19 Botulismo

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Capítulo 19 183
Rui Sarmento e Castro
Botulismo
INTRODUÇÃO
O botulismo é uma doença infecciosa caracterizada por
paralisias neurológicas resultantes da ação de uma toxina
potente produzida por Clostridium botulinum.
O termo botulismo deriva da palavra latina botulus, que
significa salsicha (enchido). De fato, os primeiros surtos
descritos, ocorridos na Europa, estavam associados à inges-
tão de enchidos de preparação caseira.
Manifestações clínicas evocando botulismo foram des-
critas em Constantinopla há vários séculos, mas só em
1793 foi descrito o primeiro surto da doença, em Wilbald,
Alemanha. Após a ingestão de salsichas, 13 indivíduos
adoeceram e seis deles vieram a falecer. Em 1820, Justinus
Kerner descreveu o quadro clínico desta afecção e confir-
mou a relação entre o consumo de salsichas e o desenvol-
vimento de doença paralisante em 230 pessoas, fato que
levou a que, durante anos, o botulismo fosse também co-
nhecido como doença de Kerner. Finalmente, em 1897,
Van Ermengen, um microbiologista belga, descreveu um
surto que atingiu 24 pessoas que haviam ingerido presun-
to cru e obteve o isolamento no alimento de um agente
anaeróbio, que designou como Clostridium botulinum, cuja
toxina era capaz de provocar doença paralisante em gatos.
O AGENTE
O Clostridium botulinum é um bacilo Gram-positivo
anaeróbio que se encontra no solo e em fundos marinhos
sob a forma de esporos muito resistentes a condições am-
bientais desfavoráveis. Considera-se que existe apenas
uma espécie de Clostridium botulinum, com pelo menos
três grupos de microrganismos geneticamente distintos
que produzem toxinas com atividade farmacológica seme-
lhante mas com propriedades sorológicas diferentes – to-
xinas A, B, C, D, E, F e G.
A anaerobiose, um baixo potencial de oxirredução,
uma temperatura de cerca de 25ºC e um pH neutro favo-
recem o desenvolvimento, a partir dos esporos, da forma
vegetativa, que, apesar de ser mais facilmente inativada, é
produtora da toxina responsável pelo quadro clínico do
botulismo.
Os esporos são muito resistentes ao calor, podendo su-
portar temperaturas de 100ºC durante horas (são destruí-
dos a 120ºC durante dez a 15 minutos) enquanto a toxina
é destruída se aquecida a 100ºC durante 10 minutos ou a
80ºC durante 30 minutos. A toxina de tipo E é mais
termolábil, podendo ser destruída a 60ºC durante alguns
minutos, e a de tipo F perde atividade a 37ºC.
O botulismo humano é causado particularmente por
estirpes produtoras de toxinas dos tipos A, B e E. Nos úl-
timos anos foram descritos casos de botulismo humano
causados por Clostridium baratii, produtor de toxina de
tipo F, e de Clostridium butyricum, gerando toxina de tipo
E. Os Clostridia produtores de toxinas do tipo C e D cau-
sam botulismo em espécies animais.
FISIOPATOLOGIA
A toxina botulínica é considerada a substância letal
mais potente que se conhece. A dose letal para o homem
não está definida, mas estudos em primatas permitiram
concluir que cerca de 0,09 a 0,15 µg de toxina cristalina de
tipo A, por via endovenosa ou intramuscular, seriam sufi-
cientes para matar um indivíduo com 70 kg de peso (0,70
a 0,9 µg por via inalatória e 70 µg por via oral). Apenas um
grama de toxina aerossolizada e inalada poderia matar cer-
ca de um milhão de pessoas.
As toxinas botulínicas são proteínas com cerca de
1.300 ácidos aminados. Em condições favoráveis, os espo-
ros dão origem à forma vegetativa produtora de uma ca-
1919
184 Capítulo 19
deia única, não-tóxica, que é depois clivada em duas: uma
cadeia leve (L) com cerca de 50 kDa, e uma cadeia pesa-
da (H), com cerca de 100 kDa. A cadeia leve é uma me-
taloendopeptidase com um átomo de zinco indispensável
à atividade tóxica. A cadeia pesada tem atividade de he-
maglutinina.
A intoxicação dá-se mais freqüentemente por via diges-
tiva. A toxina resiste ao ambiente ácido e rico em protea-
ses do suco gástrico e é absorvida, indo exercer o seu efei-
to ao nível das junções neuromusculares. Após a absorção
e disseminação pela corrente sangüínea, a toxina vai ligar-
se, irreversivelmente, à região pré-sináptica do sistema ner-
voso periférico e dos nervos cranianos, onde inibe a liber-
tação de acetilcolina e assim impede a contração muscular
e a produção de secreções.
