Semiologia Médica Ectoscopia Diogo Araujo

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Diogo Araujo - Med 92 
Semiologia Médica 
 
AULA INTRODUTÓRIA – EMENTA 
 
- Sinal: elemento que pode ser constatado, visto, medido... É objetivo. Ex: exantema. 
- Sintoma: elemento subjetivo, que depende do relato do paciente. Ex: dor. 
- Semiologia: estudo dos sinais e sintomas e das maneiras de obtê-los. 
- Síndrome: conjunto de sinais e/ou sintomas que definem uma condição. 
 
- Módulos: 
1 – Anamnese e introdução ao exame físico (ectoscopia, cabeça e pescoço): 29 de outubro a 19 
de novembro 
2 – EF do S. Cardiovascular: 20 de novembro a 12 de dezembro 
3 – EF do S. Respiratório: 13 de dezembro a 15 de janeiro 
4 – EF do S. Nervoso: 16 de janeiro a 8 de fevereiro 
5 – EF do S. Ósteo-articular: 16 de janeiro a 8 de fevereiro 
6 – EF do Abdome: 14 de fevereiro a 28 de fevereiro 
- Ao todo, são 7 relatórios a serem entregues nas terças, com o conteúdo dos módulos até 
então estudados (considerando que o módulo tenha sido terminado). 
- Instrumental: 
 - Estetoscópio 
 - Esfigmomanômetro 
 - Termômetro 
 - Lanterna 
 - Fita métrica 
 - Adipômetro 
 - Relógio de pulso 
 - Outros (definição posterior) 
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Avaliação Peso 
Módulo I a VI 3 
Prova geral (final do semestre) 3 
Prova livro (Lisa Sanders) 1 
Prova Surpresa História Clínica (a partir de 
1º de dezembro) 
1 
Média dos Relatórios 1 
Prova prática 12 
 
- Marcelo (coordenador): terça, quarta e sexta pela manhã e quarta à tarde. 
 
 
- Livro: Steven McGee: somente explora parte do conteúdo. Bom para ecto e pneumo. 
 
 
 
INTRODUÇÃO À ANAMNESE 
Prof. Marcelo 
 
- Anamnese = recordar. 
- Partes da anamnese: 
 - Identificação: nome, idade (importante para definir o espectro de doenças), sexo 
(doenças exclusivas de cada gênero, óbvias ou não, exemplos: linfangioleiomiomatose e 
síndrome do ovário policístico, que são exclusivas de mulheres), estado civil (transtornos 
depressivos, por exemplo, podem acometer com facilidade indivíduos viúvos), profissão. 
[Parênteses: segundo o prof. Tomas, devemos perguntar também o endereço completo, 
telefone, ocupações anteriores, religião, data de nascimento, etnia; além disso, devemos 
anotar a data, local e horário da anamnese]. 
 - Queixa principal: Devemos perguntar: “o que te traz aqui ao hospital?”. É tentar 
arrancar o núcleo de sofrimento do paciente, o que mais importa. Devemos escrever o que o 
paciente diz, colocando a frase entre aspas. Geralmente, a queixa principal apresenta apenas 
um sintoma principal e o tempo. Ex: “dor na barriga há 5 dias” (sic). Se o paciente vier com 
várias queixas, devemos tentar enfatizar a queixa principal (fazendo a pergunta “mas o que 
mais te incomoda?”). 
 - História da doença atual: partindo da queixa principal, começamos a explorar o 
sintoma/sinal mencionado, perguntando a duração do sintoma, a intensidade, a frequência, 
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evolução com fatores, associação com outros sintomas, pioras e melhoras. Trata-se da parte 
mais importante da anamnese. 
 - Antecedentes: quais doenças já teve. Levantar informações importantes para o 
diagnóstico, com ênfase em doenças anteriores. Nessa parte, pode-se investigar inclusive 
sobre o nascimento do indivíduo (parto normal, cesárea, anóxia perinatal, mãe HAS ou DM). 
Verifica-se também se história familiar de câncer, dislipdemia, DM, HAS, vida sexual ativa. 
 - Revisão por sistema: consiste em ir verificando por meio de perguntas se há 
anormalidades em cada parte do organismo (sistemas respiratório, visual, auditivo, 
gastrointestinal, etc). Na HDA, deve-se colher informações importantes para orientar a revisão 
por sistema. 
 
RESUMINDO: ID + QP + HDA + ANTECEDENTES + REVISÃO POR SISTEMA 
 
- As queixas do paciente (como vômito, dispneia, dor, tremores, poliúria) devem ser 
investigadas sistematicamente na HDA. Para cada uma delas, há perguntas mais adequadas a 
serem feitas. 
- Exemplo de caracterização de uma queixa: 
 - Dor: 
 - Localização/irradiação (caminha, vai para algum lugar) 
 - Caráter (pressão, lancinante, pulsátil, queimação, peso, cólica, etc) 
- Intensidade (escala de 0 a 10, sendo que o paciente tende a enfatizar a 
queixa); utilizar de informações objetivas para tentar “medir” a dor, como 
dizer que a dor do paciente só cessava com o uso de analgésico opióide, ou 
relatar se o paciente tinha ou não prejuízo das atividades diárias devido à dor. 
São elementos utilizados para tentar ver o tamanho da dor mais 
objetivamente, tentando se esquivar da superestimação da dor. 
 - Evolução: 
- Início súbito (quando o paciente sabe exatamente quando a dor se 
iniciou) ou insidioso (quando não há certeza sobre o início da dor, 
porque se iniciou de maneira lenta) 
 - Intermitente ou persistente 
- Fatores de alívio (uso de analgésicos, banho, alimentação etc) 
- Fatores desencadeantes (dor quando se expõe ao sol, quando ingere 
determinado elemento) 
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- Outras queixas: vômito (volume de vômito, frequência em um dia, início, tipo de conteúdo, 
com restos alimentares digeridos ou coloração enegrecida [ematêmese]). Diarréia (frequência, 
restos de alimento, presença de sangue digerido ou não [melena], coloração). 
- Esse detalhamento de sinais/sintomas pode ser feito com cada um deles e não somente com 
aquele presente na queixa principal. Então, se um paciente tem “dor no estômago há 6 dias” 
mas também refere vômitos e tosse, devemos explorar a dor no estômago (no HDA) e todas as 
outras queixas também (vômitos e tosse). 
 
 
FEBRE 
- Existe um controle da temperatura corporal a partir de um “termostato” hipotalâmico que 
sofre influência de substâncias (pirógenos) que elevam a temperatura corporal. 
- A temperatura axilar normal se encontra entre 36,6 e 37,2. 
- Durante a subida de temperatura, há sintomas: 
- Calafrios: atividade muscular (contração) para elevar a temperatura corporal; 
Encontrados em febre de altas temperaturas e com início mais rápido. Pacientes 
podem não saber o que é. Então, sempre investigar como foi o suposto episódio de 
calafrio perguntando “o que o Sr. sentiu? Como foi isso?”. 
 - Vasoconstricção, com palidez. 
 - Piloereção. 
 - Secreção de epinefrina. 
- O retorno da temperatura a seu valor normal é acompanhado de vasodilatação e sudorese. O 
suor durante a noite é indício de doenças que elevam a temperatura ao final da tarde e 
reduzem a temperatura à noite (como a tuberculose, por exemplo). 
- Para o paciente, a palavra “febre” pode ter vários sentidos, como um simples cansaço, por 
exemplo. Então, deve-se sempre desconfiar se um paciente disse que teve febre, perguntando 
“Chegou a medir a temperatura com termômetro? Sentiu calafrio?”. 
- FEBRE x HIPERTERMIA: 
- Febre é a elevação da temperatura corporal na presença de pirógenos, como nas 
infecções. 
- Hipertermia é a elevação da temperatura corporal na ausência de pirógenos. Isso 
ocorre em uma insolação ou em doenças endócrinas, por exemplo. 
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- A partir de qual temperatura podemos considerar que há febre? 
 - Temperatura axilar de 37,3°C 
 - Temperatura oral de 37,7°C 
- A mulher em período ovulatório tem elevação da temperatura, mas não alcança esses 
valores. 
 
- Existe uma curva térmica normal, que oscila entre 36° e 37°C. 
 
- São locais de medida da temperatura (indo do mais quente para o mais frio): 
- Retal (mais confiável, mas oferece desconforto); 
- Bucal (pode ser alterada com ingestão de alimentos, tabagismo, taquipnéia); 
- Axilar (paciente com hemiparesia tem temperatura axilar 0,5°C menor); 
- Timpânica (cerúmen). 
 
- Segundo site da Fiocruz, a temperatura normalbucal é 0,5°C maior que a axilar; e a retal, 
0,8°C a 1,0°C maior que a axilar. 
- Então, são temperaturas normais: 
 - Retal: 37,4 a 38,2°C; 
 - Bucal: 37,1 a 37,7°C; 
- Axilar: 36,6 a 37,2°C. 
 
- Hemiparesia: diminuição de força em um hemicorpo. No lado hemiparético, a temperatura 
tende a ser 0,5°C menor. Então, deve-se verificar a temperatura do outro lado do corpo. 
 
- Intensidade da febre: 
 - Alta: T axilar >= 39°C 
 - Moderada: 38°C =< T axilar < 39°C 
 - Baixa: T axilar < 38°C 
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- Parênteses: diferença entre confiabilidade (capacidade de reproduzir várias vezes e obter os 
mesmos resultados) e validade (capacidade o exame de refletir a realidade). 
 
- Padrão evolutivo da febre: 
- Febre contínua (aquela que é persistente e que tem variação abaixo de 1°C) 
[característica de infecções graves, por exemplo]; 
- Febre remitente (febre com variação maior, mas a temperatura está sempre 
elevada); 
- Febre intermitente (febre que vem com períodos de normalidade e febre) [como na 
tuberculose, por exemplo]. 
 
- Febre intermitente do tipo quartã: 
 - dia 1: febre (primeiro pico é o primeiro dia) 
 - dia 2: normal 
 - dia 3: normal 
 - dia 4: febre (primeiro pico do próximo ciclo e quarto do anterior) 
 
- Achados associados à febre: 
 - sudorese 
 - calafrios 
 - síndrome febril 
 - febre, astenia, adinamia (redução do dinamismo), anorexia, mialgias 
 - taquicardia ou bradicardia 
 - sinais focais: tentar encontrar sinais e sintomas que possam indicar a origem da febre 
 
- Detectar febre com as mãos sobre a fronte? 
 - Sensibilidade: 71% 
 - Especificidade: 72% 
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- LR + (verdadeiro positivo/falso positivo)= 71/28 = 2,5 (quando dá positivo, o número 
de acertos desse teste é de 2,5 vezes maior que o número de erros). 
 
