15 Vírus Varicela zoster

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Capítulo 15 151
Augusto César Penalva-de-Oliveira
Jorge Casseb
Vírus Varicela-zoster 1515
INTRODUÇÃO
O VZV é um vírus humano alfa-herpesvírus que causa
varicela e herpes-zoster. A varicela resulta da infecção pri-
mária pelo VZV e é uma doença comum na infância, asso-
ciada a febre e rash cutâneo vesicular pruriginoso genera-
lizado. Como uma característica do alfa-herpesvírus, o
VZV estabelece uma latência nas células na raiz do gânglio
dorsal após a infecção primária. O herpes-zoster é uma
erupção vesicular localizada e dolorosa envolvendo um ou
mais dermátomos e causado por uma reativação do VZV.
A incidência do herpes-zoster aumenta com a idade e imu-
nossupressão.
O VZV consiste em um nucleocapsídeo envolvendo um
core que contém um genoma DNA dupla-hélice; a proteí-
na tegumentar que separa o capsídeo do envelope lípide
contém a maioria das principais glicoproteínas virais. O
VZV é encontrado em todas as regiões geográficas do glo-
bo, mas epidemias são mais comuns em climas tempera-
dos. Casos de herpes-zoster podem ser fontes de transmis-
são de VZV para contactantes susceptíveis. A transmissão
do vírus ocorre rapidamente para outros susceptíveis, pois
o VZV é transmitido por via respiratória. A taxa de ataque
do VZV é em torno de 90% aos expostos susceptíveis in-
tradomiciliares de pessoas com varicela, sendo que o pe-
ríodo de contágio compreende um ou dois dias prévios ao
aparecimento das vesículas até a presença exclusiva de le-
sões em crostas. O herpes-zoster apresenta menor índice
de morbidade que a varicela, acometendo sobretudo indi-
víduos na idade adulta, principalmente após os 60 anos. O
herpes-zoster não apresenta variação sazonal. A despeito
das lesões mais localizadas, os pacientes com herpes-zoster
também oferecem risco de contágio, com intervalos de
tempo, no tocante à presença de lesões vesiculares, simi-
lares ao da varicela.
PATOGENIA
A patogenia da varicela começa pela entrada do vírus
nas células localizadas na mucosa do aparelho respirató-
rio; o vírus é então levado para linfonodos regionais, resul-
tando na fase de viremia primária que carreia o vírus para
o fígado e outras células do sistema fagócito-monocitário,
durante o período de incubação. O período de incubação
geralmente dura cerca de 14 dias. A viremia pode ser de-
tectada durante os últimos quatro-cinco dias antes do pico
dos sintomas por poucos dias do aparecimento do rash. A
viremia associada celular permite ao vírus acesso às célu-
las da epiderme, e a replicação nessas células causa o rash
característico da varicela.
QUADRO CLÍNICO DA VARICELA
A infecção primária do VZV é caracterizada por um
período relativamente prolongado de incubação, variando
de dez a 21 dias, com uma duração usual de 14 a 16 dias.
Metade dos casos apresenta um pródromo de febre, mal-
estar, cefaléia e dor abdominal. Esses sintomas aparecem
durante 24 a 48 horas antes do início das lesões de pele e
são mais comuns nas crianças mais velhas e adultos. Sin-
tomas sistêmicos, como febre, fadiga e anorexia, persistem
ou aparecem durante fases precoces do período exantemá-
tico da doença. Sintomas respiratórios graves ou vômitos
são raros. As lesões cutâneas da varicela envolvem o cou-
ro cabeludo, a face ou o tronco e são pruriginosas. A fase
eritematosa macular evolui para a fase vesicular, em um ou
dois dias, durante a qual pequenas vesículas cheias de flui-
dos aparecem em lesões eritematosas. Após dois a quatro
dias, as lesões vesiculares se transformam em crostas que
permanecem por cerca de quatro a seis dias. Lesões ulcera-
tivas e às vezes dolorosas aparecem.
