Superbactérias: A Ameaça Global

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Superbactérias
Números alarmante
Segundo a OMS, cerca de 150,000 pessoas morrem devido a infecções por superbactérias por ano 
Nos EUA, só o Staphylococcus aureus resistente a meticilina mata mais pessoas por ano que a AIDS (cerca de 19,000 pessoas)
Adaptado de: http://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/pdf/ar-threats-2013-508.pdf#page=14
Atraso no desenvolvimento de antibióticos
Nos últimos trinta anos nenhum grande novo tipo de antibiótico foi inventado 
Algumas superbactérias
Clostridium difficile 
Enterobacteriaceae resistente a Carbapenem (CRE)
Neisseria gonorrhoeae resistente a drogas
Acinetobacter resistente a multiplas drogas
Campylobacter resistente a drogas
Enterobacteriaceae produtora de β-lactamase de espectro estendido (ESBLs)
Enterococcus resistente a Vancomicina(VRE)
Pseudomonas aeruginosa resistente a multiplas drogas
Salmonella não-tifoide resistente a drogas
Salmonella Typhi resistente a drogas
Shigella resistende a drogas
Staphylococcus aureus resistente a meticilina(MRSA) 
Streptococcus pneumoniae resistente a drogas
Tuberculose resistente a drogas
Staphylococcus aureus resistente a Vancomicina(VRSA)
Klebsiella pneumoniae produtora de Carbapenemase (KPC)
Klebsiella pneumoniae
Bactéria gram-negativa
Encapsulada
Anaeróbia facultativa em forma de bastonete
Causa pneumonia e infecções hospitalares do trato urinário
Cepa produtora de carbapenemase
Foi encontrada em 1996 na Carolina do Norte e depois disso se espalhou pelo mundo
É responsável por mortes no mundo todo, muitas delas no Brasil
Bactéria restrita a ambiente hospitalar, que produz uma betalactamase denominada carbapenemase. 
Transmissão e Contágio
Contato com secreções ou excreção de pacientes
Mãos não lavada de profissionais da saúde
Instrumentos de trabalho não esterilizados
Sintomas
Febre ou hipotermia
Taquicardia
Piora do quadro respiratório
Nos casos mais graves, hipotensão, inchaço e até falência de múltiplos órgãos
Opções terapêuticas
Polimixina B 
Tigeciclina
Aminoglicosídeos
Staphylococcus Aureus resistente a Meticilina
O Staphylococcus Aureus é uma bactéria gram positiva 
Frequentemente encontrado no trato respiratório e na pele
É uma causa comum de infecções na pele e doenças respiratórias
Pode também causar doenças sérias como a pneumonia, meningite, endocardite e sepse
O tratamento inicial de S. Aureus era com penicilina
Hoje 98% de S. Aureus já desenvolveram penicilinase no Reino Unido
Antibióticos beta-lactâmicos resistentes à penicilinase: meticilina
Quando penicilina foi introduzido no mercado (1943) – a resistência a era penicilina pouco comum
Alexander Fleming
1950 – 40% resistentes
1960 – 80% resistentes
O MRSA é uma dessas bactérias que desenvolveu resistência aos antibióticos beta-lactâmicos (penicilinas e cefalosporinas) incluindo meticilina
É atualmente um problema mundial na prática clínica
Presente mais em lugares como hospitais e prisões
MRSA são mais encontrados em hospitais
Mas sua presença fora do hospital está aumentando
Mecanismo de resistência
mecA é o gene de resistência a antibiótico
Codifica proteína ligadora da penicilina 2a (PBP2a)
Seu sítio ativo não se liga à meticilina ou outros beta-lactâmicos
MRSA geralmente tratado com glicopeptídio Vancomicina
Resistência a glicopeptídios:
Aquisição do gene vanA, codificando uma enzima que gera peptidoglicana não afetada pela vancomicina
Aminoglicosídios também usados
Resistência a aminoglicosídios:
	Enzimas modificadoras de aminoglicosídios
 	Mutações ribossômicas
Recapitulando…
SA sensíveis a penicilina
SA resistentes a penicilina -> penicilinas resistentes a beta-lactamases
MRSA -> resistente a meticilina
Dois anos após a introdução da meticilina no mercado, foi identificado o primeiro MRSA no Reino Unido
Hoje é resistente à maioria dos antibióticos comuns
MRSA era algo incomum até os anos 1990 em que ocorreu uma explosão da prevalência
Hoje é endêmico
Devido ao risco de desenvolver resistência a vancomicina, deve-se tomar cuidado
Nos EUA, em regiões endêmicas de MRSA na suspeita é administrado vancomicina, mas se descobrirem que é um S. Aureus sensível a meticilina é administrado antibiótico resistente a beta-lactamase
O primeiro caso de S. Aureus Resistente a Vancomicina (VRSA) foi em 2002
Enterococcus ssp. resistente a vancomicina
Bactéria gram-positiva;
Forma de cocos;
Anaeróbica facultativa;
Quimiotrófica;
Microbiota do trato gastrointestinal e do trato genitourinário feminino;
Enzima gelatinase permite sua invasão a corrente sanguínea.