- Relato de febre MEDIDA: 
 - Sensibilidade: 83% 
 - Especificidade: 83% 
 - LR +: 4,9 
 
(sendo LR + = razão de verossimilhança ou likelihood ratio) 
 
 
Em se observando um quadro de febre, como encontrar o diagnóstico? Fazer as perguntas 
para raciocício: 
- Houve de fato aumento da temperatura? 
 - Um pico febril medido é verdadeiro até prova em contrário 
- Quais são as outras queixas? 
- Qual a procedência? Esse paciente vem da comunidade, do âmbito hospitalar, da 
UTI? Isso pode indicar o provável tipo de agente infeccioso e guiar o tratamento. 
- Há suspeita de imunodepressão? 
- Uso algum medicamento suspeito? Isso porque a administração de determinados 
fármacos podem causar febre (neurolépticos, fenitoína, beta-lactâmicos, etc.) ou pode 
ser origem de imunossupressão. 
- Paciente fez viagem recente? Ele pode ter se exposto a agentes infecciosos da área 
para qual viajou. 
- Há algum sinal ao exame físico? Exemplo: Rash cutâneo, hepatomegalia, sinal 
neurológico focal, etc. Isso pode guiar o diagnóstico. 
 
 
- São causas de febre: 
 - Infecções 
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 - Neoplasias 
 - Inflamações não infecciosas 
 - Colagenoses (LES, AR) 
 - Medicamentos e drogas 
 
- Causas de hipertermia: 
 - Insolação 
 - Exercício intenso em ambientes quentes 
 - Doenças endócrinas 
 - Hipertireoidismo 
 - Feocromocitoma 
 
 
DISPNÉIA, CIANOSE E OXIMETRIA 
Prof. Marcelo 
 
- PaO2 – pressão parcial de oxigênio arterial. Pressão parcial que as moléculas desse gás 
exercem no sangue. 
- SaO2 – saturação de oxigênio. Percentual de sítios da hemoglobina que estão ocupados com 
oxigênio. 
- CaO2 – Conteúdo arterial de oxigênio. Sendo Hb a quantidade de hemoglobina no sangue em 
g/dL, calculamos a CaO2 como: 
CaO2 = (1,34 x Hb x SaO2) + (PaO2 x 0,0039) 
- SpO2 – É o mesmo que a SaO2. No entanto, colocamos esse “p” na sigla para indicar que essa 
saturação foi medida a partir de aferição indireta por aparelho na ponta do dedo (oxímetro). 
 
- Quando há uma PaO2 de 60mmHg, há 90% de SaO2. Esse é um ponto divisor. Somente 
abaixo de uma pressão de 60mmHg, há mudanças significativas na SaO2. 
- O CaO2 reflete melhor essa capacidade que o sangue tem de transportar o oxigênio aos 
tecidos. Isso porque não adianta que haja 100% de saturação das hemoglobinas se essas 
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hemoglobinas forem poucas. Então, o que observamos com maior ênfase é o conteúdo arterial 
de O2. 
- Com relação à quantidade de oxigênio presente dissolvido no plasma, mesmo sob grandes 
pressões parciais de oxigênio, o conteúdo dissolvido é pequeno. Então, a maior parte do 
oxigênio a ser transportado no sangue é veiculada pelas hemoglobinas. 
- A gasometria arterial é o exame de escolha para a aferição desses conteúdos, saturações e 
pressões. 
- O que é a reserva funcional de um órgão? É capacidade do órgão de “cumprir com suas 
obrigações” mesmo funcionando menos, até um limite. Por exemplo: o rim, para começar a 
dar sinais clínicos e laboratoriais, pode perder até 80% de sua capacidade funcional. Então, a 
reserva funcional dele é grande. Já o fígado, por exemplo, se tiver queda de 40 a 50% de 
função, já apresentará sinais clínicos e laboratoriais. Então, a reserva dele é menor. 
- Quando se fala em O2 circulante, também dizemos que há uma reserva dos órgãos para 
suportar quedas na quantidade desse gás. Uma queda de 100% para 75% da SaO2 não implica 
em grandes mudanças nos órgãos/no organismo, porque essa é a faixa de reserva. 
 
- Define-se insuficiência respiratória como o quadro no qual há: 
PaO2 < 60mmHg e/ou PaCO2 > 50mmHg 
 
- Oxímetro portátil  marca indicada pelo professor: Nonin 
 
- Somente se administra O2 para pacientes que tem uma PaO2 baixa. Não adianta dar para 
qualquer paciente só porque ele tem dispneia. Lembrar que o O2 não é de um todo benéfico: 
ele pode lesionar as células também se em excesso. 
 
- São situações de cuidado para o exame físico: má perfusão periférica (indivíduo em estado de 
choque [falência circulatória]), hipotensão, uso de artefato (como esmalte escuro) e luz 
ambiente excessiva. 
 
- O que é Cianose? É o tom azulado observado em extremidades, lábios, língua. O quadro de 
cianose surge quando o indivíduo tem quantidade igual ou superior a 5g/dL de hemoglobina 
desoxigenada. 
- A cianose pode ser: 
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- Central: o sangue que deixa o ventrículo esquerdo é “azul” (ou seja, muita desoxi-
hemoglobina). Ex: se o paciente tem fibrose pulmonar e não está realizando a 
hematose adequadamente, o sangue que retorna ao ventrículo esquerdo (e é 
bombeado por ele) está ainda rico em desoxi-hemoglobina. 
- Periférica: se o sangue que deixa o ventrículo esquerdo é vermelho (está bem 
oxigenado), porém torna-se azul na periferia. Ex: se o paciente está em choque, com 
vasoconstricção intensa, o sangue que passa pelos leitos capilares está lentificado e, 
por isso, realiza muita troca gasosa com os tecidos. Assim, forma-se uma grande 
quantidade de desoxi-hemoglobina, o que pode gerar cianose. 
 
- A cianose aparece em defeitos pulmonares e circulatórios. 
 
- Intoxicação com monóxido de carbono (que se liga de maneira irreversível às hemoglobinas) 
não promove mudança de coloração do sangue. Então, o indivíduo pode ir a óbito, mas sem 
cianose. 
- Em um indivíduo que tem anemia, é mais difícil observar cianose. Isso porque a cianose só 
acontece quando há 5g/dL de desoxi-hemoglobina. E, nesse caso, quando a pessoa tem 
anemia, ela reduz muito a capacidade de ter hemoglobinas desoxigenadas. 
- Elas são inversamente proporcionais. 
- Poliglobulia: aumento do número de hemácias (e, consequentemente, de hemoglobina) 
circulante. Isso pode acontecer em indivíduos com hipóxia crônica, por exemplo. Nesse 
indivíduo,é mais fácil observar cianose, porque, se ele tem muita hemoglobina, é mais fácil 
alcançar o nível de 5g/dL de desoxi-hemoglobina. 
- Mesmo que o indivíduo seja poliglobúlico (e, por isso, tenha cianose), encontrar cianose é 
sempre um achado ruim, de gravidade, que merece cuidado e investigação. 
 
- Quanto maior a cianose, maior a dispneia? Não necessariamente! Como no caso do paciente 
poliglobúlico, o indivíduo pode ter cianose, mas ventilar sem desconfortos. 
 
- O que é dispneia? É o desconforto respiratório. É o desconforto ao ventilar. Esse desconforto 
vem da desproporção entre a necessidade de ventilar e a dificuldade de realizar esse processo. 
Ex: um paciente asmático sente dispneia porque ele precisa expirar o ar, mas, devido ao 
processo obstrutivo das vias aéreas, ele não consegue fazê-lo. 
- Hipoxemia e a hipercapnia, por exemplo, podem gerar dispneia. 
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- Ter dispneia não é indicativo de administração de O2. Oxigênio só deve ser dado pra quem 
tem baixos níveis desse gás na circulação. 
- Estava no slide: “dyspnea is a term used to characterize a subjective experience of breathing 
discomfort that consists of qualitatively distinct sensation that vary in intensity. The experience 
derives from interactions among multiple physiological, psychological, social and 
environmental factors, and may induce secondary physiological and behavioral responses.” 
- A dispneia deve ser aferida a partir da avaliação das atividades do dia-a-dia e de métodos 
mais objetivos. Ex: avaliar o grau de dispneia do paciente fazendo a pergunta: “Mesmo com 
essa falta de ar, o Sr. consegue fazer todas as atividades do dia-a-dia?” 
- A dispneia pode ser avaliada quantitativamente a partir de uma escala, a ESCALA MRC. As 
pontuações do paciente variam: 
0 . paciente sem dispneia, a não ser durante esforços extenuantes. 
1. paciente tem dispneia ao correr em solo plano ou subindo inclinação. 
2. devido à dispneia, paciente caminha no plano mais vagarosamente do que pessoas da 
mesma idade ou, quando andando no plano em seu próprio ritmo, tem que interromper a 
marcha para respirar. 
3. paciente interrompe a marcha para respirar após caminhar em torno de 100 metros ou após 
andar poucos minutos no plano. 
4. paciente cuja dispneia impede a saída de casa ou paciente que apresenta dispneia ao vestir-
se ou despir-se. 
 
- Existem fatores que estão presentes no quadro de dispneia e que devem ser descritos no 
exame: 
 - Atitude do paciente: 
 - Ortopneia: paciente tem de ficar sentado para não se sentir dispneico. 
 - Platipneia: paciente tem de se deitar para não se sentir dispneico. 
 - Trepopneia: paciente tem de se deitar de lado para não se sentir dispneico. 
 - Respiração audível: paciente que emite grunhido ou cornagem ao ventilar. 
- Fluência na fala: pacientes dispneicos podem conseguir falar somente frases, 
palavras, sílabas. 
- Uso da musculatura acessória, como esternocleidomastóideo, escalenos, levantador 
da aba do nariz: indicativo de um maior grau de dispneia. 
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- Respiração com lábios cerrados ou semicerrados: acontece em pacientes com 
distúrbios ventilatórios obstrutivos. Isso porque o estreitamento da saída do ar tende a 
fazer pressão retrógrada e a dilatar as vias aéreas. 
 
- A dispneia pode ser: 
 - Sintoma lentamente progressivo, como na DPOC, na DPPD, na ICC. 
- Sintoma de aparecimento súbito, como no TEP, na obstrução da via aérea por corpo 
estranho, no ataque cardíaco, nas disfunções súbitas das cordas vocais. 
 - Aumentar e diminuir com o tempo, como na asma. 
- Ser acompanhada de tosse crônica, como nas doenças da via aérea, na doença do 
refluxo gastro-esofágico, na DPPD. 
 - Ser acompanhada de sibilância. 
 
