75 ANESTESIA EM CIRURGIA VASCULAR

Prévia do material em texto

Anestesia em Cirurgia Vascular João Henrique 
 16/05/2003 Página 1 de 15 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E. editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió UNCISAL/ECMAL & LAVA ; 2003. Disponível em: URL:http://www.lava.med.br/livro 
 
Anestesia em Cirurgia Vascular 
João Henrique Silva 
Eduardo Schneider Silva 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INTRODUÇÃO
A Anestesiologia tem proporcionado à cirurgia 
vascular contínuo progresso e vice-versa, 
diversos conhecimentos em evolução 
possibilitam a oportunidade de tra tamento 
cirúrgico em maior número de pacientes com 
doenças associadas complexas e idade 
progressivamente maior. 
Crawford (1922-1992) afirmava que os 
controles transoperatórios liderados pelo 
anestesiologista eram os responsáveis diretos 
do sucesso da cirurgia vascular de grande 
porte. 
Exemplos, entre tantos outros, que 
demonstram a atualidade: 
a) entendimento das alterações 
hemodinâmicas e metabólicas associadas 
aos clampeamentos e desclampeamentos; 
b) estratégias de autotransfusão; 
c) resultados da isquemia do cérebro, rim, 
coração e medula; 
d) modificações teciduais pós reperfusão 
(pré-condicionamento); 
e) estudos multicêntricos para avaliar 
fatores preditivos de risco, estratégias 
de manejo preventivo, algoritmos, drogas; 
f) esforços para diminuir custos, programas 
“fast track” técnicas anestésicas e 
cirúrgicas que permitem recuperações 
rápidas, com tempos menores de 
internação; 
g) pesquisa com endopróteses. 
Fatores que podem influenciar no resultado 
da cirurgia vascular 
Relacionados ao paciente: 
a) Idade > 60 anos (68%); 
b) Fumo (88%); 
c) Doenças associadas: 
c1) Hipertensão (40 a 60%); 
c2) Doença coronariana (40 a 60%) 
c3) Arritmias (36%) 
c4) Diabete (8 a 44%) 
c5) Insuficiência cardíaca (5 a 29%) 
 Anestesia em Cirurgia Vascular João Henrique 
 16/05/2003 Página 2 de 15 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E. editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió UNCISAL/ECMAL & LAVA ; 2003. Disponível em: URL:http://www.lava.med.br/livro 
c6) Doença pulmonar obstrutiva crônica 
(25 a 50%) 
c7) Insuficiência renal (5 a 15%) 
c8) Coagulopatias 
d) Fatores cirúrgicos 
o Experiência do grupo cirúrgico 
o Emergência 
o Perda intersticial 
o Clampeamento e desclampeamentos de 
vasos maiores 
o Hipotensão transoperatória 
o Hipertensão pós-operatória 
e) Fatores institucionais: 
e1) Comunidade, hospitais 
e2)Facilidade de exames mais 
especializados; 
e3) Experiência do grupo de apoio pré e 
pós-operatório 
Avaliação do risco e preparo do paciente 
O paciente candidato a cirurgia eletiva deverá 
ser submetido a detalhado exame clínico que 
é um instrumento poderoso para identificar 
estágios de doenças associadas. Simplificando 
pode-se determinar se o paciente se enquadra 
em baixo, intermediário ou grande risco. Na 
seqüência considera -se o risco e benefício do 
procedimento. 
O custo social desencadeado por infarto do 
miocárdio pós-operatório em cirurgia vascular 
é apreciável, o que tem motivado importantes 
estudos multicêntricos analisando as possíveis 
causas e tratamentos profiláticos. Embora as 
avaliações de predição1 de risco sejam 
limitadas, elas promovem ações clínicas 
capazes de preveni-los. 
Índices usados 
a) ASA: quantifica o risco anestésico, 
universalmente aceito e praticado, da 
Sociedade Americana de Anestesiologia. 
b) Índice multifatorial de Goldmann (1977): 
identifica e pontua causas de complicação, 
inclusive de óbito (por exemplo, ao somar 
25 pontos prevê 78% de complicações 
cardíacas): 
11 pontos (pt); terceira bulha ou 
distensão jugular, 
10 pt; IAM recente, 
7 pt; ritmo não sinusal ou mais de 7 
extrasístoles ventriculares, 
5 pt; idade maior que 70 anos, 
4 pt; emergência, 
a da aorta, pobre condição clínica, 
estenose aórtica. 
c) Detsky modificou o índice, acrescendo 
angina e infarto antigo. 
d) Cinco fatores de risco de Eagle: história 
de infarto, idade maior que 70 anos, 
insuficiência cardíaca, diabete e angina 
(por exemplo, se igual ou maior que 3 
fatores existe a chance de 50% de 
eventos isquêmicos cardíacos). 
Testes funcionais recomendados para 
pacientes com evidência ou suspeita de 
cardiopatia: 
a) ergometria; 
b) avaliação da função ventricular: 
ventriculografia radioisotópica, 
ecocardiografia transtorácica ou 
esofágica, testes de stress farmacológico 
(cintilografia com tálio, ecocardiografia 
com dobutamina), eletrocardiografia 
ambulatorial (Holter), estudo 
hemodinâmico com cinecoronariografia. 
Intervenções que podem reduzir os riscos: 
a) uso de betabloqueadores; 
b) angioplastia coronariana ou 
revascularização miocárdica antes da 
cirurgia vascular. 
Algoritmo prático 
Avaliação cardiovascular perioperatória para 
cirurgia não cardíaca elaborado por comitê 
coordenado por American Heart Association, 
American College of Cardiology, Society for 
Cardiovascular Anesthesiologists e Society 
for Vascular Surgery.2 O fluxograma sugerido 
engloba: 
Classes cirúrgicas: 
a) óbvio benefício do tratamento 
b) discutível 
c) sem indicação. 
Risco cirúrgico: 
a) alto risco: emergência, idosos, aorta 
b) intermediário: carótida, vascular 
periférica 
c) baixo risco: desbridamentos, pequenas 
amputações 
Quadros clínicos prognósticos ou preditivos: 
 Anestesia em Cirurgia Vascular João Henrique 
 16/05/2003 Página 3 de 15 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E. editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió UNCISAL/ECMAL & LAVA ; 2003. Disponível em: URL:http://www.lava.med.br/livro 
a) maiores: angina instável, insuficiência 
cardíaca (ICC) descompensada, diabete, 
arritmia significativa, baixa capacidade 
funcional, doença valvular severa; 
b) intermediários: angina leve, infarto 
prévio, ICC compensada; 
c) menores : idade avançada, ECG anormal, 
ritmo não sinusal, história de AVC 
isquêmico, hipertensão não controlada. 
Capacidade funcional segundo Duke: 
a) 1-4 MET: atividades mínimas como 
caminhar, alimentar-se, lavar-se; 
b) 4-10 MET: subir escadas. Caminhadas 
longas; 
c) 10 ou mais ME: atividades esportivas. 
A combinação da classe cirúrgica, risco 
cirúrgico, quadro clínico preditivo e da 
capacidade funcional objetiva a racionalização 
de exames e tratamentos prévios à cirurgia, 
abrangendo ainda custos e riscos próprios. 
Trabalhos prévios mostraram que nos 
pacientes em estudo, a angioplastia 
coronariana3 e a revascularização do 
miocárdio4 antes da cirurgia vascular proposta 
diminuem a morbidade cardíaca pós-
operatória. 
 
PRINCIPAIS DOENÇAS ASSOCIADAS 
Cardiopatia isquêmica 
Sabe-se que a maior causa de mortalidade 
deste grupo é o infarto do miocárdio. 
