VARICELA ZOSTER

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É uma infecção causada pelo Varicellovirus, sendo membro da família do Herpes Vírus Humano 3 e tem simetria isocaédrica. Esse tipo de vírus possui um período de latência, diferenciando-o de outros vírus, como o do HIV, cujo crescimento se mantém sem esse período de latência. VARICELA ZOSTER
VARICELA ZOSTER
É uma doença de notificação compulsória, mas muitas pessoas não o fazem. Entre 2000 e 2013, ocorreu um aumento da prevalência da varicela em todas as regiões do Brasil, aumentando também o número de casos, morbidade e mortalidade da doença. O maior número de casos graves foi entre 0 a 24 anos e também acima dos 60 anos, principalmente idosos maiores de 80 anos.
Por conta disso, em 2013, foi instituído um programa da vacinação contra varicela que antes não estava no calendário vacinal das crianças para poder diminuir a prevalência desse vírus.
Características do vírus:
· Vírus DNA
· Família Herpesviridae
· Subfamília alfa-heperviridae
· Muito teratogênico e citolítico
· Provoca doença somente nos humanos
· Infecção primária – varicela
· Reativação – herpes zoster
· Imagem ao lado – estrutura do Varicellovirus
IMUNOPATOLOGIA 
O vírus se adere à célula hospedeira, onde penetra e libera seu material genético. Através de proteínas da própria célula hospedeira, o vírus se multiplica, se envelopa e é liberado para corrente sanguínea. Para ser liberado, o vírus causa citólise na célula hospedeira, ou seja, rompe-a.
Esse vírus causará duas variedades clínicas distintas: varicela (primária) e herpes zoster (recidiva).
Infecção primária – Varicela:
· Esta infecção leva ao aparecimento da Varicela
· Período de incubação – é quando ocorre a replicação viral
· Viremia primária ocorre nos linfócitos
· Viremia secundária disseminada por via hematogênica que atinge a pele e vísceras
· Estimula a imunidade humoral e celular
· Catapora
Infecção recorrente – Herpes Zoster:
· O vírus VZV compromete os gânglios da raiz dorsal durante a Varicela, onde permanece latente nos gânglios dorsais ou cranianos, quando reativado ocorre transporte retrógrado à pele (por via neural)
· O exame histopatológico de gânglios representativos da raiz dorsal durante o Herpes Zoster ativo revela hemorragia, edema e infiltração linfocítica
· Envolve o dermátomo do gânglio que foi envolvido durante a infecção pela varicela
O período de replicação viral dura cerca de 14 dias.
Na varicela, temos exantema máculo-papular com aspecto vesicular que evolui para crostas; no HZ, temos lesões vesiculares, podendo ter macula, pápula ou vesícula no trajeto dos nervos correspondentes ao dermátomo envolvido.
VARICELA
EPIDEMIOLOGIA
Período de incubação:
· 14 a 17 dias
· É menor nos imunodeprimidos
· Pode ser maior que 21 dias em alguns casos
Período de contagiosidade:
· 2 dias antes do aparecimento do exantema
· 6 dias após o início do exantema
· A certeza de que o paciente não transmite mais o vírus vem quando as lesões estão na fase de crosta
Faixa-etária:
· Mais comum de 5 a 9 anos
· Mais grave em menores de 1 ano e adultos
· Compromete ambos os sexos e etnias
Letalidade:
· A mortalidade é maior de acordo com a idade (mais velho = mais letal)
Transmissão:
· Contato direto com material da lesão
· Via aérea: secreção respiratória (tosse e fala)
· Transmissão pelo ar: partículas de menor tamanho formadas pela 
· Evaporação das gotículas e ou por partículas de poeira em suspensão
· Ocorre transmissão intra-hospitalar
Período de transmissão:
· Dois dias antes do início das erupções, até a evolução total das crostas secas, sendo, aproximadamente, de cinco a sete dias
· Imunidade completa: toda vida
· Imunidade parcial: Herpes Zoster, reinfecções clínicas ou subclínicas
· Rara nos primeiros meses de vida, devido aos anticorpos maternos
DIAGNÓSTICO
Período de Incubação:
· 14 a 17 dias
· Menor nos imunodeprimidos
· Podendo ser maior que 21 dias em alguns casos
Período Prodrômico:
· Dura de dois a cinco dias
· Febre: maior a intensidade maior o número de lesões
· Mialgia
· Artralgia
· Cefaleia
Período Exantemático:
· Exantema máculo-pápular com evolução vesícula, pústula e crosta
· Distribuição centrípeta – face e tronco
· Coexistência de formas distintas de lesões
· Comprometimento de mucosas – oral, vaginal, couro cabeludo
· Prurido
· Febre
Período de Resolução das Lesões:
· Aspecto umbelicado, liberação da crosta e aspecto normal da pele
· Duração de cinco a 20 dias
· Cicatrizes: infecções secundárias, imunodeprimidos, retirada precoce das crostas
O DIAGNÓSTICO DA VARICELA É BASICAMENTE CLÍNICO!!! GUARDAR AS CARACTERÍSTICAS SUPRACITADAS.