- Todo paciente com dispneia tem taquipneia? Não! A dispneia é o desconforto respiratório. A 
taquipneia, o aumento da frequência de incursões respiratórias. Não confundir! 
- Em doenças pulmonares restritivas, é melhor para o organismo ventilar com alta 
frequência para reduzir o volume pulmonar a cada ventilação (e não distender o 
parênquima pulmonar). Assim, o paciente pode ter dispneia (desconforto) e ter uma 
frequência respiratória alta (taquipneia). 
- Em doenças pulmonares obstrutivas, é melhor para o organismo ventilar com 
grandes volumes para reduzir a frequência de entrada/saída do ar. Assim, o paciente 
pode sentir dispneia (desconforto) e ter uma frequência respiratória normal/baixa. 
 
- Como se mede a frequência respiratória no exame físico? Palpando a artéria radial do 
paciente, fingir que está verificando o pulso, mas, na verdade, ver o número de incursões 
respiratórias durante 30 a 60 segundos. Isso tem de ser feito sem o paciente saber porque, 
caso contrário, ele poderá mudar o padrão ventilatório. 
- Valores para frequência respiratória: 
FR média normal: 20irpm 
Bradipneia: FR < 8irpm 
Taquipneia: FR > 25irpm 
 
 
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ICTERÍCIA 
Prof. Cíntia 
 
- Icterícia = coloração amarelada da pele, conjuntivas e mucosas decorrente do acúmulo de 
bilirrubinas no soro e tecidos. 
- Para detectar se há icterícia, olhar a conjuntiva e a base da língua para ver coloração amarela. 
- Manifesta-se quando há níveis de bilirrubina total acima de 2,5mg/dL no sangue, sendo que 
o valor de referência é de até 1,2mg/dL (mais ou menos). 
- Icterícia deve ser diferenciada clinicamente de hipercarotenemia (que consiste na coloração 
alaranjada das palmas das mãos em virtude de muito caroteno/vitamina A e que não cora as 
escleras). 
- A bilirrubina é um produto vindo da degradação de: hemoglobina (80%, a partir de sua fração 
heme) e de proteínas não hemoglobínicas, como mioglobinas, catalase e citocromos 
(responsável por 20% da bilirrubina produzida). 
- Cada hemoglobina é composta por: 
4 grupos heme (4 átomos de ferro e 4 porfirinas) + 4 globinas 
- Hemácia é fagocitada no baço (principalmente) pelas células retículo endoteliais, sendo que 
1% do volume total de hemácias é destruído/dia. 
- A degradação de 7 g de hemoglobina origina 250mg de bilirrubina. Desse processo, saem 
24mg de ferro e 6,7 g de globina. 
- As globinas são clivadas e reaproveitadas como aminoácidos. 
- Quanto ao grupo heme, o ferro é reutilizado e o anel de porfirina é convertido em biliverdina 
pela hemeoxigenase. Depois, a bilirrubina redutase converte a biliverdina em bilirrubina 
indireta (ou seja, não conjugada, lipossolúvel). 
- Ao ir para o sangue, a bilirrubina indireta tem de ser ligada à proteína de transporte, a 
albumina. 
- Então, ela é transportada para o fígado. 
- Esse tipo de bilirrubina é capaz de atravessar a barreira hematoencefálica. Assim, pode 
promover lesão neurológica grave no recém-nascido ictérico, condição chamada Kernicterus. 
Acontece em bebês quando o fígado não consegue conjugar a bilirrubina, sendo que a 
bilirrubina indireta consegue se acumular no SNC e causa danos neurológicos. 
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- Necessita ligar-se à albumina para ser transportada até o hepatócito pela circulação 
sanguínea. 
- Essa bilirrubina indireta não é filtrada pelo glomérulo renal, sendo incapaz de ser excretada 
pela urina e tendendo a se acumular nos tecidos. 
- Como ela está ligada a proteínas, a hiperbilirrubinemia indireta não leva a colúria (ou seja, 
coloração escurecida da urina, justamente porque não consegue ser excretada por essa via) ou 
acolia fecal (que se caracteriza por fezes de cor esbranquiçada). Ou seja, quando o indivíduo 
tem elevação de bilirrubina indireta (mas a bilirrubina direta permaneceem níveis normais), a 
urina e as fezes tendem a apresentar coloração normal. 
- Ao chegar ao hepatócito, a bilirrubina indireta é desligada da albumina e captada pela 
proteína de transporte dos hepatócitos. Então, é levada ao retículo endoplasmático rugoso e, 
lá, é conjugada através da UDP-glucuroniltransferase, dando origem à bilirrubina direta (ou 
conjugada). 
- A bilirrubina direta é hidrossolúvel. Não atravessa a barreira hematoencefálica, pode ser 
excretada pelos rins e, quando em excesso, gera acolia fecal (fezes brancas) e colúria. 
- A bilirrubina direta, após ter sido produzida no hepatócito, cai nos canalículos biliares e acaba 
sendo excretada no intestino junto com a bile. Alimentos ricos em gordura estimulam a 
contração da vesícula biliar, jogando a bile na luz intestinal para emulsificação das gorduras. 
 
 
 
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- Ao chegar ao cólon, a bilirrubina direta sofre ação de bactérias que levam à sua 
desconjugação, redução e formação do urobilinogênio e estercobilinogênio. O urobilinogênio é 
reabsorvido e recaptado pelo fígado (pela recirculação êntero-hepática). Também pode ser 
excretado na urina. 
- Já o estercobilinogênio é oxidado a estercobilina por bactérias da luz intestinal. A 
estercobilina é eliminada nas fezes e é a responsável por sua coloração. 
- Resumindo: 
1. No baço, hemoglobina clivada em globinas (que viram aminoácidos reaproveitáveis) e 
grupos hemes (ferro é reaproveitado e a porfirina é metabolizada). 
2. Porfirina é convertida em biliverdina pela heme-oxidase. 
3. Biliverdina é convertida em bilirrubina indireta pela bilirrubina redutase. 
4. Bilirrubina indireta é ligada à albumina e transportada pelo sangue até os hepatócitos. 
5. No fígado, pela UDP-glucuroniltransferase, há conversão de bilirrubina indireta em 
direta. 
6. A bilirrubina direta vai pelos canalículos biliares, junto com a bile, e cai na luz 
intestinal. 
7. No cólon, a bilirrubina direta é convertida em estercobilinogênio (que vira 
estercobilina e sai nas fezes) e urobilinogênio (que é reabsorvido ou sai pela urina). 
-Há três tipos de ácidos biliares: aqueles formados a partir do colesterol, ácidos biliares 
secundários e ácido biliar terciário. (NÃO ESCREVI ALGUMAS INFORMAÇÕES DESSA PARTE! 
PESQUISAR) 
- A administração de ácido biliar terciário (que é o ácido ursodesoxicólico) inibe a formação de 
ácidos primários e secundários, que exibem potencial de formação de pedra na vesícula 
(colelitíase). Assim, esse medicamento reduz a formação de pedras (não sei se promove a 
destruição daquelas já formadas). 
- O que causa icterícia? 
 - Desordem do metabolismo, favorecendo a formação e acúmulo de bilirrubinas; 
 - Doenças hepáticas, com redução da função hepática; 
 - Obstrução das vias hepáticas, com redução do escoamento de bile. 
 
[Como a professora enviará os slides, somente há comentários abaixo] 
 
DESORDEM DO METABOLISMO 
- A síndrome de Gilbert é uma deficiência da UDP-Glucuronil tranferase. Assim, nessa 
síndrome, há aumento de bilirrubina indireta. 
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- Até 10% dos indivíduos adultos (especialmente em homens) podem apresentar deficiência 
dessa enzima. 
 
DOENÇAS HEPÁTICAS 
- Hepatite medicamentosa pode ser causada por diversos medicamentos, especialmente 
quimioterápicos e anabolizantes. 
- O organismo pode reagir contra a placenta, a gonadotrofina coriônica e outros hormônios, o 
que pode ocasionar uma hepatite fulminante em mulheres grávidas. 
- Hepatites B e C podem levar a hepatite crônica. Ao longo desse período, o paciente pode 
apresentar icterícia em períodos de agudização do quadro. 
- Hepatite alcoólica também pode ser causa de hepatite aguda. 
- A esteatose hepática pode propiciar o surgimento de hepatite aguda. 
- Medicamentos contínuos podem, a longo prazo, agredir o fígado e causar hepatite. 
- Doença de Wilson: nela, há sobrecarga de cobre por incapacidade de excretar esse elemento. 
- Doenças auto-imunes promovem o fechamento das vias biliares (colangite). 
- Há casos de pacientes que ficam ictéricos, mas de maneira benigna. 
 
OBSTRUÇÃO DAS VIAS HEPÁTICAS 
- Falhas no escoamento da bile. 
- Se os cálculos da vesícula são médios/pequenos, pode haver obstrução do colédoco. 
- Diz-se que há icterícia intermitente quando houve obstrução da via biliar, houve icterícia e, 
depois, o cálculo saiu do canal, com melhora do quadro. 
- Colangite: inflamação da vesícula e das vias biliares. Quando um cálculo causa estase da bile 
nas vias biliares, bactérias presentes na luz intestinal podem ascender e migrar para o interior 
das vias, causando infecção da vesícula. Geralmente, são bactérias gram-negativas e 
anaeróbios. 
 
- A icterícia é graduada em até 4 cruzes. 
- Diz-se que é uma icterícia de uma cruz (ou seja, +/++++) quando a esclera está branquinha, 
mas existe halo amarelado no olho quando do abaixamento da pálpebra. 
 
Diogo Araujo - Med 92 
- São sinais de cirrose hepática: aranhas vasculares no tronco, ginescomastia (por deficiência 
no metabolismo hepático de hormônios) e icterícia. 
 
 
- Na cirrose, o paciente geralmente é magro, mas com ascite expressiva, Piparote positivo. Há 
circulação periumbilical. Paciente pode ter hepatomegalia e esplenomegalia. 
- Além disso, paciente tem albumina baixa, com edema de MMII (membros inferiores). Por 
quê? Porque o volume de líquido ascítico comprime a veia cava e leva ao edema de MMII 
(como em gestantes). Paciente pode chegar à anasarca. 
 
- Ingesta alcoólica relevante para se pensar em paciente cirrótico: 40g álcool/dia. Contudo, 
quanto aos bebedores de final de semana, se a quantidade de álcool ingerido for considerável, 
eles também podem fazer esse quadro. 
 
- Cocaína, maconha, crack podem dar icterícia também. 
 
-Fazendo um parêntese: quando se examina a dor, deve-se considerar  topografia, tipo da 
dor, intensidade, horário, fatores desencadeantes, fatores de melhora e de piora, irradiação. 
 
- Deve-se sempre questionar se o paciente com icterícia tem prurido. Isso é causado pela 
impregnação da bilirrubina indireta na pele. 
 