152 Capítulo 15
COMPLICAÇÕES DA VARICELA
A varicela usualmente evolui para completa resolução
clínica; entretanto, várias complicações podem ocorrer,
sobretudo em situações de vulnerabilidade do hospedeiro,
como desnutrição, presença de imunossupressão e no pri-
meiro ano de vida.
As complicações incluem a infecção bacteriana secun-
dária pelo Streptococcus pyogenes. A celulite, a linfadenopa-
tia regional ou o abscesso subcutâneo podem ocorrer nos
locais próximos às lesões.
A disseminação para os pulmões é rara em crianças
saudáveis, mas pode aumentar a morbidade e a mortalidade
associadas a varicela em adultos, as quais estão relaciona-
das ao elevado risco de pneumonia nesses pacientes.
O VZV tem o potencial de causar uma infecção gene-
ralizada dos pulmões, fígado, sistema nervoso central e
outros órgãos se o sistema imune do hospedeiro for in-
capaz de inibir a viremia inicial. A varicela pulmonar é
caracterizada por aguda infecção das células epiteliais
dos alvéolos pulmonares, infiltração mononuclear e
edema do septo alveolar. O processo intersticial infla-
matório, ao longo da acumulação de células septais des-
camadas nos alvéolos, leva a transferência inadequada
de oxigênio dos alvéolos para os capilares pulmonares,
hipoxia grave e falência respiratória. Hepatite transitó-
ria provavelmente ocorre na maioria dos indivíduos sau-
dáveis acometidos pela varicela, mas a extensa replica-
ção viral no fígado, com destruição hepatocelular
generalizada devida à lise celular induzida pelo vírus, é
a complicação de uma varicela progressiva, causando
uma fulminante falência hepática. A encefalite, a ataxia
cerebelar, a meningite asséptica e a mielite representam
a maioria das complicações neurológicas da varicela,
podendo representar até 10% de todos os óbitos associa-
dos a varicela. De comum patogenia obscura, entre in-
vasão direta viral e mecanismo imunomediado, e insta-
lação posterior ao rash cutâneo, as diferentes afecções
dos sistemas divergem em gravidade e resíduos disfun-
cionais. A ataxia cerebelar é, por exemplo, de bom prog-
nóstico funcional, modo evolutivo distinto da encefali-
te, usualmente mais grave, com taxa de mortalidade
entre 5 e 35%. Outras complicações patológicas da in-
fecção pelo VZV incluem trombocitopenia, que causa
coagulopatia e hemorragia, particularmente quando as-
sociada à hepatite grave, complicações do globo ocular,
artrite e miocardite e síndrome de Reye.
A varicela adquirida pela mãe durante a gestação, so-
bretudo nas 20 primeiras semanas, pode estar associada a
transferência transplancetária de VZV e ocorrência de va-
ricela congênita. O uso da imunoglobulina específica após
a exposição pode reduzir o risco da infecção fetal. Essa
patologia é caracterizada por microcefalia, com atrofia
cortical e calcificações decorrentes da encefalite intra-ute-
rina, hipoplasia límbica, defeitos cutâneos como cicatrizes
e áreas hiperpigmentadas, baixo peso, lesões oftálmicas e
dano no sistema nervoso autonômo. Já a varicela no perío-
do neonatal ocorre após infecção materna em torno do úl-
timo mês da gestação, com extensão ao feto em cerca de
50% dos casos, tendo estes, em torno de 30%, expressão
clínica mormente grave.
VARICELA NA POPULAÇÃO DE ALTO R ISCO
Antes da disponibilidade de drogas antivirais, cerca de 32
a 50% das crianças com tumores ou neoplasias linfoproli-
ferativas desenvolviam varicela disseminada, 20% tinham
pneumonia por varicela, e a infecção era fatal em 7 a 17%
dos casos. Varicela em crianças imunocomprometidas é ca-
racterizada por prolongada formação de novas lesões, au-
mento do número de lesões cutâneas e o risco de dissemi-
nação com pneumonia, hepatite, encefalite e coagulopatia.
