20 Obesidade em Crianças e Adolescentes

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CAP˝TULO 20 161
2020
CAP˝TULOCAP˝TULO
Obesidade em Crianças e
Adolescentes
Raphael del Roio Liberatore Jœnior
Nªo gaste tudo que tens
Nªo diga tudo que sabes
Nªo coma tudo o que vŒs
Coma mais arroz integral
Viva mais e melhor
Antigo ditado chinŒs
INTRODU˙ˆO
Obesidade Ø a situaçªo patológica caracterizada pelo aumento de massa
gorda em relaçªo à quantidade de massa magra, com elevaçªo de peso para
a idade e o sexo. Nªo necessariamente ao excesso de peso simples se de-
nomina obesidade. Em 1983, o National Center for Health Statistics (NCHS)
fez uma distinçªo entre estes termos, ou seja, excesso de peso refere-se a
um aumento de peso para a altura, enquanto a obesidade Ø um excesso de
massa gordurosa relacionada à massa magra.
A obesidade nem sempre foi considerada uma anormalidade estØtica,
tanto que na Idade MØdia e na Øpoca do Renascimento o padrªo de bele-
za feminino era caracterizado por formas mais arredondadas. No entan-
to, vÆrios relatos do período bizantino, e mesmo a antiga medicina chi-
nesa, ressaltam a íntima relaçªo entre o excesso de alimentaçªo e/ou de
peso com o aparecimento de “problemas de saœde” e conseqüente redu-
çªo na longevidade.
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IMPORT´NCIA EPIDEMIOLÓGICA
O mundo inteiro vivencia o aumento da incidŒncia de obesidade nas
populaçıes, de forma que o aumento da ocorrŒncia desta doença tem assu-
mido índices considerados epidŒmicos.
Estima-se que cerca de 250 milhıes de adultos sejam obesos no mundo.
Estudos sugerem que a taxa de prevalŒncia de obesidade nos países euro-
peus seja de 10% a 20% para homens e de 10% a 25% para mulheres. Nos
œltimos dez anos houve aumento em atØ quatro vezes na incidŒncia de
obesidade na maioria dos países da Europa.
No Reino Unido houve um aumento da incidŒncia duplicado desde 1980.
Por outro lado, na `frica, apesar da desnutriçªo, estudos regionais indicam
aumento da prevalŒncia de obesidade em mulheres negras na Península do
Cabo. No Japªo, a obesidade em homens tem duplicado desde 1982, en-
quanto o aumento de mulheres tem sido restrito a idades mais jovens, entre
os 20 e 29 anos. Na China, a obesidade estÆ aumentando e Ø mais comum
em mulheres na Ærea urbana.
No Brasil, entre 1974 e 1989, a porcentagem de pessoas com excesso de
peso aumentou de 21% para 32%. A Regiªo Sul apresenta as maiores
prevalŒncias de obesidade, sendo semelhantes àquelas encontradas nos países
desenvolvidos. Em relaçªo ao sexo, a obesidade neste período dobrou en-
tre os homens (2,4% para 4,8%), e na populaçªo feminina tambØm houve
aumento significativo (7% para 12%). Os resultados da Pesquisa Nacional
de Saœde e Nutriçªo (PNSN) mostraram que a prevalŒncia de excesso de
peso aumenta de acordo com o poder aquisitivo, especialmente entre homens.
O aumento da incidŒncia de obesidade no mundo ganha ainda maior im-
portância quando se avaliam os custos econômicos que a envolvem. Esti-
ma-se que, descontando-se os custos indiretos, a obesidade Ø responsÆvel
por cerca de 2% a 8% do total de custos com a saœde nos Estados Unidos.
De fato, hipertensªo, diabetes e aumento do colesterol sØrico sªo de duas
a seis vezes mais prevalentes em obesos.
A obesidade severa estÆ associada com aumento de 12 vezes na taxa de
mortalidade entre os 25 e 35 anos de idade. Depressªo e ansiedade sªo de
trŒs a quatro vezes mais prevalentes entre indivíduos obesos.