- Acolia fecal: falta de bile (com os seus pigmentos, como a estercobilina) promove a cor 
branca das fezes. 
- Paciente com cirrose tem dificuldade de eliminação de sais biliares na luz intestinal. 
Considerando que esses sais são responsáveis por promover a absorção de vitaminas 
lipossolúveis, quando há deficiência do escoamento de bile, há deficiência dessas vitaminas 
também. Então, no paciente cirrótico, podem ser encontrados distúrbios de coagulação (por 
Diogo Araujo - Med 92 
falta da vitamina K) e osteoporose (por falta da vitamina D). As vitaminas A e E levam a 
distúrbios menos notórios. 
 
- Quando vemos um paciente com icterícia, devemos caracterizar e graduar a icterícia e pensar 
na doença de base (na doença que leva a esse quadro). 
 
- Transaminases (TGO e TGP), Fosfatase Alcalina e Gama GT: são enzimas que, quando 
elevadas no plasma, caracterizam lesão hepática. 
- O nível de transaminase não é tão preocupante. Mas, se o paciente tem icterícia e elevação 
de transaminase, podemos pensar mais em causas hepáticas para essa icterícia. 
- A albumina é uma proteína 100% produzida pelo fígado. Se o paciente tem hipoalbuminemia, 
há indícios de perda da função hepática. 
- A maior parte dos fatores de coagulação é produzida pelo fígado (somente os fatores VII e 
VIII são produzidos fora do fígado). 
- A fototerapia hidrolisa e elimina a bilirrubina. 
 
DESNUTRIÇÃO – AVALIAÇÃO SEMIOLÓGICA 
Prof. Marcelo 
 
- Quais elementos devem ser analisados para se determinar o estado nutricional de um 
indivíduo de uma forma geral?- Fácies – expressão facial 
- Atrofia muscular 
- Atrofia do tecido adiposo subcutâneo 
- Fraqueza 
- Peso corporal 
- IMC < 17 (adultos) 
- Hipoalbuminemia 
 
- Como é a fácies de um paciente com desnutrição aguda ou crônica? 
Diogo Araujo - Med 92 
- Desnutrição aguda: envolve a fraqueza da musculatura orbicular (o paciente tende a 
ficar com os olhos fechados). Deve-se fazer diagnóstico diferencial com alterações de 
consciência. Paciente tem uma situação clínica que conduz à desnutrição. É mais difícil 
diagnosticar clinicamente o paciente com desnutrição aguda. O que mais facilita são os 
parâmetros laboratoriais. 
- Desnutrição crônica: paciente transmite aspecto de tristeza. O examinador chega a se 
questionar se o paciente teria um transtorno depressivo. Deve-se fazer diagnóstico 
diferencial com transtornos mentais também. 
 
 
[Falando ainda sobre desnutrição crônica] 
- Existe certa tristeza na fácies do paciente; 
- Há atrofia da musculatura temporal e atrofia da Bola de Bichat, o que faz com que se 
acentue o arco zigomático na face do indivíduo, porque ele fica entre as depressões. 
 
 
- Observação: a atrofia da musculatura temporal pode acontecer também em quadros 
de: 
 - Hiporexia; 
 - Disfagia; 
 - Parar de mastigar por 3 a 4 semanas. 
Diogo Araujo - Med 92 
- Na desnutrição crônica, há atrofia da musculatura paravertebral, da musculatura na 
região supra e infra-clavicular, atrofia dos mm. interósseos. 
 
- Observação: em pacientes com artrite reumatoide também podem ter atrofia dos 
mm. interósseos devido à redução do uso das mãos para evitar a dor. 
- O sinal menos específico é o sinal do chapéu, que se caracteriza por perda da gordura 
abdominal quando há perda de peso significativa. Sobre o umbigo, forma-se uma aba 
que se assemelha a um chapéu. 
- Outros achados: abdome escavado, atrofia da panturrilha, alterações tróficas do 
tegumento. 
 
 
- Há duas síndromes clássicas em crianças que representam tipos de desnutrição extrema: 
- Kwashiorkor: essa criança é desnutrida, mas apresenta gordura e edema pelo corpo. 
Isso faz crer, à primeira vista, que é uma criança bem nutrida. Mas sabe-se que ela tem 
uma desnutrição proteica extrema. Isso leva a uma fácies de lua cheia, com músculos 
finos e com gordura. Pela deficiência proteica, essa criança apresenta edema em MMII 
(com sinal do cacifo positivo). Pode haver perda de cabelo e lesões cutâneas. 
Diogo Araujo - Med 92 
 
 
- Marasmo: a criança perde quase toda a gordura corporal, com atrofia difusa. É o 
extremo da desnutrição proteico-calórica. 
 
 
 
- O Kwashiorkor é uma síndrome mais vista em crianças devido aos erros na ingestão 
alimentar: são crianças que se alimentam basicamente de carboidratos (alimentação de papas 
que contribuem para o aspecto “gordinho”) e que não tem proteínas em sua dieta (gerando 
edema na face, no abdome, nos MMII; e causando a atrofia muscular importante). 
 
- Como se calcula o peso ideal segundo o biotipo, gênero e altura? 
Biotipo Homens Mulheres 
Brevilíneo (endo) h-100 a (h-100) x 0,95 (h-100) x 0,95 a (h-100) x 0,90 
Normolíneo (meso) (h-100) x 0,95 a (h-100)*0,90 (h-100) x 0,90 a (h-100) x 0,85 
Longilíneo (ecto) (h-100) x 0,9 a (h-100) x 0,85 (h-100) x 0,85 a (h-100) x 0,8 
 
Diogo Araujo - Med 92 
 h = altura em cm. 
 
 
- O biotipo é definido pelo ângulo formado pelas cartilagens subcondrais (ângulo de Charpy) na 
porção mais inferior do esterno. Se o ângulo for de aproximadamente 90°, o indivíduo é 
normolíneo. Se ele é <90°, longilíneo. Se >90°, brevilíneo. 
 
- Classificação do estado nutricional segundo o IMC. 
 - desnutrição: <18,5 
 - desnutrição leve: 17 a 18,4, com risco baixo de comorbidades. 
 - desnutirção moderada: 16 a 16,9, com risco moderado de comorbidades. 
 - desnutrição grave: <16, com risco alto de comorbidades. 
 
- Teste da prega cutânea do braço 
- mensurar a dobra de preferência com o paciente de pé, braços estendidos e 
relaxados; 
 - padronizar o lado; 
 - identificar o local (metade da distância entre o acrômio e o olécrano); 
- segurar firmemente a dobra, destacando-a de modo a assegurar que o tecido 
muscular não tenha sido pinçado, 1 cm acima da marca; 
 - posicionar o adipômetro perpendicularmente; 
 - manter a dobra pressionada com os dedos durante a aferição; 
- fazer leitura até 4 segundos após; 
- abrir as hastes do adipômetro para removê-lo e fechá-lo lentamente para evitar 
perda da calibragem e danos; 
Diogo Araujo - Med 92 
- medir no mínimo 2 vezes em cada local e calcular a média; 
- Depois, utiliza-se a forma para descobrir a circunferência muscular do braço (CMB): 
 
CMB = Circunferência do braço – (3,14 x h) 
 
 sendo ‘h’ a prega cutânea triciptal. Utilizando-se uma tabela de valores normais para a 
CMB, pode-se inferir se há quantidade normal de músculo no organismo. 
 
- Uma circunferência muscular do braço abaixo de 85% do previsto já é dado suficiente 
para contraindicar cirurgias, devido ao aumento dos dias de internação e risco de 
morte. 
 
- São fatores a serem analisados quando o paciente tem perda ponderal: 
- 50% dos pacientes que se queixam de perda de peso não a apresentam de fato. 
Portanto, deve-se investigar o peso atual, o peso anterior, o peso perdido, etc. 
- Deve-se investigar se a perda de peso é realmente involuntária (ou se foi por dietas, 
transtornos psiquiátricos, etc.). 
- Investigar se a ingestão de alimentos está normal. Deve-se perguntar: “a ingesta está 
preservada?” ou “O Sr. está comendo normalmente? A dieta é balanceada? O Sr. se 
sente saciado?” 
- Uma perda de peso é considerada significativa quando: 
- Em 6 meses, há perda ponderal maior que 10% do peso anterior; 
- Em 1 mês, há perda ponderal maior que 5% do peso anterior; 
 
Tempo 
Perda ponderal significativa 
(%) 
Perda ponderal grave (%) 
1 semana 1 – 2 > 2 
1 mês 5 > 5 
3 meses 7,5 > 7,5 
6 meses 10 > 10 
 
 
- Perda ponderal com ingestão de alimentos aumentada pode ser causada em: 
Diogo Araujo - Med 92 
- Hipertireoidismo; 
- Diabetes mellitus; 
- Síndrome disabsortiva; 
- Feocromocitoma. 
 
- Perda ponderal com ingestão de alimentos reduzida: 
 - Neoplasias; 
 - Doenças gastrointestinais; 
 - Doenças psiquiátricas; 
 - Doenças endócrinas (insuficiência adrenal e outras); 
 - Infecções crônicas; 
 - Colagenoses; 
 - Insuficiência renal crônica. 
 
- Câncer não é a causa mais frequente de perda de peso. Ele é responsável por, no máximo 
30% dos casos. Por outro lado, as afecções psiquiátricas (até 60%) e gastrointestinais (10 a 
30%) são as mais frequentes. 
- Todas as outras ocorrem menos de 10%. 
 
 
OBESIDADE 
- O IMC está correlacionado com o nível de gordura corporal total. Além disso, verifica-se que 
IMC elevado tem correlação com hipercolesterolemia, hipertensão arterial, eventos 
coronarianos e mortalidade geral. 
- O ponto de ‘até 25’ para o IMC ideal foi definido com base em uma curva de mortalidade. 
Nela, verifica-se que o ponto de IMC = 25 é crítico. Acima dele, há aumento da mortalidade. É 
uma curva do tipo J. 
Diogo Araujo - Med 92 
 
 
- Prega cutânea tem correlação ótima com a gordura corporal total, mas tem pouca 
praticidade (porque tem de usar adipômetro, inserir os valores na fórmula e ainda comparar 
com valores de referência em tabela). Por isso, utiliza-se mais o IMC para tentar estimar se os 
níveis de gordura corporais estão elevados ou não. 
- Define-se como: 
- Cintura: perímetro na altura do ponto médio entre costela inferior e crista ilíaca. 
- Quadril: perímetro na altura daparte mais larga da região glútea. 
- Valores inadequados para relação cintura/quadril: 
- Homem: > 1,0 
- Mulher: > 0,85 
 
- A relação cintura/quadril demonstra correlação com desfechos mórbidos mesmo quando há 
controle do IMC. Por exemplo: um paciente com certo IMC e relação cintura/quadril normal 
tem um ‘risco menor de morrer’ do que outro indivíduo com mesmo IMC e relação 
cintura/quadril inadequada. 
- Na relação cintura/quadril, encontramos dois padrões: 
 - Obesidade androide: tipicamente masculina; mais complicações; formato de maçã. 
 - Obesidade ginecoide: tipicamente feminina; menos complicações; formato de pera. 
Diogo Araujo - Med 92 
 
 
- O parâmetro de distribuição da gordura corporal (relação cintura/quadril) é uma medida mais 
adequada que o IMC. 
 
