Aula - Cimentação

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PPF – Laila – 13/10/2016
Aula 06 – Cimentação 
Cimentação é a última etapa do trabalho protético, mas devemos planejá-la dede o início, pois ela é tão importante quanto o começo do nosso trabalho. Não adianta fazermos um preparo protético muito bom, uma restauração protética temporária adequada, moldagem espetacular e errarmos alguma coia na hora da cimentação. Se errarmos na cimentação tudo o que acertamos no início não contará mais. Mesmo sendo a última etapa, a cimentação deve ser decidia nos momentos iniciais do planejamento da prótese. No planejamento decidimos o tipo de preparo, o tipo de material (coroa metalocerâmica, cerâmica pura, cerômero, resina) e o tipo de cimento que vamos usar. 
Dependendo do tipo do trabalho que escolhemos, vamos optar por um cimento que tenha um potencial adesivo maior, ou com embricamento mecânico maior, ou uma resistência mecânica maior. Tudo isso vai depender do que escolhemos como trabalho final.
Cimento ionoméricos tem adesão química, cimento resinoso tb tem adesão química. O cimento fosfato de zinco não tem, geralmente uso para restaurações metálicas. Hj já temos primers para metal e cimentos que permitem adesão no metal.
Princípios mecânicos do preparo cavitário
Devemos ter em mente que tipo de preparo será executado:
-Preparo retentivo: posso usar cimento com potencial adesivo menor
-Preparo muito cônico: precisa de um cimento que tenha potencial adesivo maior
Sempre que possível vamos escolher e até mesmo agregar retenção mecânica com retenção adesiva, mas isso vai depender do tipo de preparo que se tem disponível. 
Às vezes pensamos em fazer um preparo retentivo, mas o dente é curto e aí não podemos fazer nada. Então buscamos o auxílio do cimento resinoso, que tem um potencial adesivo um pouco maior.
Devemos fazer o preparo de acordo com o trabalho que vai ser cimentado e de acordo com o cimento que vamos cimentar esse trabalho.
Princípios biológicos
-Cada um dos cimentos escolhidos para cimentar os trabalhos protéticos têm potenciais agressores diferentes.
-Temos cimentos autocondicionantes, que tem um potencial agressivo bem menor do que os cimentos que precisam de condicionamento ácido prévio.
-Temos o fosfato de zinco, que é um cimento que tem pH inicial muito baixo. 
-Então, para a escolha do cimento vamos levar em consideração o tipo do nosso preparo. Ou seja, se temos um dente com polpa viva, que foi muito preparado (e que tem uma proximidade com a polpa), precisamos utilizar um cimento que agrida menos o elemento. Se temos uma coroa total, que tem um pino metálico (ou seja, foi realizado o tratamento endodôntico), podemos usar cimento com potencial agressor, pois não tem o risco de causar uma pulpite reversível.
	→ Dentes não-vitais (tratado endodonticamente) – podemos utilizar cimentos com 		potencial agressor.
	→ Dentes vitais – evitar utilizar cimentos com potencial agressor.
Quando não atentamos para essas coisas nós cimentamos o trabalho que ficou ótimo e o paciente pode começar a reclamar de dor no dente e aí temos que tirar todo o trabalho. 
Além da preocupação que devemos ter com o preparo (utilizar brocas novas, fazer a menor pressão possível em cima da estrutura dentária), ainda tem o agente de cimentação, que é o fator que pode desencadear o processo de pulpite reversível.
Princípios estéticos
-Pacientes exigentes (mesmo sendo dentes posteriores existe uma exigência estética muito grande)
-Cimento opaco ou cimento não opado (qual usaremos?)
-Cerâmica pura ou cerômero (precisamos escolher a cor de cimento que seja compatível com a cor do trabalho que colocaremos)
Não adianta realizarmos um trabalho em cerâmica pura, imitando perfeitamente a cor e as estruturas do dente e cimentarmos com cimento opaco (acabaremos com o nosso trabalho). Porém, não teremos a mesma preocupação com a cor do cimento em estruturas metálicas.
Os cimentos, principalmente os resinosos, têm várias cores.
Então, antes de cimentarmos o nosso trabalho final devemos passar por esses três tópicos (princípios mecânicos do preparo, princípios biológicos e princípios estéticos) para que na hora cimentação, não correr o risco de perder tudo o que foi feito.
“Dentina e polpa são consideradas como aspectos diferentes de um mesmo tecido que mantém entre si uma íntima relação histológica, fisiológica e histopatológica, caracterizando o complexo dentino-polpa”.
