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– ODONTOLOGIA UNINASSAU RN - @respirando_odonto Introdução: Definição: São manobras que visam a realização de um procedimento cirúrgico, de forma ordenada e sistemática, levando o paciente ao menor trauma cirúrgico, no menor tempo possível. As manobras cirúrgicas poodem ser classificadas em: • Diérese; • Exérese; • Hemostasia; • Síntese. Diérese: • Diérese (dividir, cortar, separar); • As manobras de diérese visam romper ou interromper a integridade tecidual, penetrando no interior dos tecidos e atingindo áreas anatômicas de interesse do cirurgião; • É o corte ou separação dos tecidos orgânicos, independentemente se o mesmo seja duro ou mole. A diérese ainda pode ser dividida em duas etapas: • Diérese dos tecidos moles; • Diérese dos tecidos duros. É a manobra cirúrgica na qual os tecidos são separados pela penetração da lâmina cortante do bisturi, comunicando o meio externo com o meio interno. → Instrumental utilizado: o Bisturi (instrumento composto pelo cabo e lâmina descartável com a função de realizar as incisões cirúrgicas); o Cabos: (03 e 07); o Lâminas: (11, 12 e 15). Cirúrgicas OBS: A lâmina 15 é a mais utilizada! A lâmina número 12 é utilizada em incisões na região de terceiro molar superior e a de número 15 é utilizada em todas as regiões de maxila e mandíbula. Geralmente utiliza-se o cabo de número 03. – ODONTOLOGIA UNINASSAU RN - @respirando_odonto → Técnica de uso do Bisturi: → A melhor maneira é com a empunhadura em forma de caneta: para incisões pequenas e delicadas; → Forma de faca: incisões amplas. Princípios das incisões: → Realizar incisões evitando-se estruturas anatômicas importantes; → Sempre utilizar lâmina nova e afiada e com o tamanho apropriado; → Deve-se realizar incisão firme, contínua e com bordos regulares; → Realizar incisões planejadas para cada ato cirúrgico; → Ter a profundidade desejada; → Posicionar as margens da ferida sobre osso saudável e intacto; → Devem ser relativamente amplas (campo operatório amplo e visível); contudo, não devem ser desnecessariamente extensas; → A base do retalho deve ser mais ampla que o ápice; → Dois dentes para anterior e um para posterior (estender a incisão até um dente posterior, possibilitando um acesso bem amplo). → Requisitos básicos de uma incisão: → A base ampla irá facilitar a irrigação da área; → A deve ser maior que a do retalho; Dessa forma, a circulação é mantida, facilitando a regeneração do tecido. → Deve-se maximizar o suprimento sanguíneo; A incisão deve ser feita de modo que facilite o suprimento san- guíneo, facilitando o processo de cicatrização. Se for mal confec- cionada, irá dificultar a irrigação da área (ocorre diminuição do aporte sanguíneo). É a manobra cirúrgica na qual tecidos são separados pelas pontas ativas de uma tesoura. É um método de diérese que consiste na separação ou divisão dos tecidos por meio de instrumentos cirúrgicos. Normalmente realizada com tesoura cirúrgica de ponta romba. Deve-se tomar cuidado: → Divulsionar com cuidado para não lacerar o retalho; → Liberar por completo a mucosa ao redor da loja cirúrgica; → Usar afastador com angulação correta e bordos atraumáticos; → Manter o afastador sempre apoiado em osso e nunca em mucosa; → Estruturas anatômicas importantes (feixes vasculo nervosos) devem ser respeitadas. A forma de faca é utilizada em cirurgias mais avançadas, a nível de procedimentos clínicos odontológicos utiliza-se a empunhadura em forma de caneta. – ODONTOLOGIA UNINASSAU RN - @respirando_odonto É considerado retalho cirúrgico uma porção de tecido delimitado por incisões cirúrgicas. → Os