- São complicações da obesidade: 
- Síndrome metabólica; 
- Diabetes mellitus ou resistência à insulina; 
- HAS; 
- Aterosclerose; 
- Síndrome da hipoventilação (é o mesmo que síndrome de Pickwick; paciente tem 
hipoventilação durante o sono; possui sonolência excessiva diurna, fadiga, edema de 
pálpebra inferior, cianose, distúrbios do humor, cefaleia, fácies cansada). 
- Síndrome da apneia obstrutiva do sono; 
- Esteatose hepática. 
 
Síndrome Metabólica 
- Definida como o quadro em que se tem 3 ou mais das condições abaixo: 
Glicemia >= 100 mg/dL ou se é diabético 
Hipertensão >= 130 x 85 mmHg ou se é hipertenso 
Cintura 
Homens: >= 102 cm 
Mulheres: >= 88 cm 
Triglicérides >= 150 mg/dL 
HDL-colesterol 
Homens: =< 40 mg/dL 
Mulheres: =< 50 mg/dL 
Diogo Araujo - Med 92 
 
 
 
 
EXAME DOS LINFONODOS 
Prof. Leopoldo 
 
- Os vasos linfáticos formam uma arborização presente em toda a derme, confluindo e 
formando vasos cada vez maiores. 
- Córnea e sistema nervoso não possuem vasos linfáticos, mas praticamente todo o restante 
do organismo os possui. 
- Em cada linfonodo, há uma artéria e uma veia. Além dessas duas estruturas, há os vasos 
linfáticos que vêm da periferia e que entram na cápsula do linfonodo. Essa linfa é filtrada pelo 
parênquima do órgão e sai pelo hilo do linfonodo, juntamente com artéria e veia. 
 
- Os vasos que saem de cada linfonodo se juntam e formam uma rede. Assim, há comunicação 
entre esses linfonodos e drenagem da linfa em um só sentido. 
- Há linfonodos maiores (palpáveis) e menores (não palpáveis ao exame físico). 
- Linfangite: é o nome que se dá para os vasos linfáticos intumescidos, quentes, visíveis. 
Diogo Araujo - Med 92 
 
 
- As cadeias de linfonodos recebem nomes (segundo a cadeia a que pertencem): 
Cabeça e pescoço 
- São eles: occipitais, pré-auriculares, retroauriculares, parotídeos, submandibulares, 
submentonianos, cervicais anteriores, cervicais posteriores, supraclaviculares e 
infraclaviculares. 
- Os gânglios retroauriculares, quando aumentados, são característicos de rubéola. 
Aparece antes mesmo do rash cutâneo. 
- Alguns cânceres tendem a dar metástase para os linfonodos submentonianos. As 
células metastáticas exibem preferência molecular (domiciliação) para esse linfonodo. 
- Os linfonodos pré-auriculares recebem linfa da região do couro cabeludo e pele. 
Quando aumentados, indicam infecções do couro cabeludo, assim como câncer de 
pele (carcinoma epidermóide), linfoma. 
- A cavidade oral drena para os submandibulares. Quando aumentados, indicam 
mononucleose, citomegalovírus, carcinoma de câncer de cabeça e pescoço, leucemia, 
etc. 
- Um linfonodo supraclavicular esquerdo grande e rígido é patognomônico de câncer 
de estômago ou pâncreas (metástase). É chamado nódulo de Virchow. 
 
 
Membros superiores 
- Os membros superiores contam com a drenagem para linfonodos epitrocleares e 
axilares. 
Diogo Araujo - Med 92 
- Os vasos linfáticos vindos da região hipotenar costumam drenar para os linfonodos 
epitrocleares. Porém, outros vasos linfáticos vindos da mão não passam por esses 
linfonodos: drenam diretamente para a axila. 
- Há ainda possível drenagem para linfonodos infraclaviculares. 
- Uma vez que seja descartada a possibilidade de infecção na mão, os linfonodos 
epitrocleares podem indicar que se trata de uma infecção sistêmica. 
- Linfonodos axilares são locais de preferência para alguns tipos de doença como: 
doença da arranhadura do gato (pela Bartonella, causando bartonelose), peste 
bubônica (Yersinia pestis, formando os bubões axilares e até inguinais), câncer de 
mama. 
- Bartonelose: 
 
 
- Peste bubônica: 
 
- A rede linfática da mama é grande, podendo drenar para linfonodos axilares. 
 
 Membros inferiores 
- Quanto aos membros inferiores, existem os linfonodos poplíteos (encontram-se na 
porção mais superior da fossa poplítea, centralmente e entre os bordos superiores) e 
os inguinais. 
Diogo Araujo - Med 92 
- O exame desses linfonodos exige inspeção dos pés e dedos para tentar achar a causa 
de possível adenomegalia. 
- Para a região inguinal, também drenam os órgãos da região pélvica e perineal. 
- Nessa região, há as cadeias inguinais. A cadeia inguinal horizontal é mais superior e 
recebe mais linfa da região do abdome. O vertical, mais inferior, recebe mais linfa dos 
MMII. 
- Aumento de linfonodos inguinais lenvanta hipótese de DSTs, carcinomas, infecções 
nos MMII. 
 
 Tórax e abdome 
- Há gânglios mediastinais e retroperitoneais. 
- A maior parte dos linfonodos se encontra “incorporada” ao intestino (60%). Na 
verdade, não são linfonodos, mas o próprio tecido linfático do intestino (como as 
placas de Peyer, por exemplo). 
- Não são palpáveis ao exame físico. 
- No tórax, há um importante sistema de drenagem da linfa que vem de todo o 
organismo. O ducto torácico drena para a veia subclávia esquerda toda a linfa que 
recebe dos quadrantes inferiores (direito e esquerdo) e superior esquerdo do corpo. 
Há também o ducto principal direito, que drena o quadrante superior direito do corpo. 
 
 
 
Diogo Araujo - Med 92 
- Tuberculose ganglionar (também conhecida como escrófula) forma gânglios no pescoço que 
se fistulizam e, depois, geram melhora do quadro clínico. Contudo, dois anos depois, 20% dos 
pacientes evoluem para tuberculose pulmonar. 
- Ao exame físico: uma vez que se encontra um gânglio, questionar para o paciente: 
 - Qual foi o primeiro sintoma (na região)? 
 - Duração desse sintoma? 
 - Ele é recorrente? 
 - Doloroso ou indolor? (Se for doloroso, lembra processo inflamatório) 
 - Esse gânglio modifica o tamanho? (aumenta ou diminui?) 
 
- Deve-se questionar também: 
 - Uso de drogas; 
 - Comportamento sexual; 
 - Hemotransfusões; 
 - Uso de medicamentos (como fenitoína, alopurinol, atenolol, captopril, 
carbamazepina, hidralazina, penicilina, primidona, pirimetamina, quinidina, 
trimetoprim/sulfametoxazol e sulindac); 
- Presença de animais domésticos (para investigar se há chance de bartonelose por 
gato, toxoplasmose por gato, peste bubônica por pulga, borreliose ou doença de Lyme 
por carrapato); 
- História profissional (para investigar, por exemplo, a brucelose em indivíduos que 
mexem com animais em fazenda). 
 
- Linfadenomegalia foi encontrada: o que colocar no exame? 
 - Localização do linfonodo e nome da cadeia; 
 - Tamanho (dado em centímetros); 
 - Sensibilidade (doloroso ou não); 
 - Relação com as estruturas vizinhas (fixo ou móvel, coalescidos ou não); 
 - Sinais flogísticos (vermelhidão); 
- Fistulização (se está fistulizado, esse linfonodo não foi acometido por metástase; a 
fistulização acontece em infecções: tuberculose, peste bubônica, 
Diogo Araujo - Med 92 
paracococidioidomicose, hanseníase, infecção por Nocardia asteroidesou 
actinomicose). 
 
- Na tuberculose e na doença bubônica, os linfonodos coalescem. 
- Sinal de Halsted: consiste no fato de que os linfonodos aumentam quando há ingestão de 
bebida alcoólica. É indicativo de linfoma (patognomônico). 
 
 
 
LESÕES ELEMENTARES 
Profª Ana Maria (terça pela manhã ela está no ambulatório de dermato) 
 
- Quando falamos em lesões, devemos examinar: pele, cabelo, unhas e mucosas. 
- O exame é inicialmente visual e, depois, parte-se para a palpação. 
- Tem de ser feito em lugar claro. 
- Estrutura da pele: epiderme, derme e subcutâneo (também denominado de hipoderme ou 
tela subcutânea, com tecido adiposo presente). 
- As lesões estão nessas camadas. 
 
1 - MÁCULAS E MANCHAS 
- Não são lesões, mas regiões de pigmentação ou de ausência de pigmentação. 
- São classificadas em máculas (quando têm menos de 1cm) ou manchas (quando têm mais de 
1cm). 
- As máculas e manchas não possuem relevo. 
- O termo ‘mácula’ está entrando em desuso. Portanto, usa-se mais ‘mancha’ para se referir 
aos dois. 
- As manchas são formadas por pigmentos endógenos (melanina, bilirrubina) e exógenos 
(caroteno, pigmento de tatuagem, etc.), bem como pode ser por falta de pigmentos 
endógenos. 
 
Diogo Araujo - Med 92 
Manchas por melanina 
- São comuns. 
- Formam manchas acrômicas, hipocrômicas, normocrômicas ou hipercrômicas. 
 
- Deve-se relatar se as manchas são bem ou mal delimitadas. 
- Essas manchas podem confluir e formar uma mancha maior. 
- Existem combinações de manchas. Ex: hipercrômicas e hipocrômicas juntas. 
- Quando a mancha for hipercrômica, diz-se a cor (enegrecida, acastanhada, etc.). 
- Não existe o termo “hiperpigmentado”. É “hipercrômico”. 
- Não existe o termo “bordo”. É “borda”. 
- As manchas podem ser puntiformes e, por vezes, em um mesmo paciente, podem 
variar de cor. 
 
Eritema 
- São manchas e máculas que tem relação com o vaso. Não há extravasamento de 
sangue: ele permanece dentro dos vasos. São manchas que desaparecem à 
digitopressão (compressão digital). 
 
Diogo Araujo - Med 92 
- Hiperemia: esse termo só é válido em se tratando de mucosa. Na pele, diz-se que se 
trata de eritema. 
 