QUADRO CLÍNICO DO
HERPES-ZOSTER
O quadro clínico de herpes-zoster resulta da reativação
de vírus latentes dos gânglios nervosos espinais dorsais ou
cranianos e seu retorno, de modo retrógrado, à pele.
Compromete sobretudo indivíduos a partir dos 60 anos
de idade, em freqüência oito a dez vezes maior do que em
outras faixas etárias. Os mecanismos desencadeadores de
tal fenômeno podem ser físicos (cirúrgicas, manipulações
invasivas e radiações) e, sobretudo, estados de imunossu-
pressão de múltiplas origens (infecciosa, neoplásica,
iatrogênica etc.).A dor é sintoma capital e inicial na instalação do qua-
dro clínico. Geralmente situada em trajeto radicular, tem
caráter intenso, lancinante e progressivo, muitas vezes
acompanhada de disestesias e hipoestesias locais. Compro-
mete principalmente a região dorsal, seguida da face. O
sintoma doloroso precede por dias as lesões cutâneas,
acompanhado ou não por febre, cefaléia e mal-estar geral.
Na evolução natural, em topografia coincidente à dor, apa-
recem as lesões cutâneas, inicialmente como pápulas eri-
tematosas, evoluindo rapidamente para as características
vesículas, com posterior evolução para crostas e resolução
espontânea em torno de 15 a 20 dias. As lesões e a dor usual-
mente respeitam a linha média do corpo, mas, em circuns-
tâncias de imunossupressão mais severas, as lesões podem
se disseminar ou ter curso heterogêneo.
COMPLICAÇÕES DO HERPES-ZOSTER
A mais comum complicação da reativação do VZV, a
nevralgia pós-herpética (NPH), é definida como dor persis-
tente por mais de seis semanas após a erupção cutânea. A
sua incidência é maior no gênero feminino e aumenta
com a idade, sobretudo após os 50 anos, atingindo cerca de
40% dos indivíduos acima de 60 anos de idade, principal-
mente na topografia do trigêmeo. Ainda no tocante ao
comprometimento da região trigeminal, o zoster oftálmi-
co pode resultar em lesões de córnea, oftalmoplegia, prin-
cipalmente por comprometimento do III par, e mais gra-
vemente conduzir à osteonecrose nas divisões maxilar e
mandibular. Ainda na região da cabeça, deve-se destaque
à síndrome de Hamsay-Hunt, na circunstância do compro-
metimento do VII par craniano, quando o rash se apresenta
na região do pavilhão auditivo. O prognóstico de recupe-
ração funcional dessa apresentação costuma ser sombrio.
A paralisia facial periférica idiopática – paralisia de Bell –
também tem sido eventualmente reportada em associação
com infecção por VZV. Na outra extremidade do neuro-
eixo, o zoster lombossacral pode ser acompanhado por
Capítulo 15 153
comprometimento multirradicular lombar e da cauda
eqüina, com alterações vesicais e sensitivomotoras nos
membros inferiores.