OU SEJA
Qualquer mínimo preparo que se faça no dente (mesmo que seja na ponta da cúspide de um molar), já temos uma repercussão na polpa. Então, qualquer mínima atuação no dente (até a escovação dentária) emite transmissões na polpa. E quanto maior é o potencial agressor, maior a comunicação desses tecidos, e esperamos um grau maior de pulpite.
*Quanto maior a conicidade do preparo, menor a retenção. Se temos pouca retenção, compensamos com um cimento com potencial agressor menor e maior adesividade, para minimizar esse efeito de falta de retenção. Podemos utilizar a cimentação temporária com cimentos a base de hidróxido de cálcio, que vai preparando a polpa para a cimentação definitiva.
Proteção da integridade pulpar
-Higidez do elemento dentário
Se temos um dente hígido, quer dizer que temos uma condição dentária melhor. Se temos um dente que já está todo destruído, que tem muitas restaurações aonde será realizado o preparo ou que as proximidades das cavidades estão muito próximas à polpa, podemos indicar o tratamento endodôntico prévio.
-Morfologia dentária
É diferente prepararmos um molar – que tem bastante quantidade de dentina e esmalte que cobre a polpa – e um incisivo inferior – que é um dente pequeno, com pouco esmalte, que qualquer mínimo preparo já se aproxima da polpa. Então, a morfologia do dente, a posição dele no arco, também nos dão informações importantes para decidirmos o que fazer (se pedimos tratamento endodôntico prévio ou tentaremos fazer uma cimentação minimamente agressiva).
-Inclinação do elemento no arco
Existem casos que reabilitaremos um segundo molar, só que o primeiro molar encontra-se ausente no arco. Nesse caso, o segundo molar mesializa e para compensarmos isso, destruímos muito a mesial do dente (no preparo) para que conseguir um paralelismo entre os pilares, com isso há uma aproximação da polpa (aumenta também a agressão desse tecido). 
-Cuidados do operador 
Devemos usar brocas novas, movimentos intermitentes e mínima pressão possível para evitarmos as pulpites reversíveis e irreversíveis, as necroses e as fraturas. Cada vez que preparamos o dente, aumentamos o risco de fraturar a coroa e a raiz (no caso de preparo para colocação de retentores). Devemos evitar o máximo possível os preparos radiculares e coronários, devemos ser o mais conservador possível, preservando a estrutura dentária.
-Extensão do preparo
Devemos preparar o mínimo possível. As cerâmicas puras estão cada vez ganhando mais reforço, para que possamos ter em mínimas estruturas o máximo possível de resistência.
Hoje existe uma série de cimentos e adesivos diferentes para diversos tipos de materiais. Cada vez tem mais cimentos e adesivos novos para cada tipo de preparo e para cada tipo de cimentação.
Cimentação adesiva
-Cimento 3M Rely X ARC: precisa de condicionamento prévio, adesivo e depois sua aplicação (no conduto ou na cimentação da coroa protética).
-Cimento Rely X U200: é autocondicionante. 
O que é o condicionamento ácido?
O condicionamento ácido é penetrar na estrutura e retirar o smear layer, ter uma mínima dissolução de prismas, e penetrar (nas áreas que formaram os embricamentos micromecânicos) com o adesivo. Quando fazemos o condicionamento prévio, nós condicionamos a estrutura e lavamos. Quando lava, expomos alguns túbulos dentinários, e são nos túbulos dentinários que o adesivo (ou primers adesivos) penetra e formam os tags resinosos (que chamamos de camada híbrida). Na formação da camada híbrida é que se dá toda adesão do material.
Quando utilizamosos cimentos autocondicionantes tudo acontece ao mesmo tempo. Ao mesmo tempo que o pH ácido do material condiciona, ele entra com primer e adesivo.
Cimento autocondionante (como o Rely X U200): ao mesmo tempo que ele condiciona, hibridiza, com isso conseguimos uma área de desmineralização (área menor de fibra colágena) menor. Como se tem uma menor exposição de fibra colágena, temos um potencial de resistência adesiva menor também. Porém ao mesmo tempo que esses cimentos têm um potencial de resistência adesiva menor, eles têm um potencial agressor menor também (pois está expondo um número menor de fibras colágenas, se estamos expondo menos túbulos dentinários, temos menos sensibilidade).
O potencial de resistência do cimento autocondicionante é menor, mas é compatível com a carga oclusal que temos na boca. Potencial de resistência adesiva na média. 
