Aula 5 Granulopoietese

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Aula Transcrita – Hematologia, aula 5 (11/09/15)
Granulocitos – produção, dinâmica e função.
Célula tronco responsável pela formação da série vermelha, da série branca e plaquetas – originadas dos megacariócitos.
Ácido fólico e vitamina B12 com ação na maturação nuclear. Ao contrário do ferro, há uma diferença em relação à deficiência da vitamina B12 e do ácido fólico nas hemácias. A primeira gera hemácias com volume maior, enquanto na segunda o volume é reduzido?
Homem, com 53 anos. Anemia macrocítica (VCM elevado) – deficiência de vitamina B12. Sintomatologia neurológica (encaminhado de neuro para hemato). Por que não ácido fólico? Porque o ácido fólico não dá sintomas neurológicos. O metabolismo da B12 tem relação com as mitocôndrias. Qual substrato se acumula na deficiência de B12 e de ácido fólico? Homocisteína. Se fosse deficiência de ácido fólico, não haveria acúmulo de ácido metilmalônico. Ácido fólico elevado porque cardiologistas administram esse substrato em condições de homocisteína elevada. Tapados. Levaram a precipitação dos sintomas neurológicos. Dosando vitamina B12, o valor veio inferior. Resultado após tratamento: sintomas leves irreversíveis – parestesia, anestesia, formigamento, etc (há denervação do SNP, afetando bainha de mielina, e dano cerebelar, resultando em ataxia).
Hemograma 0 normal com serie vermelha normal e leucócitos (serie branca – distribuição conforme tipo de célula no sangue periférico) normais
Granulocitos – células com grânulos - e monócitos com precursor comum.
Combate bacteriano, viral, fungico, protozoários, vermes – especialização dos leucócitos
Doenças da hematologia podem ocorrer afetando diferentes tipos de células, como por exemplo, a leucemia afetando a produção dos granulocitos (mieloide aguda) ou uma que afete na produção dos linfócitos (linfóide aguda)
Linfóide aguda mais comum na infância
Perder um tipo de célula (precursor) afeta outras series
Hemograma 1 
quadro anêmico -> devido a inflamação
aumento do numero de leucócitos
diminuição do num de plaquetas
83 anos, mulher, febre e pneumonia aguda bacteriana
não tem leucemia
infiltrado no pulmão
aumento dos leucócitos
aumento das células chamadas bastonetes – células precoces em relação aos segmentados (subdivisões dos neutrófilos importantes ao combate bacteriano – elevação indica que a medula óssea estava deslocando células jovens da linhagem de defesa para atuar nos tecidos, o que indica um grau de gravidade no processo infeccioso). Isso caracterizaria a condição de Desvio a Esquerda (mobilização de precursores imaturos – granulócitos).
bastonetes: células precoces com relação aos segmentados 
Hemograma 2
cansaço, mal estar, 69 anos, mulher
quadro anêmico
queda de plaquetas
aumento importante de leucócitos 
sem quadro infeccioso
distribuição peculiar das células da serie branca: maioria das células são blastos, células primitivas da medula óssea (da serie branca)
Essa paciente perdeu a capacidade de fazer a maturação de células mais primitivas para segmentados e bastonentes (leucemia mieloide aguda – caracterizada pela presença de mais de 40% de blastos no sangue periférico ou na medula óssea).
A paciente teria uma leucemia mieloide aguda, pois teria perdido a capacidade de diferenciação dos blastos (maturação das células primitivas para os segmentados e bastonetes). Hemograma importante para direcionar o diagnostico, mais de 20%(?não ouvi bem no áudio hehe) de blastos no sangue periférico ou na MO
Hemograma 3
mulher, 54 anos
anemia, plaqueta normal
213.100 leucocitos (absurdamente elevados)
200.314 linfocitos (absurdamente elevados)
Caso de leucemia linfóide crônica
Processo agudo: processo rápido, e repleto de células primitivas (célula imatura do processo agudo são os blastos).
Processo crônico: acúmulo de células não primitivas (precursores podem até ter uma quantidade um pouco maior, mas precisa ter todo o processo de maturação desigual).
Neutrófilos, eosinófilos, basófilos e monócitos são as células que estudaremos.
Granulocitos : neutrófilos, basófilos, eosinofilos
. células com grânulos e responsáveis pelo combate via processo de fagocitose no organismo – combate de microorganismos.
. célula tronco com seu marcado CD34, se especializou gerando dois precursores comuns, o precursor linfoide comum e o mieloide comum. Estudamos o precursor eritrocítico e megacaricítico, em especial a formação das hemácias, e agora vamos para o do precursor de granulócitos e monócitos.
