Malária mono

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Por que ainda 
na o temos 
uma vacina 
para mala ria? 
Monografia apresentada à disciplina Imunologia 
Médica, 2º semestre de 2012 
Alunos: 
Diogo Candeo Rodrigues Cordeiro – 11/0081480 
Elker Siqueira Ávila – 11/0076702 
Leonardo Vaz Rodrigues – 11/0015231 
Janeiro de 2013 
1 
 
RESUMO ................................................................................................................................. 2 
INTRODUÇÃO ........................................................................................................................ 2 
VACINA DA FASE PRÉ-ERITROCÍTICA .............................................................................. 5 
VACINA DA FASE ERITROCÍTICA .................................................................................... 14 
VACINA DE BLOQUEIO DE TRANSMISSÃO .................................................................... 23 
CONCLUSÃO E PERSPECTIVAS GERAIS ......................................................................... 34 
APÊNDICE – ABREVIATURAS ........................................................................................... 37 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................................... 38 
ANEXOS................................................................................................................................ 41 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 
 
RESUMO 
A presente monografia exibe aspectos relativos ao desenvolvimento das principais estra-
tégias de vacinação contra a malária, em cada uma das etapas do ciclo de vida do seu 
agente etiológico, Plasmodium sp, embasado em recentes publicações científicas de 
relevância internacional. Os principais focos da temática abordada são as dificuldades 
enfrentadas na criação de uma vacina eficiente e os aspectos imunológicos gerados pela 
resposta a esse protozoário. A imunidade celular é mais evidente na fase pré-ertitrocítica 
do ciclo, enquanto a imunidade humoral parece ter maior relevância para os estágios 
sanguíneo e sexual. Porém o parasita apresenta diversos mecanismos de escape ao nosso 
sistema imune, devido à própria complexidade do ciclo, à alta taxa de reprodução no 
estágio sanguíneo, à suposta tolerância imunológica gerada pela pele, é, inclusive, à 
incompleta caracterização de alguns antígenos presentes na fase sexual do ciclo. Além 
disso, o trabalho apresenta algumas perspectivas que visam à obtenção de uma forma 
plena de combate à malária, através, principalmente, da vacinação. 
 
INTRODUÇÃO 
A malária é a principal causa de morbidade e mortalidade nas regiões tropicais e 
subtropicais do mundo, responsável por cerca de 250 milhões de episódios clínicos e 
aproximadamente 0,9 milhão de mortes por ano (39). É causada por parasitas do gênero 
Plasmodium e transmitida pela picada do mosquito do gênero Anopheles (1, 2). 
Cinco espécies de Plasmodium podem infectar o homem. Os quadros mais gra-
ves são causados pela espécie P. falciparum, embora P. vivax tenha causado quadros 
graves recentemente, exigindo também uma especial atenção. P. ovale e P. malariae 
3 
 
geralmente causam quadros mais brandos da doença. P. knowlesi é uma zoonose, tendo 
como principal reservatório macacos, mas pode ser fatal ao homem (27). 
O Plasmodium tem o ciclo de vida complexo que inclui crescimento assexuado 
dentro de hepatócitos de vertebrados (os estágios pré-eritrocíticos) e de eritrócitos (os 
estágios sanguíneos ou eritrocíticos). A diferenciação sexual é iniciada ainda neste, en-
quanto a fusão de gametas ocorre no mosquito vetor (39). Quando a fêmea do Anophe-
les pica o hospedeiro vertebrado, ela libera da saliva para o subcutâneo esporozoítos do 
Plasmodium. Estes atravessam o endotélio capilar e caem na corrente sanguínea, mi-
grando para o fígado, onde eles infectam hepatócitos. O parasita intracelular, durante os 
próximos dias, se desenvolve em dezenas de milhares de merozoítos extracelulares, 
saindo do fígado e voltando para o sangue. Lá eles conseguem infectar hemácias e po-
dem ou entrar no ciclo de reprodução assexuada, no qual são formados muitos outros 
merozoítos, ou se desenvolver para o estágio sexuado, como gametócitos. Gametócitos 
ingeridos na alimentação do mosquito formam gametas, os quais se fundem formando 
um zigoto, que se transforma em um oocineto móvel, capaz de se desenvolver em oocis-
to na parede do intestino. Oocistos maduros liberam esporozoítos, que migram até as 
glândulas salivares, estando prontos para uma nova transmissão para o hospedeiro ver-
tebrado (27). 
Grandes investimentos têm dado suporte a intervenções no controle da malária, 
como quimioterápicos anti-maláricos, uso de inseticidas e telas com ou sem estes, bem 
como outras estratégias de controle do vetor. Em certas áreas da África, essas interven-
ções têm sido associadas com recentes declínios na incidência da malária em mais de 
50%, porém em outras áreas desse continente e em outros lugares, como a Amazônia, 
sua incidência tem permanecido a mesmo ou até aumentado. Infelizmente, a implanta-
4 
 
ção desses métodos é dificultada pela precária estrutura de saúde de muitos países em 
que a malária é endêmica. Além disso, P. falciparum adquiriu e rapidamente espalhou 
resistência a drogas anti-maláricas. O controle do vetor é também ameaçado pela inevi-
tabilidade da emergência de mosquitos resistentes aos inseticidas (40). 
Embora a imunidade natural se desenvolva mais em residentes de áreas de baixa 
endemicidade, ela geralmente leva alguns anos para se desenvolver e é imperfeita e ata-
ca predominantemente antígenos em fase sanguínea (1), não deixando dúvida que uma 
ferramenta-chave para o controle, eliminação ou até mesmo a erradicação da malária, 
em adição aos atuais métodos, seja o desenvolvimento de uma vacina eficaz (37, 40). 
Há dois principais achados que suportam a viabilidade da produção de uma va-
cina contra o parasita responsável pela malária. O primeiro se baseia na imunização 
experimental de roedores, primatas não-humanos e humanos através de múltiplas doses 
de EAR a qual induz uma proteção imunitária estéril contra o estágio pré-eritrocítico. O 
segundo é a evidência de imunidade adquirida naturalmente após vários anos de repeti-
das exposições ao parasita em áreas endêmicas; sendo uma resposta contra o estágio 
eritrocítico (39). 
Embora o hospedeiro humano pareça ter imunidade natural somente contra os 
estágios sanguíneos, o desenvolvimento da vacina é concentrado nos 3 estágios do ciclo 
de vida: primeiro, o esporozoíto e estágio no fígado (vacina pré-eritrocítica), segundo, o 
estágio sanguíneo assexuado (vacinas da fase sanguínea) e, finalmente, o estágio game-
tócito/gameta (vacina de bloqueio de transmissão). Como o número de parasitas nos 
estágios sexual e pré-eritrocíticos é muito baixo, eles são “gargalos” para a população e, 
teoricamente, excelentes alvos para o desenho da vacina (27). 
 
5 
 
VACINA DA FASE PRÉ-ERITROCÍTICA 
Aproximadamente 40 anos atrás foi observada, após a vacinação com esporozoí-
tos inteiros atenuados, a obtenção de proteção estéril contra o Plasmodium falciparum 
em voluntários humanos (13). Este achado inicial mostrou ser possível a indução de 
proteção imunitária esterilizante contra o parasita da malária e, a partir de então, várias 
foram as pesquisas realizadas em busca da melhor forma de imunização. Este tópico da 
monografia, Vacina de Fase Pré-Eritrocítica, abordará a vacinação com organismos in-
teiros – sendo a EAR, uma de suas estratégias, o padrão ouro de imunização (13) –, a 
principal vacina de subunidade conhecida pelo nome RTS,S – a qual utiliza a principalproteína da membrana de superfície do esperozoíto, chamada CSP (27) –, entre outras 
questões muito relevantes como a interação da pele e das coinfecções sobre a resposta 
imunitária contra a malária. Será inevitável não falar dos mecanismos de ação, porém o 
foco ficará nos escapes das estratégias citadas acima e como os dois últimos itens preju-
dicam o sucesso das vacinas estudadas. 
Antes de começar a análise crítica dos insucessos observados nas pesquisas en-
volvendo a imunidade contra a malária, é essencial conhecer-se a fase pré-eritrocítica e 
as ideias mais atuais sobre o dinamismo da resposta imunitária adquirida contra este 
parasita. A fase pré-eritrocítica começa com a picada da fêmea do mosquito Anopheles 
que injeta durante a hematofagia várias centenas de esporozoítos no tecido cutâneo. Em 
minutos ou horas, parte destes esporozoítos deixa o local da picada e alcança a corrente 
sanguínea chegando rapidamente ao fígado, a parte restante se divide em três regiões, 
uma permanece na pele, outra se desloca para os nódulos linfáticos proximais a picada e 
a última vai para o baço. No fígado os esporozoítos cruzam o endotélio, às vezes passa-
dos pelas células de Kupffer, e então atravessam vários hepatócitos antes de entrarem no 
6 
 
