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NEUROPATIA DIABETICA – PAPM IV
Síndromes dolorosas graves (agudas e crônicas), formas assintomáticas (pode ser perda da sensibilidade e levar a complicações graves do diabetes como as ulcerações dos membros inferiores e as amputações). Bom é ter o diagnostico precoce para controlar a glicemia e não ter as complicações. Mal perfurante plantar também é uma complicação. Parte sensitiva, motora e a parte autonômica fazem parte. Se você tem lesão do neurônio que sai da medula e chega, que é parte motora, e a que volta é parte sensitiva, vai ter a neuropatia. 
Fatores de risco: é importante quando for fazer a avaliação da semiologia
Idade: avançada (acima de 60 anos), porque a diabetes ocorre na maioria das vezes numa faixa etária acima de 45 anos, hoje esta ate começando a abaixar por fatores como obesidade
Duração da doença: depois de 10 anos de diabetes aumenta muito a probabilidade de doenças crônicas, a neuropatia ela começa a apresentar uma ligação importante e alguns pacientes ate antes, sem contar que muitos pacientes são diabetes sem saber e quando descobrem são diabetes há cinco anos. Mesmo que tenha um controle muito bom da glicemia, há também fatores genéticos que influenciam nas complicações da diabetes.
Controle glicêmico: 
Tabagismo:
Obesidade: 
Dislipidemia
Retinopatia diabética: ela acontece em media depois de 10 anos de doença e se tiver, pesquisar neuropatia porque com certeza deve ter
Alcoolismo 
Fisiopatologia
Porque tem neuropatia? HIPERGLICEMIA e ISQUEMIA DOS VASOS PERIFERICOS. Qualquer isquemia daqueles vasos que nutrem os nervos, vasa vasorium, vai causar a lesão neural. A glicose alta á uma cascata, primeiro aumenta o sorbital (vem de uma glicolisação alta, uma oxidação da glicose, essa substancia é tóxica pro nervo) e então quando ela aumenta há uma diminuição de uma substancia chamada mioinusitol (que protege o nervo de lesões) e com isso há uma ruptura da bomba de sódio e potassio dando danos estruturais axonais e da mielina. Onde tiver inervação, a neuropatia pode afetar. A neuropatia pode ser do tipo parkisonal ou desmielinizante. Ela pode estar distribuída em qualquer grupo, onde que é sistema nervoso, periféricas trocais, motoras, de pares cranianos, onde tive inervação.
Classificações da neuropatia diabética 
Polineuropatia simétrica generalizada: compromete as fibras sensitivas e motoras
Sensorial aguda: pode ser simétrica também mas ela costuma ser autolimitada, principalmente se da quando a glicemia esta muito alta depois ela corrige
Sensitiva motora crônica distal: simétrica também: é a mais comum, te uma distribuição periférica. Ela é chamada também de neuropatia em porta de luva. Ela começa a se ascendente.
Autonômica: costuma estar as vezes relacionada com a sensitiva motora distal
 