. Estudamos a série vermelha a partir do BFU – primeira célula comprometida com a série vermelha. Agora vamos partir do CFUGM – unidade formadora de colônia de granulócitos.
Leucócitos – série branca no sangue periférico: imunocitos + fagócitos
 Imunócitos: linfócitos + plasmocitos
 Fagócitos: macrófagos + granulocitos
. Granulócitos chamados de polimorfonucleares, núcleos lobulados – inclui neutrófilos, eosinófilos e basófilos. 
. Macrófago com vesícula interna e núcleo em chiclete mastigado.
No processo de formação da imunidade inata, temos:
 Imunidade inata: neutrófilo basófilo eosinofilo, monocito
 Imunidade adaptativa: linfócito T
 
célula dendritica faz a mediação entre esses dois sistemas de imunidade, pois ela tem capacidade de apresentação de antígeno
monócito atuaria como uma célula dendritica, comunicando com a célula adaptativa (suponho que seja a dendrítica)
nos tecidos, os monócitos seriam chamados de macrófagos.
As células dendriticas ou os monócitos ou os macrófagos apresentam para o linfócito T o microorganismo (antígeno). A partir dessa apresentação do antígeno que ocorreria o processo de imunidade adaptativa. Posteriormente as células T iriam incitar a produção de mais anticorpos, levando a um recrutamento de granulocitos para a região. Esse processo demora certo tempo
Resposta mais imediata viria então dos granulocitos (soldados) circulantes, pois eles teriam um mecanismo de reconhecimento de organismos independente do linfócito T, seu deslocamento do sangue para o tecido é mais fácil – baixa capacidade de organização de resposta, mas alta capacidade de combate.
Neutrófilos – fagocitose e ativação de mecanismos bactericidas
Basófilos – aumento da atividade inflamatória local. “Vilões” da parte alérgica, por terem muitos grânulos, desencadeando respostas por hipersensibilidade via degranulacao – aumentar imunidade antiparasitária.
Eosinofilos – mata parasitas cobertos por anticorpos
Mastocitos – células originarias dos basófilos – libera grânulos contendo histaminas e agentes ativos.
Macrófago: fagocitose e ativação de mecanismos bactericidas – apresentação de antígenos.
Celulas dendríticas: pegar antígenos em sítios periféricos – apresentação de antígenos
Basófilos no sangue, Mastocitos nos tecidos
A célula dendritica é originaria dos monócitos
Os monócitos e os macrófagos são as mesmas células. Macrófagos no tecido – não circulando -, exceto em situações graves. Ficam principalmente no tecido: baço, fígado e medula óssea. O monócito é expressão do macrófago no sangue periférico.
A célula dendrítica é derivada do monócito, que vai principalmente pra pele e é responsável pela apresentação de antígenos. Ao mesmo tempo em que os neutrófilos não tem a capacidade de apresentar antígenos ativadores de linfócitos T (embora seja uma célula soldado), esta é uma célula que é capaz de dizer ao linfócito o que está rolando. O linfócito T, enfim, especializa sua resposta, liberando citocinas e estimulando a produção de granulócitos.
Uma vez que uma célula dendritica encontra um antígeno, ela migra para um linfonodo e expõe o antígeno lá. Por isso os linfonodos crescem nas infecções de garganta, por exemplo, devido a um inicio de processo inflamatório e hiperplasia - para a produção de cada vez mais linfócitos e consequente sintese de mais anticorpos para determinado agente.
 Tantos os macrófagos como as células dendríticas são monócitos que migraram para tecidos e se especializaram. Os monócitos são expressão dessas células nosangue periférico. No tecido, essa célula toma a forma de macrófago, ou na pele ou linfonodo como célula dendrítica.
 A célula dendrítica tem capacidade de fagocitose, como o macrófago também, pois faz apresentação de antígeno a partir do momento em que faz fagocitose. Ela fagocita a bactéria que expressa o antígeno em sua membrana, digere-a e apresenta o antígeno ao linfócito T, a partir de complexos específicos de membrana - nesse caso HLA classe 2.
Duas formas das células apresentarem antígeno para o linfócito T – na membrana:
1.HLA classe 1 – “sou uma célula infectada preciso ser destruída”
2.HLA classe 2 – “eu matei isso aqui, vem ver o que é”
 Linfócito T vai organizar a resposta.
 É possível que uma imunossupressão reative algum quadro latente no organismo.
 Todas as células do nosso corpo tem HLA classe 1 – indicação de antígenos para ataque – para linfócitos citotóxicos circulantes (TCD8). As células dendríticas, os macrófagos e os monócitos, além de apresentarem o HLA classe 1, apresentam o classe 2 – verdadeira dedo-dura.