hepatócito final via processo de invaginação; neste último é formado um vacúolo parasi-
tóforo no qual cada esporozoíto se diferenciará em parasitas do estágio pré-eritrocítico e 
finalmente do estágio eritrocítico, tema do próximo tópico (14). Imunização contra pa-
rasitas desta fase prometem imunização estéril devido à baixa carga de antígenos quan-
do comparado a parasitemia da fase eritrocítica (27). 
Um estudo comparativo elaborado por Denise L. Doolan e Stephen L. Hoffman 
envolvendo 7 espécies de roedores parece apontar a imunidade adquirida do rato 
BALB/c como a mais bem caracterizada após imunização por esporozoíto atenuado ou 
plasmídeo de ADN (esta é uma opinião do autor Diogo C. R. Cordeiro), uma excelente 
base para o entendimento da abordagem deste tópico. A resposta é iniciada após o reco-
nhecimento de complexos CPH-petídeos (derivados do parasita) pelos linfócitos T 
CD8
+
 na superfície dos hepatócitos infectados e requere células NK, além da atuação de 
INF-γ, IL-12 e NO. A cascata começa com a indução de IFN-γ, como consequência 
direta da ativação dos linfócitos T CD8
+
, precedendo e promovendo a produção de IL-
12; esta interleucina por sua vez leva a produção de IFNγ pelas células NK num feed-
back positivo, representando um excelente mecanismo de amplificação de IFN-γ, o qual 
pode ser considerado o agente mais essencial desta ação efetora. Para explicar a partição 
do IFN-γ é importante citar que ele participa, através de fatores de transcrição, na ativa-
ção da síntese de NO principalmente pela via L-arginina-NO; a ação de todos estes fato-
res levaria a proteção estéril, sendo capaz de eliminar os hepatócitos infectados ou ape-
nas os esquizontes intracelulares (22). Outros aspectos importantes da resposta adquiri-
da é a necessidade de apresentação prolongada dos antígenos do esporozoíto por células 
dendríticas e macrófagos nos linfonodos proximais da picada – local de injeção do para-
sita –, linfonodos hepáticos e no baço (18); além da alta frequência de linfócitos T CD8+ 
7 
 
de memória, principalmente os específicos para a CSP, exigida na resposta contra o 
plasmódio, chegando a ser de 100 a 1.000 vezes maior que nas respostas adquiridas 
contra bactérias e vírus (20). Apesar do modelo muito bem explicado deste parágrafo há 
muitas discordâncias sobre como se dá a resposta adquirida contra a malária de estágio 
inicial; se admitirá neste trabalho como essencial a participação do linfócito T CD8
+
 por 
aparecer na maioria dos trabalhos analisados (27, 18 e 13). As respostas induzidas por 
linfócitos T CD4
+
, apesar de serem capaz de produzir IFN-γ (26), parecem ser menos 
importantes que as mediadas por linfócitos T CD8
+ 
no estágio pré-eritrocítico. 
Após o aprofundamento da via de resposta imunológica adquirida já é possível 
analisar as estratégias de vacinação com um olhar crítico aguçado, começando pelas 
vacinas que utilizam organismos inteiros. Estas vacinas podem ser divididas em três 
categorias: EAR, EAG e imunização por infecção tratada. 
A imunização por EAR, como citado nos parágrafos iniciais deste tópico, é con-
siderada o padrão ouro para a obtenção de imunidade estéril. O respaldo teórico é que o 
dano gerado pela radiação no DNA do esporozoíto permite a invasão das células hepáti-
cas e o bloqueio do desenvolvimento nas fases iniciais do estágio pré-eritrocítico; em 
modelos roedores e primatas não-humanos a proteção é mediada por linfócitos T CD8
+
 
que atacam os hepatócitos infectados, sendo esta via essencial para a imunidade estéril, 
como visto na revisão dos parágrafos anteriores. A maior dificuldade dos pesquisadores 
que trabalham com esta estratégia é encontrar o nível de radiação ideal para que seja 
atingido o bloqueio do desenvolvimento do esporozoíto nas fases iniciais do ciclo, man-
tendo a infectividade e imunogenicidade, os quais são fatores fundamentais para a ob-
tenção da resposta adquirida. Há também outro empecilho já que as vias consideradas 
mais úteis para a vacinação em larga escala, como intradérmica e subcutânea, parecem 
8 
 
prover baixa imunogenidade em modelos animais, obrigando a utilização da via intra-
venosa que mostrou resultados promissores nos mesmos modelos (13). 
Com o propósito de contornar a dificuldade encontrada nas pesquisas com EAR, 
foi proposto um método alternativo de atenuação, a imunização por EAG. Esta atenua-
ção se dá pela deleção de genes de distintas propriedades biológicas e apresenta vanta-
gens perante a imunização por EAR, pois os bloqueios no ciclo ocorrem de maneira 
uniforme e em pontos específicos; sendo geneticamente homogêneo e definido, ao con-
trário do observado no método de EAR. Os principais genes deletados são o UIS3 e 
UIS4, P52, e SAP1, responsáveis pelo bloqueio do desenvolvimento nos estágios inicias 
após a invasão hepática; e o FabB/ F, o qual promove o bloqueio nas fases terminais do 
desenvolvimento do estágio pré-eritrocítico. Todas as deleções induzem a geração de 
linfócitos T CD8
+
 contra o parasita, fator favorável para a aquisição de resposta estéril. 
Apesar das vantagens oferecidas por este método, sendo o gene FabB/ F de grande inte-
resse – por gerar resposta contra uma enorme variedade de antígenos, dos quais alguns 
podem estar presentes também na fase eritrocítica, oferecendo proteção cruzada –; deve 
ser lembrado que nenhum estudo foi realizado com P. falciparum, espécie de maior 
interesse para a malária contraída por humanos, apenas em P. berghei e P.yoelli, espé-
cies infectantes de roedores, assim a deleção destes genes talvez não promova a atenua-
ção completa no plasmódio responsável pela doenças em seres humanos (13). 
Não se comentou nos dois últimos parágrafos, porém a falha de replicação e di-
ferenciação dos esporozoítos atenuados pelos métodos anteriores dificulta ainda mais a 
elaboração de uma vacina eficiente, pois para se induzir uma resposta adquirida de cará-
ter estéril são necessárias altíssimas doses destes esporozoítos, fato que dificulta e enca-
rece o modelo de produção. Como maneira de solucionar este dilema elaborou-se a 
9 
 
imunização por infecção tratada que consiste na inoculação, via intravenosa, de esporo-
zoítos não-atenuados sob uso de cloroquina (droga que mata os parasitas da fase eritro-
cítica); esta estratégia tem induzido imunização esterilizante completa em modelos roe-
dores e experimentos com humanos. Outra vez a imunização parece ser dada por linfó-citos T CD8
+
 específicos para antígenos do parasita. O grande impasse desta forma de 
imunização é a grande chance de exceder a baixa dose necessária para a indução da res-
posta adquirida e, assim, levar a casos clínicos de malária os participantes desta forma 
de vacinação (13). Pode-se pensar também que o uso de cloroquina é outro aspecto limi-
tante deste método, uma vez que necessitaria de uma rede de saúde bem organizada para 
o acompanhamento dos vacinados. 
Em resumo, por mais que a imunização com organismos inteiros seja uma das 
melhores medidas de imunização é preocupante saber que a atenuação incompleta pode 
levar case sempre a casos de malária clínica. Outras desvantagens são: as vias intradér-
mica, subcutânea e intramuscular diminuem a eficácia do método; a presença de anti-
corpos pré-existentes contra esporozoítos em pessoas de áreas endêmicas limitam a in-
vasão hepática não conduzindo a ativação de linfócitos T CD8
+
; quantidades três a qua-
tro vezes maiores de esporozoítos devem ser utilizadas após a criopreservação; e os 
esporozoítos só podem ser produzidos em mosquitos, dificultando produção das vacinas 
(13). 
A vacina de subunidade mais estudada é a RTS,S, baseada numa proteína re-
combinante de P. falciparum que consiste em parte por regiões repetidas da porção C-
terminal da proteína CSP fundida com o antígeno S do vírus da hepatite B (26). Recen-
temente a RTS,S com o adjuvante AS01 entrou na fase três dos testes clínicos em países 
africanos e dados preliminares mostraram 55% de eficácia contra episódios clínicos e 
10 
 