Diagnóstico laboratorial:
· Pesquisa de inclusões intracelulares (teste de Tzanck)
· Inoculação de líquido vesicular em cultura de tecidos
· Testes sorológicos: ELISA, FC (fixação de complemento), FAMA (anticorpo fluorescente para antígeno de membrana), Teste de aglutinação em látex – só positivam depois da 7ª semana
· PCR (Reação de Polimerase em Cadeia): líquido das vesículas, secreções respiratórias, esfregaço de orofaringe, líquor (Padrão-Ouro, dá para isolar o DNA do vírus)
COMPLICAÇÕES
Infecções Cutâneas:
· Impetigo é a mais comum
· Agente Etiológico - Streptococus pyogenes e S. aureus
· Pode ocorrer disseminação hematogênica a partir disso, causando: artrite séptica, osteomielite, endocardite, abscessos viscerais, pneumonia, fascite necrotizante e celulite
· Causada pela coçadura
Complicações pulmonares:
· Etiologia viral
· Complicação visceral viral mais comum
· Potencialmente grave, principalmente em gestantes, imunodeprimidos e adultos
· Início de três a cinco dias após o início da doença
· Distúrbio difusivo-hipoxemia – inflama o interstício pulmonar, a saturação fica menor que 93%
· Quadro Clínico: tosse seca, febre, taquidispnéia
· RX: infiltrado nodular, intersticial bilateral difuso, calcificações difusas no parênquima pulmonar
· Pode ocorrer alterações pulmonares sem clínica
· Etiologia Bacteriana
· Agente mais comum: Staphylococcus aureus (devido à quebra da barreira cutânea) e Haemophilus influenza (menores de dois anos não-vacinados)
· Pode ocorrer nos idosos também
· Início após o quinto dia
· Quadro Clínico: tosse produtiva, secreção abundante, dor pleurítica (ao inspirar)
· RX: condensação, pneumatoceles, derrame pleural
Complicações do sistema nervoso central:
· Ataxia Cerebelar Aguda
· Prevalência: 1/4000 casos
· Mais comum após a segunda semana, podendo surgir após 21 dias
· Ataxia, febre, vômitos, alterações da fala, vertigem, tremores – muito ligadas à motilidade e equilíbrio
· Líquor: linfocitose, proteínas elevadas – pode-se fazer a sorologia por ele
· Prognóstico benigno nas crianças, melhora em algumas semanas e não deixa sequelas
· Encefalite
· 0,1% a 0,2%
· Quadro Clínico: cefaléia, alterações da consciência, vômitos e edema cerebral
· Morbidade: 15% de sequelas
· Letalidade: 5% a 20%
· Inicia com a fase da erupção
· Prognóstico ruim
Outras alterações neurológicas:
· Síndrome de Reye - Encefalopatia Hepática
· 30% dos casos são precedidos de varicela e uso de ácido acetilsalicílico – EVITAR O AAS EM PACIENTES COM INFECÇÕES POR ESSE VÍRUS!!!