 O TCD4 é um linfócito “general” – organizador de resposta -, chamado apenas por células que manifestam antígenos HLA classe 2.
 Fatores de crescimento levam nosso organismo (via articulação de fatores genéticos) a produzir um determinado precursor comum. 
CTH Célula Precursora Hematopoietica Comum Célula Progenitora Mieloide Comum (CMP) Célula Granulocítica Monocítica (GMP).
Progenitores da parte granulocitica: 
GMP Mieloblastos Pro-mielocito Mielócito Metamielocito Bastões Células maduras (segmentados: neutrófilo, basófilo, eosinófilos)
 progenitores da parte monocitica:
 O monocítico e o granulocítico vem do mesmo precursor: GMP Progenitor monodendríntico Monoblasto Promonócito Monócito Subespecialização fora do sangue periférico
nos órgãos linfóides, medula óssea e tecidos, ter-se-á o macrófago e a célula dendritica
Célula precursora tem um armamentario genético para se diferenciar num precursor eritrocítico-megacariocitico, bem como num granulocitico-monocitico. Via a ser seguida é definida geneticamente, a primeira via ativação de GATA-1, e a segunda, de PU-1. Cada célula especializada do sangue tem a ativacao de um fator genético especifico, mas o professor queria que focássemos somente nesses dois!
 em um contexto infeccioso, o meu corpo pode estimular a produção de fatores que levem a diferenciação para certas células, por exemplo: fator estimulante de colônia de granulocito (GCSF), fator estimulador de granulocito monócito (GMCSF)
 Importância! Tendo conhecimento desse mecanismo eu posso estimular o organismo da pessoa a respostas especificas, manipulando a medula óssea e a sua especialização. Se quisermos celular vermelhas – Eritropoietina (EPO); se quisermos brancas – GCSF (GRANULOKINE®) 
 outros fatores: MCSF (monócitos); Interleucina 5 (eosinofilos) e interleucinas 3 e 4 (basófilos) - você pode, dependendo do meio, utilizar diferentes estimulantes.
trombopoietina – maturação de plaquetas; clinicamente: atraves análogo da trombopoietina, não dela em si.
Retornando para a infecção: exemplo de regulação endógena pelos fatores de crescimento: GMCSF e Interleucina 6 produzidos por um linfócito T para indicar a medula o que ela precisa produzir para combater o antígeno apresentado pelo macrófago (ou monócito no sangue)
 Usos clínicos desses fatores de crescimento: 
.EPO – doença renal
.GCSF- pacientes oncológicos, pós-quimioterapia, pós-radioterapia ou transplante de medula. Reduzir período de Neutropenia (queda de neutrófilos) por meio da administração de GCSF suprafisiolígico – não se administra para infecção em paciente imunocompetente (dá-se antibiótico pra ele).
.GCSF – pacientes com mielodisplasia (medula fraca)
Na leucemia linfóide aguda pode se usar granulokine® pois ela não acarretaria no aumento das células doentes (células linfóides não respondem a GCSF), ao contrario da leucemia mieloide aguda em que há acúmulos de receptores (já respondem a granulokine) – a medicação levaria, por exemplo, a um acumulo maior ainda dos blastos (estímulo a doença residual).
Células tronco também respondem ao granulokine, servindo para mobilização para transplante da medula. Exemplo: quando se quer coletar CTH, ministra-se GCSF, as células vão para a corrente sanguinea periférica , ficando passiveis de coleta – aférese.
Especificando os precursores granulocíticos:
mieloblastos – núcleo grande com relação ao citoplasma, poucos granulos
pro-mielocitos – mais grânulos com enzimas, granulos primários- fazem combate infeccioso
mielocitos – menos grânulos primários (azuis) e mais secundários (mais acizentado), volume menor, 
metamielocitos – núcleo em forma de feijão, menos grânulos primários (com aspecto róseo de citoplasma), citoplasma mais cinza pelos grânulos secundários. Observa-se um núcleo denteado no processo de transição para bastão.
bastões – núcleo em bastão – células que sobem em processo infeccioso.
segmentado – núcleos globulados.
 Bastões e segmentados são as formas adultas que vemos no sangue. Os metamielócitos, a partir do momento em que são formados, não permitem mais a proliferação – apenas especialização celular. Proliferação apenas até mielócito.
 Observa-se uma cromatina frouxa que sofre um processo de condesação – final é reduzido ao tamanho inicial, denso e especializado na formação de grânulos.