Gelatinase hidroliza gelatina, colágeno e hemoglobina
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Enterococcus faecalis: 85 a 90% dos Enterococcus ssp.
Enterococcus faecium: 5 a 10% dos Enterococcus ssp.
São 14 espécies descritas de enterococcus ssp. E. faecalis e E. faecium são as principais espécies que promovem infecções em humanos. E. faecalis possui menor propensão ao desenvolvimento de resistência. E. faecium possui maior propensão ao desenvolvimento de resistência e é menos sensível à antimicrobianos beta-lactâmicos.
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Transmissão e contágio
Contato com secreções ou excreção de pacientes;
Mãos não lavadas de profissionais de saúde;
Instrumentos de trabalho não esterilizados. 
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Aumento da frequência e urgência urinária com dor e ardência ao urinar;
Febres episódicas e suores noturnos;
Dor abdominal, náusea e vômito;
Feridas avermelhadas, inchaço e pus.
Endocardite
Infecção pélvica e intra-abdominal
Infecção urinária
Meningite
Sepse
Sintomas
Complicações
Endocardite: infecção do endocárdio, que está em contato com o sangue, podendo afetar as válvulas cardíacas, septo interventricular e as cordas tendinosas.
Imagem 1: Infecção em válvula aórtica por enterococcus
Imagem 2: Infecção em meninge de neonato por streptococcus e enterococcus
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Resistência
Resistência intrínseca de algumas cepas a vários antimicrobianos, como: oxacilina, meticilina, clindamicina, cefalosporina, trimetoprim e aminoglicosídeos;
Resistência adquirida a vancomicina é mediada pelos genes VanA, VanB, VanC, VanD e VanE, associados a alterações na parede celular da bactéria.
Algumas cepas de Enterococcus já possuem certa resistência a vários antimicrobianos devido a baixa afinidade deles a suas proteínas ligadoras ou devido a produção de beta-lactamase. Atualmente, vem emergindo uma resistência do Enterococcus também a vancomicina. Resistência adquirida: vancomicina age sobre a síntese da parede celular bloqueando a incorporação das subunidades N-ácido murâmico e N-acetilglucosamina ao peptideoglicano, entretanto mudança na estrutura dos precursores (N-ácido murâmico e N-acetilglucosamina) da parede bacteriana impede a ligação da droga ao seu sítio de ação por reduzir a afinidade. Essa mudança pode estar associada a mutação do cromossomo ou a plasmídeo. Resistência à vancomicina foi descrita no Brasil pela primeira vez em 1996, em Curitiba, e atualmente estudos mostram cerca de 15% de resistência a vancomicina em hospitais brasileiros.
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Tratamento
No Brasil, ainda há predomínio de cepas sensíveis à ampicilina e a aminoglicosídeos;
Para cepas com perfil de resistência mais amplo, utiliza-se a linezolida e as glicilciclinas;
Prevenção
Alguns fatores do ambiente hospitalar propiciam o desenvolvimento das superbactérias:
Grande variedade de bactérias;
Deficiências higiênicas;
Grande uso de antibióticos; 
O ambiente hospitalar por apresentar variedade de infecções bacterianas é um local bastante propício para troca de material genético entre as bactérias (trocas de plasmídeos, por exemplo).
Na realidade brasileiras os processos de desinfecção dos ambientes hospitalares nem sempre é eficiente, fato que corrobora para o encontro entre variadas bactérias.
Profissionais de saúde devem tomar algumas medidas:
Isolamento dos pacientes com infecções mais graves;
Entrar em contato com os pacientes em isolamento sempre portando equipamentosde proteção individual;
Esterilização adequada de instrumentos diagnósticos e cirurgicos.
Além de cuidados mais específicos também são bastante importantes cuidados cotidianos:
Higiene adequada corporal e caseira;
Lavagem adequada dos alimentos;
Ingestão de água de boa procedência;
Como os antibióticos são capazes de levar bactérias a passarem por processos de seleção de formas resistentes seu uso indiscriminado acaba por potencializar essa seleção.
No Brasil a Anvisa regulamentou a venda de antibióticos na tentativa de reduzir as possibilidades de surgirem superbactérias. A Anvisa comunica que o uso de antibióticos na agricultura e pecuária também deveria ser regulamentada.
Bibliografia
http://www2.history.qmul.ac.uk/research/modbiomed/wellcome_witnesses/volume32/
http://www.nrdc.org/food/saving-antibiotics.asp
http://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/pdf/ar-threats-2013-508.pdf#page=14
http://www.who.int/drugresistance/publications/infographic-antimicrobial-resistance-20140430.pdf?ua=1
http://www.who.int/drugresistance/documents/surveillancereport/en/
http://memoria.ebc.com.br/agenciabrasil/noticia/2012-06-09/uso-indiscriminado-de-antibioticos-aumenta-risco-de-casos-de-superbacteria-diz-infectologista