- Lembrando que, por ser uma mancha, não tem relevo nenhum. 
- O eritema pode ser difuso (ou seja, toda a região está atingida) ou disseminado (ou 
seja, há bastante eritema, mas há áreas sãs também). 
 
- Quando o eritema é difuso, diz-se que se trata de eritrodermia. 
 
Púrpura 
- É uma mancha causada por extravasamento vascular de sangue. Como o sangue fica 
fora dos vasos, não desaparece à compressão digital. Têm nomes diferentes de acordo 
com tamanho e forma: 
- equimoses, sufusões hemorrágicas ou púrpuras propriamente dita são 
aquelas púrpuras planas e de maior tamanho. 
 
 - quando é puntiforme, chama-se petéquia. 
Diogo Araujo - Med 92 
 
 - quanto tem forma mais linear, chama-se víbice. 
- A púrpura pode ser rosinha também (como o eritema). Ou seja, nem sempre ela tem 
uma coloração forte. 
- Picadas de inseto costumam formar petéquias. 
 
Resumindo: 
 - Manchas e máculas 
 - Por pigmentos (com a melanina) 
 - Por sangue: 
 - Intravascular: eritema e hiperemia (se em mucosa) 
 - Extravascular: púrpura 
 - Equimose, sufusão hemorrágica ou púrpura prop. dita 
 - Petéquia 
 - Víbice 
 
 
 
2 - LESÕES SÓLIDAS 
- Consistem em alterações sólidas do relevo cutâneo. 
 
Pápula 
Diogo Araujo - Med 92 
- Lesão circunscrita superficial que mede até 1 cm. É pequena. É como uma “bolinha 
superficial na pele”. 
 
- As pápulas podem confluir. 
- Pode acometer locais distintos. 
- É necessária palpação para se determinar que é superficial. 
- Pápulas podem ser eritematosas, enegrecidas, normocrômicas, etc. 
- Até um milímetro, podem ser denominadas de micropápulas. 
 
Placas 
- Lesão circunscrita superficial maior que 1 cm e achatada. As bordas são delimitadas. 
- Tem uma elevação, mas há um caráter plano na porção superior da elevação. 
 
Diogo Araujo - Med 92 
- Podem ser eritematosas, hipercrômicas, com bordas hipercrômicas, com pele central 
normocrômica, formando halo de lesão, etc. 
 
Tumor 
- Lesão circunscrita superficial e profunda. A maioria dos autores diz que os tumores 
têm mais de 3 centímetros. 
- À palpação, nota-se um “caroço” dentro da pele. 
 
 
 
 
Nódulo e goma 
- O nódulo é uma lesão circunscrita e profunda (não é superficial! Ele fica na derme 
profunda e na hipoderme). É sempre palpável e, dependendo da profundidade em que 
esteja, ele pode ser visível. 
 
- O nódulo, quando se liquefaz internamente, transforma-se em uma goma. A goma é 
um nódulo com interior líquido. Pode formar um pertuito (fístula), com drenagem para 
fora da pele. 
- Na maior parte das vezes, os nódulos e gomas são descritas como um “caroço”. 
Diogo Araujo - Med 92 
- O nódulo pode levar a alterações na superfície. Pode ser um nódulo hipercrômico 
enegrecido, nódulo eritematoso, etc. 
- Pode apresentar dor à palpação ou não. 
 
Verrucosidade 
- Trata-se de uma característica superficial de uma lesão de pele. Uma lesão é 
verrucosa quando tem superfície seca, descamativa, de aspecto verrucoso. 
 
- É uma característica mais de superfície. Pode estar presente em uma placa verrucosa 
ou em uma pápula verrucosa, por exemplo. 
- O aspecto verrucoso pode ter coloração diferente. 
 
Vegetações 
- É uma lesão sólida em que a importância é o aspecto da superfície. É um aspecto de 
couve-flor, com cristas digitiformes, reentrâncias (aspecto vegetante). 
 
 
 
Diogo Araujo - Med 92 
Resumindo: 
 - Lesões sólidas 
 - Pápulas 
 - Placas 
 - Tumor 
 - Nódulo e goma 
 - Verrucosidade 
 - Vegetação 
 
 
3 - LESÕES DE CONTEÚDO LÍQUIDO 
 
 Vesículas e bolhas 
- As vesículas são menores que 1cm e bolhas, maiores que 1cm. 
 
 
 - É importante descrever o seu conteúdo (seroso, hemorrágico, etc.). 
- Exemplo: a queimadura, no início, tem conteúdo seroso. Depois, pode ter conteúdo 
seropurulento. 
Diogo Araujo - Med 92 
 - Há doenças que formam vesículas hemorrágicas. 
- Como as bolhas são efêmeras, elas podem se romper e, no momento da consulta, 
não existirem mais. Assim, devemos relatar o que estamos vendo, mas deixar 
registrado também o que o paciente refere. 
- Podem ter conteúdo sero-hemorrágico ou seropurulento. 
 
Pústula 
- É a vesícula de conteúdo purulento. 
- Podem ser micropústulas. 
 
 
Abscesso 
- Lesão de conteúdo líquido acompanhada de dor, calor e rubor (eritema). É como se 
fosse um nódulo eritematoso, quente e doloroso à palpação. 
 
- Ele tem flutuação, ou seja, nota-se presença interior de líquido à palpação. 
- Quando à flutuação (líquido interno), pode-se drená-la. 
- Dizer que se trata de um abscesso é fazer diagnóstico e descrição ao mesmo tempo. 
- Não precisa ter pertuito para fazer a drenagem. 
Diogo Araujo - Med 92 
 
Resumindo: 
 - Lesões de conteúdo líquido 
 - Vesículas e bolhas 
 - Pústula 
 - Abscesso 
 
 
4 – LESÃO COM PERDA DE SUBSTÂNCIA 
- Pode ser superficial ou profunda. 
 
 Erosão ou exulceração 
- Consiste na lesão de pele com perda de tecido mais superficial (geralmente, só o 
epitélio). 
- Quando é traumática e linear, recebe o nome de escoriação. 
 
 
 Ulceração 
- É a perda delimitada das estruturas que constituem a pele e que chega a atingir a 
derme. Costuma deixar cicatriz. 
- Pode ter fundo purulento, hemorrágico, limpo, etc. 
Diogo Araujo - Med 92 
 
 
Atrofia 
- Trata-sede uma lesão onde há perda de substância, mas não é uma ferida. É uma 
redução de uma ou de todas as camadas da pele. A pele toma um aspecto 
“apergaminhado”, ou seja, fina e facilmente pregueada. Normalmente, é secundária, 
mas pode ser primária. 
- Pode ser uma placa atrófica, por exemplo. 
- Quando há atrofia, geralmente, há brilho. 
 
 
 
 
 
Diogo Araujo - Med 92 
Resumindo: 
 - Lesões com perda de conteúdo 
 - Erosão ou exulceração 
 - Escoriação 
 - Ulceração 
 - Atrofia 
 
 
5 - LESÕES SENCUNDÁRIAS (CADUCAS) 
 
Crostas 
- Lesão secundária a um processo de extrusão e dessecação de uma secreção (ou seja, 
a crosta surge devido a uma secreção que saiu da pele e, depois, secou), possuindo 
aspecto do líquido que a deu origem. Pode ser purulenta, serosa ou hemorrágica. 
- Crosta melicérica: é a crosta que está na transição de serosa para purulenta. Se não 
for tratada, passa a ser purulenta. Tem cor de mel. 
 
Descamação 
- Lesão secundária por desprendimento da camada córnea da epiderme (sua porção 
mais superficial formada por queratina e células anucleadas). 
- É o “descascar”. 
- A descamação pode ser fina (furfurácea) ou laminar. 
- Descamação em lâminas pode ter um caráter mais amarelado, ou seja, ser uma 
descamação graxa. 
 
Resumindo: 
- Lesões secundárias (caducas) 
 - Crosta 
 - Crosta melicérica 
Diogo Araujo - Med 92 
 - Descamação 
 - Furfurácea 
 - Laminar 
 - Graxa 
 
 
 
 
SEMIOTÉCNICA DO EXAME DA TIREÓIDE 
Prof. Augusto 
 
- Os carcinomas folicular e papilar correspondem a 70% das neoplasias de tireoide e fazem 
metástase por via linfática. 
- As células intersticiais da tireoide (células C) produzem calcitonina (hormônio que estimula a 
deposição de cálcio nos ossos). 
 
- O exame da tireoide se inicia com a inspeção (ou seja, uma etapa visual). Procura-se: 
- Pele: presença de sinais flogísticos (dor, calor, rubor). Algumas vezes, essa dor pode 
se irradiar para toda a região cervical. O sinal flogístico pode indicar uma infecção da 
tireoide (bacteriana ou não), quadro conhecido como tireoidite. Essa tem maior 
prevalência entre os pacientes imunossuprimidos. Além desse quadro, a dor acontece 
também em pacientes que tem uma tireoidite subaguda. 
 -Presença de pulsações anormais. 
 - Adenomegalias. 
- Presença de bócio, ou seja, aumento do volume tireoidiano. O bócio pode ser difuso 
(em toda a glândula) ou nodular (por crescimento de nódulos em seu interior). 
 - Deglutição (de água ou saliva) para observar a mobilidade da glândula. 
 
- Depois, vem a palpação: 
Diogo Araujo - Med 92 
- A palpação pode ser anterior ou posterior. Na posterior, o paciente fica de costas 
para o médico. 
- Na palpação anterior, posiciona-se anteriormente ao paciente e utilizam-se os 
polegares. 
- O istmo da tireoide fica 2 centímetros abaixo da cartilagem cricóide. 
- Daí, faz-se a descrição das características da glândula: 
- Volume: lobos com comprimento de aproximadamente 3 a 5cm no sentido 
vertical e istmo com diâmetro de 0,5cm. Pode-se fazer a circunferência cervical 
também; mas essa técnica está caindo em desuso pela possibilidade de se 
fazer ultrassom. 
- Consistência: na tireoidite de Hashimoto, o bócio é caracteristicamente 
endurecido. A consistência pétrea sugere calcificação da glândula. 
 - Se houver bócio, descrever se é difuso ou nodular. Na doença de Graves, por 
exemplo, o bócio é difuso, com a superfície da glândula lisa. Na doença de 
Plummer, o bócio é multinodular, com a superfície da glândula cheia de 
irregularidades. 
 - Sensibilidade: ou seja, verificar se há presença de dor à palpação. A tireoidite 
subaguda, por exemplo, causa muita dor. Já as outras doenças, não). 
 - Mobilidade: a tireóide, normalmente, é móvel. Contudo, se ela estiver 
aderida a planos profundos, pode indicar malignidade, por exemplo. 
 - Presença ou ausência de frêmitos: o frêmito é causado pela grande 
vascularização da glândula. No bócio, se houver frêmito, pensamos em doença 
de Graves. 
- Presença ou ausência de adenomegalia cervical, ou seja, ver se existe 
aumento de linfonodos cervicais. 
 