Esta ação envolve várias etapas:
1. Fixação da extremidade C-terminal da cadeia pesada a
um receptor da membrana pré-sináptica. Esta etapa é
reversível pelo soro antibotulínico. Cada tipo de toxi-
na tem um receptor específico;
2. Internalização da toxina numa vesícula de endocitose;
3. Formação de canal transmembranário da vesícula de
endocitose. Por este canal a forma bicatenária ou a ca-
deia leve atingem o citoplasma;
4. Inibição da liberação de acetilcolina na junção neuro-
muscular. Há três proteínas essenciais para a fusão das
vesículas sinápticas com a membrana pré-sináptica e
conseqüente libertação do mediador colinérgico –
sinaptobrevina, SNAP-25 e sintaxina. Consoante o tipo
de toxina a cadeia leve exerce a sua atividade contra
uma destas proteínas. A sinaptobrevina é cindida pela
toxina de tipo B, enquanto a SNAP-25 serve de substra-
to para as toxinas de tipo A e E. A sintaxina é cindida
pela toxina de tipo C1. A cisão destas proteínas inibe
a fusão das vesículas com a membrana pré-sináptica e
impede a libertação de acetilcolina, essencial para a
contração muscular (Fig. 19.1).
Note-se que a ligação da toxina ao respectivo receptor
é irreversível, pelo que a recuperação implica o desenvol-
vimento de novas sinapses, o que explica a lentidão da re-
cuperação clínica.
EPIDEMIOLOGIA
O botulismo tem distribuição universal. O número de
surtos e de casos é freqüentemente subestimado porque
muito doentes apresentam apenas formas frustas da
afecção.
São reconhecidas três formas clínicas de botulismo:
alimentar, do ferimento e intestinal (do lactente e do adul-
to). Todas resultam da absorção da toxina a partir de uma
superfície mucosa ou de uma ferida. Mas, enquanto na for-
ma alimentar a toxina absorvida é previamente produzida
fora do organismo humano, nas outras há colonização lo-
cal por C. botulinum no tecido desvitalizado ou no lume
intestinal, com produção local da toxina.
Uma quarta forma, o botulismo de inalação, poderia
ainda ser considerada. Este modo de transmissão foi pro-
vado em macacos e foi causa de um surto registrado em
1962, na Alemanha, em que foi identificada toxina de tipo
A no sangue de três veterinários que lidavam com toxina
aerossolizada em laboratório. O uso da toxina em aeros-
sol como arma biológica poderia ter graves conseqüên-
cias. Entre 1990 e 1995, a seita japonesa Aum Shinriky lan-
çou, sem êxito, aerossóis contendo toxina botulínica no
centro de Tóquio e em instalações militares americanas
instaladas no Japão. Contudo, dificuldades de concentra-
ção e estabilização da toxina em aerossol tornam proble-
mático seu uso.
BOTULISMO ALIMENTAR
Os esporos do C. botulinum encontram condições favo-
ráveis para a germinação e produção de toxina nos alimen-
tos sempre que estes são insuficientemente cozinhados,
conservados em anaerobiose à temperatura ambiente e
sem acidificante.
Nos surtos de botulismo alimentar registram-se dife-
renças quanto ao tipo de toxina envolvida em função de
diferentes áreas geográficas. Essas diferenças parecem,
pelo menos em parte, relacionar-se com a diversidade dos
hábitos alimentares.
Na Europa, o botulismo é uma doença de declaração
obrigatória. Os países com maior número de surtos e de
casos são a França, a Alemanha, a Espanha e a Itália. En-
tre 1993 e 1996 registraram-se na França 35 surtos envol-
vendo 70 casos. A toxina foi identificada em 28 destes sur-
tos e era, em todos os casos, do tipo B. Setenta e cinco por
cento dos doentes foram internados, mas nenhum faleceu.
Em 84% dos casos os alimentos contaminados eram pro-
dutos de charcutaria,e nos restantes 16% tratava-se de con-
servas de legumes. Em oito surtos declarados neste país em
1997 (17 casos), foi possível conhecer a etiologia em seis.
Em quatro deste surtos foi identificada toxina do tipo B
relacionada com a ingestão de conservas caseiras de carne;
nos dois restantes, foi detectada toxina de tipo E devido à
ingestão de peixe ou mariscos. Em Portugal, entre 1970 e
1984, foram relatados 13 surtos. Nos oito em que foi pos-
sível esclarecer a etiologia foi identificada toxina de tipo
B relacionada com a ingestão de produtos de charcutaria,
notadamente presunto, de preparação caseira. Em Portu-
gal, onde a notificação da doença só é obrigatória desde
1999, foram declarados 31 casos no ano 2000.