Hertzer5 da Cleveland Clinic, em estudo 
clássico encontrou no cateterismo cardíaco de 
1000 pacientes com indicação cirúrgica 
vascular, apenas 84 com coronárias normais. 
Coriat6 analisando autores que estudaram 
1174 pacientes verificou a incidência de 
isquemia miocárdica em 19%, 23%, 41% no 
pré, trans e pós-operatório respectivamente. 
Observou que episódios isquêmicos 
intermitentes teriam efeitos cumulativos no 
tecido miocárdico. Discutem-se estes eventos 
como fatores preditivos de infarto do 
miocárdio ou marcadores da gravidade da 
doença coronariana. O adequado controle 
hemodinâmico não é o suficiente para 
minimizar a isquemia miocárdica. A freqüência 
cardíaca elevada e alterações pressóricas 
extremas, durante a cirurgia, devem ser 
ajustadas com o a profundidade anestésica, 
inotrópicos, nitroglicerina ou betabloqueador. 
Cabe lembrar o estudo de Houston,7 onde o 
anestesista número 7 contribuía com a maior 
incidência de infartos pós-operatórios, 
atribuídos ao menor controle transoperatório. 
O diagnóstico pós-operatóriode infarto do 
miocárdio possui dificuldades adicionais, além 
dos equipamentos inadequados, pode não 
haver dor e as enzimas podem estar alteradas 
pela própria cirurgia. 
Deve-se ter em mente que as causas 
perioperatórias de infarto do miocárdio 
transitam entre 3 possibilidades: 
a) aumento do consumo de oxigênio do 
miocárdio; 
b) espasmo vascular; 
c) formação de trombo (ruptura de placa). 
A exagerada elevação de catecolaminas pode 
estar relacionada com os fatores acima. 
Hipertensão arterial 
O tratamento do hipertenso pode ser 
inadequado. Na revisão clínica deve-se avaliar 
o grau de alterações evolutivas da 
hipertensão, como a hipertrofia concêntrica 
do miocárdio, dilatação atrial esquerda, 
fibrilação atrial e comprometimento renal. 
Este grupo de pacientes são pré-carga 
dependentes devido a hipertrofia do 
ventrículo esquerdo. Pequenas variações da 
volemia (diminuição) ou do ritmo cardíaco 
alteram as pressões de enchimento, 
diminuindo débito cardíaco e pressão arterial 
sistêmica. 
A reserva coronariana é menor, mesmo sem 
alterações anatômicas, devido a grande 
demanda, assim pode ocorrer isquemia 
miocárdica, em resposta a aumentos de 
freqüência cardíaca e de pressão arterial. 
A circulação cerebral é colocada em risco, 
quando houver hipertensão ou hipotensão, 
devido ao desvio dos limites pressóricos da 
autoregulação do fluxo sangüíneo. 
Insuficiência cardíaca 
A função miocárdica alterada pode decorrer 
de infartos prévios, cardiomiopatia e 
exposição crônica ao excesso de trabalho 
 Anestesia em Cirurgia Vascular João Henrique 
 16/05/2003 Página 4 de 15 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E. editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió UNCISAL/ECMAL & LAVA ; 2003. Disponível em: URL:http://www.lava.med.br/livro 
ventricular, como na doença hipertensiva ou 
valvular.8 
A incapacidade de ejetar sangue 
adequadamente pelo ventrículo, acumula 
volume de sangue nos pulmões, tendo como 
conseqüência o extravasamento de fluidos nos 
vasos, inicialmente peribronquial (já 
detectado ao radiograma) e após edema com 
sintomatologia clínica. As alterações da 
ventilação/perfusão que sobrevem ao edema 
levam a hipóxia que por sua vez deteriora 
mais a função cardíaca, podendo ocasionar 
arritmias graves e complicações cardíacas 
fatais. Para o anestesiologista este quadro na 
sala de cirurgia é dramático, principalmente 
em pacientes de emergência que não puderam 
se beneficiar das medidas pré operatórias. 
Pacientes com cardiomegalia ao radiograma, 
clínica de baixa capacidade física, ritmo de 
galope, fração de ejeção menor que 35% 
devem ser melhor avaliados quanto ao 
risco/benefício do procedimento proposto. 
Insuficiência renal 
A doença renal preexistente é comum nos 
vasculopatas. Podem estar relacionadas com 
arteriosclerose das artérias renais, 
hipertensão arterial crônica, diabete, ou 
mesmo com o uso de contrastes nos exames 
angiográficos. 
Pacientes com creatinina acima de 3 mg/dl 
merecem considerações especiais. 
A cirurgia da aorta infra-renal é associada a 
incidência de 5% de insuficiência renal. 
Quando o clampeamento for acima das renais 
chega a 17%, podendo chegar a 50% na aorta 
torácica.9 
Quando o paciente desenvolve insuficiência 
renal perioperatória nas cirurgias da aorta, 
eleva sua mortalidade para 25%. 
Diabete 
As flutuações da glicemia diária e suas 
respostas aos hipoglicemiantes orais, ou até 
insulina, estabelecem o estágio evolutivo da 
enfermidade. 
A associação com neuropatia periférica e 
autonômica, cardiomiopatia e insuficiência 
renal prevê um controle hemodinâmico difícil. 
Merece atenção a possibilidade de isquemia 
miocárdica silenciosa, freqüente nos 
diabéticos. 
Os protocolos evitando hipo ou hiperglicemia 
devem ser seguidos à risca, antecipando 
distúrbios metabólicos. 
Doença pulmonar 
A doença pulmonar crônica, comum em 
tabagistas ditos “pesados”, leva a uma variada 
manifestação que consta de infecção da 
mucosa alveolar e brônquica, obstrução ao 
fluxo aéreo, acúmulo de secreções, problemas 
na relação ventilação/perfusão, hipóxia, 
hipertensão pulmonar e arritmias. 
A suspensão precoce do fumo, 
antibioticoterapia, fisioterapia agressiva com 
nebulizações e drenagem postural das 
secreções melhoram os resultados 
espirométricos, diminuem os riscos de 
atelectasias e da própria infecção no pós 
operatório. 
CIRURGIA DA AORTA ABDOMINAL 
A anestesia da cirurgia de aorta requer 
conhecimento de inúmeros fatos: 
a) extensas incisões; 
b) idade avançada; 
c) doenças associadas: IAM prévio, angina, 
ICC, alterações da carótida, hipertensão 
arterial, doença pulmonar obstrutiva 
crônica, diabete e insuficiência renal; 
d) mortalidade para o aneurisma de aorta de 
1,5 a 8% eletivo e de 25 a 60% na 
emergência; 
e) morbidade relacionada com o nível de 
clampeamento (supra ou infra- renal); 
f) incidência de infarto transoperatório é de 
4 a 15%, insuficiência respiratória de 5 a 
10%, renal de 2 a 5% (infra-renal) e de 
17% (supra-renal), complicações 
intestinais de 3 a 4%, paraplegia abaixo 
de 1% (infra-renal) e de 1 a 5% (supra-
renal); 
g) necessidade de monitorização invasiva 
como pressão arterial direta, catéter 
venoso central, artéria pulmonar com 
Swan-Ganz, ecocardiografia 
transesofágico (mais recentemente), para 
 Anestesia em Cirurgia Vascular João Henrique 
 16/05/2003 Página 5 de 15 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E. editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió UNCISAL/ECMAL & LAVA ; 2003. Disponível em: URL:http://www.lava.med.br/livro 
detecção de dados hemodinâmicos que se 
alteram com a cirurgia; 
h) manejo metabólico após a isquemia e 
alterações neuroendócrinas em resposta 
ao estresse; 
i) medicina transfusional; 
j) uso de sistemas de reaproveitamento do 
sangue aspirado; 
k) controle de flutuações da temperatu ra 
com o emprego de colchões e mantas 
térmicas, sistemas de infusão rápida com 
aquecedores de fluidos; 
l) cateteres de grosso calibre (8,5F ou 9F); 
m) utilização de drogas vasoativas em 
bombas de infusão. 