35% contra malária severa (1). Acredita-se que a resposta adquirida obtida pela utiliza-
ção da RTS,S é mediada por linfócitos T CD4
+
 - induzindo a produção de IFN-γ, IL-2 e 
TNF-α (26) – e produção de anticorpos IgG específicos para a CSP, numa nível acima 
de 20 µg/ml (16). Por mais que a grande quantidade de anticorpos promova imobilidade 
e, consequentemente, inibição da invasão dos hepatócitos pelos esporozoítos (12); os 
linfócitos T CD4
+
 não são capazes, como visto no começo do tópico, de induzir a pro-
dução necessária de IFN-γ para a eliminação das células hepáticas infectadas. Outro fato 
que talvez dificulte o aumento de eficácia desta vacina é o polimorfismo dos finais 5’ e 
3’ do gene CSP e, particularmente, nas sequências de codificação de Th2R e Th3R dos 
epitopos de células T; esta abordagem é mais teórica já em nenhum estudo comprovou 
interferência destes polimorfismos na eficácia da vacina RTS,S (44). Como último dado 
desestimulante sobre este método de vacinação, sabe-se que os níveis de anticorpos ca-
em com o tempo, sendo necessário o reforço após um período de nove meses (27). 
Parece estranho falar sobre a função da pele no contexto da malária, já que a vi-
são que predomina desde a descoberta desta doença parasitária é a “hepatocentrista”, a 
qual não dá o devido valor para a pele, órgão de inoculação do esporozoíto de P. falci-
parum (42). A interação do esporozoíto com a pele do hospedeiro, a qual possui duas 
vezes mais linfócitos T que o sangue (dos quais de 15% a 20% são linfócitos Treg por 
expressar Foxp3) (25), parece induzir e/ou reativar populações de linfócitos Treg que 
reconhecem o espectro de epítopos do parasita liberados na pele durante a fase pré-
eritrocítica. Como mais de 478 proteínas são expressas nos estágios pré-eritrocítico e 
eritrocítico, muitas proteínas específicas do esporozoíto têm domínio/epitopo em co-
mum com proteínas de estágios posteriores, assim o subgrupos de células T com ação 
supressora geradas na pele não só interfeririam com a resposta adquirida da fase pré-
11 
 
reitrocítica como da fase eritrocítica também. Estudos em campo com a vacina RTS,S 
têm mostrado a obtenção de resposta imune adquirida em pacientes não expostos a ma-
lária e difícil aquisição desta mesma resposta em populações de áreas endêmicas; estes 
fatos levam a crer que a constante exposição a picada de mosquitos infectados leva a 
indução da resposta imunossupressora iniciada na pele com acumulação e reativação de 
linfócitos Treg de vida longa. Outra observação muito factível para a afirmação desta 
proposição é a ineficácia da vacina RTS,S estar relacionada principalmente com o tem-
po de exposição a picada do mosquito Anopheles e não a idade da população estudada. 
Não se sabe muito ao certo quais são os mecanismos efetores desta resposta imunossu-
pressora, acredita-se que sejam reprimidas as ações de linfócitos T CD8
+ 
e T CD4
+
, 
além da inibição da ação efetora de células dendríticas, principal apresentadora de antí-
genos na resposta imunitária contra o plasmódio (42, 25). A interferência da pele seria, 
assim, a principal causadora do insucesso nas pesquisas de vacinação contra a malária. 
Como última dificuldade, abordada neste tópico, para obtenção da máxima efi-
cácia da vacina contra a malária está a relação entre a resposta imune adquirida ótima e 
a presença de coinfecções. Foi visto na revisão da resposta imune adquirida que a prote-
ção estéril só era atingida quando o modelo animal possuía elevados níveis de linfócitos 
T CD8
+ 
de memória
 
contra o plasmódio e estudos recentes revelaram que coinfecções, 
algo bastante comum em áreas endêmicas de malária (sendo a analisada pelo grupo de 
estudo a infecção mediada por Listeria monocytogenes), podem levar a contração da 
população de linfócitos T CD8
+
 de memórias, células essenciais para a aquisição de 
proteção estéril. Assim seria necessário para as políticas de vacinação o reforço contí-
nuo da vacina (19). 
12 
 
Tendo em vista a complexidade da resposta imune adquirida contra a malária na 
fase pré-eritrocítica e a necessidade de altos níveis de linfócitos T CD8
+
, na imunização 
por organismos inteiros (13), e anticorpos IgG, na vacinação por RTS,S (16) para a 
aquisição de proteção; parece ser interessante o uso de vacinas com vetores virais, já 
que a resposta mediada por este método poderia induzir a alta produção e contínua 
apresentação de antígenos específicos da fase pré-eritrocítica, lembrando que as células 
do hospedeiro passariam a produzir o antígeno estranho após a infecção pelo vírus ve-
tor, necessários para a geração de proteção estéril. Uma proposta para a obtenção desta 
resposta poderia ser a utilização de poxvírus, largura de 300.000 pares de base de ADN 
dupla-fita, o qual permite a clonagem de 25.000 pares de base, expressando múltiplos 
antígenos num mesmo vetor (15). Como visto anteriormente, o uso das regiões repetidas 
de porção C-terminal da CSP leva a produção necessária de linfócitos T CD4
+ 
e anticor-
pos para a proteção contra o plasmódio (27); tal antígeno poderia ser muito bem combi-
nado com a porção altamente conservada da TRAP, proteína expressada nos estágios 
iniciais da fase pré-eritrocítica, responsável pela indução potente de linfócitos T CD8
+
 
de memória efetores, quando utilizado na vacina cAD/MVA, que não foi tratada neste 
tópico (27). Assim teoricamente um vetor que expressasse ambos antígenos, CSP e 
TRAP, poderia induzir uma forte resposta imune contra o plasmódio utilizando desde os 
linfócitos T CD8
+
, mostrado ser essencial para a proteção estéril, até os linfócitos T 
CD4
+
, necessários para a alta produção de anticorpos, que agiriam principalmente imo-
bilizando e opsonizando os esporozoítos extra-hepáticos. Apesar da dificuldade na dele-
ção dos genes responsáveis pela replicação viral, a vacinação utilizando esta estratégia, 
teoricamente evitaria todos os obstáculos supracitados, agindo de maneira completa por 
induzir a resposta mediada por célula expressiva e talvez resposta humoral por apresen-
13 
 
tação cruzada, além de poderdar o suporte necessário e contínuo de antígenos que a 
proteção estéril exige, uma vez que imunossupressão mediada pela pele sempre agirá a 
cada picada da fêmea do mosquito Anopheles. Este último parágrafo é a opinião do au-
tor, Diogo C. R. Cordeiro, sobre uma forma de vacinação ótima contra a malária. Pen-
sou-se em usar apenas dois antígenos para evitar uma possível inibição causada pelo uso 
de vários antígenos, algo que pode estar dificultando o progresso da vacina multiantíge-
no, MuStDO5, estudo este que levou o autor a preferência de vetores virais, pois o uso 
de plasmídeo nele não mostrou induzir resposta satisfatória (23). 
Uma última perspectiva e proposta de estudo, para a posterior análise da fase eri-
trocítica, seria uma melhor investigação do papel supressor da pele na perda de eficácia 
da resposta contra o plasmódio nos estágios iniciais da doença. A utilização de vacinas 
com organismos inteiros aplicadas em modelos animais deficientes em linfócitos T 
CD4
+
 – não necessários na proteção estéril como visto anteriormente e essenciais para a 
diferenciação e produção de linfócitos Treg – mostraria dados importantes para o co-
nhecimento da dinâmica da interação pele e esporozoíto. Dois podem ser os resultados 
possíveis: duração prolongada da resposta adquirida após imunização revelando ser a 
imunossupressão causada pela pele o principal impasse no desenvolvimento de uma 
vacina; e, infelizmente o mais provável, a desestabilização do modelo com reações de 
hipersensibilidade, devido à falta de linfócitos Treg, levando a mortes por choque anafi-
lático (42). Um modelo alternativo poderia ser a irritação da pele por fricção e observa-
ção da inoculação de esporozoítos nesta área modulada pela irritação, talvez possa haver 
alguma diferença na comparação entre a resposta da área irritada com a área não irrita-
da. 
14 
 
Após a leitura deste tópico fica claro o quão complexa é a obtenção de uma va-
cina eficaz atuante na fase pré-eritrocítica e que são várias as incertezas e dúvidas en-
contradas em estudos que visam chegar a um modelo de imunização bem definido. As-
sim, é essencial a pesquisa de novas vias de imunização e o melhor entendimento das 
falhas dos métodos até então desenvolvidos. 
 
VACINA DA FASE ERITROCÍTICA 
A fase eritrocitária da infecção malárica começa a partir da liberação de merozo-
ítos dos hepatócitos, após a divisão por esquizogonia. Essa fase é caracterizada pela 
invasão dos merozoítos às hemácias, e a expansão dos parasitas nessa fase será respon-
sável pelos sintomas clínicos da doença (27). 
Muitos esforços têm sido empregados na busca por uma vacina que possa com-
bater a malária, e parte desses esforços são voltados para vacinas que se utilizam da fase 
sanguínea da infecção. Contudo, muitos desafios estão sendo travados para o desenvol-
vimento de uma vacina eficaz. Devido à velocidade de reprodução do parasita na fase 
sanguínea e da capacidade do mesmo em subverter o sistema imune, a vacina que utilize 
apenas antígenos desse período do ciclo parece ser improvável (27). 
Vacinas para a fase sanguínea são voltadas para pequenas subunidades, e é aí 
que reside o problema, pois nenhuma vacina consegue abranger totalmente todas as 
partículas envolvidas na fase eritrocitária. Assim, um ponto crítico para o desenvolvi-
mento de uma vacina, poderia estar relacionado com poliantígenos (27). Sendo assim, 
as abordagens para a criação de uma vacina de estágio sanguíneo devem ser concentra-
das em antígenos menos polimórficos, ou que contenham regiões menos polimórficas 
em sua composição (27). Um ponto importante que deve ser ressaltado é a questão da 
15 
 