Em relação ao sistema nervoso central, assim como na
varicela, no herpes-zoster podemos encontrar comprome-
timento por vários mecanismos, com distintas apresenta-
ções clínicas. Merece destaque a mielite, a qual pode com-
prometer indivíduos imunocompetentes de forma aguda
transeccional em torno de uma a duas semanas após o rash
cutâneo. Em pacientes com imunossupressão o curso pode
ser mais insidioso e progressivo, por vezes fatal. O com-
prometimento supra-segmentar pode ter várias formas com
diferentes gravidades, apresentando-se como meningite
linfomonocitária apenas, por vezes meningoencefalite, até
quadros graves de ventriculite necrotizante. Essas formas
aqui descritas são mais recentemente aceitas como qua-
dros de vasculopatia primária, acometendo pequenos ou
grandes vasos, apresentando-se nos estudos de imagem pa-
drão vascular, inflamatório ou desmielinizante. A encefa-
lite de pequenos vasos é mais encontradiça entre pacien-
tes com imunossupressão mais severa, como em pacientes
transplantados, com câncer ou AIDS, enquanto a arterite
granulomatosa pode acometer indivíduos sem imunossu-
pressão evidente; ambas, além do quadro de encefalite,
podem ter curso clínico agudo como acidente vascular ce-
rebral isquêmico ou hemorrágico. Esses quadros podem
ocorrer contíguos ao rash cutâneo ou guardar distância
temporal de meses, bem como, no caso da encefalite de
pequenos vasos, ocorrer na ausência da erupção cutânea.
Isso toma maior importância com o início da epidemia de
AIDS, quando o herpes-zoster passou a ser reconhecido
como uma infecção freqüente em pacientes portadores de
HIV, quando também formas crônicas de herpes-zoster têm
sido relatadas, associadas ao isolamento de vírus resisten-
te ao aciclovir.
HERPES-ZOSTER SEM RASH: S INE HERPETE
A descrição de quadros dolorosos sem erupção cutânea
associados à infecção pelo VZV é atribuída a Lewis, 1958.
Clinicamente configura-se como um quadro de dor “tipo
zoster” e sinais sensoriais em um dermátomo, sem a pre-
sença de erupção cutânea. Há outros relatos convergentes,
sugerindo a possibilidade deste diagnóstico nas radiculo-
patias agudas, mesmo na ausência das clássicas lesões der-
matológicas. Outras circunstâncias de ausência de rash são
a denominada neuralgia pré-herpética, quando a dor pode
ser intervalada da erupção cutânea por até 100 dias e a já
anteriormente citada paralisia facial idiopática.
DIAGNÓSTICO
A confirmação rápida do diagnóstico nos casos suspei-
tos de varicela e herpes-zoster pode ser importante no tra-
tamento clínico para guiar a prescrição da terapia anti-
viral. Testes sorológicos podem ainda ser úteis na
monitorização de títulos de anticorpos de pessoas vacina-
das. Os métodos sorológicos para o diagnóstico de infec-
ção primária por VZV requerem testar soros na fase agu-
da e na fase convalescente para anticorpos contra VZV da
classe IgM e IgG, através dos métodos de fixação de com-
plemento, neutralização, imunofluorescência e imuno-
enzimático; são também importantes no diagnóstico do
comprometimento do SNC. Apesar de esses testes serem
de valor relativo na identificação de casos na fase aguda,
podem ser extremamente úteis na identificação do status
sorológicos de pessoas vacinadas.
Métodos virológicos, como a presença de vírus infec-
ciosos, DNA viral ou proteína viral em espécimes clínicos,
podem ser úteis para o diagnóstico na fase aguda, como o
PCR, que tem sido recentemente empregado com sucesso
para diagnóstico de infecção pelo VZ em LCR, sendo mais
sensível que o isolamento viral, permitindo ainda diferen-
ciar o vírus vacinal do vírus selvagem.
Para as afecções do SNC, tanto na varicela como no
herpes-zoster, os exames de imagem, apesar de inespecífi-
cos, podem corroborar na análise de conjunto com a clí-
nica e outros métodos laboratoriais para o diagnóstico e
seguimento na fase terapêutica.