Nos Estados Unidos, foram declarados, entre 1899 e
1969, 9,4 surtos/ano, e de 1970 a 1975 foram relatados
mais 68, correspondendo a uma média de 11,3 surtos/ano.
Em 62% desses surtos foi identificada toxina de tipo A, em
28% foi detectada toxina de tipo B,e em 10%, do tipo E.
Numa análise dos 287 surtos ocorridos neste país entre
1974 e 1993 (14/ano) é relatada uma taxa de mortalida-
de de 8% e constata-se que freqüentemente estavam em
causa, produtos de confecção caseira como conservas de
legumes, frutos e carnes ou peixes e mariscos. Cinco des-
tes surtos tiveram como origem refeições em restaurantes.
Neste país, o tipo predominante de toxina varia em função
da região geográfica considerada – a oeste do Mississippi
predomina a toxina de tipo A, a leste deste rio predomi-
nam os casos associados à toxina de tipo B; no Alasca, 73%
dos casos confirmados são atribuídos à ação da toxina de
tipo E presente em alimentos de origem marinha fermen-
tados ou secos. Botulismo causado por toxina de tipo F é
muito raro (< 0,1%), tendo sido até hoje relatados nos Es-
Capítulo 19 185
tados Unidos apenas três surtos. De 1950 a 1996, 65,1%
dos surtos registrados nos Estados Unidos foram relacio-
nados com o consumo de conservas caseiras e 7% com a
ingestão de produtos alimentares produzidos industrial-
mente. Nos surtos restantes, o alimento responsável não foi
identificado.
No Canadá e no Japão predominam os surtos associa-
dos à toxina de tipo E, relacionados freqüentemente com
o consumo de alimentos de origem marinha conservados
à temperatura ambiente e em condições de anaerobiose.
Nos últimos anos foram relatados no Oriente Médio e
na Ásia surtos envolvendo grande número de doentes e atri-
buídos a alimentos variados. Em 1991, ocorreu no Egito um
surto de botulismo de tipo E, associado ao consumo de pei-
xe eviscerado, em que dos 91 doentes afetados faleceram 18
(20%). No Irã, em 1997, o consumo de queijo de produção
semi-artesanal causou um surto que envolveu 27 indivíduos,
dos quais um faleceu. Na Tailândia, foi relatado em 1998
um surto envolvendo 13 pessoas que tinham consumido
brotos de bambu insuficientemente cozinhados.
BOTULISMO DO FERIMENTO
Esta forma, relativamente rara, ocorre quando há cres-
cimento de esporos de C. botulinum numa ferida contami-
nada, com produção de toxina no local. O quadro clínico
do botulismo do ferimento é idêntico ao da forma alimen-
tar, à exceção da sintomatologia digestiva, que está ausen-
te, e do período de incubação, que é mais longo (média de
sete dias).
Nos 33 casos declarados nos Estados Unidos entre
1943, data da primeira descrição, e 1985 predominavam
doentes com toxina botulínica de tipo A (17 de 25 casos
com identificação do agente) e depois de tipo B (sete de
25). Tratava-se, em geral, de doentes jovens, do sexo mas-
culino, provenientes de áreas rurais, com feridas nos
membros inferiores. Desde 1980, ainda nos Estados Uni-
dos, país onde esta forma é mais freqüente, registrou-se
uma alteração das características epidemiológicas dos ca-
sos que passaram a ser observados, sobretudo, em toxico-
dependentes. É provável que a contaminação possa ocor-
rer durante a produção ou o transporte das drogas ou
devido à metodologia utilizada no consumo. Foram descri-
tos na Califórnia casos associados à utilização de “heroí-
na negra” proveniente do México. A utilização, por via na-
sal, de cocaína parece estar implicada num caso de sinusite
com presença de Clostridium no local e posterior desen-
volvimento de um quadro de botulismo.
Na Europa, o botulismo do ferimento é raro. Nos últi-
mos anos foram relatados alguns casos ocorridos na Itália
e na Noruega.
Alguns trabalhos dão conta de casos de botulismo re-
sultantes de ferimento por balas, ou após cirurgia abdomi-
nal ou obstétrica, ou ainda em doentes portadores de doen-
ça de Crohn. Foi ainda descrito um caso de botulismo
numa criança que apresentava um abscesso dentário.
BOTULISMO DO LACTENTE
O botulismo do lactente é uma forma da doença que
atinge crianças dos 0 aos 12 meses e em que os esporos de
C. botulinum são ingeridos, sendo a toxina produzida na
luz intestinal. Esta forma de botulismo, descrita pela pri-
meira vez nos Estados Unidos em 1976, tem sido notifica-
da em várias regiões do globo, à exceção da África. Até
1994, dos 1.270 casos notificados em todo o mundo, 95%
tinham sido registados nos Estados Unidos, particularmen-
te na Califórnia.