Considerações pré operatórias 
O paciente deverá ser subme tido ao 
fluxograma (algoritmo) sugerido 
anteriormente, na medida do possível, 
providenciando as medidas terapêuticas que 
diminuirão os riscos. 
Drogas pré operatórias importantes 
Betabloqueadores. Foi demonstrado que 
pacientes com risco coronariano tratados no 
período perioperatório com betabloqueadores 
são “protegidos” da isquemia miocárdica. Essa 
sendo decorrente da anestesia ou eventos de 
estresse intraoperatórios,10 assim sugerem 
sua manutenção e indicação até antes da 
cirurgia. 
Bloqueadores dos canais de cálcio. Este grupo 
de drogas potencializam os anestésicos 
inalatórios, pela ação sinérgica na musculatura 
lisa (inibem o influxo do cálcio), possibilitando 
efeitos hemodinâmicos mais acentuados, além 
de diminuir a condução atrioventricular. 
Inibidores da enzima conversora da 
angiotensina. Possui largo uso no tratamento 
da insuficiência cardíaca e hipertensão. 
Bradicardia e a hipotensão são achados 
freqüentes na indução da anestesia e devido a 
este fato, alguns autores sugerem maiores 
cuidados, enquanto outros, até a sua 
suspensão. 
Aspirina e heparina. Usadas freqüentemente 
nos pacientes com doenças vasculares, 
aumentam o risco de sangramento cirúrgico e 
a possibilidade de hematomas nos bloqueios 
anestésicos. Em contrapartida a suspensão 
destas drogas pode ocasionar trombose 
arterial. 
Digitálicos e diuréticos. Podem ocasionar 
arritmias por alterações metabólicas que 
necessitam ajustes pré-cirúrgicos. 
Alfa 2 agonistas. O uso da clonidina para 
hipertensão desperta controvérsias. Autores 
propõem seu uso como droga pré anestésica 
para diminuir os níveis de noradrenalina em 
cirurgiade aorta,11 além disso diminui a 
necessidade de analgésicos e anestésicos. 
Para outros, o uso de alfa 2 agonistas como 
pré anestésico reduziria a incidência de 
isquemia miocárdica intraoperatória.12,13 A 
dose utilizada pode ser de apenas 2 mg/kg via 
oral.13 
Monitorização 
A monitorização básica deve incluir ECG, 
oxímetro de pulso, capnografia, analisadores 
de gases, termômetros. 
Do ECG, as derivações DII e V5 são sensíveis 
em detectar 80% das isquemias miocárdicas 
transoperatórias. Na detecção da isquemia os 
analisadores do segmento ST comparados com 
Holter (monitorização contínua por 24 horas), 
em estudo específico, encontraram 
especificidade e sensibilidade entre 73% e 
74%.14 
No cateterismo da artéria radial, punciona-se 
no lado onde o valor é mais elevado. Utilizam-
se ainda pela via arterial coletas de 
gasometria arterial e bioquímica seriadas. 
O volume urinário horário tem importante 
valor para avaliar função renal, especialmente 
na cirurgia da aorta. 
É fundamental o controle rigoroso das perdas 
sangüíneas. 
A avaliação da coagulação é feita através do 
tempo de coagulação ativado para monitorar 
os efeitos anticoagulantes da heparina. 
Avaliação do coágulo pelo tromboelastograma 
ou sonoclot tem recebido adeptos, 
fornecendo ainda informações da qualidade da 
função plaquetária. 
A pressão venosa central usada para 
monitorar perdas volêmicas. 
 Anestesia em Cirurgia Vascular João Henrique 
 16/05/2003 Página 6 de 15 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E. editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió UNCISAL/ECMAL & LAVA ; 2003. Disponível em: URL:http://www.lava.med.br/livro 
A pressão de artéria pulmonar com o cateter 
de Swan-Ganz permite medidas da pressão de 
capilar pulmonar, débito cardíaco, variáveis 
hemodinâmicas e transporte de oxigênio. São 
discutidas as indicações de seu uso em razão 
dos seus riscos, validade como orientação 
terapêutica e custos. A discussão dos prós e 
contras do uso do SG ganhou espaço até na 
imprensa popular.15 Indicações do uso SG: 
pacientes com fração de ejeção abaixo de 
40%, infarto do miocárdio recente (menor que 
6 meses), angina instável, insuficiência 
cardíaca, insuficiência renal, revascularização 
da artéria renal ou aneurismas tóraco-
abdominais. Há modelos de cateter de SG com 
dispositivo que permite medidas contínuas da 
oximetria da artéria pulmonar, débito 
cardíaco e fração de ejeção de ventrículo 
direito que estão sendo usados em grandes 
centros. 
A ecocardiografia transesofágica 
bidimensional transoperatória vem ganhando 
espaço, embora seus custos e aspectos 
práticos limitem, momentaneamente, a 
universalização do uso. Há sugestões de que 
seria o método mais precoce de identificação 
de isquemia miocárdica. Demonstrou-se com 
ecocardiografia transesofágica um 
decréscimo do volume diastólico final do 
ventrículo em hipovolemia,16 haveria ainda 
declínio das pressões capilar pulmonar e 
venosa com pobre correlação com a área 
diastólica final. 
A avaliação da perfusão esplâncnica com 
medida do pH da mucosa gástrica tem sido 
usada como sinalizador de alterações 
hemodinâmicas ao nível tecidual. 
O uso de Doppler a laser tem merecido 
estudos para detectar variações de fluxo 
sangüíneo em diversos segmentos intestinais, 
durante o clampeamento aórtico. 
Técnica anestésica 
A visita pré-anestésica é fundamental para o 
alívio da ansiedade e diminuição da resposta 
estressante perioperatória, contribuindo para 
um resultado final melhor. 
As drogas sedativas pré-operatórias podem 
variar de diazepínicos, opióides e ainda alfa 2 
agonistas, observando características 
individuais. 
As metas da anestesiologia na cirurgia da 
aorta é prover anestesia, com analgesia e 
relaxamento adequados. E ainda garantir boa 
hidratação, normotermia, ventilação e 
oxigenação. Atenção especial é dada à 
reposição sangüínea e controle das alterações 
metabólicas.17, 18 
O tratamento agressivo das alterações 
hemodinâmicas é a rotina da prevenção de 
problemas isquêmicos miocárdico e outros.19 
Os opióides em altas doses fentanil (30-100 
mg/kg), sufentanil, remifentanil associados a 
anestésicos inalatórios (isoflurano ou 
sevoflurano) e diazepínicos (principalmente o 
midazolan) tem uso consagrado. 
Os relaxantes musculares escolhidos são: 
pancurônio com mínima alteração 
cardiovascular quando associado a altas doses 
de fentanil. O vecurônio associado aos 
opióides origina bradicardia. O atracúrio 
poderá ser útil em insuficiência renal ou 
hepática. 
Vem sendo implantadas técnicas endovenosas 
contínuas por exemplo: propofol (hipnótico), 
remifentanil (opióide), atracúrio (relaxante 
muscular). Possibilitam tempo de extubação 
precoce, porém, exigem alguma forma de 
analgesia continua no pós-operatório. 