Quanto à obesidade infantil, estudos recentes nos EUA mostraram um
aumento de 54% entre 6 e 11 anos de idade e 39% entre adolescentes (12
a 17 anos de idade) nos œltimos 20 anos, enquanto 25% de todas crianças
e adolescentes possuem sobrepeso.
Estudo do Chile mostrou que um terço dos prØ-escolares e metade das
crianças em idade escolar chegam obesos na idade adulta.
TambØm no Brasil, o nœmero de crianças obesas aumenta a cada ano.
Segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria, em 1986, 15% de meninos e
meninas eram obesos. Na dØcada de 1970, apenas 3% deles. Taddei (1995),
com dados da Pesquisa Nacional sobre Saœde e Nutriçªo, mostrou que cer-
ca de 1 milhªo e meio de crianças no Brasil sªo obesas, com maior preva-
lŒncia de meninas, nas Regiıes Sul e no Sudeste. Estes dados parecem mostrar
um aumento da prevalŒncia de obesidade em Æreas urbanas, de maior po-
der aquisitivo, de famílias com maior grau de instruçªo e em meninas.
ETIOPATOGENIA
De etiopatogenia notadamente multifatorial, se conhece ser a obesidade
o resultado do desequilíbrio entre a quantidade de energia ingerida e o gasto
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energØtico, secundÆrio a vÆrios fatores físicos (hereditÆrios ou adquiridos),
psíquicos e ambientais, combinados ou nªo.
Genes obesógenos, alteraçıes da homeostase de sistemas endorfínicos,
hormônios controladores de armazenamento energØtico, hormônios que
controlam a economia calórica e atØ mesmo vírus, tŒm sido responsabilizados
pelas gŒnese e manutençªo da obesidade.
Estudos mostram que a obesidade dos pais Ø um importante fator de ris-
co de obesidade para a prole, tanto na infância quanto na idade adulta. A
probabilidade de ser obeso, quando adulto, Ø trŒs vezes maior para filhos de
pais obesos. No entanto, achados sugerem que a influŒncia familiar nas crianças
que estªo acima do peso difere de acordo com o genitor e o sexo da criança.
Os estudos genØticos estimam estar entre 50% e 85% a influŒncia da
hereditariedade no peso do indivíduo. Como se presume que a obesidade
desenvolve-se quando nªo hÆ um equilíbrio energØtico, aos genes prova-
velmente associados à regulaçªo do peso corporal incluem-se aqueles que
talvez sejam importantes para a regulaçªo da energia despendida e que afetam
a termogŒnese.
Enquanto as pesquisas dos indicadores genØticos da obesidade continuam,
estÆ claro que as influŒncias ambientais, como hÆbitos alimentares com
consumo excessivo de alimentos ricos em gordura e diminuiçªo da ativi-
dade física, sªo os maiores contribuintes do aumento global da prevalŒn-
cia da obesidade infantil e parecem estar associados à influŒncia dos pa-
drıes comportamentais de pais obesos em relaçªo aos filhos.
Reduçªo da auto-estima, ansiedade e quadros depressivos tambØm tŒm
sido associados ao desenvolvimento e manutençªo da obesidade.
AlØm disso, televisªo, videogame e outros avanços tecnológicos tŒm
estimulado a inatividade física. Com efeito, encontrou-se que assistir TV
por mais de 3 a 4 horas por dia se associa a maior risco de sobrepeso, princi-
palmente se o tempo despendido for maior que 5 horas, quando aumenta
em 2% a prevalŒncia de obesidade. Acrescente-se ainda que os alimentos
mais consumidos estªo relacionados com os comerciais de TV.
Os atuais hÆbitos alimentares, com predomínio de lanches e refrigeran-
tes, reduçªo de ingestªo de frutas, verduras e sem padrªo de horÆrio faci-
litam ainda mais o aumento da incidŒncia da obesidade.