Desde 1980 que o botulismo do lactente é a forma
mais comum da doença nos Estados Unidos. Em 1.442 ca-
sos notificados aos CDC entre 1976 e 1996, 46,5% esta-
vam associados à toxina botulínica de tipo A, e 51,9% à to-
xina de tipo B. Em vários estudos, cerca de 20% dos lactentes
tinham ingerido mel antes do início do quadro de botulis-
mo, e foi detectado Clostridium nos restos desse produto.
Exames realizados em produtos usados na alimentação de
lactentes revelaram apenas Clostridia em xarope de milho.
Clostridia foram também isolados do solo de jardins e de
aspiradores das casas de alguns dos lactentes afetados. Um
aspecto epidemiológico interessante é o fato de o botulismo
ser mais freqüente em lactentes amamentados. Suspeita-se
que o leite materno produza alterações da flora intestinal
suscetíveis de facilitar a germinação dos esporos.
No Japão, e até 1994, foram notificados 14 casos, sen-
do 64% causados por toxina de tipo A.
Na Europa, o botulismo do lactente é raro. Alguns ca-
sos foram notificados desde 1996 na Espanha, na Alema-
nha, na Itália, na Dinamarca e na Noruega.
O botulismo do lactente pode ser também causado por
estirpes de C. butyricum e C. baratii produtoras de toxinas
semelhantes, respectivamente, às do tipo E e F, e alguns ca-
sos causados por estes agentes têm sido publicados.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O quadro clínico do botulismo, seja qual for a sua for-
ma, é dominado pelos sinais e sintomas neurológicos re-
sultantes do bloqueio, pela toxina, das junções neuromus-
culares colinérgicas que afetam a contração muscular
voluntária e o sistema nervoso autônomo.
As manifestações clínicas são semelhantes qualquer que
seja a toxina implicada, embora se registrem algumas dife-
renças. Os casos causados por toxina de tipo E apresentam
um período de incubação mais curto e a presença de toxi-
na de tipo A associa-se, com maior freqüência, a uma evo-
lução clínica mais grave e com maior mortalidade.
A intensidade das manifestações clínicas é diversa, po-
dendo oscilar entre casos com escassa sintomatologia e
formas graves de elevada mortalidade. Deve-se salientar
que um grande número de casos apresenta sintomatologia
frusta, pelo que muitos não são diagnosticados.
BOTULISMO ALIMENTAR
O período de incubação, entre a ingestão do alimento
contaminado e o aparecimento dos primeiros sintomas,
pode oscilar entre seis horas e dez dias, mas em média va-
ria entre 18 e 36 horas.
Na fase inicial, em cerca de um terço dos casos surgem
manifestações digestivas constituídas por náuseas, vômitos,
dor abdominal e, por vezes, diarréia, que dará lugar, na
fase de estado, a uma obstipação pertinaz.
186 Capítulo 19
As perturbações oculares que se seguem são evocadorasde botulismo, sobretudo quando membros de uma mesma
família consultam o oftalmologista por alterações da aco-
modação causando visão turva e diplopia. Estas manifes-
tações são acompanhadas de secura da boca (Fig. 19.2).
Posteriormente, na fase de estado, surgem sinais de
atingimento dos sistemas nervoso parassimpático e autô-
nomo.
As manifestações oculares traduzem-se por atingimen-
to da musculatura intrínseca, produzindo midríase unila-
teral ou bilateral e perturbações da acomodação, e por pa-
ralisia da musculatura extrínseca, afetando os III, IV e VI
pares, resultando em ptose, diplopia, estrabismo e nistagmo
(Fig. 19.3).
Tipicamente, as manifestações neurológicas traduzem-
se por uma paralisia descendente, bilateral e simétrica,
muito evocadora da doença. Inicialmente são atingidos os
pares cranianos, surgindo disartria, disfonia e disfagia. Se-
gue-se a fraqueza muscular, que pode mesmo traduzir-se
por paresias. Todos os músculos podem ser atingidos, no-
tadamente o diafragma, os intercostais e os abdominais.
Nos casos mais graves, devido às paresias da musculatura
respiratória, surgem quadros de insuficiência respiratória
com necessidade de ventilação mecânica. Estes casos são
mais freqüentes nos Estados Unidos que na Europa e com
botulismo de tipo A.