imunidade natural desenvolvida por indivíduos que passam por muitas infecções ao 
longo da vida. Um estudo com uma população tailandesa mostrou que a exposição à 
malária resultou na geração de anticorpos antígeno específicos, bem como células B de 
memória de longa duração, além de interferon gama e células T CD4+ de memória, 
quando os indivíduos entram em contato com o antígeno esquizonte (27). Contudo, essa 
imunidade adquirida na fase sanguínea se desenvolve lenta e progressivamente, sendo 
necessária dezenas ou centenas de picadas por mosquitos infectados, antes que o indivi-
duo se torne protegido. Ainda assim, esse dado sugere que o organismo é capaz de gerar 
uma resposta de longa duração com antígenos e células de memória. O que é sugerido 
por alguns autores é que uma resposta semelhante poderia ser induzida por vacinação, 
conferindo uma proteção razoável ao indivíduo (27). 
Tendo em vista que o desenvolvimento de uma vacina na fase sanguínea é base-
ado na presença de certos antígenos no parasita, podemos destacar os principais, que 
foram identificados como os elementos mais importantes na invasão da hemácia pelo 
parasita. São eles: proteínas de superfície de merozoítos1 (PSM1), envolvido na fixação 
inicial do parasita; o antígeno de membrana apical 1 (AMA1), que medeia a reorienta-
ção do merozoíto para dentro da hemácia para que ocorra a invasão; proteínas EBLs 
(proteínas de acoplamento ao eritrócito), que são codificadas por 3 genes e fazem a li-
gação a glicoproteínas de membrana dos eritrócitos para a invasão; e as RBLs, proteínas 
de ligação homólogas a reticulócitos (PfRh1, PfRh2a, PfRh2b e PfRh4), que criam uma 
junção apertada entre o merozoíto e o eritrócito, se ligando à proteínas específicas da 
hemácia. Assim, o parasito, através de proteínas hidrolíticas, consegue invadir a hemá-
cia sem, no entanto, inviabiliza-la para o prosseguimento do ciclo. Essas proteínas são 
principalmente encontradas em Plasmodium falciparum, o agente causador de malária 
16 
 
mais comum no mundo (28). Apesar da reduzida importância que se tem dado a criação 
de uma vacina voltada para o estágio sanguíneo, devido a improvável eficácia, os antí-
genos desta fase parecem ser indispensáveis para o desenvolvimento de uma vacina. 
Assim, os antígenos podem ser usados em combinação, não só com aqueles da fase san-
guínea, mas também com os do estágio pré-eritrocitário (30). Nesse aspecto, uma vacina 
ideal para combater a malária seria aquela que combinasse antígenos de todos os está-
gios do ciclo de vida do plasmódio: o pré-eritrocitário, o sanguíneo e o de transmissão. 
Tal vacina já foi testada na clínica, mas sua imunogenicidade para vários componentes 
foi variável, e não foi observada nenhuma proteção. Tal vacina deveria prevenir a infec-
ção, impedir a ruptura das hemácias, e bloquear a transmissão. Vacinas multiantígenos 
apenas de fase sanguínea também já foram testadas, mas a suscetibilidade dessas vaci-
nas não foi clara, com dados epidemiológicos conflitantes (27). 
Uma das maiores preocupações para a formulação de uma vacina de fase san-
guínea é a diversidade de antígenos que devem ser abordados para que aja sucesso. Pen-
sa-se que a variação antigênica seja um dos principais mecanismos pelo qual o plasmó-
dio evita o sistema imune (30). Um dos exemplos mais claros disso pode ser o Antígeno 
de Membrana Apical 1 do plasmódio, uma das principais proteínas que se tem investi-
gado para a produção de uma vacina. Através do sequenciamento do genoma do parasi-
ta, chegou-se a conclusão de que tal proteína possui aproximadamente 64 formas aléli-
cas distintas, resultante de mutações de ponto no genoma do protozoário (33). O domí-
nio extracelular da molécula AMA1 possui três subdomínios, com base em padrões de 
ligações dissulfeto. O domínio 1 é dividido em três subgrupos (1, 2 e 3) relacionados 
com a proximidade dos aminoácidos. É no grupo 1 que se encontra a região mais poli-
mórfica desse antígeno, contendo 8 aminoácidos altamente polimórficos. Os resíduos 
17são os de número 196, 197, 199, 200, 201, 204, 206 e 207 (35). Apesar de tudo, tal an-
tígeno tem se mostrado como a grande esperança para a produção de uma vacina de 
estágio sanguíneo. Uma vacina que se utiliza de um alelo específico desse antígeno, o 
3D7, a FMP2.1/AS02A atingiu o estágio II de pesquisa clínica, a qual foi realizada com 
crianças do país de Mali. Estudos de epidemiologia molecular identificaram esses ami-
noácidos da proteína AMA1 como sendo os principais atores no desenvolvimento de 
anticorpos que conferem proteção natural contra a malária, nos casos em que ocorrem 
reinfecções. Os testes com a vacina FMP2.1/AS02A mostraram que esse antígeno é 
capaz de gerar resposta específica a esse alelo. A eficácia da vacina na malária clínica 
foi de 20%. Isso mostra que outros alelos da AMA1 podem ser cruciais para o reconhe-
cimento antigênico e desenvolvimento de uma resposta imune, como ocorre nos casos 
de imunidade natural (35). 
Muitos outros mecanismos podem explicar a incapacidade do sistema imune em 
combater a infecção malárica, e, portanto, a dificuldade da criação de uma vacina. No 
sangue, os merozoítos se replicam em aproximadamente 48 horas. Quando invade uma 
hemácia, ele vai liberar por volta de 16 novos merozoítos para a circulação, repetindo o 
ciclo. Assim, com tantos merozoítos, não há drenagem linfática capaz de limpar o san-
gue e gerar uma resposta imune. Além disso, o plasmódio consegue alterar o processa-
mento e induzir a apoptose de células T e outras células efetoras, mudar os epítopos que 
são reconhecidos por células do sistema imune, além de causar a exaustão de células B e 
T por ser uma infecção crônica (12). 
O conhecimento dos mecanismos imunológicos envolvidos na defesa contra o 
plasmódio torna-se indispensável para o desenvolvimento de uma vacina. Dado o curto 
período de tempo em que muitas proteínas são expostas ao sistema imunitário, muito 
18 
 
provavelmente a resposta contra merozoítos deve ser baseada em anticorpos. Os anti-
corpos poderiam impedir a invasão dos eritrócitos pelos merozoítos através da opsoni-
zação dos mesmos (facilitando a fagocitose por macrófagos), poderia induzir danos aos 
merozoítos agindo em conjunto com o sistema do complemento, ou bloqueando o sítio 
de ligação do merozoíto ao eritrócito, impedindo a invasão (31). Outro mecanismo de 
defesa imunológica natural que se tem observado refere-se à defesa por meio de células, 
que foi observado em crianças expostas a baixas doses de merozoíto, que se tornaram 
imunes a infecção. Em tais crianças a proteção não foi por meio de anticorpos e sim por 
resposta celular. As células que supostamente fariam essa proteção seriam as T CD4+, 
através da produção de interferon gama, que pode ter ação direta sobre o plasmódio ou 
podem potencializar a capacidade fagocitária de macrófagos. Portanto, a resposta celu-
lar pode não ser por meio de reconhecimento, e sim via interferon, não havendo neces-
sidade das moléculas de CPH (31). Sustentando que a defesa contra a malária na fase 
sanguínea é baseada em anticorpos, ressalta-se mais uma vez o estudo feito em uma 
população tailandesa, no qual se observou, sobretudo, o surgimento de células B de 
memória, específicas para antígenos de merozoítos (27). Os anticorpos produzidos pelo 
corpo na infecção malárica são extremamente ativos na proteção contra a doença. No 
entanto, a ausência de exposição constante às infecções faz com que os níveis de imu-
noglobulinas caiam, e assim, os efeitos de proteção contra a doença também são perdi-
dos. Isso sugere que as células B de memória que são formadas nas vacinas são funcio-
nalmente comprometidas, ineficientes para a formação de uma resposta concreta, que 
possa combater a infecção. Estudos mostram que duas populações de células B são for-
madas: células B de memória clássicas (MC) e células B de memória atípicas (MAT). 
Contudo, apenas as células B MAT mostram secreção ativa de anticorpos IgG contra o 
19 
 
plasmódio. Outra diferença observada, é que os anticorpos secretados pelas MAT pos-
suem um repertório diferente de IgGs relativamente às MC, sugerindo que tais células 
possuem precursores diferentes. Tais resultados mostram uma evidencia direta de que 
apenas em infecções repetitivas ocorre o desenvolvimento das chamadas células B atí-
picas, e essas infecções levam ao acúmulo de tais células, explicando o desenvolvimen-
to da imunidade natural, assim como o insucesso das vacinas testadas até agora, que só 
geram células B clássicas, ineficientes (32). 
O número de antígenos avaliados na clínica atualmente é limitado a oito: antíge-
no de membrana apical 1 (AMA1), proteína de superfície de merozoíto 1 (PSM1), 
PSM2, PSMS3, proteína rica em glutamato (GLURP), o antígeno de superfície do anel 
do parasita que infecta a hemácia – leia-se, o trofozoíto - (RESA), o antígeno de repeti-
ção de serina (SERA5) e o antígeno de ligação de eritrócito 175 (EBA175) (30). Duas 
proteínas se destacam como sendo os principais alvos para a produção de uma vacina 
contra a malária, e as mais estudadas em ensaios clínicos: PSM1 e AMA1 (34). 
Cinco vacinas para o estágio sanguíneo foram ou estão sendo avaliadas sobre o 
desfecho clínico ou parasitológico da malária em crianças expostas. Uma vacina cha-
mada combinação B (as proteínas RESA, PSM1 e PSM2) mostrou reduzir a parasitemia 
em cerca de 62% nas crianças sem tratamento prévio, e também reduziu a prevalência 
de parasitas que transportam a forma alélica PSM2, mas não houve qualquer efeito glo-
bal na malária clínica. A vacina PSM142 (alelo 3D7), não teve impacto sobre a incidên-
cia de malária clínica, ou sobre a incidência global de malária e a densidade parasitária. 
A AMA1-C1 (uma combinação entre as alélicas FVO e 3D7) era uma amostragem que 
vinha sendo muito estudada, e, em estudos clínicos de fase 1, obteve bons resultados 
com redução de parasitemia e segurança satisfatória. Contudo, estudos posteriores não 
20 
 