retalhos cirúrgicos intrabucais são realizados para obter acesso cirúrgico a uma área a ser operada ou para mover tecidos moles de um local para outro. → São incisões planejadas e desenhadas. • Sua base deve ser normalmente mais larga que a sua margem livre para preservar um provimento sanguíneo adequado, promovendo uma vascularização ininterrupta e evitando necrose isquêmica; • Retalho deve possuir tamanho adequado para gerar uma visualização e acesso cirúrgico suficiente; • Deve ser mantido fora do campo operatório por um afastador que deve se apoiar em osso intacto, sem tencionar o retalho; • Incisão longa e reta com adequado rebatimento do retalho cicatriza mais rapidamente que uma incisão curta, com dilaceração de tecidos, que cicatriza lentamente por segunda intenção; • No retalho envelope, o tamanho ideal é quando o comprimento do retalho na dimensão anteroposterior normalmente se estende dois dentes anteriores e um dente posterior à área cirúrgica. Mas, se for uma incisão com relaxante anterior, o retalho apenas precisa se estender um dente anteriormente e um dente posteriormente ao dente que será extraído. Um dos instrumentos utilizados é o descolador tipo Molt/descolador de periósteo. Após a incisão com o bisturi, o descolador é utilizado para descolar o periósteo, liberando-o do osso. Relaxantes são as incisões a nível dentário e no tecido gengival, subindo no tecido. – ODONTOLOGIA UNINASSAU RN - @respirando_odonto Tipos de retalho: • – não possui nenhuma angulação, contorna um sentido único. • – quando possui apenas uma incisão relaxante (essa incisão é a mais utilizada). • – quando possui duas incisões relaxantes. • – Incisão a nível do ápice radicular. Tem uma grande vantagem sobre as outras: evita de fazer relaxantes e mexer muito com os tecidos moles do paciente. Esse tipo de retalho possui reparo mais fácil do que no retalho de wasmund. • – muito parecida com a semi-lunar, mudando apenas o formato para trapezoidal. • – utiliza o mesmo princípio da semi-lunar e de Wasmund, a úníca diferença é que troca a incisão linear por uma que contorna os dentes. • – realizada na área dos terceiros molares. É lateral (próximo a bochecha), contorna a coroa do dente e em alguns casos se realiza uma relaxante em baixo. É a manobra cirúrgica pela qual se remove parcial ou totalmente o tecido ósseo de uma região • quando o tecido ósseo é cortado e removido; • quando o tecido ósseo é apenas cortado. As incisões verticais devem ser feitas próximas das papilas dentais. Não se deve incisionar a papila, apenas liberá-la. Casos em que é empregado uma ostectomia: torus (aumento ósseo na maxila ou na mandíbula) e dente impactado. Antigamente, os fragmentos ósseos eram retirados com o martelo cirúrgico e o cinzel, mas hoje utiliza-se a broca. – ODONTOLOGIA UNINASSAU RN - @respirando_odonto Instrumentos utilizados: • Cinzél e martelo cirúrgico; • Pinças goivas; • Limas para osso – para dar o acabamento/refinamento; • Brocas. OBS: Atualmente, são mais utilizados as limas e brocas cirúrgicas. Exérese: É definida como sendo as manobras cirúrgicas pelas quais são retirados parte ou todo órgão ou tecido. Ex.: remoções de lesões patológicas, curetagens, ostectomias e as exodontias. Intrumentais utilizados: • Fórceps; • Extrator; • Alveolótomo. Hemostasia: A hemostasia é toda manobra que tem por finalidade evitar a perda de sangue-hemorragia, de uma ferida acidental ou operatória. • Segundo a sua localização: → Externa: se exterioriza na superfície da área em que se intervém; → Interna: produzida numa cavidade fechada, sem que seexteriorize. • Segundo a natureza do vaso: → Arterial: fluxo pulsátil; → Venosa: fluxo contínuo; → Capilar: sangramento em lençol, difuso e contínuo. • Segundo o momento da hemorragia: → Imediata: quando é consecutiva ao traumatismo acidental ou operatório de um vaso; → Mediata ou tardia: após algumas horas ou alguns dias. • Compressão - utilizando gaze, pode ser feita manualmente ou com instrumentos, geralmente é feita manualmente (manobra de champret) – método rápido, simples e eficiente; • Físico (tamponamento) - Hemostasia temporária, realizada no trans e no pós operatório. É obrigatório em todos os passos cirúrgicos. É realizado com gaze; • Eletrocoagulação (físico) – utilizada para hemostasia definitiva de pequenos vasos sanguíneos, com a saída constante de sangue. Utiliza-se o bisturi elétrico; • Pinçamento - Manobra de hemostasia para pequenos vasos temporários. Utilizando pinças hemostáticas. Se o sangramento persistir, deve-se pinçar e depois passar um fio por baixo do vaso, fazendo o fechamento (esse processo é chamado de ligadura); • Ligadura - Manobra hemostática para grandes vasos que consiste na obliteração da luz de um vaso através de sutura com fios não reabsorvíveis – bloqueia a passagem de sangue por meio de uma amarrilha; ▪ É feita após o rompimento dos vasos; ▪ É preventiva. – ODONTOLOGIA UNINASSAU RN - @respirando_odonto • Termocoagulação - O calor é aplicado por meio de uma corrente elétrica que o cirurgião concentra no vaso sangrante, pinçando-o com um instrumento metálico, ou tocando o vaso diretamente. Realiza o corte e a cauterização ao mesmo tempo. • Esponja de gelatina absorvível (Gel Foam); • Esponja de fibrina (Hemostop); • Celulose oxidada regenerada (Surgicel); • Cera para osso; • Medicamentos de uso parenteral (vitamina k). Essas substâncias são utilizadas quando o sangramento não consegue ser controlado através das manobras. Algumas vezes, mesmo com essas substâncias e uma boa sutura, o paciente ainda relata sangramento (nesses casos é necessário fazer o uso de medicação intramuscular ou até intravenosa). Síntese: É uma operação fundamental que consiste na aproximação das bordas de tecidos seccionados ou ressecados. Tem como objetivo manter a continuidade tecidual e facilitar as fases iniciais do processo de cicatrização. Objetivos da sutura: • Facilitar a cicatrização; • Prevenir infecções; • Proteger o coágulo; • Evitar a formação de “espaço morto”; • Minimizar a cicatriz local. • A agulha deve· ser apreendida pelo porta-agulha na metade ou a três quartos de distância da ponta; • Penetrar a agulha perpendicularmente ao tecido que será suturado; • Ao introduzir a agulha, fazer movimentos circulares, acompanhando a sua curvatura, fazendo o movimento de rotação de pulso; • Não forçar a agulha contra os tecidos; • Não tocar a ponta da agulha com instrumentos; • Iniciar a sutura pelo meio da incisão; • No caso das incisões relaxantes, o 1º ponto dever· ser realizado no ângulo das incisões; • O nó cirúrgico deve ficar lateralmente a incisão e não sobre esta. A pinçagem pode ser simples ou acompanhada de ligadura. A ligadura normalmente é utilizada para vasos de calibre um pouco mais significativo. Pode-se colocar essa esponja de fibrina dentro do alvéolo para controlar o sangramento e realizar a sutura.. Tipos de cicatrização: • Por primeira intensão: é quando há coaptação dos bordos da ferida. Consequentemente: ▪ A cicatrização ocorre mais rapidamente; ▪ Há menor quantidade de reepitelização; ▪ Há menor risco de infecção; ▪ Menor cicatriz. • Por segunda intenção: é quando não ocorre a coaptação dos bordos da ferida, consequentemente: ▪ A cicatrização ocorre mais lentamente; ▪ Maior quantidade de reepitlização; ▪ Há maior risco de infecção; ▪ Maior cicatriz. – ODONTOLOGIA UNINASSAU RN - @respirando_odonto Geralmente, utiliza-se as agulhas que são presas diretamente ao fio. A sutura deve ser realizada em planos quando se está trabalhando com uma estrutura mais profunda (onde geralmente se trata de tecido mais epitelial). Assim, deve-se realizar a sutura por parte: fragmento mais profundo, fragmento médio e por último o superficial (as suturas mais profundas geralmente são feitas com fios absrorvíveis e a parte mais superficial pode ser feita com fio de seda ou de náilon). O objetivo disso é não deixar se formar um “espaço morto”, pois quando essas suturas mais profundas não são feitas, a ferida tende a descer e ficar profunda, criando um espaço vazio dentro da estrutura muscular. • Pequena tensão provoca uma sutura instável; • Muita tensão causa a saída das bordas da ferida de sua posição (pode romper a mucosa e ainda causar uma dificuldade de circulação sanguínea, podendo provocar uma necrose das bordas). OBS: não deve ficar nem muito acochada e nem muito frouxa. • Absorvíveis: Catgute: Biológico do intestino delgado de ovelhas ou serosa de bovinos. Pode ser: ▪ Simples: absorção mais rápida – 5 a 10 dias; ▪ Cromado: absorção mais lenta – 20 dias Ácido Poligalático (Vicryl): Sintético. Absorvido em 60 dias. Indicado para pontos intra-dérmicos e cirurgias maiores. • Não absorvíveis (são os mais utilizados na odontologia): ▪ Seda, Poliéster e Nálion; ▪ Mono (possui estrutura única, ex: náilon) ou Multifilamentado (ex: de seda). • Medidas dos fios de sutura: 3-0, 4-0, 5-0, 6-0, 7-0 ... 11-0. Na odontologia, utiliza-se mais o 3-0 e 4-0. O 5-0 é utilizado nas cirurgias de implante e periodontais. • Agulhas: ▪ Cortantes (triangular) / Cônicas (circular) A agulha circular, penetra com mais facilidade do que a triangular! a posição do porta- agulha: deve ser de 2 a 3 mm da junção fio-parte metálica (nunca deve ser posicionada no centro). a sutura não deve ser isquemiante devido à tensão exagerada dos fios, entre outras complicações, pode levar à necrose dos tecidos. OBS: Preconiza-se o uso do fio de náilon, pois acumula muito menos biofilme, diminuindo a possibilidade de inflamação. Mas em algumas áreas específicas (como de frênulo), preconiza-se o uso do fio de seda, pois o de náilon possui extremidades irritativas que incomodam o paciente. – ODONTOLOGIA UNINASSAU RN - @respirando_odonto • Sutura isolada simples: o fio forma uma única alça dentro de saída, tem um local de saída e outro de entrada; • Sutura isolada em U vertical: associa-se dois pontos simples, sendo cada lado perfurado duas vezes, ficando a alça do fio em posição vertical; • Sutura isolada em U horizontal: É um ponto semelhante ao anterior, ficando a alça do fio em posição horizontal; • Sutura isolada em X ou em 8: possui um formato de X, é utilizada para aumentar a superfície de apoio da sutura. Preconizada para pré-molares e molares inferiores e superiores; • Sutura continua simples: é como a sutura simples, mas não há interrupção do fio, sendo uma sutura feita continuamente; • Sutura continua do tipo festonada: o fio, depois de passado, é ancorado sucessivamente na alça anterior. • Sutura contínua em U: não é muito utilizada na odontologia . • Em locais de menor tensão – de 3 a 5 dias; • Em locais de grande tensão – o ideal é de 10 a 12 dias; • No caso de suturas intrabucais – com 7 dias. Referências: Aula teórica de Cirurgia Maxilo-Facial. Faculdade Maurício de Nassau, Professor Fernando Pinto, Odontologia, 2021.
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