Os cimentos autocondicionantes também trabalham melhor em dentina. Logo, a principal indicação para o uso de cimentos autocondionantes é ter bastante área de dentina. Em dentes curtos, com pouca dentina exposta deve ter o condicionamento ácido prévio.
Que casos podemos pensar em um cimento resinoso que não seja autocondicionante? 
Em preparos que se tenha pouca exposição de dentina. 
Por exemplo: onlay que tenha bastante esmalte e pouca dentina. 
Se temos uma coroa total podemos usar o cimento autocondionante? 
Sim, pois temos uma quantidade muito grande de dentina
A principal indicação dos cimentos autocondicionantes são preparos para coroa total, pois em geral, tem uma quantidade muito grande de dentina nesses preparos. 
Adesivo, cimento e resina são a mesma coisa, mas com fluidez diferente. O Cimento é bis-gma da mesma forma, mas com uma quantidade de matriz maior. Por isso devemos ter cuidado com o fator C nos cimentos resinosos, pois a quantidade de matriz é muito grande e a quantidade de carga é pequena. Quando temos uma quantidade de carga menor, temos uma fluidez maior, mas temos o potencial de resistência mecânica menor. A contração de polimerização se dá na matriz.
Para não errarmos na cimentação devemos sempre ler a bula de cada um na hora de usarmos.
“Nenhum material deve ser considerado inerte, todos são irritantes em potencial. Podem conter uma variedade de componentes tóxicos, frações monoméricas, ácidos ou metais. A camada híbrida pode ser considerada uma barreira protetora”.
Todos os cimentos sofrem uma certa solubilidade quando expostos ao meio bucal, por isso é muito importante checarmos a adaptação das peças que formos cimentar, inclusive os retentores.
As respostas aumentam significativamente quando as bactérias alcançam 0,5 mm da polpa, ou seja, quanto mais agressivo é o preparo, mais perto as bactérias podem chegar da polpa (diante de uma infiltração microbiana) e mais cedo pode-se ter uma pulpite ou até mesmo uma necrose pulpar.
Uma má adaptação e infiltração podem afetar o complexo dentino-polpa, sendo isso mais importante que a agressão química dos materiais cimentantes. 
A película de cimentação é a parte mais frágil de todo o trabalho protético. Se houver um espaço muito grande entre o preparo e o trabalho protético, é porque o protético fez muito alívio e aí aumenta-se a parte frágil de todo o complexo (que é o cimento).
Cimentação provisória x Cimentação definitiva
Cimentação provisória: para cimentar a restauração protética temporária e para cimentação do trabalho definitivo como teste (e quando o paciente ver que está satisfeito com o trabalho, cimenta definitivamente).
Cimentação definitiva: para cimentação do trabalho protético definitivo.
OBS: A cimentação do trabalho definitivo com cimento provisório como teste é feito na maior parte das vezes com materiais metálicos e metaloceramicas, para fazer isso com uma coroa de cerâmica pura é mais difícil. As coroas de ceromo-cerâmicas só se tornam realmente resistentes no momento em que elas são cimentadas ao dente; quando elas não estão fazendo parte de um conjunto, elas são muito friáveis e sendo mais friáveis corre o risco de trincar o trabalho. 
Cimentação provisória (para que fazemos?)
-Avaliar tecidos periodontais 
Avaliamos se o ponto de contato que deixamos está efetivo para o dente e para a alimentação que o paciente tenha.
-Analisar o grau de higienização do paciente 
A presença de uma gengiva sadia quando formos cimentar um dente definitivamente, principalmente com cimento resinoso, é muito importante – se tiver presença de fluido não há cimentação, solta tudo.
-Avaliar áreas de contato de pressão dos pônticos sobre o rebordo 
Ver como está a passagem do fio dental, do passa fio, da escova interdental)
-Avaliar função mastigatória
Se o paciente conseguiu triturar bem o alimento, se está faltando o contato ou se o contato está muito alto. 
Não se deve cimentar nenhuma cerâmica que tenha sido feito ajuste sem glaze depois, pois ele é como se fosse uma proteção do material. Se não colocarmos o glaze depois de ajustar a cerâmica, ela pode funcionar como uma lixa para o dente antagonista e desgastá-lo.
-Correções de croma e valor
Ou seja, paciente vai ter a oportunidade de estar em vários ambientes e avaliar se está realmente boa a cor.
-Recuperação do complexo dentina-polpa
Muitas vezes quando fazemos um trabalhos e o cimentamos definitivamente rapidamente, não damos tempo para a recuperação do complexo dentino-polpa. 