Anestesia regional suplementada com 
anestesia geral é rotina em muitos serviços, 
com a instalação de catéter peridural com 
opióide, associado ou não à anestésico local. 
Outra opção é a morfina intratecal 0,15 a 
0,75 mg antes da indução da anestesia que 
além de diminuir a necessidade de anestésicos 
provê analgesia de 18 a 30 horas, um efeito 
colateral da morfina é o maior tempo de íleo 
paralítico. 
Os cuidados da anestesia, se iniciam na 
indução titulada de drogas hipnóticas, 
observando os resultados de sedação e os 
efeitos hemodinâmicos com suas devidas 
correções. 
A intubação deve ser realizada com o bloqueio 
de reflexos que poderiam resultar em 
hipertensão e taquicardia. O ajuste fino deve 
ser continuado na manutenção, cotejando 
 Anestesia em Cirurgia Vascular João Henrique 
 16/05/2003 Página 7 de 15 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E. editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió UNCISAL/ECMAL & LAVA ; 2003. Disponível em: URL:http://www.lava.med.br/livro 
minuto a minuto nível da anestesia e estado 
hemodinâmico. O uso de betabloquedores no 
transoperatório como metoprolol e 
recentemente o esmolol (curta ação) 
associados a nitroglicerina (NTG) são 
recursos no tratamento de alterações 
hemodinâmicas que induziriam isquemia 
miocárdica. Deve ser lembrado que o uso 
profilático de NTG não previne isquemia.2 
Demonstrou-se que usando esmolol no pós 
operatório com a finalidade de diminuir a 
freqüência cardíaca, 20% abaixo do limiar 
isquêmico pré operatório (pacientes de alto 
risco monitorados com Holter para 
determinação deste) obteve menor incidência 
de isquemia miocárdica comparado com 
placebo.20 
Qual é a melhor técnica anestésica? 
Anestesia geral ou combinada com bloqueios 
contínuos de anestésicos locais/opióides? 
Existem diferenças quanto a morbidade e 
mortalidade entre as técnicas com bloqueio e 
anestesia geral na cirurgia vascular? 
Yeager21 em pequeno número de pacientes 
relaciona a anestesia combinada a menor 
morbidade em cirurgia vascular, Baron em 173 
reconstruções aórticas não confirma este 
achado.22 Em outro estudo que compara 
anestesia geral com peridural na cirurgia 
vascular periférica identifica a mesma 
morbidade.23 A redução das respostas ao 
estresse cirúrgico, um melhor fluxo sangüíneo 
periférico e a possível melhora de fluxo 
sangüíneo coronariano (peridural torácica, se 
não houver hipotensão) podem estar 
relacionados à anestesia combinada, porém 
esses estudos não observaram diferenças na 
morbi-mortalidade.24-26 Questiona-se ainda a 
possível menor incidência de fenômenos 
tromboembólicos no pós operatório.27 No 
confronto com número maior de pacientes a 
morbi-mortalidade com as duas técnicas 
anestésicas se equiparam.28 Em um estudo 
duplo-cego, com grupo de 80 pacientes, 
compara a anestesia geral com técnica 
associada com peridural não encontraram 
diferenças hemodinâmicas transoperatórias.29 
A manutenção do cateter peridural no pós 
operatório permite a continuação da 
analgesia,este método tem qualidade superior 
aos de analgesia endovenosa continua. Em 
casos selecionados, mostrou-se com o poder 
de dar melhor satisfação ao paciente, diminuir 
permanecia na UTI e menor tempo de 
hospitalização. O uso de anestésico local na 
peridural promove bloqueio simpático podendo 
acarretar hipotensão. A correção da 
hipotensão arterial com drogas 
vasopressoras, retiraria a vantagem de 
melhor perfusão miocárdica (vasodilatação 
coronariana) atribuída ao bloqueio simpático 
torácico. 
Comparando as duas técnicas anestésicas,30 
identificou as mesmas concentrações de 
substâncias relacionadas aos índices de 
estresse cirúrgico: cortisol, catecolaminas 
totais, interleucinas (IL beta, IL-6), fator de 
necrose tumoral (TNF), proteína C reativa. O 
fato relevante apontado pelo autor é que o 
tempo cirúrgico prolongado, independente da 
técnica anestésica, ocasionariam maiores 
concentrações das substâncias acima. 
Bloqueios e anticoagulação, existe risco? 
O hematoma peridural após bloqueios, em 
pacientes com distúrbio da coagulação ou em 
uso de anticoagulantes podem levar a 
paraplegia e óbito se não diagnosticado e 
tratado precocemente. 
Baron descreve protocolos rigorosos na 
realização de bloqueios em pacientes que 
serão heparinados afirmando que em grande 
número de pacientes não foi encontrado 
problemas.31 
A FDA (Food and Drugs Administration) 
publicou uma advertência aos 
anestesiologistas devido a inúmeros relatos 
de hematoma em pacientes em uso de 
heparina de baixo peso molecular.32 Em 
editorial33 discorre sobre os perigos do uso 
de bloqueios na raquianestesia associados com 
as drogas acima citadas. Parnass enviou 
questionário a diversos serviços de referência 
para avaliar possíveis alterações a partir 
destas recomendações e verificou, nas 
respostas, uma definida influência na prática 
dos bloqueios.34 
As principais recomendações são: 
 Anestesia em Cirurgia Vascular João Henrique 
 16/05/2003 Página 8 de 15 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E. editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió UNCISAL/ECMAL & LAVA ; 2003. Disponível em: URL:http://www.lava.med.br/livro 
a) bloqueios são contra-indicados em 
pacientes com coagulopatias, em uso de 
heparina endovenosa e heparina de baixo 
peso molecular; 
b) quando necessários os bloqueios devem 
ser realizados uma a duas horas antes da 
heparinização; 
c) a punção ou passagem de cateter 
traumática, com sangramento, deve adiar 
a cirurgia no mínimo por 12 horas; 
d) a retirada do cateter peridural deverá 
ser realizada somente quando a 
coagulação estiver normalizada. 
Constatou-se que em 60% dos relatos de 
hematomas peridurais tiveram origem na 
retirada do cateter; 
e) a raquianestesia foi a menor causa de 
hematomas. 
Por que a hipotermia é patológica? 
A hipotermia que em cirurgias na aorta 
ascendente e arco tem definida utilidade na 
proteção do sistema nervoso central, na 
cirurgia vascular, em geral, merece cuidado 
especial.35-36 As conseqüências da perda de 
calor são: aumento de catecolaminas, 
hipertensão arterial, diminuição da oferta de 
oxigênio aos tecidos, maior viscosidade do 
sangue, com piora da circulação periférica. 
Além disto pode ocorrer perda de função 
plaquetária (diminuição da adesividade e 
agregação) com seqüestração aumentada e 
maior atividade fibrinolítica. Estas 
coagulopatias são freqüentes em 
politransfusões “frias”. 
A hipotermia no miocárdio causa: diminuição 
da contratilidade, maior incidência de 
arritmias e isquemia miocárdica pós 
operatória. 
Em estudo recente em 300 pacientes com 
risco de isquemia coronária, com pós 
operatórios realizados em UTI, houve 
redução da incidência de eventos cardíacos 
mórbidos mantendo-se os pacientes 
normotérmicos no transoperatório.37 
Em outro estudo, a relação da hipotermia 
transoperatória com o aumento da ocorrência 
de infecção foi também elegantemente 
demonstrada.38 
Com a diminuição da temperatura do paciente 
no transoperatório aumenta o sangramento 
cirúrgico, com maior requerimento 
transfusional.39 
Além disto a função renal empobrece com 
menor filtração glomerular. 
Metabolicamente teremos menor utilização de 
glicose. 