mostraram nenhuma incidência sobre a frequência de parasitemia ou sobre as manifes-
tações clínicas da malária, além de um impacto negativo sobre a hemoglobina, aumen-
tando a frequência de anemia. 15 resultados foram mostrados, relativos à vacina FMP2 
(que usa a 3D7 com adjuvante AS02A), com uma redução de 20% da parasitemia e dos 
sintomas clínicos, conforme dito anteriormente. Resultados referentes à proteína sintét i-
ca PSM3 ainda não são conhecidos (30, 33). 
Conforme foi discutido até aqui, o desenvolvimento de uma vacina de estágio 
sanguíneo da malária se revela como um grande desafio. Os obstáculos que o plasmódio 
impõe para a formulação da vacina surgem como a grande barreira a ser vencida, sobre-
tudo àquelas voltadas para o estágio sanguíneo. Mas boas perspectivas aparecem para a 
formulação de uma vacina eficaz. Com o avanço das pesquisas, muito se tem descoberto 
sobre o ciclo de vida do plasmódio, além dos estudos das vacinas que ainda estão em 
fase de testes. A grande questão é saber onde a vacina não está dando certo, e como esse 
ponto poderia seria ser importante para o sucesso de uma vacina. 
Percebemos que um dos grandes obstáculos para a compilação de uma vacina e a 
capacidade do plasmódio em subverter o sistema imune. Por mais que o organismo res-
ponda às vacinas, produzindo resposta tanto celular quanto humoral, estas não são sufi-
cientes para bloquear a infecção. 
Para que possamos ter um ponto de partida seguro para a concepção de uma 
vacina, é preciso que possamos entender muito bem todos os mecanismos envolvidos na 
resposta do corpo a infecção pelo plasmódio. Um ponto importante que devemos obser-
var é como indivíduos que vivem em áreas endêmicas conseguem desenvolver uma res-
posta imunológicaeficaz, capaz de combater os sintomas da malária, e reduzir a carga 
parasitaria do plasmódio a níveis em que a infecção não se manifesta. Uma vacina que 
21 
 
fosse capaz de mimetizar tal imunidade, buscando uma forma de pular a etapa das in-
fecções repetitivas (que fazem com que essa imunidade se desenvolva muito lentamen-
te) ou que estimulasse os mesmos mecanismos responsáveis pela imunidade natural 
adquirida seria perfeita no combate à malária. 
Uma luz para o desenvolvimento de uma vacina para a malária é que, com o 
elevado número de pesquisas muitos antígenos importantes ainda podem ser descober-
tos a partir da publicação do genoma do plasmódio. Há uma gama de imunologistas 
trabalhando para eliminar as vacinas que não dão certo e trabalhar sobre aquelas que 
apresentam bons resultados. 
Nesse aspecto, a identificação de antígenos importantes para o ciclo de vida do 
plasmódio pode ser fundamental para a concepção de uma vacina. Isso pode ser exem-
plificado pela pesquisa mencionada no trabalho de Quattara e colegas (2012), em que 
foram identificados antígenos extremamente importantes para a invasão da hemácia 
pelo merozoíto, o AMA1. Nessa pesquisa identificou-se tal antígeno (assim como suas 
variações antigênicas) como crucial para o desenvolvimento de imunidade natural em 
indivíduos que passaram por infecções subsequentes. Certamente diversos antígenos 
ainda podem ser descobertos para a criação de uma vacina. Sabemos que um dos maio-
res problemas para a criação da vacina é a variação antigênica do plasmódio. Se pudés-
semos utilizar apenas um antígeno, mas que fosse fundamental para o ciclo de vida do 
parasito, como o AMA1, o antígeno que auxilia na entrada do parasito na hemácia, po-
deríamos criar uma vacina de alta eficácia, pois, mesmo com toda a variação antigênica 
do plasmódio, todas as portas estariam fechadas para o prosseguimento da infecção. 
Essa vacina teria apenas um antígeno, tornando-a mais viável, mas teria as mais diver-
sas variações antigênicas importantes para o escape imunológico do plasmódio. Tal an-
22 
 
tígeno deve ser o menos polimórfico possível, para que uma grande quantidade de mo-
léculas diferentes não inviabilize a vacina. Além de possibilidade de descoberta de mui-
tos antígenos, tal estratégia pode ser utilizada com antígenos que já estão em fase de 
testes, como o PSM, o EBL, o RBL, dentre outros. Uma vacina com as principais vari-
antes antigênicas da proteína que faz o acoplamento do merozoíto à membrana da he-
mácia, por exemplo, poderia trazer excelentes resultados. Vale ressaltar a dificuldade 
que se tem observado na maioria das pesquisas realizadas até o momento de se conse-
guir uma resposta duradoura, com imunogenicidade adequada. 
Portanto, não se trata apenas de encontrar um antígeno. Como mostrado no tra-
balho de Hedda Wardemann e colegas (2013), o desenvolvimento da resposta imunoló-
gica não está relacionado apenas com a identificação de antígenos, mas também com a 
geração de células de memória efetivas, de longa duração. Este seria outro desafio a ser 
superado para a produção de uma vacina. As vacinas testadas até o momento conse-
guem gerar resposta imune a antígenos específicos, via produção de anticorpos. Contu-
do, essa resposta é de curta duração. Pouco tempo depois da vacinação, os níveis de 
imunoglobulinas gerados pelas vacinas estão extremamente baixos, pois as imunoglobu-
linas são rapidamente degradadas, evidenciando uma resposta ineficiente, diferentemen-
te daquelas desenvolvidas por imunidade natural adquirida. 
Aliar essas duas vertentes seria ideal para a concepção da vacina. Utilizando an-
tígenos críticos e conseguindo estimular o corpo a produzir resposta de longa duração 
poderia ser saída para que finalmente possamos acabar com essa parasitemia. 
O entendimento da imunologia dos casos de imunidade natural adquirida poderia 
dar informações valiosas para a realização de pesquisas no campo da malária. Descobrir 
23 
 
uma forma de mimetizar tal imunidade poderia ser a saída perfeita no combate à malá-
ria. 
Muitas dificuldades são impostas ao desenvolvimento de uma vacina de estágio 
sanguíneo da malária. Pesquisas promissoras mostram que a compilação de uma vacina 
para o estágio sanguíneo não está distante, oferecendo excelentes perspectivas para in-
divíduos afetados por essa grave parasitose. 
 
VACINA DE BLOQUEIO DE TRANSMISSÃO 
O outro ponto de ataque do ciclo de vida do Plasmodium para a vacinação é o 
seu estágio de reprodução sexuada, iniciado no hospedeiro vertebrado e finalizado no 
mosquito, dando o nome a esse tipo de imunização de Vacina de Bloqueio de Transmis-
são (VBT). É considerada uma vacina “altruísta”, por não gerar benefício direto ao in-
divíduo vacinado, mas por proteger seus vizinhos de serem infectados (3). 
O estágio reprodutivo do Plasmodium começa com a diferenciação de gametóci-
tos (gametocitogênese) no hospedeiro vertebrado. Quando são ingeridos com a alimen-
tação pelo Anopheles, gametócitos machos e fêmeas iniciam a gametogênese e se dife-
renciam em gametas maduros no lúmen intestinal, sendo o macho flagelado. Um par de 
gametas fertiliza-se e produz um zigoto que se transforma num oocineto móvel, o qual 
infecta o epitélio intestinal, se transforma em oocisto, realiza meiose e se prolifera, dan-
do origem a milhares de esporozoítos haploides. Quando maduros, estes invadem a 
glândula salivar e aguaram pela próxima refeição (6). 
Um aspecto positivo das VBTs é o fato de atacarem o parasita em seu estágio 
mais vulnerável: quando muda de hospedeiro e são presentes em menor quantidade (5). 
O Plasmodium também não experimenta a pressão seletiva no mosquito, pois este não 
24 
 
