em virtude da localização do terceiro molar inferior. C IR U R G IA V it o r En ri q u e B in i 38 EXAMES IMAGENOLÓGICOS QUE AJUDAM A IDENTIFICAR SISOS ➢ Panorâmica; ➢ Periapical; ➢ Oclusal; ➢ Perfil de face; ➢ Lateral oblíqua da mandíbula; ➢ Tomografia computadorizada. [Comentário do professor]: Na técnica de Clark de radiografia, quando se move o foco de raio x e o dente "acompanha" essa mudança, quer dizer que esse dente está por palatina/lingual. Finalidade dos exames: ➢ Localização (se o dente está por vestibular, palatina/lingual); ➢ Forma do dente; ➢ Relação com raízes; ➢ Odontomas. CLASSIFICAÇÃO E PLANEJAMENTO CIRÚRGICO ➢ Angulação; ➢ Ramo ascendente; ➢ Plano oclusal; ➢ Morfologia radicular; ➢ Folículo pericoronário; ➢ Densidade óssea; ➢ Anatomia local. CLASSIFICAÇÃO (TERCEIROS MOLARES) – Segundo Pell e Gregory (1939) a) Relação do dente com o ramo da mandíbula (fornece a distância ântero-posterior); b) Relação com o plano oclusal (profundidade); c) Angulação do dente com o longo eixo do 2º molar; d) Aspectos morfológicos. TERCEIRO MOLAR INFERIOR – CLASSIFICAÇÃO DE PELL E GREGORY Relação mesio/distal do dente com o ramo da mandíbula. 1) Classe I – mesial e distal do 3 molar anterior ao ramo; 2) Classe II – mesial anterior ao ramo e descoberto pelo ramo, já a distal fica coberto; 3) Classe III - dente totalmente coberto pelo ramo. Classificação mésio-distal do dente com o ramo da mandíbula. Somente se aplica a dentes inferiores. C IR U R G IA V it o r En ri q u e B in i 39 Em relação à profundidade – classificação Pell e Gregory. ➢ Tipo A - plano oclusal do siso está no mesmo plano do 2 molar; ➢ Tipo B - quando o plano oclusal está entre o plano oclusal do 2º molar e o ramo. ➢ Tipo C – plano abaixo da cervical do 2º molar. CLASSIFICAÇÃO E PLANEJAMENTO QUANTO À ANGULAÇÃO [Comentário do professor]: Usa-se o 2º molar como referência. ➢ Vertical; ➢ Distoangular; ➢ Mesioangular; ➢ Posição vestibulopalatina; ➢ Outras posições. Classificação quanto à profundidade do dente. A, Impacção MESIOANGULAR — a mais comum e mais fácil impacção de remover. B, Aimpacção mesioangular usualmente está na proximidade do segundo molar. A, Impacção DISTOANGULAR — incomum e a mais difícil dos quatro tipos para remover. B, Superfície oclusal da impacção distoangular em geral está localizada no interior do ramo da mandíbula e exige remoção significativa de osso para a remoção. A, A impacção HORIZONTAL — incomum e mais difícil de remover que a mesioangular. B, A superfície oclusal do 3º molar impactado está quase sempre imediatamente adjacente à raiz do segundo molar, que com frequência produz doença periodontal precoce e grave. A, Impacção VERTICAL — segunda impacção mais comum e segunda mais difícil de remover. B, Impacção vertical é frequentemente recoberta na face posterior com osso da parte anterior do ramo da mandíbula. A B B A B A A B C IR U R G IA V it o r En ri q u e B in i 40 CIRURGIA + FÁCIL ➢ Características que indicam que uma cirurgia pode ser mais fácil: Mesioangular, Classe 1, posição A. ➢ Outros fatores que também indicam uma possível facilidade da cirurgia: o Formação de 1/3 a 2/3 de raiz formada; o Raízes fusionadas e cônicas; o Ligamento periodontal espesso; o Capuz pericoronário grande; o Osso elástico (em pacientes mais jovens); o Separação do 2º molar (se o siso está perto ou longe do 2º molar); o Distância do canal alveolar inferior; o Inclusão. CIRURGIA MAIS DIFÍCIL ➢ Distoangulado, Classe 3, posição C. ➢ Outros fatores que indicam maior dificuldade: o Raízes longas e finas, curvas e divergentes; o Ligamento periodontal estreito; o Capuz pericoronário pequeno; o Osso denso e inelástico; o Proximidade com o 2º molar; o Proximidade com o canal alveolar inferior; o Inclusão óssea total. ANGULAÇÃO ➢ Vertical (63%); ➢ Distoangular (25%); ➢ Mesioangular (12%); ➢ Outras (menos de 1%); ➢ Posição vestibulopalatina. A, Impacção vertical de terceiro molar superior. Essa angulação representa 63% das impacções. B, Impacção distoangular de terceiro molar superior. Essa angulação contabiliza 25% das impacções. C, Impacção mesioangular de terceiro molar superior. Essa angulação representa 12% das impacções. C IR U R G IA V it o r En ri q u e B in i 41 ASPECTOS MORFOLÓGICOS ➢ Morfologia radicular; ➢ Tamanho do folículo pericoronal; ➢ Densidade do osso circunjascente; ➢ Contato com o segundo molar inferior; ➢ Relação com o nervo alveolar inferior; ➢ Inclusão. ANATOMIA ➢ Mandíbula (nervo alveolar inferior, nervo mentual, espaços faciais; ➢ Maxila (seio maxilar, fossa pterigomaxilar. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ➢ Exposição adequada; ➢ Avaliar necessidade de remoção óssea; ➢ Ostectomia; ➢ Odontossecção; ➢ Exodontia; ➢ Limpeza local e sutura. 1ª ETAPA: ➢ Descolamento adequado do retalho para acessibilidade. Incisão, tipos: o Winte; o Maurel; o Szymd; o Avelanal; o Lotter. [Retirado do livro]: A dificuldade da remoção de um dente impactado depende de sua acessibilidade. Para obter acesso à área e visualizar o osso de recobrimento que deve ser removido, o cirurgião deve rebater um retalho mucoperiosteal adequado. O rebatimento deve ser de uma dimensão adequada o suficiente para permitir a colocação e a estabilização de afastadores e instrumentos para a remoçãode osso. Na maioria das situações o retalho em envelope é a técnica preferida. O retalho em envelope é mais rápido para fechar e cicatriza melhor que o retalho de três ângulos (retalho em envelope com uma incisão de alívio). Contudo, Algumas outras posições possíveis. C IR U R G IA V it o r En ri q u e B in i 42 se o cirurgião necessitar de maior acesso a dentes em áreas mais apicais, onde a força de tensão possa dilacerar o retalho em envelope, o cirurgião deve considerar o uso de um retalho de três ângulos. A incisão ideal para remoção de terceiros molares inferiores impactados é a incisão em envelope que se estende da papila mesial do primeiro molar inferior, circunda a cervical dos dentes em direção à linha distovestibular no ângulo do segundo molar e, então, posterior e lateralmente à margem anterior do ramo mandibular. A incisão não deve continuar posteriormente em linha reta, pois a mandíbula desvia-se lateralmente. Uma incisão que se estende de modo reto, e, posteriormente, cai fora do osso e dentro do espaço sublingual, podendo causar dano ao nervo lingual, que está na proximidade da área do terceiro molar inferior. Se o nervo for traumatizado, o paciente provavelmente sentirá anestesiado o nervo lingual, o que é extremamente incômodo para os pacientes. A incisão deve sempre se manter sobre o osso, e por esta razão o cirurgião deve palpar cuidadosamente a área retromolar antes de iniciar a incisão. O retalho é rebatido lateralmente para expor a linha oblíqua externa com um descolador mucoperiosteal. O cirurgião não deve rebater mais que uns poucos milímetros depois da linha oblíqua externa porque isso resulta em aumento da morbidade e do número de complicações após a cirurgia. O afastador é posicionado na saliência vestibular, próximo à lateral da linha oblíqua externa, e é estabilizado pela aplicação de pressão contra o osso. Isso resulta em um afastador estável e que não traumatiza continuamente o tecido mole. Os afastadores de Austin e Minnesota são os mais comumente usados para o afastamento do retalho quando removemos terceiros molares inferiores. Se o terceiro molar inferior está profundamente submerso no osso e requer a remoção mais ampla do mesmo, uma incisão de alívio pode ser útil. O retalho criado por esta incisão pode ser rebatido mais apicalmente, sem risco de dilacerar o tecido. A incisão recomendada para terceiros molares superiores também é a incisão em envelope. Ela se estende posteriormente à tuberosidade distal do segundo molar, e anteriormente à face mesial do primeiro molar. Em situações nas quais é necessário maior acesso (p. ex., em impacções profundas), uma incisão de alívio se estendendo da face mesial do segundo molar pode ser usada. Na remoção de terceiros molares é vital que o retalho seja grande o suficiente para o acesso adequado e a visibilidade do sítio cirúrgico. O retalho deve ter uma base ampla se a incisão de alívio