Tendo em conta que a maior perda de calor é 
por radiação e convecção, os cuidados 
sugeridos no transoperatório são ajustar 
temperatura da sala, cobrir partes não 
cirúrgicas com algodão laminado ou similares, 
todos líquidos endovenosos aquecidos, colchão 
térmico, humidificadores de gases aquecidos 
e líquidos mornos para lavagens de cavidade. 
Modernos cobertores aquecidos com ar 
quente circulante tem demonstrado maior 
eficiência na manutenção da temperatura. 
Fisiologia do clampeamento da aorta 
O campleamento da aorta da aorta tem 
repercussão em todos os sistemas do 
paciente.40 A resposta hemodinâmica básica é 
aumento da resistência periférica ao fluxo de 
sangue na aorta (maior pós carga). Existe uma 
redistribuição de volume originada pelo 
colapso e constrição venosa abaixo da oclusão 
com aumento da pré-carga. Os aumentos da 
pré e pós-carga ocasionam o aumento de fluxo 
sangüíneo coronariano que resulta em aumento 
da contratilidade. Na hipótese do fluxo 
coronariano não se adaptar, como nas 
coronariopatias ou miocardiopatias, teremos 
descompensação.41 
Alterações fisiológicas e intervenções 
terapêuticas clampeamento aórtico 
Hemodinâmicas 
 ­­ Pressão arterial 
 ­­ Anormalidades da mobilidade da 
parede ventricular 
 ­­ Tensão da parede ventricular 
 ¯¯ Débito cardíaco 
 ¯¯ Fluxo sangüíneo renal 
 ¯¯ Fração de ejeção 
­­ Pressão de capilar pulmonar 
­­ Pressão venosa central 
­­ Fluxo sangüíneo coronariano 
Mudanças metabólicas 
 ¯¯ Consumo de oxigênio total 
 Anestesia em Cirurgia Vascular João Henrique 
 16/05/2003 Página 9 de 15 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E. editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió UNCISAL/ECMAL & LAVA ; 2003. Disponível em: URL:http://www.lava.med.br/livro 
 ¯¯ Produção de CO2 
 ­­ Saturação de oxigênio misto venoso 
 ¯¯ Extração de oxigênio 
 ­­ Adrenalina e noradrenalina 
 Alcalose respiratória 
 Acidose metabólica 
 
Intervenções terapêuticas 
 Redução da pós carga 
 Nitroprussiato de sódio 
 Anestésicos inalatórios 
 Amrinona ou milrinona 
 Redução da pré carga 
 Nitroglicerina 
 Shunt ou bypass do ventrículo 
esquerdo 
 Proteção renal 
 Manitol 
 Baixa dose de dopamina 
 Administração de fluidos 
 Outras 
 Diminuir volume minuto 
ventilatório 
 Bicarbonato de sódio 
 
O nível do campleamento da aorta tem 
diferentes manifestações hemodinâmicas. 
Trabalhos afirmam que se o campleamento da 
aorta for supra -celíaco ocorre aumento da 
pressão arterial média em 50%, pressão de 
enchimento em 40% e a diastólica final em 
28% dos casos. Nos campleamento da aorta 
infra-celíacos e supra-renais as alterações de 
mobilidade de parede ventricular 
(ecocardiografia) são de 33% e os 
supracelíacos são até de 90%. 
Nas obstruções aorto -ilíacas, devido à 
circulação colateral desenvolvida, os efeitos 
podem ser menores que nos aneurismas. 
Fisiologia do desclampeamento da aorta 
(DCA) 
Mudanças hemodinâmicas 
 ¯¯ Contratilidade miocárdica 
 ¯¯ Pressão arterial 
 ¯¯ Pressão venosa central 
 ¯¯ Retorno venoso 
 ¯¯ Débito cardíaco 
Mudanças metabólicas 
 ­­ Consumo de oxigênio total 
 ­­ Lactato 
 ¯¯ Saturação de oxigênio misto 
 ­­ Prostaglandinas 
 ­­ Complemento ativado 
 ­­ Fatores de depressão miocárdio 
 ­­ Acidose metabólica 
Intervenções terapêuticas 
 ¯¯ Anestésicos inalatórios 
 ¯¯ Vasodilatadores 
 ­­ Administração de fluidos 
 ­­ Drogas vasoconstritoras 
Reaplicar o campleamento da aorta se 
hipotensão severa 
As alterações acima citadas levavam ao 
“choque do DCA” que no passado era 
responsável por 10% dos óbitos. 
A volemiapoderá ser adequada com 
cristalóides, cloreto de sódio hipertônico, 
colóides (albumina ou amido) ou sangue. A 
solução albuminada pode não prevenir a 
hipotensão e causar elevação de pressão de 
capilar pulmonar.42 
A acidose lática é gradualmente desenvolvida 
pelos tecidos isquêmicos, nos pacientes com 
aneurisma a produção ácida é maior que com 
obstruções aorta-ilíacas. Quanto mais alto o 
nível da oclusão maior é a queda do pH. 
Usar bicarbonato de sódio endovenoso é 
consenso quando o campleamento da aorta é 
acima das renais e é discutível em oclusão 
abaixo delas. 
A manipulação das alças intestinais, durante 
abordagem abdominal, libera prostaciclina43 
que diminui a resistência vascular periférica e 
aumenta o débito e índice cardíacos. Essa 
resposta é abolida em pacientes pré tratados 
com inibidores específicos (ibuprofeno). A 
manifestação clínica denomina-se “síndrome 
do blush” que inclui: hiperemia facial, 
hipotensão e taquicardia. Pequenas doses de 
vasopressor são úteis e em 30 a 40 minutos o 
fenômeno desaparece. Quando o 
campleamento da aorta ocorrer durante a 
hiperemia teremos um fator a mais de 
confusão na interpretação dos resultados 
hemodinâmicos. 
Alguns autores sugerem que o blush 
(prostaciclina liberada) é um mecanismo 
“protetor”. Eles demonstraram que os 
 Anestesia em Cirurgia Vascular João Henrique 
 16/05/2003 Página 10 de 15 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E. editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió UNCISAL/ECMAL & LAVA ; 2003. Disponível em: URL:http://www.lava.med.br/livro 
pacientes tratados com inibidores da 
prostaciclinas absorvem maior quantidade de 
toxinas, originárias das alças intestinais.44 
A heparina tem sido usada como 
anticoagulante antes do campleamento da 
aorta, que além de diminuir o 
tromboembolismo, demostra outros efeitos 
benéficos como, por exemplo, a prevenção do 
dano endotelial, inativação de proteínas 
tóxicas liberadas pelos tecidos isquêmicos e 
limitação da ativação do complemento. 
O manitol tem provável efeito protetor renal, 
que justifica seu uso rotineiro na cirurgia da 
aorta. Essa droga pode inibir o mecanismo 
oxidativo do neutrófilo captador de radicais 
livres de oxigênio e é capaz de diminuir a 
quebra do ácido araquidônico nos tecidos 
isquêmicos. 
Os fatores de depressão miocárdica são 
detectados após a isquemia mesentérica e 
talvez pancreática. 
Os tecidos pulmonares podem sofrer algum 
dano (edema) na cirurgia de aorta, causados 
pelo aumento da resistência vascular 
pulmonar, da permeabilidade (pelas 
substâncias elaboradas pelos tecidos 
isquêmicos) e do aumento da pressão capilar. 
Os pacientes com doença pulmonar crônica 
teriam maior suscetibilidade. 
A diminuição do fluxo sangüíneo renal, mesmo 
com campleamento da aorta abaixo das renais, 
pode ser de 30%. Ao nível torácico fluxo 
sangüíneo renal diminui entre 85 a 94%. 