MENSURA˙ˆO DA OBESIDADE
Na tentativa de mensurar a obesidade, sªo utilizadas medidas antropo-
mØtricas, como peso corporal, medida de prega subcutânea triceptal ou
subscapular, raio da cintura e do quadril e o cÆlculo do índice de massa
corpórea (IMC). AlØm das medidas antropomØtricas, tambØm podem ser
utilizadas medidas armadas da obesidade, como tomografia ou ressonân-
cia nuclear magnØtica para medida da gordura visceral abdominal, bioimpe-
danciometria ou DEXA.
A utilizaçªo do IMC como medida de intensidade da obesidade em crianças
e adolescentes Ø atualmente aceita com parâmetro reprodutível, e a curva
de normalidade com percentis acima e abaixo da mØdia foi recentemente
elaborada para utilizaçªo em crianças.
Quando o valor de IMC da criança examinada se encontra entre o percentil
85% e 97,5%, a criança se encontra com sobrepeso. Quando este valor se
encontra acima de 97,5%, a criança estÆ obesa. A tabela do CDC 2000 pode
ser utilizada nªo só para diagnóstico, mas tambØm para acompanhamento
de crianças obesas. Esta tabela estÆ disponível no site do CDC (http://
www.cdc.gov/growthcharts).164 CAP˝TULO 20
TRATAMENTO
Uma patologia com esta importância epidemiológica, com característi-
cas de epidemia, tem merecido uma abordagem extremamente simplista e
inœmeras medidas “mÆgicas” tŒm sido adotadas.
A chance de sucesso na perda de peso inicial de adolescentes obesos
gira em torno de 30% e, após dois anos, quase 80% retornaram pelo menos
ao seu peso inicial.
VÆrias sªo as formas de tratamento propostas para obesidade na faixa
etÆria pediÆtrica, e como sªo muitas com índices de sucesso muito baixos,
fica claro a inexistŒncia de uma modalidade de tratamento-padrªo.
A procura da terapŒutica adequada transforma o tratamento da obesi-
dade nesta faixa etÆria em um grande desafio contra os fatores determinantes,
principalmente os ambientais.
Para todas as doenças Ø sabido que a prevençªo Ø muito mais importan-
te que o tratamento. No caso específico da obesidade, esta regra tambØm
se aplica. É de fundamental importância que a obesidade seja prevenida
com medidas populacionais, desde as idades mais precoces.
O pediatra tem fundamental importância nesta atividade preventiva. Os
fatores de risco para desenvolvimento da obesidade devem ser detectados
desde cedo e evitados exaustivamente. Deve-se observar se os pais sªo obesos,
o padrªo alimentar e de atividade física da criança, e desestimular com-
portamentos de alto risco para desenvolvimento de obesidade, como recom-
pensas relacionadas à ingestªo de doces e substituiçªo da presença física
pela grande oferta alimentar.
A utilizaçªo de equipes multiprofissionais se mostrou mais efetiva no
tratamento de crianças e adolescentes obesos, nos curto e longo prazos.
TRATAMENTO DIETÉTICO
O tratamento dietØtico deve visar primordialmente ao estabelecimento
de hÆbitos alimentares corretos (higiene alimentar), hÆbitos estes, na maioria
das vezes, errados desde o desmame.
A ingestªo alimentar deve ser fracionada em vÆrias vezes no decorrer
do dia. Deve-se orientar que a criança nªo ingira alimentos ou líquidos
calóricos entre as principais refeiçıes.
Estudo realizado na ItÆlia mostrou que crianças em idade escolar que
tinham livre acesso a sucos de frutas naturais acabavam por ingerir 30%
mais calorias ao final do dia, quando comparado com grupo similar que
ingeria Ægua à vontade.
Estimular a ingestªo de fibras, como verduras e legumes sem cozimento,
temperadas com limªo e sal, sem utilizaçªo de azeite ou outros condimen-
tos calóricos como mostarda, maionese etc.
Orientar que a quantidade de comida colocada no prato nªo seja suple-
mentada (repetir o prato) e a correta mastigaçªo dos alimentos para que ocorra
a correta mistura com os sucos digestivos.