 
- Depois, passa-se para a ausculta: 
- Presença ou ausência de sopros: a presença de sopro é praticamente patognomônica 
de doença de Graves. 
 
- Quanto ao tamanho do bócio: 
 - Grau I – não visível, não palpável; 
 - Grau II – não visível, palpável; 
Diogo Araujo - Med 92 
 - Grau III - visível à extensão do pescoço; 
 - Grau IV – visível sem manobras. 
 
- Quanto à forma do bócio: 
 - Difuso (ou seja, da glândula como um todo): 
- Doença de Graves (classicamente, essa é uma doença encontrada em 
paciente com bócio difuso, do sexo feminino e com estigmas de 
hipertireoidismo); 
- Tireoidite de Hashimoto (tipicamente, o paciente em um bócio difuso de 
consistência endurecida com sintomas de hipotireoidismo); 
- Bócio puberal (acontece mais em meninas; involui espontaneamente com o 
passar do tempo; não tem indicação do ponto de vista terapêutico); 
- Defeito de síntese. 
 - Nodular: 
 - Uninodular: 
- Bócio coloide (nódulo cístico, de consistência líquida, não sólido, com 
coloide em seu interior); 
- Bócio adenomatoso (é uma neoplasia benigna; tem caráter sólido); 
- Bócio cístico (esse nódulo que causa o bócio é cístico, contendo 
líquido em seu interior; contudo, esse líquido não é coloide, o que fica 
realmente difícil de distinguir ao exame físico); 
- Tireoidite subaguda; 
- Câncer primário de tireoide; 
- Metástase (de mama, por exemplo); 
- Doença de Goestsch (bócio uninodular com sintomas e sinais de 
hipertireoidismo). 
 - Multinodular: 
- Bócio endêmico (hoje, esse tipo de bócio é praticamente inexistente 
devido à presença de iodo no sal de cozinha); 
- Defeitos de síntese (eventualmente, o RN com hipotireoidismo 
também pode ter bócio multinodular); 
Diogo Araujo - Med 92 
- Doença de Plummer; 
- Metástase (no caso de metástases múltiplas). 
 
- 96% dos nódulos sólidos são de natureza benigna. 
- Quando o nódulo é benigno, há três opções: 
 - Não fazer nada; 
 - Utilizar medicamento para fazer o nódulo regredir; ou 
 - Removê-lo cirurgicamente, apesar de não oferecer risco. 
 
- Classifica-se ainda o bócio segundo a sua função: 
 - Atóxico: 
 - É um bócio hipofuncionante; 
 - Difuso: Hashimoto, bócio puberal, defeitos de síntese; 
 - Uninodular: adenomatoso, coloide, cístico, CA primário, metástase; 
 - Multinodular: bócio endêmico, defeito de síntese, metástases múltiplas. 
 - Tóxico: 
 - É o bócio que secreta mais hormônios da tireoide; 
 - Difuso: doença de Graves; 
 - Uninodular: doença de Goestsch, tireoidite subaguda; 
 - Multinodular: Plummer. 
 
- Quando se fala em um bócio uni ou multinodular, os nódulos também podem ser 
classificados segundo à captação de radioiodo ao exame de cintilografia: 
 - Frio: 
 - Uninodular: cístico, coloide, CA primário 
 - Multinodular: bócio endêmico, metástase 
 - Morno: 
Diogo Araujo - Med 92 
- Sobreposição de tecido (nódulo frio no meio de um tecido que capta iodo 
normalmente) 
 - Quente: 
 - Uninodulares: doença de Goestsch 
 - Multinodular: Plummer 
 
Resumindo: 
- Tipos de bócio 
 - Quanto aos nódulos 
 - Ausência de nódulos (bócio difuso) 
 - Uninodular 
 - Multinodular 
 - Quanto à produção de hormônios 
 - Tóxico 
 - Atóxico 
 - Quanto à captação de iodo 
 - Quente 
 - Morno 
 - Frio 
 
- Caracterização das doenças da tireoide: 
 
- Tireoidite de Hashimoto: essa doença é causada pela formação de anticorpos contraa 
proteína TPO (tireoperoxidase) presente nas células foliculares da tireoide. Classicamente, 
acomete mais as mulheres. Esse ataque à tireoide leva à formação de bócio difuso, de 
consistência endurecida, atóxico (hipofuncionante). O paciente exibe, então, sinais e sintomas 
de hipotireoidismo. A fácies pode ser mixedematosa. 
 
- Doença de Graves: é causada pela presença de anticorpos que mimetizam a ação do TSH 
sobre as células foliculares da tireoide, aumentando a produção de T3 e T4. Esse quadro leva a 
Diogo Araujo - Med 92 
formação de bócio difuso, de consistência normal, superfície lisa, tóxico (hiperfuncionante). 
Pode ter presença de sopros à ausculta e de frêmitos à palpação. O paciente apresenta sinais e 
sintomas de hipertireoidismo (como a fácies basedowiana). 
 
- Tireoidite subaguda (ou tireoidite de De Quervain): trata-se de uma doença na qual há 
inflamação de curso subagudo da tireoide. Pode ser de causa idiopática, viral, genética, etc. O 
paciente apresenta um bócio uninodular, doloroso à palpação, com sinais flogísticos, tóxico 
inicialmente e atóxico posteriormente. 
 
- Doença de Goestsch: trata-se de um bócio uninodular tóxico (hiperfuncionante), quente à 
cintilografia. Há sintomas de hipertireoidismo. 
 
- Doença de Plummer: a tireoide do paciente com doença de Plummer apresenta vários 
nódulos. Contudo, um deles adquire autonomia e não responde mais a fatores regulatórios 
(como o TSH, por exemplo). Assim, ele forma um bócio multinodular tóxico (hiperfuncionante), 
de superfície irregular, quente à cintilografia (praticamente só o nódulo dominante aparece, 
devido à sua avidez pelo iodo), levando a sinais e sintomas de hipertirepoidismo. 
 
- Bócio endêmico: a tireoide se apresenta em maior tamanho devido à baixa ingestão de iodo. 
Esse bócio é multinodular, atóxico (hipofuncionante), frio à cintilografia, sendo que o paciente 
apresenta sinais e sintomas de hipotireoidismo. 
 
- Metástase única ou múltipla: quando há metástase para a tireoide, podem-se formar vários 
nódulos ou um só. Nesse caso, poderá haver bócio uninodular ou multinodular, mas será 
sempre atóxico e frio à cintilografia. A tireoide poderá ter função normal (eutireoidismo). 
Quanto à palpação, esses nódulos podem ter consistência endurecida. Não leva a hiper nem 
hipotireoidismo. 
 
- Bócio coloide/adenomatoso/cístico: são condições em que há o aumento da glândula devido 
à formação de um nódulo benigno em sua estrutura. Esse nódulo pode ser preenchido por 
coloide (bócio coloide), constituído por tecido glandular sólido sem malignidade (bócio 
adenomatoso) ou formado por sangue ou outro líquido que não seja coloide (bócio cístico). 
96% dos nódulos encontrados na tireoide são benignos. São nódulos atóxicos e frios e que não 
levam a quadros de hiper ou hipotireoidismo. 
 
- Carcinoma de tireoide: nesse caso, há formação de um bócio uninodular atóxico e frio. 
Diogo Araujo - Med 92 
 
- Bócio puberal: “A tireóide aumenta fisiologicamente durante a adolescência devido ao incremento dos 
esteróides sexuais, hormônio de crescimento e dos fatores de crescimento (IGF-I, IGF-II). 
Clinicamente observa-se tireóide discretamente aumentada de volume, superfície lisa, indolor, sem 
nódulos. A função tireoidiana, entretanto, permanece inalterada e o volume da glândula retorna ao 
normal até o final da puberdade.” (fonte: http://pt.scribd.com/doc/55171933/48/Disfuncoes-
tireoidianas-na-adolescencia). É um bócio difuso e atóxico. 
 
- Defeito de síntese: no caso do hipotireoidismo congênito, a criança nasce: sem tireoide ou 
com tireoide ectópica hipofuncionante. Além disso, o recém nascido apresenta defeito de 
síntese dos hormônios tireoidianos. Com isso, forma-se um bócio difuso ou multinodular, 
atóxico e com sinais e sintomas de hipotireoidismo. 
 
EXAME DA CABEÇA E PESCOÇO 
Prof. Sandro 
 
- Os slides estão no e-mail. 
- O exame da cabeça deve ser realizado com o paciente sentado (posição ideal). 
- Há uma sequência padrão no exame: inspeção, palpação e ausculta. 
 
CRÂNIO 
- Na inspeção do crânio e do couro cabeludo, deve-se avaliar: 
 - Tamanho; 
 - Forma; 
 - Simetria entre os elementos faciais (orelhas e pálpebras, rima labial); 
 - Presença de algum aspecto não-usual; 
 - Lesões; 
 - Fácies; 
 - Presença de tiques faciais; 
 - Ectoparasitas no couro cabeludo. 
Diogo Araujo - Med 92 
 
- São tipos de fácies: 
 - Acromegálica; 
 - Cushingoide (edema pronunciado, fácies de lua cheia); 
 - Basedowiana (proptose ocular e abaulamento da região cervical); 
 - Hiprocrática (fácies de desnutrição grave); 
 - Mongolóide; 
 - Lúpica; 
 - Esclerodérmica; 
 - Leonina ou lepromatosa; 
 - Parkinsoniana; 
 - Mixedematosa; 
 - Tetânica. 
 
- Depois, inicia-se a palpação do crânio. Tenta-se identificar: 
 - Simetria; 
 - Sensibilidade (dor nos seios frontais e maxilares); 
 - Cabelo (textura, cor, distribuição). 
 - Palpação da artéria temporal, vendo se há dor; 
- Palpação das glândulas parótida e submandibular, para ver se há abaulamento ou 
sensibilidade; 
- Deve-se fazer a percussão dos seios para investigar sinusite; 
- Se houver espessamento da artéria temporal, deve-se fazer a ausculta para ver se há 
sopros nessa artéria. 
 
PESCOÇO 
- A inspeção do pescoço avalia: 
 - Simetria; 
Diogo Araujo - Med 92 
 - Alinhamento da traqueia; 
 - Presença de massas; 
 - Turgência jugular; 
 - Pulsação da artéria carótida. 
 
- Depois, realiza-se a palpação do pescoço, observando: 
 - Posição da traqueia; 
 - Verificar se a traqueia se retrai durante a sístole ou a inspiração; 
 - Fazer o movimento do osso hioide na deglutição; 
 - Fazer o exame da tireoide. 
 