Todos os mecanismos humorais ativados 
podem estar envolvidos nas alterações renais. 
A otimização hemodinâmica é a principal arma 
contra a vasoconstrição reno-vascular da 
hipovolemia, responsável pela queda do fluxo 
sangüíneo renal. Medidas acessórias como uso 
de manitol e dopamina em doses de estímulo 
dos receptores dopaminérgicos renais (até 3 
mg/kg/min) devem ser enfatizadas. O 
espectro da insuficiência renal que gera alta 
mortalidade e morbidade justifica plenamente 
tais medidas. Deve ser lembrado ainda a 
possibilidade de ateroembolismo dos rins 
como uma complicação do clampeamento. 
Atualmente se discute o uso profilático do 
peptídeo atrial natriurético em pacientes que 
desenvolvem insuficiência renal.45 
As complexas interações entre variações 
fisiológicas, neutrófilos ativados, sistema 
nervoso simpático, sistema renina-
angiotensina, prostaglandinas, radicais livres 
de oxigênio e cascata do complemento estarão 
sempre presentes nas cirurgias de aorta. 
 
PRÓTESE ENDOVASCULAR 
Autores afirmam que a endoprótese em aorta 
abdominal ou torácica tem indicação em 60% 
dos casos, sugerindo que a morbidade e 
mortalidade é menor que a cirurgia clássica. O 
problema que ainda persiste é que 9% dos 
casos em 6 meses apresentam “vazamento” da 
prótese.46 
Os diversos programas de implantação têm 
motivado vários autores para análise de 
soluções anestésicas.47-52 
Os pacientes candidatos à prótese 
endovascular geralmente são portadores de 
múltiplas doenças associadas e, por isso, a 
possibilidade de conversão ou correções 
cirúrgicas complementares exige o uso 
criterioso de sua monitorização e cuidados. 
Acesso venoso de grosso calibre (periférico 
ou central), linha arterial e eletrocardiograma 
são requeridos inicialmente. O cateter de 
Swan-Ganz é indicado se a fração de ejeção 
for abaixo de 40% ou no caso de reversão 
para cirurgia aberta. 
Anestesia geral com intubação endotraqueal 
(preferida pelo autor: 30 primeiros casos), 
bloqueio peridural com cateter ou sedação 
com anestesia local estão sendo estudados. A 
técnica anestésica, como na cirurgia aberta, 
não influencia nos resultados como eventos 
cardíacos, mortalidade ou tempo de 
permanência em UTI e no hospital. 
Na colocação do stent na aorta, ao inflar o 
balão, é mandatório o controle da hipertensão, 
para evitar a migração ou embolização. Esse 
manejo poderá ser feito com bolus de 
propofol, nitroglicerina, nitroprussiato, altas 
doses de anestésicos inalatórios ou lidocaína a 
2% na peridural. O stent na aorta torácica 
tem desafiado anestesiologistas como a 
manobra de valsalva, inflar um balão na veia 
cava, indução de fibrilação ventricular e 
 Anestesia em Cirurgia Vascular João Henrique 
 16/05/2003 Página 11 de 15 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E. editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió UNCISAL/ECMAL & LAVA ; 2003. Disponível em: URL:http://www.lava.med.br/livro 
adenosina para obter parada cardíaca 
transitória. 
O procedimento normalmente é realizado em 
sala de estudos hemodinâmicos, exigindo o 
recrutamento de equipamento comum de sala 
de cirurgia de grande porte e complicando os 
movimentos da equipe em situação de 
emergência. Essas salas são mantidas em 
temperaturas baixas com risco maior de 
hipotermia para o paciente. A manipulação da 
aorta promove hipertensão mas poderão haver 
períodos de bradicardia e hipotensão reflexa, 
gerando episódios de hipóxia que necessitam 
intubação nos casos de bloqueios ou de 
sedação. Períodos de sangramento rápido nas 
trocas de cateter, que em pacientes 
limitados, comprometem o débito cardíaco. Se 
houver opção para cirurgia aberta o 
transporte para o bloco cirúrgico exige 
vigilância rigorosa. 
No pós-operatório, a resposta inflamatória à 
colocação do stent origina um período variável 
de hipertermia, o qual aumenta o consumo de 
oxigênio do miocárdio (e do organismo) 
aumentando as chances de arritmias e 
isquemia. 
 
REVASCULARIZAÇÃO DE MEMBROS 
INFERIORES 
Embora classificada como cirurgia de risco 
intermediário, os pacientes são na maioria das 
vezes portadores de doenças associadas como 
cardiopatia isquêmica, pneumopatia, diabete, 
insuficiência renal e hipertensão. A 
morbidade e mortalidade da cirurgia decorre 
dessas associações. 
A monitorização deve levar em consideração 
as doenças associadas. A técnica anestésica 
de eleição são os bloqueios que 
desenvolveriam menos fenômenos 
tromboembólicos.27,28 Os cateteres peridural 
permitem prolongar analgesia no pós-
operatório. Não há diferenças na morbidade e 
mortalidade entre anestesia geral e 
bloqueios.23-26 Devem ser lembrados 
complicações dos bloqueios com a 
anticoagulação. 
Nos cuidados perioperatórios devem ser 
enfatizados: 
a) manutenção da normotermia com 
aquecimento por mantas térmicas; 
b) não tolerar hematócritos abaixo de 30%; 
c) menor necessidade de fluidos. 
 
CIRURGIA DA CARÓTIDAA doença isquêmica cerebrovascular é a 
terceira causa de morte em países 
desenvolvidos e 66% dos sobreviventes ficam 
com seqüelas neurológicas. Acredita -se que 
50% dos quadros isquêmicos têm origem na 
bifurcação carotídea. Os aspectos que 
envolvem indicações cirúrgicas são abordados 
em outro capítulo. 
Como toda doença vascular as patologias 
associadas merecem criterioso estudo e 
programação terapêutica profilática. O 
conjunto de fatores que aumentam os riscos 
são: idade maior que 75 anos, sintomas 
ipsilateral, hipertensão diastólica acima de 
110 mmHg, cirurgia realizada antes de 
revascularização miocárdica programada, 
evidência de trombo e estenose carotídea 
perto do sifão. A presença de dois fatores ou 
mais multiplicam-se os efeitos adversos.53 
Os riscos perioperatórios são déficit 
neurológico permanente de 1 a 6%, infarto do 
miocárdio de 2 a 10% e mortalidade de 1 a 2%. 
Por tanto é necessário concentrar esforços 
para proteção cerebral e miocárdica. 
A monitorização deve ser deita através de 
pressão arterial direta (medidas e coletas de 
exames), ECG com as derivações DII e V5, 
saturação venosa de jugular, 
eletroencefalograma (EEG), medida de 
pressão retrógrada (refluxo pós clamp), 
doppler transcraniano, índice biespectral ou 
avaliação sensorial de respostas quando 
paciente está acordado em bloqueios 
anestésicos. Nenhum método é considerado 
ideal para monitorização do SNC pois as 
causas de isquemia cerebral são heterogêneas 
e as seqüelas variam conforme o local 
atingido. 
A proteção do SNC poderá ser feita com 
shunt na carótida durante o clampeamento 
que reduzirá o tempo de isquemia. O fluxo 
poderá ser inadequado e ainda temos o risco 
de dissecção e embolização. 