for usada. Uma incisão suave deve ser feita com um bisturi que deve ser mantido em contato com o osso por toda a incisão de modo que a mucosa e o periósteo estejam completamente incisados. Isso possibilita que o retalho mucoperiosteal de espessura total seja rebatido. A incisão deve ser planejada de forma que possa ser fechada sobre osso íntegro (e não sobre um defeito ósseo). Isso é obtido pela extensão da incisão pelo menos um dente anterior ao sítio cirúrgico quando uma incisão vertical de alívio for usada. A incisão deve evitar estruturas anatômicas vitais. Somente uma única incisão de alívio deve ser usada. Qual a incisão ideal? ➢ Incisão envelope com término disto-vestibular. Colocar imagem desse corte no disto vestibular para siso. [Comentário do professor]: A avelanal com relaxante se usa somente quando o dente está muito profundo. C IR U R G IA V it o r En ri q u e B in i 43 A, A incisão em envelope é a mais comumente usada para rebater o tecido mole para a remoção de terceiros molares impac-tados. A extensão posterior da incisão deve divergir lateralmente para evitar lesão do nervo lingual. B, Incisão em envelope é lateralmente rebatida para expor o osso de recobrimento do dente impactado. C, Quando um retalho de três pontas é obtido, uma incisão de alívio é feita na face mesial do segundo molar. D, Quando o retalho de tecido mole é rebatido por meio de uma incisão de alívio, maior visibilidade é possível, especialmente na parte apical do campo cirúrgico. A, A incisão em envelope é mais usada para a remoção de terceiros molares superiores impactados. B, Quando o tecido mole é rebatido, o osso de recobrimento do terceiro molar é facilmente visualizado. C, Se o dente está profundamente impactado, uma incisão de alívio na vestibular poderá ser usada para obter maior acesso. D, Quando um retalho de três pontas é rebatido, a porção mais apical torna-se mais visível. C IR U R G IA V it o r En ri q u e B in i 44 2ª ETAPA ➢ Oclusal, vestibular e distal; ➢ Cinzel e martelo; ➢ Broca em alta rotação. [Retirado do livro]: Remoção do osso de recobrimento. Uma vez que o tecido mole é elevado e rebatido, fazendo com que o campo cirúrgico possa ser visualizado, o cirurgião deve fazer um julgamento com relação à quantidade de osso a ser removida. Em algumas situações o dente pode ser seccionado com uma broca e removido sem retirada de osso. Na maioria dos casos, entretanto, alguma remoção óssea é requerida. O osso na face oclusal, na vestibular e na distal abaixo da linha cervical do dente impactado deve ser removido de modo inicial. A quantidade de osso que deve ser removida varia com a profundidade da impacção, morfologia das raízes e angulação do dente. O osso não deve ser removido na face lingual da mandíbula em virtude da probabilidade de dano ao nervo lingual. As brocas que são usadas para remover o osso de recobrimento do dente impactado variam conforme a preferência dos cirurgiões. Uma broca de grande circunferência, como a de nº 8, é desejável por ser uma broca de corte final e pode ser usada, efetivamente, para desgaste com um movimento de pressão. A ponta da fenda da broca, como a de no 703, não corta bem, mas a extremidade remove osso rapidamente e secciona dentes prontamente quando usada na direção lateral. Note que a peça de mão, assim como a utilizada para dentística restauradora, nunca deve ser usada para remover osso em torno dos terceiros molares a fim de seccioná-los. A típica remoção de osso para extração de dente inferior impactado é ilustrada na figura ao lado. O osso na face oclusal do dente é removido primeiro, para expor a coroa do dente. Então, o osso cortical, na face vestibular do dente, é removido abaixo da linha cervical. A seguir, a broca pode ser usada para remover, o osso entre o dente e a cortical óssea na área medular do osso, por meio de uma manobra chamada canaleta. Isso promove acesso para as alavancas com o objetivo de obter pontos de apoio e trajeto para a saída do dente. Nenhum osso é removido na face lingual de modo a proteger o nervo lingual de lesões. Para dentes
Compartilhar