· Quadro clínico bifásico: infecção viral e quadro respiratório superior, período de latência, cefaléia, vômitos, convulsão, letargia e coma
· Exames laboratoriais: aumento das transaminases, da amônia e hipoglicemia
· Líquor normal – diferencia de outros envolvimentos neurológicos
· Fisiopatologia: esteatose hepática e edema cerebral grave
· Neurite óptica
· Angeíte cerebelar
· Meningite
· Mielite transversa
· Síndrome de Guilain-Barré
Complicações hematológicas:
· Púrpura trombocitopênica
· Púrpura fulminante
· Síndrome hemofagocítica
· Leucopenia
· Manifestações de trombose disseminada – tipo o COVID, mas é muito mais raro
Outras complicações:
· Nefrite
· Hepatite
· Artrite
· Miocardite
· Pericardite
· Conjuntivite
· Orquite
SITUAÇÕES ESPECIAIS
Imunodeprimidos:
· Doença grave por diminuição da resposta celular
· Manifesta-se como uma síndrome hemorrágica ao rompimento das vesículas na pele
· Aspecto da varíola: lesões mais profundas, mais comum nasextremidades, base hemorrágica, febre
· Risco de complicações viscerais muito maior
· Infecções persistentes e recorrentes: HIV-1 e transplante de medula óssea
Congênita:
· O vírus é teratogênico
· Antes da vigésima semana: o feto pode desenvolver embriopatia da Varicela
· Fatores de risco: mãe não vacinada e nunca teve catapora
· Pequeno para idade gestacional, cicatrizes cutâneas, acometimento dos membros (hipoplasia, agenesia, equinovarismo)
· Alterações neurológicas (microcefalia, atrofia cerebral, hidrancefalia, íleo ou bexiga neurogênica)
· Alterações oftalmológicas (coriorretinite, microftalmia, catarata, nistagmo, anisocoria)
· Síndrome de Horner: ptose palpebral, enoftalmia, miose, vasodilatação da cabeça e do pescoço, anidrose, lesões do simpático
· Sorologia IgM e IgG positivas para Varicela
Perinatal:
· A mãe adquire a infecção no período de cinco dias antes w dois dias após o parto
· Lesões extensas e mortalidade elevada
· Varicela Neonatal
Sinais de alerta:
A pessoa desenvolve qualquer um dos seguintes sintomas exigem melhor observação e atuação mais rápida do tratamento:
· Febre que dura mais de 4 dias
· Febre que sobe acima 38,9 °C 
· Área da erupção ou qualquer parte do corpo vermelha, quente ou sensível, com secreção purulenta
· Acordar difícil ou comportamento confuso
· Dificuldade em caminhar
· Vômito frequente
· Dificuldade para respirar
· Tosse forte
· Forte dor abdominal
· Erupção cutânea com sangramento ou hematomas (erupção cutânea hemorrágica)
TRATAMENTO
Nas crianças cujo quadro não é grave, faz-se tratamento somente sintomático, a fim de melhorar a febre e o prurido. Já nos casos com acometimento visceral, SNC, hematológico ou renais, usa-se o tratamento medicamentoso específico:
· Aciclovir, Valociclovir, Fanciclovir – antivirais 
· O uso oral diminui a duração, reduz o número de lesões e os sintomas constitucionais
· Aciclovir – Indicações:
· Neonatos (principalmente com a forma disseminada)
· Imunodeprimidos (encefalite, pneumonia, forma disseminada)
· Adolescentes e adultos
· Herpes Zoster: normais e imunodeprimidos
· Dose
· Oral: 20 mg/kg de 6/6 h por cinco dias, crianças (2 a 16 anos);
· Adolescentes e adultos - 800 mg/kg, cinco vezes ao dia, 7 dias.
· Parenteral: casos graves e imunocomprometidos:
· 5 a 10 mg/kg de 8/8 h, por sete a 14 dias;
· Valociclovir - 1g de 8/8 h de 7 a 10 dias;
· Fanciclovir - 500mg de 8/8 h, por 7 dias;
· Nos casos de resistência: Foscanet.