A estratégia que usamos é colocar um cimento de hidróxido de cálcio para que consiga tempo para que a polpa se recupere, para que haja mais secreção de dentina esclerótica, para induzir a recuperação pulpar antes de colocarmos um agente cimentante mais agressivo. 
-Propicia assentamento definitivo da peça.
Vemos realmente como está a adaptação, se precisa ser feita alguma alteração.
Antes de fazermos qualquer tipo de cimentação (tanto temporária, quanto definitiva) devemos limpar as superfícies. Não adianta colocar um cimento resinoso que precisa penetrar nos túbulos dentinários para fazer a hibridização se está cheio de cimento temporário em volta do preparo.
Obs: não fazer cimentação provisória com cimento de oxido de zinco e eugenol se a cimentação definitiva for de cimento resinoso. O eugenol inibe a polimerização da resina.
Limpeza das superfícies
-Instrumentos manuais 
Como é feito na maior parte das cimentações de restaurações protéticas temporárias.
-Pedra pomes e água 
Cuidado quando for usar a pedra pomes numa área muito próxima da polpa, pois ela faz abrasão.
-Jateamento de óxido de alumínio 
O jateador é um aparelho muito utilizado hoje. É um tratamento de limpeza muito utilizado hoje não só no tratamento da peça que vamos utilizar, mas também do dente. O jato de óxido de alumínio cria microretenções que foram idealmente idealizadas para os trabalhos protéticos. Ele aumenta o contato mecânico do cimento com a peça protética. E estudos mostram que ele também é eficiente em dentina.
É um ótimo artifício na clínica, desde que não tenha uma proximidade muito grande com o tecido polpa e com o tecido periodontal (para não agredi-los).
Podemos contar então com essas três maneiras de limpar o preparo (instrumentos manuais, pedra pomes e água e jateamento de alumínio) ou podem ser usadas uma em cada situação.
“Os procedimentos adesivos exigem que o substrato esteja perfeitamente higienizado e descontaminado”.
Para termos um cimento considerado ideal devemos ter algumas características. Não vamos encontrar todas as características em um único cimento, mas cada caso requer que determinada característica seja mais importante no momento.
	Dente com pouca retenção → cimento com potencial adesivo
	Dente que não tem canal tratado → cimento com valor biológico maior
Características do cimento 
-Biocompatível com o complexo dentina-polpa (que agrida o mínimo possível tanto o tecido dentinário, quanto o tecido pulpar).
-Propriedades mecânicas adequadas (que eles tenham boa resistência à tração,pouca incidência de fratura, alta resistência ao cisalhamento).
-Adesão às estruturas dentárias (o máximo possível; se puder contar com resistência mecânica e com adesividade é melhor; é a película de cimento que é a parte mais frágil de todo o complexo restaurador; quanto menor a película mais longevidade vai ter o material depois de cimentado).
-Baixa espessura de película (a tendência é que se faça o mínimo possível de alívio dentro da prótese).
-Baixa solubilidade em meio oral (que permaneça em contato com os fluidos se necessário e não sofrer dissolução tão rapidamente).
-Facilidade de manipulação (devemos selecionar o material com tempo de presa e de trabalho para a necessidade do momento, que pode ser diferente em cada situação).
-Radiopacidade (devemos conseguir identificar radiograficamente com uma maior facilidade).
-Propriedades estéticas apropriadas (muito mais importante quando trabalhamos com restaurações em ceromo-cerâmicas ou em resina).
Espessura do cimento
“A contração das resinas é grandemente proporcional a espessura sob condições clínicas usuais”. 
Cimento resinoso é BIS-GMA, quanto mais quantidade, maior a contração de polimerização. Se existe maior contração, existe maior desadaptação. Se colocarmos uma película muito grande de cimento, levamos uma maior desadaptação da coroa.
Localização das margens cervicais
-Subsulcular 
-Intrasulcular
-Supragengival (ideal)
“Os términos supragengivais podem ser indicados além de áreas onde a estética não é primordial, para pacientes com alto índice de cárie, e em regiões com tecido periodontal fino”.
Sempre que possível tentamos deixar o término supragengival, para que consigamos fazer a remoção dos excessos, para que não tenha a penetração do cimento resinoso dentro do sulco. O cimento resinoso pode se tornar um potencial agressor se tiver intrasulcular ou subsulcular. 
A extensão cervical do preparo pode variar 2 mm aquém da gengiva marginal livre, até 0,5 mm-1,0 mm dentro do sulco gengival, para que não invadirmos o espaço biológico periodontal.