Neuropatias focais e múltiplas: você pode ter neuropatias em determinados nervos como o sural, ciática, ulnar, pode pegar alguns troncos
Neuropatias dos pares cranianos (III oculomotor, IV troclear, V trigemeo, VI abducente, VII facial): são os mais acometidos. No oculomotor, há alterações extrisecas da musculatura, na intriseca do abducente (você pede pra ele olhar conjugado pra esquerda ele olha, pra direita não). Queda facial, sétimo par.
Neuropatias de MMS e MIES (mediano, ulnar, tibial): túnel do carpo (é compressão do nervo mediano) é uma das complicações da diabetes por exemplo.
Amiotrofia diabética: é um tipo de neuropatia proximal muito comum, é motora, tem radioculopatia de coluna. 
Sinais clínicos e sintomatologia
PND típica: 60% dos diabéticos, simétrico distal sensório-motora. A dor costuma ser bilateral, distal, ascendente, em bota de luva, dor em repouso (dá pra diferenciar de dor em isquemias, porque ela piora caminhando e melhora em repouso e a de neuropatia piora em repouso e melhora com exercicio), piora a noite, pode ter parestesias (os formigamentos), hipoestesias (alterações das fibras de sensibilidade diminuindo a sensação), hiperestesias, hiperalgesias (aumenta da dor), alodinia (dor neuropática, quando você faz lesão neuronal, você começa a ficar com o limiar do nervo tão alterado que você faz uma descarga de dor por fenômenos que não era pra fazer) – fibromialgia é diferente. O grande período é quando a neuropatia com dor passa a ser sem dor, onde que a pessoa começa a se machucar, correr risco de amputações. 
Características autonômicas: alterações na temperatura do membro por isso tem que palpar,as vezes pode nem ser isquemia, pode ser alterações vasomotoras da neuropatia, hiper ou hipohidrose- aumento da sudorose, diminuição de peso- quando chega a ser descompensada, alterações vaso-motoras- hiperemia por exemplo
Exame físico
Principais testes: 
Vamos testar as fibras responsáveis pela propiocepção (sensibilidade profunda como a postural), quando você perde isso começa a andar errado começa a dar a junta de charcot que é exatamente pela perda disso. Compara de um lado com a outra VIBRAÇÃO COM DIAPASAO 
A dor você vai fazendo comparativamente, braço com braço, coxa com coxa, vai ver com isso a sensibilidade dolorosa ESTILETE
Sensibilidade térmica COM CUBO DE GELO E ISQUEIRO
Sensibilidade tatil ALGODAO
Pressão, ulceras neuropáticas, importante para previnir essas ulceras MONOFILAMENTO
Reflexos aquileu,patelar, função motora MARTELO (se esse reflexo tiver diminuído fala a favor do paciente ter uma neuropatia motora associada)
Neuropatias: genito-urinario: igual
Neuropatia autonômica (PNAD)- segunda mais freqüente
Tipos (sintomas cardiovasculares, gastrointestinais, genital, funções sudoriticas) 
Cardiovascular: tem a inervaçao simpática e a parassimpática. Em um paciente você pode ter arritmias tanto graves tanto quanto taquicardiaca. Importante: PACIENTE DIABETICO PRODUZ INFARTO SEM DOR, por neuropatia, desenervação da parte sensitiva. Se desenervar o simpático bradicardia e se o parassimpático vai ter taquiarritimia. Existem manobras que você faz pra tentar ver se o paciente tem uma neuropatia cardiovascular, a diminuição da pressão arterial sistêmica, se você coloca a pessoa deitada em posição ortostática e tiver uma diminuição maior que 20 mmHg, é bem provável se o paciente não tiver uma desidratação ou uma doença mais grave, que você possa estar diante de diabético cardiovascular. As vezes o paciente nem sabe que tem, as vezes ele cai faz sincope porque ele não tem resposta vasoconstritora por causa neuropatia autonômica. O normal entre a gente é que a pressão fique mais alta durante o dia e de noite ela baixe, no diabético não acontece isso. Há a manobra de valsava em que você faz força para inspirar o ar, costuma fazer a freqüência cardíaca aumentar no diabético ela não varia. E a respiração profunda, que a freqüência cardíaca aumenta, no diabético não. É uma das mais graves porque ela pode matar. 
Manifestações gastrointestinais: se você tiver lesão das fibras parassimpáticas (que aumenta as contraçoes de alça), o paciente vai ter constipação. Se for ao contrario, lesão do simpático, ele vai ter diarréia. O paciente pode se queixar de distensão abdominal, dor epigástrica. 
Genitourinario: há a bexiga neurogênica, paciente que tem historia de esvaziamento (?) da bexiga, retenção urinaria, incotinencia urinaria, hesitação pode ter lesão da inervação da bexiga, autonômica também. Disfunção erétil no sexo masculino que é muito comum
Glândulas sudoríparas: pela inervação dos gânglios simpáticos, anidrose é uma importante de lesão, ulceração e ferimento no pé diabético, sudorese gustatória (paciente que tem sudorese intensa na face enquanto se alimenta e para quando para de comer), pele seca, ulcerações nos pés
Hipoglicemia despercebida: se você tiver desenervação do simpático, você perde a adrenalina que o hormônio de alerta que controla hipoglicemia, você perde os sinais que precedem isso, taquicardia sudorese palpitação como tambémuma resposta pra gliconeogese e glicogenolise pra responder essa hipoglicemia, muitas vezes o glucagon esta sendo destruído nessas células beta e alfa. 
Junta de Charcot: é a complicação final da neuropatia. O paciente perdeu a propiocepção então alem de não sentir dor ele pisa errado, ele lesa a articulação, começa a artrosar, cheia de calcificação, o osso sai do lugar. Mal perfurante plantar. O pé tem um odor desagradável. Dá infecção, odor, necrose.
 
Diagnostico diferencial: alcoolismo, deficiência B1, B6, B12, acido fólico, hipotireoidismo, tumoral, amiloidose, hanseníase, uremia, paraproteinemias, colagenose (lês, ar), porfiria, chumbo. (isso tudo pode dar neuropatias).

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