Tratamento sintomático:
· Sintomático: antitérmicos, antihistamínicos(em situações extremas), antissépticos locais (Calamina)
· Antibióticos: seguir resultados de culturas sempre que possível. Na infecção secundária utilizar segundo a etiologia:
· Estafilococos: Oxacilina, Cefalosporina de primeira geração, como a Cefalexina
· Estreptococos: Penicilina ou Amoxicilina
· Corticoides: nos casos de pneumonia intersticial ou encefalite
VACINA
· Vacina de vírus vivo atenuado, cepa OKA
· Efetiva em contatantes, pois o tempo de desenvolvimento de anticorpos é menor que o tempo de incubação da doença
· Efeitos Colaterais: leves, como febre e exantema
· Subcutânea, em dose única de 0,5 ml, após 1 ano de idade (devido aos anticorpos maternos)
Contraindicações:
· Pacientes imunodeprimidos
· Período de três meses após a suspensão de terapia imunodepressora ou um mês, em caso de corticoterapia 
· Baixas doses (menor que 2 mg/kg de peso/dia até um máximo de 20 mg/dia de prednisona ou equivalente 
· Corticosteroides por via inalatória, tópica ou intra-articular não contraindica a administração da vacina
· Gestação (mulheres em idade fértil vacinadas devem evitar a gravidez durante um mês após a vacinação
· Reação anafilática à dose anterior da vacina ou a algum de seus componentes
· Administração recente de sangue, plasma ou imunoglobulina (recomenda-se intervalo mínimo de três meses entre a administração desses produtos e a vacina)
· Vacinados que desenvolvem exantema variceliforme pós vacinação devem evitar o contato com pacientes imunodeprimidos e gestantes
IMUNOGLOBULINA ANTIVARICELA-ZOSTER (IGHAV)
· Crianças ou adultos imunocomprometidos, suscetíveis que tenham tido contato com Herpes Zoster ou Varicela
· Menores de 9 meses de idade em situações de surto
· Gestantes
· Recém-nascido de mãe em que a Varicela apareceu nos últimos cinco dias de gestação ou nos dois primeiros dias após o parto
· Prematuros hospitalizados (>28 semanas) cuja mãe seja suscetível
· Prematuros hospitalizados (<28 semanas ou <1000g), mãe suscetível ou não
· É dado para pessoas que não podem tomar a vacina, o anticorpo já vem pronto para o paciente!!!
MEDIDAS PREVENTIVAS DA INFECÇÃO HOSPITALAR OU COMUNITÁRIA DO VARICELLO ZOSTER
· Surto de varicela em ambiente hospitalar já considerado com a ocorrência de um único caso confirmado de varicela
· Contato com varicela em ambiente é caracterizado pela associação do indivíduo suscetível com uma pessoa infectada, de forma íntima e prolongada, por período igual ou superior a uma hora
· Suscetível, o indivíduo que não comprovar a vacinação anterior contra varicela
Medidas de Biossegurança e Precauções de Isolamento na Assistência aos Pacientes em Situações de Surto de Varicela em Ambiente Hospitalar Normas de Regulamentação (NR 32)
· Lavagem das mãos antes e após o cuidado com o paciente
· Máscaras PFF2 ou N95
· Uso de aventais, luvas, jalecos, máscaras e óculos de proteção
· Cabelos presos e protegidos com toca/gorro
· Recém-nascido de mãe com varicela não deve ser amamentado neste período, sendo necessária a ordenha manual do leite para manter a produção do mesmo. Amamentar após usar a Imunoglobulina no RN
· Medidas de precaução padrão devem ser mantidas durante todo o período de internação para todos os pacientes, independente do estado presumido de infecção
Orientações para controle do surto em Creches/Escolas
· Crianças com varicela devem permanecer no domicílio até que as lesões evoluam para crosta;
· Casos graves devem ser avaliadas para que haja adequada assistência médica
Período de isolamento hospitalar
· Isolamento (quarto privativo) a partir do 8º dia a contar da primeira exposição ao caso, e até o 21º dia após o último contato, mesmo que tenham recebido a vacina de varicela pós-exposição