 Anestesia em Cirurgia Vascular João Henrique 
 16/05/2003 Página 12 de 15 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E. editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió UNCISAL/ECMAL & LAVA ; 2003. Disponível em: URL:http://www.lava.med.br/livro 
Deve-se fazer a proteção do SNC evitando 
hipo ou hiperglicemia e mantendo a ventilação 
com normocarbia. A manutenção da pressão 
arterial média normal ou 20% elevada durante 
o procedimento (mesmo com o shunt) é uma 
prática recomendada. O uso de vasopressores 
para corrigir a hipotensão poderá aumentar 
consumo de oxigênio do miocárdio. 
O controverso uso de barbitúricos para 
proteção cerebral em cirurgia de carótida 
prolongaria os efeitos anestésicos no pós 
operatório o que poderia mascarar episódios 
isquêmicos. 
Anestesia geral utilizada com isoflurane como 
anestésico inalatório teria maior benefício 
quando comparado com os demais.54 Bloqueios 
têm sido prestigiados por alguns grupos pela 
facilidade de monitorar o déficit neurológico 
e como conseqüência melhor indicação de 
colocação de shunt durante o clampeamento. 
Não foram encontradas diferenças entre as 
duas técnicas quanto a morbidade e 
mortalidade.55,56 
A manipulação do seio carotídeo pode 
desencadear bradicardia e até parada 
cardíaca, o fenômeno é raro mas requer 
atenção, alguns preconizam a infiltração do 
seio com anestésico local para abolir esse 
reflexo. 
A emergência da anestesia deve ser 
cuidadosamente planejada, existe o risco de 
isquemia miocárdica, provavelmente 
desencadeada pela hipertensão e taquicardia 
da extubação. Soma-se a isto a chance de 
sangramento aumentado. Existem grupos que 
preferem extubação na sala de cirurgia e 
outros mantém ainda o paciente sedado por 
algumas horas. 
Hipertensão é a manifestação mais freqüente 
no pós operatório devendo ser manejadas com 
nitroglicerina ou nitroprussiato. 
O sangramento cirúrgico pode causar 
hematoma levando a compressão da via aérea, 
obstrução respiratória, exigindo resolução 
imediata. 
Injúria cirúrgica dos nervos cranianos 
hipoglosso e o recorrente alteram a 
deglutição e a fonação, sendo necessária a 
resolução completa antes de se realizar a 
cirurgia contralateral. 
A paralisia do frênico, quando realizados 
bloqueios, traz um problema transitório para 
os pneumopatas. 
Síndrome de hiperperfusão pode ocorrer em 
pacientes operados com alto grau de 
estenose, cefaléia unilateral e hipertensão 
são sintomas comuns. 
Poderemos ter déficit neurológico transitório 
(isquemia) ou permanente (fenômenos 
tromboembólicos). 
A cirurgia de carótida minimamente invasiva, 
com colocação de stent, está em 
experimentação até o momento, não aprovado 
ainda pela comunidade científica. 
Os programas de recuperação rápida (fast 
track) na cirurgia de carótida tem tido 
sucesso aparente. Os pacientes que após as 
primeiras quatro horas de UTI não 
manifestarem problemas neurológicos, sem 
sinais de hematoma ou sangramento, pressão 
arterial mantida sem drogas podem passar 
para cuidados intermediários e no máximo em 
1 ou 2 dias terem alta hospitalar.57 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
Diversos assuntos foram abordados neste 
capítulo, que refletem a diversidade de 
situações do doente vascular. A preocupação 
do cirurgião não deve ser apenas com a 
técnica cirúrgica, o bom entrosamento no pré, 
no trans e no pós-operatório será 
fundamental para o melhor tratamento do 
doente. 
 
REFERÊNCIAS 
1. Silva NB, Becker AB, Silva OB. Avaliação do risco 
operatório em cirurgia de aorta. In: Bonamigo TP, 
Ristow AV. Aneurismas. Grupo Brasileiro de Estudos 
de Aneurismas. Porto Alegre: SBACV; 1999. p. 67-
78. 
2. Executive summary of the American College of 
Cardiology and American Heart Association 
task/force report: Guidelines for perioperative 
cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. 
Anesth Analg 1996;82(13):854-60. 
Versão preliminar Anestesia em Cirurgia Vascular João Henrique 
 16/05/2003 Página 13 de 15 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E. editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió UNCISAL/ECMAL & LAVA ; 2003. Disponível em: URL:http://www.lava.med.br/livro 
3. Gottlieb A, Banoub M, Sprung J, et al; Perioperative 
cardiovascular morbidity in patients with coronary 
artery disease undergoing vascular surgery after 
percutaneous transluminal coronary angioplasty. J 
Cardiothorac Vasc Anesth 1998;12:501-6. 
4. Fleisher LA, Skolnick ED, Holroyd KJ, et al. 
Coronary artery revascularization before abdominal 
aortic aneurysm surgery: A decision analytic 
approach. Anest Analg 1994;79:661-9. 
5. Hertzer NR, Beven EG, Young JR, et al. Coronary 
artery disease in peripheral vascular patients. A 
classification of 1000 coronary angiograms and 
results of surgical management. Ann Surg 
1984;199:233-44. 
6. Coriat P; Gosgnach M. La necrose myocardique aigue 
périoperatoire chez l opere coronarien: Consequenca 
du 1 jour posopératoire plus que fatalité du 3 jour. 
Actuar 1993;25:37-42. 
7. Slogoff S. Intraoperative myocardial ischemia: Is it 
important? annual meeting Society Cardiovascular 
Anesthesiologists; 1995. p. 66-7. 
8. Wallace AW, Mangano DT. Perioperative evaluation 
of the patient with ventricular dysfunction. In: 
Warltier D.C. Ventricular function. Baltimore: The 
Williams & Wilkins; 1995. p. 279-325. 
9. Aronson S, Blumenthal R. Perioperative renal 
dysfunction and cardiovascular anesthesia: Concerns 
and controversies Journal of Cardiothoracic and 
Vascular Anesthesia 1998;12(5):567-586. 
10. Mangano DT, Layug EL, Wallace A, et al. Effect of 
atenolol on mortality and cardiovascular morbidity 
after noncardiac surgery. N Engl J Med 
1996;335:1713-19. 
11. Engelman E, Lipszyc M, Gilbert E, et al. Effects of 
clonidine on anesthetic drug requirements and 
hemodynamic response during aortic surgery. 
Anesthesiology 1989;71:178-87. 
12. Ellis JE, Drijvers G, Pedlow S, et al. Premedication 
with oral and transdermal clonidine provides safe 
and efficacious postoperative sympatholysis. Anesth 
Analg 1994;79:1133-40. 
13. Stuhmeier KD, MainzerB, Cierpka J et al Small oral 
dose of clonidine reduces the incidence of 
intraoperative myocardial ischemia in patients 
having vascular surgery. Anesthesiology 
1996;85:706-12. 
14. Leung JM, Voskanian A, Bellows WH. Automated 
Electrocardiograph ST Segment Trending Monitors: 
Accuracy in Detecting Myocardial Ischemia Anesth 
Analg 1998;87:4-10. 
15. Vender JS . A pulmonary artery catheter should be 
used in management of the critically ill patient. Pro 
and Con. Journal of Cardiothoracic and Vasc Anesth 
1998; 12 (suppl 2), p. 9-16. 
16. Cheung AT, Savino JS, Weiss SJ, et al. 
Echocardiography and hemodynamic indexes of left 
ventricular preload in patients with normal and 
abnormal ventricular function . Anesthesiology 
1994;81:376-87. 
17. Priano LL. Anesthesia for vascular surgery. Patient 
assessment and anesthetic delivery. Review Courses 
Lectures. Proceedings of the IARS 67th Congress. 
International Anesthesia Research Society. San 
Diego; 1993. p. 113-119. 