 O bastão, no sangue periférico, consegue se diferenciar, pois, ao contrário do que acontece na série vermelha, essas células são altamente circulantes – tem pool circulante em outros tecidos. Os neutrófilos – vício de linguagem, pois são as mais importantes – não ficam circulando no sangue periférico ad eternum. Elas circulam pelo corpo e apresentam trânsito do pool circulatório para o de reserva.
pool de proliferação ocorre somente ate os metamielocitos, nas células posteriores ocorre somente maturação. Somente as células a partir dos bastões (em situações normais) são encontradas no sangue, as demais ficam na medula óssea somente.
 O professor comparou 3 imagens de microscopia de Medulas - mielograma: 
uma saudável (com todos os precursores) da linhagem granulocitica
outra doente, muitas células imaturas e sem grânulos – monotonia celular, cromatina frouxa e imatura, citoplasma azulado, núcleo extremamente grande, formato bizarro – queda no processo de maturação.
outra doente, muitas células imaturas e com grânulos azulados, monotonia 
com isso, pode-se concluir que a ultima seria uma leucemia MIELOIDE aguda (pelos grânulos) e a segunda, uma leucemia LINFOIDE aguda (pela ausência dos grânulos)
nesse caso, pode se diferenciar bem os tipos, porém, nem sempre assim. Para diferencias casos não distinguíveis pel microscopia, lança-se mao da imuno fenotipagem (utiliza as proteínas de superfície, pois cada estagio de maturação possuiria suas características – proteínas de superfície -, por exemplo quantidade de marcadores CD-34, marcador de imaturidade)
 Leucemia Mieloide Aguda M3 (01:00:34)
não é comumente diagnosticada pelo hematologista, mas sim pelo clinico na emergência. Caracteriza pelo quadro leucêmico com aumento dos blastos (perda da maturação) acumulo das células chamadas de promielocitos. Sendo que o acumulo dessas células leva a uma degranulacao, resultando em processos inflamatórios que podem levar a sangramentos. Tal condição pode ser revertida via medicação, visando aumento da sobrevida em 80%.
Diferenciação de LMA M3 e LMA não M3: a primeira acumula também os promielocitos e a segunda mais os blastos.
a LMA-M3 acumula blastos e promielocitos por conta do mau funcionamento do receptor sensível ao acido retinoico, essencial ao processo de maturação. Mutação leva a produção de uma proteína (PML) , que se liga ao receptor, e induz a associação deste ao complexo repressor, travando a continuidade das linhagens celulares via inibição de processos de trancricao do material genético ligados à maturacao. Ministrar ácidos retinoicos (exemplo dado: ácido trans-retinoico ATRA) em doses altaspara esses pacientes – imagino que por questões de competividade de substrato bla bla bla bio bio hehe – fazendo o paciente responder ao estimulo destravando a maturação. Esse tratamento é conciliado com a quimioterapia para reverter o quadro leucêmico – 80% de sucesso - importante o diagnostico precoce.
MUTACAO: Translocacao entre os cromossomos 15 e 17 leva a produção da proteína PML.
 Algumas Observações sobre condições dos desvios de leucogramas – slide 34
Desvio a esquerda – células precursoras dos neutrófilos no sangue periferico
Reação leucemoide – mais de 50 mil leucócitos + desvio a esquerda.
Desvio a direita – hipersegmentacao dos neutrófilos, pode ocorrer por deficiência de vitamina B12, por exemplo.
Neutropenia – Redução de neutrófilos, condição induzida pela quimioterapia, por exemplo.
Reação leucoeritroblastica – aumento das células precursoras vermelhas e brancas. Nessa situação pode ser uma infiltração na Medula Ossea por câncer ou fibrose. 
i) ministrar granulokine induz uma reação leucoeritroblastica, mas nesse caso não seria um problema.
leucitose – aumento dos leucócitos, mais que 11 mil leucócitos
 Cinética dos Neutrófilos – migração do neutrófilo para o tecido
Os neutrófilo que eu vejo no leucograma são os marginais – equivale a um pool pequeno de tudo que eu tenho de série branca no meu microrganismo. Mas há uma correspondência entre uma coisa e a outra, uma vez que existe um equilíbrio ocntínuo entre eles.
Há um pool proliferatvo que vai até mielócito. De metamielócito em diante não há mais proliferação, apenas inibição? e especialização. Nas forma de bastão e segmentado, caem no sangue periférico. 
No sangue periférico, onde fica de 6 a 10h, os neutrófilos podem estar circulantes (contabilizados em hemogramas) ou aderidos/próximos ao endotélio (não seriam contabilizados) – ficam na parede de vasos, pulmão e baço. Tendo uma invasão nesses tecidos, ele invade o tecido e vai fazer atividade fagocítica dele. 