apresenta imunidade adquirida, somente a inata, não se fazendo necessária a exuberân-
cia do mecanismo de polimorfismo antigênico e evasão imune para o gametócito, dife-
rente do apresentado no estágio sanguíneo (6). 
A imunidade de bloqueio de transmissão é mediada por anticorpos específicos e 
outros fatores ingeridos durante a alimentação do mosquito. Estes anticorpos reconhe-
cem proteínas expressas ou nos gametócitos ou nos estágios que se desenvolvem no 
TGI do mosquito ou em proteínas do próprio mosquito e são considerados potenciais 
candidatos à vacina da malária (2, 5). 
A ocorrência de atividade de bloqueio de transmissão (ABT) se deve principal-
mente ao bloqueio da função biológica das moléculas expressas na superfície do Plas-
modium por anticorpos, principalmente a IgG, deixando o sistema do complemento com 
um papel secundário, podendo inclusive ser desprezado, como evidenciado nos testes 
realizados por Tachibana e colegas (38) e por Dinglasan e colegas (10). 
Como dito, a ABT ocorre mesmo sem a ativação da via clássica do complemen-
to pela ligação da porção Fc da IgG, podendo, inclusive, essa porção da imunoglobulina 
ser retirada, sem acabar o efeito do bloqueio, o que indica que o mecanismo efetor dessa 
atividade tem relação com a bivalência do anticorpo e sua afinidade pelo epítopo, que 
também afeta a fluidez da membrana (10). 
Apesar disso, o complemento também tem influência no ataque a determinados 
antígenos, principalmente os expressos em gametócitos, pelo fato de haver mais com-
plemento na circulação do hospedeiro vertebrado que no TGI do mosquito, resultando 
numa diminuição expressiva da quantidade de oocistos formados, quando administrado 
o soro na presença do complemento, pela própria atividade deste sistema (8). 
Até hoje, poucos antígenos dos gametócitos, gametas, zigotos e oocinetos e anti-
25 
 
corpos contra eles foram pesquisados e testados com efeito significante de redução da 
transmissão, como Pfs230, P48/45, P25/28. Porémnenhum estudo até agora alcançou 
bloqueio completo, provavelmente por causa da abundância dessas moléculas na super-
fície do parasita e da baixa quantidade de anticorpos contidos na alimentação natural do 
mosquito (6), fato agravado por esta forma de se testar anticorpos ser trabalhosa, demo-
rada e difícil de padronizar e sustenta pouco a ideia que esses resultados se repetirão em 
ensaios clínicos, por terem sido, em alguns casos, testado com espécies de Plasmodium 
que não infectam o homem (27). 
O antígeno ideal para uma VBT deve ser crítico para a sobrevivência do parasi-
ta, ausente no hospedeiro vertebrado, pouco expresso e capaz de induzir alto título de 
anticorpos. Ao menos, um bom adjuvante pode ser capaz de completar este último re-
quisito (6). 
Conforme dito, vários são os possíveis mecanismos que podem ser afetados por 
vacinas no estágio reprodutivo do Plasmodium. Alguns dos antígenos essenciais a isso 
estão descritos a seguir, estando alguns, inclusive, em fase 1 de ensaio clínico. 
Uma forma de se impedir o progresso do ciclo de vida do Plasmodium é bloque-
ar a entrada de oocinetos no epitélio intestinal do Anopheles. Apesar de alguns testes 
bem sucedidos em aves (P. gallinaceum) com anticorpos contra a tripsina do mosquito 
na pesquisa de uma VBT, eles parecem não se aplicar ao P. falciparum, humano, pois a 
quitinase deste (necessária para a invasão do epitélio) não possui uma proenzima, dife-
rente daquele, desta forma, a inativação da tripsina não teria efeito no parasito humano 
(2). 
Outra proteína que pode ser útil nesse processo é a carboxipeptidase B (CPB), 
presente naturalmente na luz do intestino do mosquito. Ela tem sua expressão genética 
26 
 
aumentada em alimentação com gametócitos de P. falciparum, por mecanismos não 
conhecidos, e é responsável por quebrar proteínas, fornecendo lisina e arginina para 
ambos. Em certos experimentos, a suplementação desses aminoácidos aumentou o para-
sitismo. Portanto, bloquear a CPB pode ser um passo para o desenvolvimento de VBTs. 
Devido a esse bloqueio, o mosquito também tem sua nutrição comprometida, afetando 
sua reprodução, sendo, também uma forma de controlar o vetor. A única apresentação 
desse antígeno foi suficiente para produção eficiente de anticorpos para induzir a ABT. 
Porém ainda são necessários mais testes para se começarem os ensaios clínicos (2, 7). 
Uma outra proteína identificada no intestino do Anopheles, com papel importan-
te na invasão dos oocinetos é a aminopeptidase N (APN – bem conservada evolutiva-
mente, dentre os anofelinos). Verifica-se naturalmente a ligação de lectinas dos próprios 
Anopheles (no caso, A. gambiae e A. stephensi) com a APN, bloqueando a invasão pelo 
P. berghei (parasita de rato), reduzindo o número de oocistos. Ao se utilizar IgG de coe-
lho contra a APN, esse efeito esperado foi acentuado, inclusive maior que determinados 
antagonistas (2, 10). Também se verificou que baixo título de IgG foi suficiente para 
impedir a transmissão, o que indica ser plausível a eficiência da VBT para esse antígeno 
(10). APN parece ser altamente imunogênica e o uso de adjuvantes (Alidrogel) parece 
ter influência apenas sobre a cinética de produção dos anticorpos, sem grande interfe-
rência no título de anticorpos, os quais exibiram ABT, pela ausência ou redução do nú-
mero de oocistos contados, e tem a capacidade de exercer esta atividade pela transferên-
cia de soro para outros indivíduos. A APN gera um padrão de resposta misto Ta1/Ta2, 
devido ao padrão de subclasses da IgG encontradas no soro, e estimula linfoprolifera-
ção. As IgGs produzidas também não exibiram reatividade cruzada com a APN humana 
(CD13), porém não foram testados todos os tecidos que expressam esta molécula e as 
27 
 
brandas lesões que ocorreram decorrem provavelmente do próprio processo de imuniza-
ção, apesar de ter havido um caso de reação mais grave (11). 
Dentre os candidatos atuais para a vacina da malária apenas RTS,S, do estágio 
pré-eritrocítico, chegou à fase 3 do ensaio clínico, porém a proteção conferida não tem 
sido muito boa. Uma VBT baseada no mosquito com o potencial para impedir o desen-
volvimento de todas as espécies dos parasitas humanos poderá ser uma nova arma no 
combate à malária. Os dados obtidos respaldam o progresso para testes clínicos de fase 
1 (11). 
Porém, o oocineto do Plasmodium utiliza mais de uma forma de entrada no ente-
rócito do mosquito, indicado pelo fato de a inibição de antígenos isolados se mostrar 
menos eficaz no bloqueio da transmissão que o ataque a múltiplos deles simultaneamen-
te. O bloqueio da aminopeptidase N (APN) não inibiu completamente o desenvolvimen-
to do oocineto, bem como o bloqueio do peptídeo 1 do intestino e glândula salivar 
(SM1), porém a inibição simultânea de ambos reduziu em mais de 95% a formação do 
oocisto. Além disso, esse resultado mostrou-se válido para o P. berghei, parasita do 
rato, enquanto para o P. falciparum podem ser considerados apenas os resultados rela-
cionados à APN (10). 
Apesar de ser muito importante a relação de moléculas do mosquito com o para-
sita, deve-se notar que há cerca de 65 espécies vetores de malária humana, de forma 
que, para serem eficientes, essas VBTs baseadas em mosquitos sejam conservadas o 
suficiente para abrange-las todas, além do fato de seus antígenos do intestino nunca re-
estimularem o sistema imune após a vacina, não tendo sua resposta amplificada em pi-
cadas sucessivas, havendo a necessidade que seu estímulo seja forte o suficiente para 
manter um nível adequado de anticorpos, diferente do que ocorre, por exemplo, com a 
28 
 
Pfs25, que é de superfície do gametócito, sendo reconhecida pelo sistema imune (6). 
A meta de se desenvolver uma VBT eficaz baseada no mosquito é conseguir que 
aja em todos os parasitas humanos, em todas as espécies de anofelinos (10). Como o 
Plasmodium tem várias formas de evasão imune, a utilização das VBTs contra os mos-
quitos pode resolver esse problema, porém ainda depende da identificação de um alvo 
eficaz, pois ainda não se caracterizaram muitos antígenos do mosquito (2, 10). 
Além de bloquear a invasão dos oocinetos no epitélio intestinal, pelo ataque ao 
mosquito, pode-se também impedir a viabilidade do Plasmodium diretamente, atacando 
suas proteínas de membrana, sendo Pfs25, Pvs25, Pfs230, Pvs230, P48/45, P25/28 as 
mais bem caracterizadas, relacionadas, principalmente, com a formação e viabilidade de 
oocinetos, estando as duas primeiras já em fase clínica de testes (27). 
Algumas vacinas com o uso de adenovírus obtiveram soros com alto título de 
IgG anti-Pfs25 e inibiram a transmissão do P. falciparum ao mosquito (27, 36, 37), bem 
como versões recombinantes desta proteína (e outras) produzida por plantas (4, 5). 
O uso de vírus parece ser promissor pelo fato de haver uma menor necessidade 
de adjuvantes, possivelmente reatogênicos. Apesar dos excelentes resultados dos testes, 
utilizando vírus como vetores da vacina, ainda não se sabe qual o isótipo exato de IgG é 
importante para a atividade de bloqueio de transmissão mediada contra o antígeno Pfs25 
(36). 
A maior dificuldade de se sintetizar essas proteínas da família P25 é o fato de te-
rem uma complexa estrutura terciária, o que torna difícil a produção em sistemas re-
combinantes. Essas proteínas não são glicosiladas no Plasmodium, característica que 
precisa ser notada ao usar uma expressão heteróloga para produzi-la, pois algumas plan-
tas (Nicotiana benthamiana) produzem versões glicosiladas desse antígeno, as quais não 
29 
 