Evitar que a criança seja alimentada na frente do monitor de televisªo ou
vídeo. Neste caso soma-se a distraçªo que impede que a criança tenha a noçªo
exata da quantidade que estÆ sendo ingerida, o grande nœmero de comerciais
de comida, principalmente guloseimas, durante os programas infantis.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
A utilizaçªo de medicamentos para o tratamento de crianças e adoles-
centes obesos nªo Ø recomendada, nem liberada. Dois estudos em curso nos
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EUA estudam, ainda sem resultados definitivos, a utilizaçªo de sirbutramina
e orlistat em adolescentes com obesidade exógena.
A utilizaçªo de hormônio tiroidiano só se aplica àqueles com quadro
clínico e laboratorial de hipotireoidismo.
ATIVIDADE F˝SICA
Deve-se estimular a atividade física aeróbica e regular, inserida no dia-
a-dia da criança. Assim, atividades lœdicas como andar de bicicleta, brin-
car de pega-pega, pular corda e esconde-esconde, apresentam melhor acei-
taçªo por parte da criança.
Deve-se estimular a inserçªo da atividade física entre as atividades diÆ-
rias da criança, como ir a pØ para a escola, ajudar a família nas atividades
domØsticas etc.
Aulas de esporte, nataçªo, ginÆstica ou capoeira de 30 a 40 minutos, duas
vezes por semana, nªo sªo suficientes para solucionar o problema da obesi-
dade, mas podem desenvolver o gosto da criança pelos esportes e, muitas
vezes, nos grandes centros sªo as œnicas opçıes de atividade física e lazer.
Em adultos jovens, a utilizaçªo de exercícios físicos com carga, do tipo
da musculaçªo, mostrou um resultado mais duradouro na reduçªo da massa
magra, quando comparado com a atividade aeróbica isolada. O cuidado a ser
tomado Ø que este tipo de atividade deve ser monitorizado e orientado por
profissional especializado, e respeitando a individualidade do paciente.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
A utilizaçªo de cirurgia bariÆtrica para o tratamento de obesidade nesta
faixa etÆria nªo estÆ bem estabelecida. A experiŒncia relatada Ø pequena e
envolve principalmente adultos jovens e final da adolescŒncia.
SUPORTE PSICOTER`PICO
Diversos sªo os relatos que associam a obesidade com situaçıes de de-
pressªo e/ou ansiedade. Nªo Ø infreqüente que a obesidade se instale em
uma criança após a separaçªo dos pais ou perda de um dos avós.
O suporte psicoterÆpico comportamental tem mostrado resultados mais
rÆpidos quando associados às tØcnicas de reeducaçªo alimentar e ao aumento
da atividade física.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Tªo ou mais importante que o tratamento da obesidade Ø o correto diag-
nóstico etiológico da mesma.
A obesidade pode se instalar secundariamente a doenças endócrinas como
hipotireoidismo, deficiŒncia de hormônio de crescimento e síndrome de Cushing.
TambØm a obesidade pode se instalar secundariamente a tumores de hipotÆlamo
ou síndromes genØticas como Prader-Wili ou Laurence Moon Biedl.
Um dado que ajuda na diferenciaçªo entre os quadros de obesidade
exógena e os quadros secundÆrios Ø a presença de baixa estatura, mais fre-
qüente nos quadros secundÆrios. A obesidade exógena, mais freqüentemente
se associa à presença de alta estatura.
Outro dado importante Ø a velocidade de instalaçªo do quadro, visto que
a instalaçªo dos quadros exógenos se dÆ de forma mais lenta.
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CONCLUSˆO
A grande epidemia mundial de obesidade estÆ atingindo tambØm a fai-
xa etÆria sob cuidado dos pediatras. A melhor abordagem Ø a preventiva, e
neste caso o pediatra tem papel fundamental. HÆbitos de vida que se asso-
ciam à obesidade devem ser corrigidos desde as idades mais precoces. O
pediatra deve ter em mente que a maioria dos casos Ø de obesidade exógena,
mas casos secundÆrios podem ocorrer. As tabelas de IMC podem ser utili-
zadas para diagnóstico e acompanhamento da obesidade. O tratamento deve
estar voltado para a mudança de hÆbitos e o tratamento medicamentoso a
princípio nªo estÆ indicado.
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