Obs: Para ter certeza de que está fazendo a palpação da tireoide, pode-se pedir para que o 
paciente faça deglutição de saliva. A tireoide, então, se movimenta. Outra dica: se o paciente 
coloca a língua para fora e a estrutura palpada se move, essa estrutura não é a tireoide. 
 
 
OLHOS 
- Inspeção dos olhos: 
 - Sobrancelhas: ver o padrão de distribuição e a presença de descamação; 
 - Pálpebras: analisar a fenda palpebral, cor e o fechamento. 
 - Conjuntiva e esclera: análise da cor e da presença de pterígio e secreções. 
 - Íris: avaliação da cor e da presença de arco senil. 
- Pupilas: tamanho e forma. São consideradas normais quando têm de 3 a 5mm e estão 
simétricas (isocóricas). Assimetria de seu tamanho é denominada anisocoria. 
Anisocoria menor que 0,5mm ocorre em 20% dos indivíduos normais. 
 
- Depois, testam-se os reflexos pupilares: 
 - Direto: constricção pupilar no mesmo olho; 
 - Consensual: constricção pupilar no olho oposto; 
Diogo Araujo - Med 92 
 - Acomodação: constricção pupilar ao deslocar o olhar de longe para perto. 
 
- Depois, analisa-se a movimentação dos olhos. Espera-se que eles se movimentem de maneira 
simétrica e em todas as direções (para cima, para baixo, para os dois lados e para as regiões 
súpero-medial, ínfero-medial, súpero-lateral e ínfero-lateral). 
- Testa-se também a acuidade visual, investigando, miopia, presbiopia e astigmatismo, 
principalmente. 
 
NARIZ 
- No exame do nariz, inicia-se com a inspeção, avaliando formato, tamanho, coloração, 
presença de desvio de septo e abertura das narinas. 
- Na palpação, avalia-se a sensibilidade. 
- Utilizando rinoscópio, avalia-se a mucosa nasal, notando: 
 - Coloração; 
 - Alinhamento; 
 - Secreções; 
 - Edema da concha nasal; 
 - Perfuração da concha nasal. 
 
OUVIDO 
- Exame do pavilhão auricular conta com a inspeção e palpação, verificando: 
 - Tamanho; 
 - Forma; 
 - Simetria;- Coloração; 
 - Posição; 
 - Presença de marcas, etc. 
- Depois, parte-se para a porção do canal auditivo (com o auxílio do otoscópio), bem como 
para a avaliação da acuidade auditiva. 
Diogo Araujo - Med 92 
 
 
CAVIDADE ORAL 
- O exame da cavidade oral inicia-se pela inspeção e palpação dos lábios (estruturas visíveis). 
Verifica-se a presença de nodulações. 
- Depois, parte-se para as demais estruturas, fazendo inspeção e palpação (quando possível): 
 - Gengiva; 
 - Dentição; 
 - Língua; 
 - Palato e úvula; 
 - Faringe. 
- Em geral, observa-se cor, sensibilidade, lesões e nodulações. 
- No exame da mucosa oral, observa-se a linha alba e a abertura do ducto parotídeo (ducto de 
Stensen ou de Stenon; abre-se na altura do 2º molar superior bilateralmente). 
- Podem ser encontradaos eritemas e placas esbranquiçadas, além de líquen plano. 
- No exame do palato mole, vê-se se o palato mole é simétrico; se há edema ou secreção 
purulenta. 
- No exame da língua, avaliar o dorso da língua e o assoalho bucal. Podem ser encontradas 
varicosidades no ventre da língua (achado normal). 
- Língua geográfica pode acontecer em quadros de hipovitaminose. Ela fica lisa, com 
perda das papilas. 
- Úlceras podem ser encontradas em pacientes que usam medicamentos. 
- Câncer de cavidade oral é uma lesão em geral esbranquiçada, indolor e perceptível à 
inspeção e à palpação. 
 - Por mordedura repetida, pode haver espessamento do tecido da mucosa jugal, 
especialmente sobre a linha alba. 
 
- Deve-se fazer a palpação do assoalho da boca para identificar nódulos. 
 
 
Diogo Araujo - Med 92 
 
AVALIAÇÃO EM GERIATRIA 
Prof. Maria Alice 
 
- A população de idosos é muito heterogênea. 
- O idoso tem tendência a ter múltiplas doenças crônicas. 
- Os sintomas da doença atual podem ser alterados por doenças preexistentes. Ex: paciente 
com história clássica de cirrose hepática pode ter dispneia, não pelo quadro de cirrose, mas 
por uma DPOC pré-existente. 
- Pode ser que as primeiras manifestações de uma doença podem apareçam somente em fases 
já avançadas. 
- Idoso exibe tendência a ter doenças agudas mais graves e de recuperação mais lenta. 
- Óbito para 1 em cada 3 idosos que sofrem fraturas. Se ele sobreviver, pode ter atrofia 
muscular importante. 
- Idoso também tem tendência a ter doenças com apresentações atípicas quando comparamos 
com adultos jovens. Mas o que se observa é que essas apresentações são típicas entre os 
idosos. 
- O idoso também pode ter deficiências funcionais que comprometem a capacidade de viver 
independentemente. 
- Idosos estão sob maior risco de sofrer iatrogenia (iatrogenia = médico indicar terapêutica que 
pode causar dano ou deixar de indicar uma terapêutica que seria benéfica). 
 
- O que é o fenômeno do Iceberg? 
No caso dos idosos, os problemas médicos conhecidos constituem apenas uma 
pequena parcela dos problemas existentes. Boa parte de seus problemas permanecem 
submersos, ocultos e não-diagnosticados. Como exemplos, pode-se citar as quedas, a 
ocorrência de vertigem, a atividade sexual. Várias são as questões que são 
subestimadas ou não questionadas pelos médicos, mas que incomodam o idoso. 
Portanto, deve-se fazer busca ativa. 
 
- Durante a anamnese, deve-se estar atento para: 
- Possível déficit auditivo e cognitivo. Portanto, deve-se perguntar se tem algum ouvido 
em que escuta mais; falar pausadamente, mas sem gritar; posicionar-se de frente para 
Diogo Araujo - Med 92 
o idoso. A própria coleta da identificação do idoso é uma etapa importante para 
identificar se há déficit cognitivo; 
- Possível quadro depressivo ou simples necessidade de falar; 
- O idoso é mais efetivo quando tenta suicídio; 
- Atenção especial à memória. Geralmente, o idoso não se lembra de fatos recentes. 
 
- O que é presbiacusia? 
- É a diminuição da acuidade auditiva pelo envelhecimento. 
 
- Na anamnese, não se valoriza informações sobre o nascimento do idoso (porque não há 
grande relevância). Na história de antecedentes, valoriza-se mais a família, a avaliação social e 
a auto-percepção quanto à saúde. Deve-se investigar: 
- Avaliação familiar: Coréia de Huntington, doença de Parkinson, demências, glaucoma, 
depressão, doenças cardíacas e coronárias, enfisema, câncer, DM tipo 2. 
- Avaliação social: estado civil (se tem ou não companheiro). Há doenças que possuem 
maior risco de má evolução a depender do estado civil. Averiguar condição financeira, 
apoio familiar, atividades sociais atuais e avaliação da repercussão da aposentadoria. 
- Ambiente em que mora, institucionalização. 
- Auto percepção e percepção comparada da saúde (o que ele acha e como ele 
percebe a sua saúde quando se compara com outros indivíduos da mesma idade). 
 
- Durante a identificação, perguntar e anotar o nome do acompanhante do idoso para criar 
maior vínculo na relação médico x paciente. 
 
EXAME FÍSICO DO IDOSO 
 
ECTOSCOPIA 
- Estado geral, altura (avaliar altura de uma consulta para outra, já que pode variar conforme 
dor articular, por exemplo), peso, temperatura (lembrando que a troca térmica é mais lenta no 
idoso; portanto, deve-se deixar o termômetro por, no mínimo, 5 minutos); 
- Fácies; 
Diogo Araujo - Med 92 
- Lembrar que o idoso tem sua composição corpórea modificada. Em geral, ele tende a ganhar 
gordura e a perder massa magra e água. 
- Água: de 42% para 33%; 
- Gordura: de 15% para 30%; 
- Massa magra: de 17% para 12%. 
- Exame da pele: geralmente, é uma pele fina, enrugada, xerodérmica. Há atrofia de gordura 
de mão, face, etc. 
- A pele fica pállida (por diminuição de capilar), com púrpura senil, baixa elasticidade (deve-se 
colocar na anamnese “elasticidade diminuída compatível com a idade do paciente”) e redução 
glandular. 
 
APARELHO MUSCULAR 
- Importante verificar a marcha e o trofismo, pedindo para o paciente levantar sem apoiar o 
braço. 
- Há baixo número e tamanho das fibras, com postura prejudicada e dificuldade de marcha. 
 
OLHOS 
- Frequente encontrar pterígio, halo senil e catarata. 
 
ORELHA 
- Cerume: ver se há tampões e retirar para melhorar audição; 
- Eczema (infecção da pele). 
 
BOCA 
- Examinar a boca sem a prótese para verificar gengivas e palato. Verificar se a prótese forma: 
 - Estomatite da dentadura; 
 - Granulomas da dentadura; 
 - Tumores. 
 
Diogo Araujo - Med 92 
PESCOÇO 
- Exame do pescoço inclui verificar: 
 - Tireóide; 
 - Gânglios; 
 - Dilatações aneurismáticas; 
 - Sopros. 
 
APARELHO RESPIRATÓRIO 
- Verificar: 
- Pontos dolorosos: nevralgia intercostal pode ser causada por Herpes Zoster 
reagudizado devido à imunossupressão natural do idoso; 
 - Percussão: massa, líquidos, atelectasias; 
 - Existência de baixa elasticidade pulmonar, com expiração mais duradora; 
 - Frequência respiratória igual à do adulto (média de 16 irpm). 
 
APARELHO CARDIOVASCULAR 
- Verificar: 
 - Fibrilação atrial (muito presente no idoso); 
- Infecções, anemias, hipertireoidismo, IAM: essas doenças podem dar taquicardia 
(com 80 a 90 bpm); 
- Sopros sistólicos (são sopros funcionais); 
- Sopros diastólicos (são mais orgânicos). 
- Medida da pressão arterial: 
- Medida deve ser deitada e em pé. Isso porque há mais disfunção autonômica e 
alcoolismo. Verificar hipotensão ortostática (ou seja, queda de 20mmHg ou mais na 
pressão sistólica e queda de 10mmHg ou mais na diastólica). 
- Artérias e veias: 
 - Artérias: embolias, pulsos, cor, dor claudicação, parestesias, gangrena; 
 - Veias: imobilização, pós-cirúrgicos, flebites, varizes, edema (aumento do diâmetro); 
Diogo Araujo - Med