Outras manifestações estão relacionadas com a secura
generalizada das secreções e o comprometimento da mus-
culatura lisa e do sistema nervoso autônomo. Surgem se-
cura intensa da boca e da faringe agravando a deglutição,
obstipação por atonia intestinal, distensão abdominal e,
por vezes, quadros pseudocirúrgicos. A xeroftalmia, a hi-
potensão ortostática e alterações do ritmo cardíaco podem
também estar presentes. A disúria e a retenção urinária são
relativamente freqüentes.
Saliente-se que, na ausência de complicações infeccio-
sas, a doença cursa com apirexia. O estado de consciência
é normal e o estado geral não está muito alterado. Nas Ta-
belas 19.1 e 19.2 apresentamos os sintomas e os sinais re-
gistrados em 31 casos internados no nosso Serviço entre
1982 e 1989, correspondentes a sete surtos e 50 doentes
(19 com sintomatologia ligeira).
As complicações do botulismo alimentar são infeccio-
sas e traduzem-se por conjuntivite, estomatite, faringite,
parotidite, pneumonia de inalação, ou são resultantes da
ventilação assistida.
Os fatores identificados como de pior prognóstico são
um período de incubação curto, a idade avançada, o atin-
gimento precoce do III par craniano e a manifestação de
insuficiência respiratória.
A recuperação é lenta, com regressão dos sintomas por
ordem inversa da sua instalação. Na Europa, onde são
mais freqüentes casos de botulismo do tipo B, a evolução
dos doentes é mais favorável que nos Estados Unidos. Nes-
te país, 67% dos doentes com botulismo de tipo A, 52%
dos que apresentam toxina de tipo B e 39% dos casos de
botulismo de tipo E têm necessidade de ventilação assis-
tida. A mortalidade do botulismo alimentar é de 5 a 10%
e resulta, na fase inicial, de alterações cardiorrespiratórias
e, posteriormente, de complicações da ventilação.
Alguns autores avaliam a gravidade do botulismo em
função de uma escala onde estão representadas as princi-
pais manifestações clínicas (Tabela 19.3).
BOTULISMO DO FERIMENTO
Nesta forma da doença, o período de incubação é mais
longo, variando entre os quatro e os 18 dias (mediana de
sete dias). As manifestações clínicas do botulismo do feri-
mento são semelhantes às do botulismo alimentar, à exce-
Tabela 19.1
Sintomas Registrados em 31 Doentes Hospitalizados (1982-1989)
Sintomas No de Doentes %
Astenia 31 100
Visão turva 31 100
Disfagia 28 90
Obstipação 28 90
Secura da boca 27 87
Náusea e vômito 22 70
Retenção urinária 16 51
Diarréia inicial 11 35
Disfonia 10 32
Diplopia 10 32
Vertigens 8 26
Dispnéia 6 19
Capítulo 19 187
ção das manifestações digestivas iniciais, que não são ob-
servadas nestes casos. Os primeiros casos foram descritos
em indivíduos que sofreram traumatismos. Nos últimos
anos, o botulismo do ferimento associa-se mais freqüente-
mente à toxicodependência endovenosa. A presença de um
quadro de alterações dos nervos cranianos e de paralisia
simétrica e descendente em toxicodependentes evoca for-
temente o diagnóstico de botulismo.
BOTULISMO DO LACTENTE
Esta forma de botulismo atinge com maior freqüência
crianças entre 0 e 20 semanas de vida. As primeiras mani-
festações clínicas são digestivas e traduzem-se por obstipa-
ção e recusa alimentar. Seguem-se letargia, choro fraco,
incapacidade da sucção e atonia generalizada, caracteriza-
da por queda da cabeça. Tal como no adulto, podem ser
observados sinais de comprometimento dos pares crania-
nos, embora no lactente não sejam tão evocadores da
afecção. Com o agravamento da situação clínica, o com-
prometimento da musculatura intercostal e do diafragma
podem originar quadros de insuficiência respiratória gra-
ve ou mesmo mortal. Contudo, a evolução de grande par-
te dos casos é favorável, com recuperação lenta. Alguns
autores admitem a hipótese de que o botulismo possa ser
causa de morte súbita do lactente.
BOTULISMO INFECCIOSO DO ADULTO
Estão descritos casos raros desta forma. O C. botulinum
coloniza o intestino, sendo a toxina produzida no local.
Em geral, os doentes têm doença subjacente ou tomaram
antibióticos que alteraram a flora intestinal. As toxinas de
tipos A e B são as mais freqüentes, embora tenham sido re-
latados casos em que estirpes de C. baratii causaram botu-
lismo de tipo F e estirpes de C. butyricum produziram to-
xina de tipo E.