TRATAMENTO
A terapia antiviral previne a progressão da varicela e a
disseminação visceral e compensa a resposta imune dimi-
nuída das crianças imunocomprometidas com varicela. A
mortalidade pela varicela pode ser diminuída primaria-
mente porque a pneumonia por VZV não ocorre ou a pneu-
monia progressiva é prevenida. A terapia antiviral tem dra-
maticamente modificado o prognóstico da varicela em
crianças de alto risco, diminuindo a mortalidade de 7 a
10% para poucas ou nenhuma fatalidade. Para ótima efi-
cácia, o tratamento com aciclovir em crianças imunocom-
prometidas com varicela deveria ser iniciado dentro de 24
a 72 horas depois do início do rash. Devido à pobre absor-
ção oral, a droga deve ser dada por via parenteral, na dose
de 500 mg/m3 por dose, a cada oito horas; a terapia é con-
tinuada por sete dias ou até que não apareçam novas lesões
por pelo menos 48 horas. O tratamento não deve ser adia-
do até que a doença cutânea grave esteja evidente, pois a dis-
seminação visceral freqüentemente ocorre dentro do mes-
mo período; a pneumonia por varicela se desenvolve dentro
de quatro a oito dias em pacientes imunodeficientes. Tera-
pia precoce com aciclovir também reduz a gravidade do
exantema cutâneo da varicela, o que pode reduzir o risco
de infecções cutâneas bacterianas secundárias. O tratamen-
to com aciclovir intravenoso é indicado tanto para os pa-
cientes clinicamente estáveis quanto para aqueles com
alto risco que apresentam pneumonia, hepatites, trombo-
citopenia ou encefalites. A terapia de suporte, incluindo
ventilação assistida e outros cuidados intensivos, melhora
a sobrevida, uma vez que lesões no pulmão, fígado e ou-
tros órgãos e lesões causadas por VZV são reversíveis em
muitos casos.
O aciclovir oral está licenciado para tratamento da
varicela em crianças saudáveis e adultos com base em vá-
rios estudos clínicos (Tabela1). Ele diminui a gravidade
da infecção primária por VZV em outrora crianças, ado-
lescentes e adultos saudáveis, contanto que o tratamento
seja iniciado dentro de 24 horas após o início do apare-
cimento das primeiras lesões cutâneas. O aciclovir oral
é dado na dose de 20 mg/kg, quatro vezes ao dia, por cin-
co dias, e isso reduziu o número de dias com febre ou
número de dias com formação de novas lesões, total nú-
mero de lesões cutâneas e o prurido em crianças saudá-
154 Capítulo 15
veis com a idade entre dois e 12 anos. Os efeitos cola-
terais mais freqüentes são sintomas gastrintestinais, erup-
ção cutânea, insuficiência renal e confusão mental, so-
bretudo na presença de alterações renais. Pode ocorrer
resistência ao aciclovir em pacientes imunodeprimidos,
tendo como alternativa, nesta circunstância, o foscarnet,
com destaque para atenção na sua manipulação, a sua
importante toxicidade renal.
A eficácia de famciclovir e valaciclovir para varicela
indica que essas drogas reduzem a febre, o tempo para for-
mação de novas lesões, o tempo para completa descama-
ção e o número total de lesões cutâneas quando são inici-
ados até 24 a 96 horas após o início do rash.
Além do tratamento antiviral, podem ser utilizados
sintomáticos, sobretudo no tocante à analgesia e higiene
preventiva das infecções secundárias de pele. Algumas
drogas utilizadas para a dor são analgésicos comuns,
codeína de 30 a 60 mg a cada seis horas, associados a co-
adjuvantes como a difenil-hidantoína – 300 a 400 mg/d,
carbamazepina – 400 a 1.200 mg/d, amitriptilina ou
nortriptilina – 25 a 75 mg/d, gabapentina – 900 a 2.400
mg/d, além de outras associações em quadros mais gra-
ves, podendo incluir mefenezina, clonazepam e clor-
promazina.
A utilização de corticosteróides no herpes-zoster, com
a finalidade de prevenir a neurite pós-herpética, tem sido
objeto de diversos estudos, mas ainda não há consenso so-
bre o real valor dessa medida. Entretanto, em virtude do
acometimento vascular, este pode ser utilizado, em cursos
breves, nos quadros de comprometimento do SNC.