são tão imunogênicas quanto as não glicosiladas. Algumas mutações induzidas podem 
impedir essa glicosilação e esses produtos mostraram eficiente ABT (4).A primeira Pfs25 recombinante foi feita por Saccharomyces cerevisiae 
(ScPfs25H), em meio de cultura. A ScPfs25H não foi reconhecida por anticorpos mo-
noclonais anti-Pfs25, porém induziu atividade de bloqueio de transmissão em ratos e 
primatas não humanos quando certos adjuvantes foram utilizados. Isso se deve ao fato 
de a ScPfs25H ter duas formas, A e B, sendo a primeira a imunogênica e presente em 
apenas 1% da produção. Quando produzida por Pichia pastoris (PpPfs25H), a propor-
ção da forma A chegou a 60%. Comparada à ScPfs25H-A, a PpPfs25H-A apresentou 
uma atividade de bloqueio de transmissão muito maior, chegando a ser utilizada em um 
ensaio clínico de fase 1 (4, 9). 
As Pfs25 testadas até agora têm tido ótimos resultados de bloqueio de transmis-
são, mimetizando muito bem a Pfs25 do Plasmodium, mas a produção de anticorpos em 
longo prazo ainda é necessária para uma VBT eficaz (4). 
Assim como a Pfs230, do P. falciparum, a Pvs230, do P. vivax é expressa no 
gametócito, apresenta estrutura terciária complexa, devido à presença de muitos domí-
nios ricos em cisteína (CRD), porém apresenta menos polimorfismos que proteínas or-
tólogas a ela das outras espécies de Plasmodium, sendo um bom candidato para a VBT 
anti-vivax. Mesmo com menos polimorfismos, de 3 amostras de pacientes tailandeses, 
duas tiveram substituições idênticas de dois aminoácidos, enquanto a outra ainda teve 
uma terceira variação, fato que talvez prejudique o desenvolvimento da vacina eficaz. 
Apesar disso, houve um bloqueio notório da transmissão de P. vivax na Tailândia, em 
ratos, utilizando anti-soro contra o antígeno oriundo da América Central, a partir de uma 
vacina de DNA plasmidial (38). 
30 
 
A atividade de bloqueio de transmissão também não pode ser esperada através 
da imunização por proteínas de diferentes espécies, mesmo que sejam da mesma famí-
lia. Apesar de haver pouca reação cruzada, esta não é significativa (38). 
Apesar dos ótimos resultados observados pelo uso de adenovírus carregando ge-
nes que expressam proteínas presentes nos oocinetos, não se pode ainda afirmar catego-
ricamente se isso pode ou não ser aplicado às VBTs, pelo fato de ainda haver várias 
outras combinações possíveis para serem testadas. Além de uma boa parcela da popula-
ção africana já possuir anticorpos contra o sorotipo de adenovírus utilizado nos testes, 
sugerindo que deva ser trocado, o que tornaria a vacina testada, bem sucedida em tai-
landeses, ineficaz em outros lugares nos quais a malária é uma grande realidade (37). 
Um último alvo de uma VBT é a própria fertilização do plasmódio. Praticamente 
não há semelhança entre a fertilização em Plasmodium e em animais. A ausência do 
receptor P48/45 em machos diminui (mas não impede) a fertilização de fêmeas (porém 
não impede a fêmea de ser fertilizada por um macho normal, além não afetar nenhum 
outro estágio do ciclo de vida). A ausência doutra molécula de membrana, P230, que 
interage com a P48/45, impede a formação do centro de exflagelação, reduzindo o nú-
mero de oocistos formados, porém sem influência direta na fertilização, ainda permitin-
do a geração de esporozoítos infectantes. Dessa forma, ainda não foi encontrada a molé-
cula responsável pela interrupção absoluta da fertilização, ou seja, anticorpos contra 
essas moléculas podem ter alguma ABT, porém não são ainda o diferencial que falta 
para a produção de VBT (6). 
Recentemente, uma proteína, chamada Generative Cell Specific 1 (GCS1), ex-
clusiva do gameta macho identificada em vários eucariotos (invertebrados, angiosper-
mas, algas e fungos; uni ou multicelulares), incluindo o plasmódio, apresenta um papel 
31 
 
importante nos últimos passos da fertilização, provavelmente na fusão de membranas, e 
sua inativação impede o término do processo, abolindo o desenvolvimento do plasmó-
dio no mosquito. Sendo uma molécula conservada evolutivamente, necessária para a 
reprodução do plasmódio, inexistente em vertebrados e cuja expressão é bastante con-
trolada, parece ser um excelente alvo para uma VBT, cumprindo os requisitos citados 
anteriormente (6), porém ainda faltam ensaios clínicos referentes a essa proteína. 
Houvera um ensaio clinico de fase 1 com o antígeno Pvs25 e o adjuvante Ali-
drogel, o qual quase não apresentou reações adversas, porém houve baixa atividade de 
bloqueio de transmissão. No estudo realizado por Wu e colegas (9), realizado com os 
antígenos Pfs25 e Pvs25 (em grupos distintos) e o adjuvante Montanide ISA 51, foram 
constatadas mais reações adversas, locais e sistêmicas, porém é improvável que tenham 
tido por causa o antígeno somente. Apesar de os testes terem sido interrompidos, devido 
à segurança, alguns resultados mostraram claramente que é possível induzir anticorpos 
que podem impedir o desenvolvimento do parasita no vetor. Conclui-se desse estudo 
que a combinação de antígenos novos com adjuvantes pode ser um passo promissor no 
desenvolvimento de vacinas, porém deve haver formulações mais bem toleradas e capa-
zes de induzir resposta imune forte. 
Assim, pode-se pensar na utilização de outros adjuvantes e, até mesmo, diferen-
tes formas de administração ou vetores para poder haver o devido estímulo da resposta 
imunológica e sua persistência, como muitos estudos já vêm mostrando eficiência, pelo 
uso de vírus, plasmídeos, ou até mesmo a vacina de DNA. Além disso, avanços na en-
genharia genética, podem viabilizar a criação de um antígeno idêntico ao do Plasmodi-
um ou do Anopheles, de forma a ser tão imunogênico quanto os selvagens. 
Algo prático a se fazer em relação a isso seria um estudo de comparação entre 
32 
 
vários adjuvantes, administrados com algum dos antígenos citados que pareça promis-
sor, como a GCS1, algum membro da família P25 ou a CPB, comparando a duração e a 
quantidade da resposta obtida, no intuito de se escolher a melhor combinação entre os 
antígenos e adjuvantes atualmente existentes, para tentar avançar mais e, quiçá, chegar 
aos ensaios clínicos. 
Como o sistema imunológico nunca encontra os antígenos do mosquito, de for-
ma a não aumentar a eficiência da vacina em caso de reinfecção, deve-se encontrar um 
adjuvante eficiente o bastante para criar um número adequado de anticorpos, além de 
haver 65 espécies de vetores, obrigando os candidatos à VBT baseada em antígenos do 
mosquito serem bastante conservados. Há também a chance de se selecionarem os mos-
quitos resistentes, podendo ser reduzida pelo uso de vários antígenos combinados. 
Na impossibilidade de se achar um único antígeno para todas as espécies de ano-
felinos, pode-se desenvolver a vacina mais específica para cada região, ao atacar as va-
riedades de espécies predominantes em cada local, de forma a controlar uma porção 
expressiva da doença por cada localidade. Porém, é necessário verificar a viabilidade de 
desenvolvimento de tantas variedades de vacinas para uma única doença e deve-se estar 
sempre atento à globalização, que facilita a disseminação, não só do parasita, mas tam-
bém do vetor. 
Devido à natureza “altruísta” da VBT, a vacinação deve ser em massa para surtir 
efeito, com notável impacto sobre a continuidade do ciclo de vida do plasmódio, se se 
comparar com comunidades semelhantes não vacinadas. Embora as VBTs, por si, pro-
vavelmente não consigam erradicar a malária, sua incorporação numa vacina combinada 
com outras fases do ciclo pode ser importante. 
Conforme já foi dito, o Plasmodium tem várias formas de evasão imune, portan-
33 
 
to a própria identificação de um alvo eficaz de uma VBT pode ser um caminho promis-
sor à erradicação desta doença. 
Considerando a precária condição de saúde de muitos países em que a malária é 
endêmica e a necessidade deuma vacinação de massa para a efetividade das VBTs, de-
ve-se pensar numa forma mais eficiente de se conseguir essa imunização, com mais 
aceitação que o uso de injeções. A praticidade e a enorme eficácia da vacina oral contra 
a poliomielite podem servir como um exemplo para o desenvolvimento da vacina de 
população para a malária, devido a estes e muitos outros aspectos enumerados por Giu-
dice e Campbell (29). Arakawa e colegas (36, 41) já demonstraram a possibilidade da 
efetividade da imunização sistêmica pela mucosa nasal sobre o bloqueio da transmissão, 
mesmo não sendo essa a via natural de entrada do parasita, de forma a contrariar a visão 
vigente sobre a estimulação antigênica de mucosas. 
Assim, pode-se cogitar utilizar gametócitos inteiros atenuados, com técnicas se-
melhantes às da vacina da poliomielite, estimulando a imunidade das mucosas a formar 
a porção variável das imunoglobulinas contra essa fase do plasmódio, além de conseguir 
espalhar a imunidade de bloqueio de transmissão para as pessoas de convívio com os 
imunizados, alcançando o objetivo da imunização eficiente e em massa, tão almejado 
para a VBT. 
Acima de tudo, faltam pesquisas nesta área da vacinação contra a malária, con-
forme exposto até agora. Antígenos ainda estão por ser descobertos, mas nada impede 
de avançar mais nos estudos com os que estão atualmente catalogados, com um enfoque 
principal na segurança e imunogenicidade da vacina, além da persistência da memória 
imunológica. 
 