DIAGNÓSTICO
O botulismo é uma doença freqüentemente subdiagnos-
ticada porque, por ser relativamente rara, muitos clínicos
a desconhecem. Se num doente ou em vários membros de
uma família que partilharam conservas de preparação ca-
seira se registra a presença de um quadro clínico de início
súbito de secura da boca, visão turva, disfagia, disfonia e
disartria, deve suspeitar-se da presença da doença. A insta-
lação posterior de paralisia simétrica e descendente é for-
temente evocadora do botulismo.
O diagnóstico do botulismo é inicialmente clínico. A
morosidade dos exames biológicos e a necessidade de ini-
ciar terapêutica imediata, nas formas graves, implica o re-
conhecimento da afecção.
Os exames bacteriológicos são imprescindíveis para
a identificação do agente e o estabelecimento da etio-
logia. Os exames analíticos usuais não dão informação
útil para o diagnóstico. O hemograma, a contagem dife-
rencial dos leucócitos, a bioquímica do soro e o exame
do LCR são normais. As hemoculturas são estéreis. A ra-
diologia e a eletromiografia dão apoio ao diagnóstico di-
ferencial.
Uma vez que a identificação do agente é demorada, o
diagnóstico é, freqüentemente, estabelecido através da
identificação da toxina. Esta deve ser pesquisada no san-
gue, nas fezes, no conteúdo gástrico e no alimento conta-
minado. Visto que a presença da toxina no sangue pode ser
fugaz, a pesquisa deve ser realizada sem demora e sempre
antes da administração do soro antibotulínico. Contudo,
em alguns casos, a toxemia pode permanecer por semanas
e ser detectada mesmo após a administração deste soro. A
toxina é identificada pelo teste de seroneutralização rea-
lizado em camundongos. Cada animal é inoculado com
uma suspensão contendo o produto em análise e uma
antitoxina monovalente (A, B ou E). Só sobrevive o animal
cuja suspensão contém a antitoxina adequada. Esta técni-
Tabela 19.2
Sinais Observados em 31 Doentes Hospitalizados (1982-1989)
Sinais Número de Doentes %
Midríase 25 80
Dim. reflexo pupilar 23 74
Dim. reflexo velopalatino 14 45
Disartria 9 29
Ptose palpebral 9 29
Hipotensão 7 22
Dim. sudorese 3 10
Dim. reflexos osteotendinosos 1 3
Tabela 19.3
Escala de Gravidade do Botulismo Alimentar
Manifestações Clínicas PontuaçãoParalisia da acomodação 1
Secura das mucosas 1
Disfagia para líquidos ou sólidos 1
Diminuição da motilidade intestinal 1
Obstipação pertinaz 1
Disúria ou retenção urinária 1
Astenia 1
Paralisia respiratória 1
Paralisia periférica + impossibilidade de alimentação oral 1
Total 1 ≤ T ≤ 9
Interpretação da escala: ≤ 3 pontos: forma minor; ≥ 4 e ≤ 7 pontos:
forma moderada; > 8 pontos: forma grave (ou sempre que surja
insuficiência respiratória ou paralisia periférica associada à
impossibilidade de alimentação oral).
188 Capítulo 19
ca não está disponível em muitos laboratórios e pode ser
demorada, pelo que outras estão em desenvolvimento,
como a detecção da atividade enzimática da toxina B ou a
identificação da toxina pela utilização de anticorpos mo-
noclonais. Deve-se salientar que é excepcional a detecção
da toxina no sangue dos lactentes. Por isso, seja qual for a
forma de botulismo, a toxina deve ser pesquisada em to-
dos os produtos disponíveis.
A identificação do Clostridium é feita por cultura em
anaerobiose. A técnica é complexa e morosa. Deve ser
utilizada para detecção do agente nas fezes (imprescin-
dível no caso do botulismo do lactente), no conteúdo
gástrico e nos alimentos. A pesquisa deve ser feita, ain-
da, em esfregaços das lesões nos casos de botulismo do
ferimento.
A eletromiografia apóia o diagnóstico. Apesar de as
alterações não serem específicas do botulismo, sugerem-
no fortemente. O exame padrão do músculo e a veloci-
dade de condução nervosa são normais. As alterações
observadas atestam a presença de bloqueio neuro-
muscular. No exame registram-se potenciais de ação es-
pontânea aumentados em número mas de baixa ampli-
tude. A estimulação repetitiva rápida dos nervos moto-
res, com freqüências de 20 a 50 Hz, dá lugar a um
aumento do tempo de latência das respostas e ao aumen-
to progressivo dos potenciais de ação (fenômeno de fa-
cilitação).