PREVENÇÃO
A transmissão de VZV para indivíduos suscetíveis é difí-
cil de prevenir porque as pessoas infectadas são transmisso-
ras por 24 a 48 horas antes dos sinais clínicos de varicela se-
rem evidentes. Em função disso, restrições no convívio social
e escolar, embora prática comum, não alteram a dissemina-
ção da varicela nestes ambientes. No ambiente hospitalar,
entretanto, estão indicadas as medidas de isolamento.
PROFILAXIA PASSIVA COM ANTICORPOS (VZIG)
A profilaxia com VZIG é indicada em indivíduos sus-
cetíveis de alto risco, como crianças imunocomprometidas
e mulheres grávidas, que tenham tido uma exposição pró-
xima a indivíduos com varicela ou herpes-zoster e para
quem pode ser ministrado VZIG dentro de 96 horas (pre-
ferencialmente dentro de 48 horas após a exposição).
VACINA CONTRA VARICELA
A vacinação, usando a vacina com vírus vivo atenuado,
está indicada em várias situações. Os efeitos protetores são
observados em 95% dos vacinados e por pelo menos sete
anos. Grupos importantes para vacinação são os funcioná-
rios da área da saúde e crianças sob alto risco (Tabela
15.2). Em indivíduos idosos, pela elevada ocorrência de
herpes-zoster, a vacinação contra varicela pode ser uma
boa estratégia para prevenção.
Tabela 15.1
O Uso de Aciclovir no Tratamento de Varicela
Indicação de aciclovir
Pacientes
Neoplasias, transplantes de órgãos e medula óssea e uso de terapia com altas doses de corticosteróides
Imunodeficiências congênitas de células T
Infecção pelo HIV
Varicela neonatal após varicela materna ter começado dentro de cinco dias antes ou dois dias após o parto
Pneumonia associada ou encefalite
Administração
Iniciar assim que possível após lesões iniciais aparecerem
• Administração intravenosa
Crianças <1 ano, 10 mg/kg dose de 8/8 horas em uma hora de infusão
Crianças >1 ano, 500 mg/m2/dose de 8/8 horas em uma hora de infusão
Adultos, 10 mg/kg dose de 8/8 horas em uma hora de infusão
 Duração: sete dias ou até que novas lesões não tenham aparecido por 48 horas
Aciclovir opcional
 Pacientes
Desordens cutâneas crônicas, doenças crônicas como fibrose cística, diabetes mellitus ou doenças que necessitam de uso crônico de salicilatos
ou intermitentes de esteróides
Crianças saudáveis, especialmente aquelas > 12 anos ou contatos secundários intradomiciliares e adultos
 Administração
Iniciar dentro de 24 horas após aparecimento inicial das lesões
• Via oral
Crianças, 20 mg/kg dose (máximo de 800 mg/dose), quatro vezes ao dia
Adultos, 800 mg/dose em cinco doses por dia
 Duração: cinco dias
Capítulo 15 155
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Tabela 15.2
Indicações e Contra-indicações para o Uso de Vacina para Varicela com Vírus Atenuado
Indicações e Contra-indicações
 Indicações
 Idade 12 meses-13 anos
uma dose (suscetibilidade pela história)
 Idade 13 anos e adulto jovem
duas doses, quatro a oito semanas de intervalo (considerar teste sorológico para checar susceptibilidade)
Contra-indicações
Imunodeficiências congênitas, discrasias sangüíneas
Leucemia, linfoma, outras neoplasias exceto leucemia linfocítica aguda em remissão
Infecção pelo HIV sintomática
Uso de corticosteróides sistêmico em altas doses
Gravidez
Exposição a varicela ou herpes-zoster dentro de 21 dias
Alergia a neomicina
Doença intercorrente
Uso de imunoglobulina e outros produtos sangüíneos dentro de cinco meses
Uso de salicilatos dentro de seis semanas
156 Capítulo 15
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