Linha do término cervical
O objetivo é ter uma linha de cimento o menor possível.
O desajuste aceitável é de 50 a 100 micras.
-O desajuste aparece na radiografia quando for maior que 80 micras. Se conseguirmos ver radiograficamente quer dizer que a desadaptação está muito grande.
-Película ideal de cimento é em torno de 25 micras.
-Na inspeção visual maior que 60 micras.
-Na sondagem só conseguimos ver acima de 200 micras.
Bactéria tem nanômetro, ou seja, a bactéria vai passar. Mas se deixarmos uma área grande de desajuste, vai passar uma quantidade muito maior de bactérias.
O agente cimentante não é agende de preenchimento, ele só faz a adesão. Então com o tempo sofre degradação. A espessura de cimento deve ser de no máximo 100 micras (e idealmente seria em torno de 25 micras). Quanto maior o volume de agente cimentante maior a desadaptação. 
Agentes de cimentação disponíveis:
-Cimento Fosfato de Zinco
-Policarboxilato de Zinco
-Ionômero de vidro
-Ionômero de vidro modificado com resina
-Compômero
-Cimentos resinosos
Cimento Fosfato de Zinco
-Tem inicialmente um pH ácido – mais ácido 
Como o ácido está no líquido do cimento fosfato de zinco, quanto mais líquido ele for, mais agressivo ele é. Quanto mais fluido esse cimento, maior potencial agressor à polpa.
Em que situações fazemos um cimento fosfato de zinco mais líquido? 
Quando vamos fazer a cimentação de um retentor.
-Existe uma contração de presa (que pode levar a desadaptação)
-Falta de comportamento antibacteriano
-Solúvel em água nas primeiras 24h (aconselhamos que o paciente morda ou que tenha mastigação normal 24h depois da colocação da peça cimentada)
-Tempo de trabalho: 3 a 6 minutos
-Tempo de presa longo (de até 14 minutos)
-Pode ser utilizado para cimentação temporária em dente que tenha muita retenção (não são utilizados para preparos de dentes muito cônicos)
-Não tem potencial adesivo
-Para cimentar restaurações metálicas, algumas restaurações cerâmicas que tenham reforço (como as peças de dissilicato de lítio, de zircônia), pinos e núcleos.
Cimento ionômero de vidro
-Adesão química a estrutura dentária
-Liberação e incorporação de flúor
-Para cimentação: tipo I
-pH inicial é baixo 
-Tem uma resistência à tração superior ao cimento fosfato de zinco
-Tem um módulo de elasticidade inferior ao fosfato de zinco
-A resistência 24h depois da presa é maior quando comparado ao cimento fosfato de zinco
-Tem uma proteção marginal maior (por conta da liberação de flúor)
Cimento ionômero de vidro modificado por resina
-São os melhores materiais para cimentação de peças metálicas 
-O potencial adesivo por conta do ionômero de vidro é muito grande e tem também a adição da resina. Temos propriedades mecânicas melhoradas e potencial adesivo também.
-Ativação química ou foto
-Contração e expansão higroscópica (absorve água)
-Reação pulpar devido à presença de componentes resinosos não polimerizados 
-Resistência à fratura superior ao CIV e fosfato de zinco
-Módulo de elasticidade inferior ao cimento fosfato de zinco
Indicações: restaurações metálicas, restaurações cerâmicas, pinos, núcleos e dispositivos ortodônticos.
Contraindicações (por conta da sorção de água – expansão higroscópica): cerâmicas sem estruturas de reforço.
Cimentos resinosos
Vantagens
-Preservação de estrutura dentária remanescente
-Fazem um reforço estrutural, pois tem módulo de elasticidade muito similar ao da dentina (funcionando como um corpo único), com isso tem uma melhor distribuição das tensões e uma boa retenção da restauração
-Potencial estético muito bom, pois podemos escolher a cor do cimento
-Podem ser clinicamente ativados, fotoativados ou de presa dual
-São um pouco mais compatíveis
-Baixa solubilidade
-Alta contração de polimerização
Ajustes pós-cimentação 
O ajuste após a cimentação é muito importante, pois se não ajustarmos adequadamente vamos acabar tendo comprometimento dos tecidos de suporte e dos antagonistas.
Cimentação “alta”: pode fazer uma pericementite 
Cimentação “baixa” - em que o elemento fique em infra-oclusão: extrusão do antagonista 
O aumento da espessura da película e cimento vai levar a infamação, degradação, solubilização, aumento da contração de polimerização.