DIAGNÓSTICO D IFERENCIAL
Várias entidades nosológicas podem sugerir quadros de
botulismo e devem ser consideradas no estabelecimento
do diagnóstico definitivo. A diminuição generalizada da
força muscular e as alterações oculomotoras e farigolarín-
geas observadas na miastenia gravis podem sugerir o bo-
tulismo. Contudo, na miastenia não há atingimento do sis-
tema nervoso autônomo, a instalação das manifestações é
mais lenta e a prova da piridostigmina é positiva, o que não
acontece com o botulismo. A síndrome miastênica de
Eaton-Lambert, de instalação insidiosa, e, em geral, asso-
ciada ao carcinoma brônquico, deve também ser conside-
rada. Na síndrome de Miller e Fisher registra-se compro-
misso dos pares cranianos e ataxia, manifestação que está
ausente no botulismo.
Outra entidade que deve ser afastada é a síndrome de
Guillain-Barré. Nesta, observamos um quadro de parali-
sia simétrica ascendente, com atingimento tardio dos pa-
res cranianos, acompanhado de dor muscular e pareste-
sias. A eletromiografia ajuda na distinção das duas
entidades. A dissociação albumino-citológica observada
no LCR, característica da síndrome de Guillain-Barré, não
é observada no botulismo.
O diagnóstico diferencial com acidente vascular cere-
bral pode fazer-se com apoio de tomografia ou de resso-
nância magnética cerebrais, que são normais nos doentes
com botulismo.
A gastrenterite, a apendicite aguda e a faringite podem
também confundir-se com botulismo. Contudo, neste, a
diarréia é transitória e a instalação das manifestações neu-
rológicas, ausentes naquelas patologias, permite estabele-
cer a distinção.
Entidades a considerar no diagnóstico diferencial são
ainda a intoxicação por atropina ou por cogumelos. Con-
tudo, o rubor facial e as alucinações que acompanham a
intoxicação por atropina, e as cólicas violentas e os vômi-
tos com evolução para o coma, características da intoxica-
ção por cogumelos, permitem estabelecer os respectivos
diagnósticos.
No lactente, quadros de sépsis podem ser confundidos
com botulismo. Contudo, a sépsis é acompanhada de febre
e atingimento grave do nível de consciência, e não se obser-
vam as alterações dos pares cranianos típicas do botulismo.
TRATAMENTO
A mortalidade e as seqüelas resultantes do botulismo
têm diminuído consideravelmente. Nos Estados Unidos,
na década de 1950, a mortalidade era de cerca de 25%, en-
quanto, no período de 1990 a 1996, foi apenas de 6%, ten-
do-se registrado diminuição proporcional para cada tipo
de toxina. A recuperação das seqüelas é lenta, por semanas
a meses, podendo obrigar à manutenção por período lon-
go de suportes nutricional e ventilatório e ao tratamento
de outras complicações.
O tratamento do botulismo tem por base a instituição
de medidas de suporte e a imunização passiva com
antitoxina de origem eqüina.
MEDIDAS DE SUPORTE
Os doentes devem ser hospitalizados e deve-se fazer
vigilância contínua da função cardíaca. A secura das mu-
cosas pode obrigar à hidratação através de nebulizadores
e ao uso de lágrimas artificiais. Na presença de alterações
da deglutição, a alimentação deve ser feita através de son-
da nasogástrica ou por via parentérica. O aparecimento de
sinais de insuficiência respiratória implica uso imediato
de intubação e ventilação assistida. Em caso de retenção
urinária, o doente deve receber sonda, e caso se registre
obstipação significativa, deve-se recorrer ao uso de
enemas.
Os antibióticos não têm efeito contra a toxina, portan-
to, só é justificado seu uso no tratamento de infecções se-
cundárias. Deve-se salientar que o uso de aminoglicosídeos
e de clindamicina estão contra-indicados devido à poten-
cial exacerbação do bloqueio neuromuscular.
IMUNIZAÇÃO PASSIVA
A antitoxina só neutraliza a toxina ainda circulante e
não tem efeito sobre a toxina já fixada. Portanto, a ad-
ministração da antitoxina deve ser realizada o mais de-
pressa possível nos doentes com comprometimento
neurológico em que o diagnóstico clínico de botulismo
é estabelecido. A antitoxina vai neutralizar a toxina cir-
culante e impedir sua fixação, diminuindo assim a exten-
são das lesões neurológicas e, portanto, a severidade da
doença.
Nos Estados Unidos, mais de 80% dos casos de botu-
lismo do adulto são tratados com antitoxina. Deve salien-
tar-se, contudo, que não há consenso quanto à utilização
da antitoxina. Em muitos países europeus e notadamente
Capítulo 19 189
em Portugal, onde os casos de botulismo de tipo B são do-
minantes e a apresentação clínica é menos severa, a
antitoxina não tem sido utilizada e a evolução dos doen-
tes tem sido favorável.