· Imunoglobulina humana antivaricela-zoster (VZIG) o isolamento será de 28º dia
HERPES ZOSTER
INTRODUÇÃO
· É a reativação da catapora
· Também tem uma ocorrência centrípeta
· O Herpes Zoster é uma doença esporádica
· Ocorre em todas as idades, porém a sua incidência é maior em indivíduos na 6ª a 8ª décadas de vida - 5 a 10 casos/1000 pessoas
· Incomum em pessoas com menos de 15 anos, mas pode ocorrer
· Decréscimo da imunidade mediada por células relacionado com a idade, levaria ao aumento da incidência da reativação do VZV
· Rash cutâneo (eritematovesicular) doloroso associado com reativação da infecção pelo VZV:
· Sinais prodrômicos (dor e hiperestesia)
· Segue localização nos dermátomos
· Os dermátomos de T3 a L3 são frequentemente afetados
· O dermátomo do nervo craniano mais frequentemente envolvido é o ramo oftálmico do nervo trigêmeo, V par (ramo oftálmico, mandibular, maxilar), ocorrendo o zoster oftálmico
· Zoster sine herpete - dor e ausência de exantema. Pacientes com dor torácica intensa sem explicação, pensar nisso
· Outros Fatores de risco:
· Paciente com infecção pelo HIV
· Paciente com doença de Hodgkin
· Leucemia ou linfoma
· Transplante de medula
· Uso de medicamentos imunossupressores
EPIDEMIOLOGIA
· Os pacientes que receberam transplante de medula óssea apresentam um risco elevado de infecção por VZV
· 30% dos casos, ocorre infecção por VZV em 1 ano após o transplante
· 45% dos pacientes acometidos apresentam disseminação cutânea ou visceral
· Taxa de mortalidade é de 10%
· Nevralgia pós-herpética, formação de cicatrizes e superinfecção bacteriana – 9 meses após o transplante
· A incidência de Herpes Zoster em pacientes infectados pelo vírus HIV é cerca de 15 vezes maior que em pessoas não infectadas
· Cerca de 25% dos pacientes com doença de Hodgkin desenvolvem Herpes Zoster
· Doençade Hodgkin e Linfoma
· Herpes zoster progressivo
· Disseminação cutânea em 40% dos pacientes
· Pneumonite, meningoencefalite, hepatite e outras complicações graves em torno de 5 a 10%
COMPLICAÇÕES
· Nevralgia pós-herpética (mais importante):
· Cerca de 20% dos pacientes com zoster desenvolvem Nevralgia Pós-Herpética
· O fator de risco mais importante é a idade
· Esta complicação ocorre cerca de 15 vezes mais em pacientes com mais de 50 anos
· Outros fatores de risco são:
· Herpes Zoster Oftálmico
· História de dor prematura antes do aparecimento das lesões na pele
· Estado imunocomprometido
· Complicações neurológicas (incluindo S. Ramsay-Hunt)
· Complicações oculares
· Herpes Zoster Disseminado
· Ramsay-Hunt
· Dor e vesículas aparecem no canal auditivo externo
· Perda da sensibilidade e do paladar nos dois terços anteriores da língua
· Paralisia facial ipsolateral
· Comprometimento do gânglio genial do ramo sensorial do nervo facial (VII par)
· Lesões hemorrágicas que infectam facilmente (imagem)
TRATAMENTO
· Terapia antiviral deve ser iniciada até 72 horas após o surgimento do rash
· Reduz a ocorrência de nevralgia pós-herpética (NPH)
· Terapia com corticóide: não altera a incidência e a gravidade, porém reduz a neurite aguda e está indicada em imunodeprimidos
· Não existe droga eficaz para o controle da NPH, mas pode usar amitriptilina, carbamazepina, benzodiazepínicos, simpatectomia, termocoagulação do nervo comprometido
PROFILAXIA
· Imunoglobulina humana antivaricela-zoster (IGHAV)
· Obtida de plasma humano com altos títulos de IgG; 
· Utilizada até 96h após o contágio
· Dose -125UI/10kg, intra-muscular
· Todas as idades
· Quimioprofilaxia- Aciclovir, Valociclovir, Fanciclovir
· Vacina varicela
· Nas primeiras 72h após o contágio, até 120 horas
Herpes zoster e infecção hospitalar
· Precauções de isolamento:
· Padrão
· Aerossol – FEITO SOMENTE NO HERPES ZOSTER DISSEMINADO
· Contato
· Período de 8 a 21 dias