Dentro da medula óssea há um compartimento de neutrófilos maduros. Proporção em equilíbrio com outros compartimentos. Existe uma proporção entre os dois grupos, desvios dessas proporções não necessariamente serão patológicos (existem variações étnicas, por exemplo) – caucasiano > negro (s/impactos fisiológicos).
Pacientes que utilizam corticoides tem a quantidade de neutrófilos circulantes, por estimular o compartimento pós mitótico da medula para a circulação, o compartimento-marginal, que devido ao vaso vai cair no sangue periférico, a redução do egresso para o tecido e a redução da apoptose (estímulo ao recrutamento dos neutrófilos não-circulantes e não-apoptótico).
Quimioatratores do sistema imunológico: proteínas do complemento e Citocinas são fatores capazes de promover recrutamento de neutrófilos para o sangue periférico.
O corticoide tem uma atividade, não só no neutrófilo, de diminuição da atividade do sistema imunológico. A princípio há um estímulo de mobilização do neutrófilo para o sangue periférico, mas com o passar do tempo, haverá um regressão do egresso para o tecido, de modo que haverá uma menor atividade fagocítica do neutrófilo em alguns tecidos, gerando queda da imunidade - do ponto de vista agudo, não tem problema, mas cronicamente leva a neutropenia funcional (s/ mobilização para tecido e s/ resposta adequada).
Há variações fisiológicas significativas nos leucócitos: idade, sexo, etnia, de corticoide (medicação ou estresse), atividade, etc.
Leucopenia e neutropenia funcional normalmente são mais comuns entre negros, mas isso não traz desvantagem infecciosa. 
Migração dos neutrófilos para os tecidos
A base do raciocínio é a migração do neutrófilo para o tecido. Mediada por ativação
Interleucinas importantes: IL8 – neutrófilo, MCP1 e 1alfa – monócitos, MCP1alfa, eotaxina e RANTES – eosinófilos, MCP1, RANTES, PAF, prostaglandina E – vasodilatação e maior permeabilidade vascular (prof. não citou cada, só falou que havia quimiocinas relevantes para ativação da série branca, de um modo geral).
4 etapas da mobilização: adesao primaria; adesao secundaria; diapedese (migração); migração no tecido por quimiotaxia (estimulada por citocina).
Adesão primaria (reversível): foi identificado por culturas de células de células brancas com células endoteliais. Colocavam-se citocinas de modo que essas células ficavam aderidas. Endotélio expressa marcadores específicos, como a L-seletina - para que o neutrófilo de adira primariamente e fique rolando sobre o tecido.
Adesão secundaria: parada da rolagem e adesão propriamente dita via os seguintes marcadores: CD11A, ICRAN 1, CR3 e ICRAN2 
Diapedese: estimulada pela CD31 presente na transmembrana (tanto neutrófilo como endotélio expressam) fazendo com que o neutrófilo possa migrar pelo endotélio, via mieloperoxidase, que destruiria a membrana basal, permitindo a próxima etapa
Migração por quimiotaxia: A destruição da membrana basal leva a presença de citocinas no meio, as quais irão estimular esse processo
Granulações
Neutrófilos polimorfonucleares são os neutrófilos mais numerosos no sangue periférico. Apresentam nucleo condensado, citoplasma pálido, 2 a 4 lobulos. Doenças que levam a um aumento no material genético aumentam o numero de lóbulos:
Deficiência de B12 ou Ácido Fólico levam a um aumento do material genético, o que, por sua vez, aumenta a lobulaçao dos núcleos dos neutrófilos. Outra possibilidade seria a síndrome mielo displasica (menos comum)
 Grânulos e seus constituintes
Grânulos de origem lisossomal.
Primários (rosa-azulado): mais nos promielocitos – mieloperoxidase (produz acido hipocloridrico utilizado no processo citotóxico de morte bacteriana), defensina (ricas em argenina e cisteína e tem ação microbicida) e lisozima (digere carboidrato da parede bacteriana).
Secundários (cinza-azulado): mielócito em diante – lactoferrina (diminui a disponibilidade de ferro para os microorganismos).
– Lembrar que, na inflamação, o ferro fica abaixo no sangue periférico, por produção de hepcidina, a fim de não expor ferro para agentes infeciosos) – mecanismo sistêmico de contenção dos estoques de ferro.
Terciários: gelatinase (metaloproteinase - auxilia na diapedese, ao degradar proteínas da matriz extracelular).
Quaternários?: vesículas secretórias.
Funções: fagocitose e destruição intracelular das bactérias, imunidade inata e imunidade adaptativa.