Usa-se, em geral, uma antitoxina trivalente, de origem
eqüina, contendo anticorpos antiA, antiB e antiE, tendo
em conta a maior prevalência deste tipo de toxinas. Até
1996 o doente recebia duas a quatro doses de antitoxina,
mas a partir dessa data administra-se uma só dose con-
tendo 7500 UI de soro antiA, 5.500 UI de soro antiB e
8.500 UI de soro antiE. Com esta dose única, os níveis de
antitoxina detectados no soro excedem largamente os
valores de toxina alguma vez detectados no sangue em
casos de botulismo alimentar. Um estudo publicado há
vários anos demonstrou que a mortalidade nos doentes
que receberam antitoxina foi significativamente menor
do que nos não tratados.
A origem eqüina da antitoxina justifica os efeitos adver-
sos descritos em muitos casos. Na época em que se usa-
vam várias doses, cerca de 9% dos casos apresentavam
urticária, doença do soro ou outras manifestações de hiper-
sensibilidade. A anafilaxia ocorria nos primeiros dez mi-
nutos em cerca de 2% dos doentes. O uso de uma só dose
tem diminuído estas manifestações adversas, porém, antes
da administração da dose total, os doentes devem fazer
uma pequena dose de teste. Se este teste for positivo, deve-
se proceder à dessensibilização do doente durante três a
quatro horas. No caso do aparecimento de reações adver-
sas quando da infusãoda dose total de antitoxina, deve-se
recorrer, de imediato, à administração de difenidramina ou
de epinefrina.
Os riscos de hipersensibilidade não aconselham o uso
de antitoxina em lactentes. Para estes, está disponível uma
imunoglobulina humana específica, de elevado custo, cuja
utilização está dependente de autorização dos CDC.
PREVENÇÃO
Produtos alimentares de preparação industrial po-
dem causar surtos importantes de botulismo. Além das
normas de higiene impostas pelas autoridades sanitá-
rias de cada país, algumas medidas particulares podem
prevenir os surtos. Na preparação industrial de conser-
vas de frutas e legumes, além da lavagem, o aquecimen-
to a temperatura elevada, a esterilização prolongada, a
conservação em local seco e a acidificação são medi-
das importantes de prevenção. Deve-se salientar que a
conservação dos alimentos em sacos de plástico cria as
condições de anaerobiose ideais para a germinação de
esporos de C. botulinum. A preparação industrial de pro-
dutos à base de carne de porco impõe que, além das
medidas de higiene, o abate dos animais só deva ser fei-
to após 12 a 24 horas de jejum. Este, ao diminuir a per-
meabilidade digestiva, limita uma eventual bacteremia
quando do abate. Esta medida contribuiu, em vários
países da Europa, para a diminuição dos casos de botu-
lismo.
Na preparação de produtos de conservação caseira, o
cozimento, a salga e a acidificação constituem, consoante
o tipo dos alimentos em preparação, medidas de preven-
ção do botulismo.
Quando da aquisição de produtos congelados pré-co-
zidos, há que dar atenção ao aspecto das embalagens e re-
jeitar as que estejam danificadas. Deve-se ainda evitar o
consumo de conservas com aspecto descolorido, com bo-
lor, com espuma, ou com odor desagradável. O mel, sus-
peito de causar botulismo no lactente, não deve ser utili-
zado na sua alimentação.
A prevenção do botulismo através de imunização
com toxóide botulínico pentavalente (A, B, C, D, E), é
apenas recomendada para os trabalhadores de labora-
tório em risco de exposição à toxina. Nos Estados Uni-
dos, o toxóide é também utilizado para imunizar as
forças armadas como proteção contra eventual ataque
biológico. Está em desenvolvimento uma vacina recom-
binante.
APLICAÇÕES TERAPÊUTICAS DA TOXINA
BOTULÍNICA
A capacidade da toxina botulínica de diminuir ou
mesmo paralisar a atividade muscular vem sendo usada
desde há pelo menos duas décadas. Pequenas doses de
toxina injetadas no grupo muscular que se pretende atin-
gir permitem controlar por meses a atividade espasmó-
dica e assim corrigir alterações neuromusculares e even-
tualmente aliviar a dor. A toxina tem sido usada, em
alternativa à cirurgia, na correção do estrabismo e ainda
no tratamento do blefarospasmo, do espasmo da face, da
distonia cervical e da acalásia. Mais recentemente, a to-
xina tem sido aplicada na correção de rugas faciais, no
alívio da enxaqueca e das cefaléias de tensão, e na dimi-
nuição da espasticidade do punho e dos dedos resultan-
tes de acidente vascular cerebral.
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