34 
 
CONCLUSÃO E PERSPECTIVAS GERAIS 
Diante do que foi discutido, a intensa busca por uma vacina contra a infecção 
malárica não está distante de êxito, porém algumas dificuldades ainda são identificadas 
nessas tentativas de interromper a continuidade do ciclo de vida do Plasmodium, haven-
do a persistência dessa doença. 
Nesse aspecto, pudemos identificar alguns pontos cruciais, responsáveis pelo in-
sucesso do desenvolvimento de uma vacina eficaz. 
 A maior dificuldade na elaboração de uma vacina de fase pré-eritrocítica é a 
indução viável, através dos métodos abordados, de altos níveis de linfócitos T CD8
+
; 
não sendo primordial a resposta mediada por linfócitos T CD4
+ 
para a proteção estéril 
deste estágio do ciclo de vida do plasmódio. Assim, a confecção de uma vacina interes-
tagiária ótima seria mais trabalhosa devido à necessidade de induzir ambas as vias, hu-
moral e medida por célula. 
 Relativamente à fase eritrocitária, também temos aspectos importantes que invi-
abilizaram a produção de uma vacina até o momento. Um dos principais obstáculos a 
serem superados é a questão da enorme gama de antígenos resultantes das variações 
sofridas pelo plasmódio. A capacidade do protozoário em subverter o sistema imune 
gera enormes dificuldades para o entendimento dos mecanismos de imunidade da fase 
sanguínea. Outro ponto importante refere-se à produção de células de memória. As va-
cinas testadas até o momento são capazes de produzir respostas celulares antígeno espe-
cíficas. No entanto, tais células não produzem resposta de longa duração, sendo inefici-
entes frente à infecção. 
A principal resposta gerada nessa fase utiliza-se de anticorpos, apesar de alguns 
indivíduos produzirem resposta via células T CD4+ e IFN-. O grande diferencial dessa 
35 
 
fase, é a velocidade com que o parasito se reproduz, sendo extremamente difícil para o 
sistema imune controlar a infecção. 
Porém, pelas dificuldades observadas, apesar do avanço de algumas pesquisas, 
uma vacina que envolva apenas este estágio parece ser improvável. No entanto, as pes-
quisas nesse campo estão constantemente evoluindo, com a identificação de partículas 
importantes, busca por meios viáveis de produção de imunogenicidade e interação com 
outras fases, para que se possa criar uma vacina multiantigênica. 
É importante observarmos que é na fase eritrocitária que se encontram os meca-
nismos de imunidade adquirida naturalmente. Essa pode ser a luz para o desenvolvi-
mento de uma vacina eficaz, pois mimetizar tal imunidade seria um bom ponto de parti-
da para solucionar o problema. Entender como esse mecanismo de imunidade atua seria 
extremamente importante para o processo. Como esses casos ocorrem em regiões en-
dêmicas da doença, onde os sujeitos são expostos a infecções repetitivas, essa imunida-
de poderia surgir pela intensa exposição a antígenos variados, ou então por eles produzi-
rem uma resposta de curta duração, mas suficiente para evitar infecções subsequentes, 
não havendo tempo dos níveis de IgG serem degradados no sangue. 
Já na fase de reprodução sexuada, os maiores empecilhos se encontram na gran-
de variedade de espécies de vetores, o que dificulta muito a identificação de um único 
antígeno para ser alvo da VBT baseada no mosquito, e no próprio parasita, pois suas 
fases de vida presentes no Anopheles ainda não tiveram seu mapeamento proteico avan-
çado o suficiente a ponto de se entenderem os mecanismos de continuidade desta parte 
do ciclo de vida, que deixa várias lacunas como alvos para a derradeira VBT. O ataque a 
um único antígeno do mosquito também parece não ser a melhor forma de criação de 
36 
 
uma VBT, apesar dos bons resultados encontrados, porque o Plasmodium tem mais de 
uma possibilidade para invadir as células do Anopheles. 
Nesta fase, apesar de presentes, são menos expressivos os mecanismos de escape 
pelo plasmódio evidenciados nas outras, como o polimorfismo gênico. A quantidade de 
plasmódios presentes nessa fase é bastante reduzida, se comparada ao estágio eritrocít i-
co. Outro fato notório das VBTs é que é o único tipo de vacina para a malária cujo alvo 
pode não ser o próprio plasmódio. 
Altos níveis de linfócitos T CD4+, indutores de IFN-, e anticorpos IgG podem 
levar à proteção contra o esporozoíto, apesar de não ser a resposta ideal, este caráter 
humoral dá evidências de proteção contra a fase pré-eritrocítica, segundo observado 
com o uso da vacina RTS,S. Fato absolutamente contrastante com a fase sexual do ci-
clo, em que as VBTs se baseiam na resposta mediada por anticorpos, de forma seme-
lhante ao que ocorre na fase eritrocítica, na qual podemos observar a resposta via anti-
corpos, com especificidade para antígenos específicos. 
O ciclo de vida do Plasmodium possui dois calcanhares de Aquiles: os dois mo-
mentos em que ele muda de hospedeiro, quando o seu número é bastante reduzido. As-
sim, esses dois pontos cruciais de fragilidade devem ser vistos com especial interesse na 
tentativa de se eliminar a malária e, dessa forma, talvez não seja tão interessante a pes-
quisa da vacina para uma fase eritrocítica, devido à grande carga parasitária e aos meca-
nismos de escape imunológico muito exacerbados nessa fase. 
A complexidade da resposta imune adquirida nos três estágios, a parcela de indi-
víduos já infectados com o plasmódio, a falta de infraestrutura nas regiões endêmicas e 
falta de atenção básica qualificada são fatores preocupantes que geram certo pessimis-
mo em relação à data de implementação de uma vacina eficiente. Possivelmente, até o 
37 
 
ano de 2025 será aprovada uma vacina contra esta doença parasitária. A forte candidata 
é a RTS,S/AS01, a qual não proverá uma proteção maior que 80%, taxa esperada pela 
OMS para esta data, segundo Schwartz (43). 
Assim sendo, são necessários outros investimentos além da vacina para a tenta-
tiva de erradicar a malária, como o controle do vetor, através de mosquiteiros, telas nas 
janelas, inseticidas, repelentes, campanhas de educação em saúde conscientizando a 
população a não deixar água parada acumulada. 
Por enquanto, há somente dois alvos vacinais contra o P. vivax em fase 1: a CSP, 
pré-eritrocítica; e a Pvs25,de bloqueio de transmissão, fato preocupante, haja vista o 
aumento de casos graves de malária causados por P. vivax, além de ser este o tipo de 
malária mais prevalente no mundo. Não parece haver uma preocupação por parte da 
pesquisa com o P. vivax, haja vista que a maioria dos artigos pesquisados envolvia o P. 
falciparum, outros plasmódios parasitas de animais de pesquisa ou nem mesmo se dis-
criminavam as espécies. 
Tendo em vista todos os dados, concluímos que, muito provavelmente, uma va-
cina contra somente um desses estágios não surtirá o efeito final almejado por uma va-
cinação: a erradicação completa da malária no mundo. Assim sendo, há de se testar a 
segurança e viabilidade de utilizarem-se mais antígenos de diferentes formas evolutivas 
do Plasmodium no desenvolvimento de uma vacina, ou até mesmo, mais de um antíge-
no de uma única fase, no intuito de se obter uma vacina cujo espectro de ação e efetivi-
dade sejam os maiores possíveis. 
 
APÊNDICE – ABREVIATURAS 
ABT – Atividade de bloqueio de transmissão 
38 
 
AMA1 – Antígeno de membrana apical 
APN – Aminopeptidase N 
CPB – Carboxipeptidase B 
CSP – Proteína circunsporozoíta (do inglês, circumsporozoite protein) 
EAG – Esporozoíto atenuado geneticamente 
EAR – Esporozoítos atenuados por radiação 
PSM – Proteína de superfície do merozoíto (do inglês, MSP, merozoite surface protein) 
SERA5 – Antígeno de repetição de serina (do inglês, serine repeat antigen) 
TGI – Trato gastrointestinal 
TRAP – Proteína adesiva relacionada à trombospondina (do inglês, thrombospondin 
related adhesive protein) 
VBT – Vacina de bloqueio de transmissão (do inglês, TBV, Transmission-blocking vac-
cine) 
 
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