18. Silva JH. Anestesia em cirurgia vascular. In: Manica 
JT. Anestesiologia: princípios e técnicas. 2.ed. Porto 
Alegre: Artes Médicas; 1997. p. 523-535. 
19. Gottlieb A. Aortic reconstructive surgery: 
anesthetic considerations. Curr Opin Anesth 
1993;6:35-46 
20. Khether ER, Sorin JB, Farris T, et al. The effect of 
heart rate control on myocardial ischemia among 
high-risk patients after vascular surgery. Anesth 
Analg 1999;88:477-82. 
21. Yeager MP, Glass DD, Neff RK, et al Epidural 
anesthesia and analgesia in high risk surgical 
patients. Anesthesiology 1987;66:729-36 
22. Baron J F; Bertrand M, Barre E, et al. Combined 
epidural and general anesthesia for abdominal aortic 
surgery. Anesthesiology 1991;75:611-18 
23. Christopherson R, Beattie C, Menert CL, et al. 
Perioperative ischemia randomized anesthesia trial 
study group: Perioperative morbity in patients 
randomized to epidural or general anesthesia for 
lower extremity vascular surgery. Anesthesiology 
1993;79:422-34. 
24. Bode RH, Lewis KP, Zarich SW, et al. Cardiac 
outcome after peripheral vascular surgery. 
Comparison of general and regional anesthesia. 
Anesthesiology 1996;84:3-13. 
25. Gelman S. General versus regional anesthesia for 
lower extremity vascular surgery. Review Courses 
Lectures. Proceedings of the IARS 70th Congress 
International Anesthesia Research Society. 
Washington; 1996. p. 52-55. 
26. Gelman S. General versus regional anesthesia for 
peripheral vascular surgery: is the problem solved? 
Anesthesiology 1993;79:422-34. 
27. Tuman KJ, McCarthy RJ, March RJ, et al. Effects 
of epidural anesthesia and analgesia on coagulation 
and outcome after major vascular surgery. Anesth 
Analg 1991;73:696-704. 
28. Rosenfeld BA, Beattie C, Christopherson R, et al. 
The effects of different anesthetic regimens on 
fibrinolysis and the development of postoperative 
arterial thrombosis. Perioperative Ischemia 
Randomized Anesthesia Trial Study Group. 
Anesthesiology 1993;79:435-43. 
29. Morris EJ, Martinez E, Traystman R. Hemodynamic 
assessment of a double blind protocol comparing 
regional and general anesthetic techniques during 
abdominal aortic surgery. Anesth Analg 1996;82:S55 
30. Norman JG, Fink GW. The effects of peridural 
anesthesia on the neuroendocrine response to major 
surgical stress: a randomized prospective trial. Am 
Surg 1997;63:75-80. 
Versão preliminar Anestesia em Cirurgia Vascular João Henrique 
 16/05/2003 Página 14 de 15 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E. editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió UNCISAL/ECMAL & LAVA ; 2003. Disponível em: URL:http://www.lava.med.br/livro 
31. Baron HC, La Raja RD, Rossi G, et al. Continuous 
epidural analgesia in the heparinized vascular 
surgical patient; A retrospective review of 912 
patients. J Vasc Surg 1987;6:144-6. 
32. Food and Drug Administration Health advisory for 
certain anticoagulant drugs (low molecular weight 
heparins and heparinoids). Med Watch, FDA talk 
paper FDA home page 1997; www.fda.gov. 
33. Hoerlocker TT, Wedel DJ. Spinal and epidural block 
and perioperative low molecular weight heparin: 
smooth sailing on the titanic. Anesth Analg 
1998;86:1153-6. 
34. Parnass SM, Murray PA, Blum SL. Anesthesiologists 
practice regarding catheters for postoperative 
analgesia in patients receiving enoxaprin sodium 
(Lovenox): A national survey of pain services. Anest 
Analg 1999;88:S162. 
35. Frank SM. Metabolic management of the vascular 
patient: glucose, hematocrit and temperature: does 
it matter? Proceedings of the 17th Annual Meeting 
of SCA. Society of Cardiovascular 
Anesthesiologists. Philadelphia; 1995. p. 78-79. 
36. Frank SM, Beattie C, Christophersen R, et al. 
Unintentional hypothermia is associated with 
postoperative myocardial ischemia. Anesthesiology 
1993;78:468-476. 
37. Frank SM, Sessler DI, Lenhardt R, et al. 
Perioperative maintenance of normothermia reduces 
the incidence of morbid cardiac events: a 
randomized clinical trial. JAMA 1997;227:1127-34. 
38. Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R. Perioperative 
normothermia to reduce the incidence of surgical 
wound infection and shorten hospitalization. N Engl 
J Med 1996;334:1209-15. 
39. Schmied H, Kurz A, Sessler DI, et al. Mild 
hypothermia increase blood loss and requirement 
during total hip arthroplasty. Lancet 1996;347:289-
92. 
40. Gelman S. The pathophysiology of aortic cross 
clamping and unclamping. Anesthesiology 
1995;82:1026-1060. 
41. Beattie C. Physiology of aortic clamping-unclamping 
and partial bypass. Proceedings of the 13th Annual 
Meeting of SCA. Society of Cardiovascular 
Anesthesiologists. Boston: 1992.p.83-86. 
42. Ueda N, Dohi S, Akamatsu S, et al. Pulmonary 
arterial and right ventricular responses to 
prophylactic albumin administration before aortic 
unclamping during abdominal aortic aneurysmectomy. 
Anesth Analg 1998;87(5):1020-6. 
43. Gottlieb A, Skrinska VA, O’hara P, et al. The role of 
prostacyclinin the mesenteric traction syndrome 
during anesthesia for abdominal aortic 
reconstructive surgery. Ann Surg 1989;209(3):363-
7. 
44. Brinkmann A, Wolf CF, Berger D, et al. Perioperative 
endotoxemia and bacterial translocation during 
major abdominal surgery: evidence for the 
protective effect of endogenous prostacyclin? Crit 
Care Med 1996;24(8):1293-301. 
45. Lundin S. Can we prevent renal dysfunction after 
major vascular surgery? Proceedings of the 17th 
Annual Meeting of SCA. Society of Cardiovascular 
Anesthesiologists. Philadelphia: 1995. p. 76-77. 
46. Rivier MC. Placement of aortic endoprostheses. Curr 
Opin Anesth 2000;13:409-413. 
47. Baker AB, Lloyd G, Fraser TA, et al. Retrospective 
review of 100 cases of endoluminal aortic stent-
graft surgery from an anaesthetic perspective. 
Anaesth Intensive Care 1997;25:378-84. 
48. Aadhl P, Lundbom J, Hatlinghus et al. Regional 
anesthesia for endovascular treatment of abdominal 
aortic aneurysms. J Endovasc Surg 1997;4 -1,56-61. 
49. Eberle B, Weiler N, Duber C, et al. Anesthesia in 
endovascular treatment of aortic aneurysm. Results 
and perioperative risks Anesthesist 1996;45:931-40. 
50. Boyle JR, Thompson MM, Sayers RD, et al. Improved 
respiratory function and analgesia control after 
endovascular AAA repair. J Endovascular Surg 
1997;4:62-5. 
51. Kahn RA, Moskowitz DM, McConville JC, et al. 
Hemodynamic stability of patients undergoing 
endovascular stent-graft procedures versus open 
aortic repair for abdominal aortic aneurysm. Anesth 
Analg 1998;86:S73. 
52. Schoenwald PK, Sprung J, Sullivan. Anestheti c 
considerations for treatment of abdominal aortic 
aneurysm (AAA) with an endovascular graft. Anesth 
Analg 1998;86;S99. 
53. McCrory DC, Goldstein LB, Samsa GP, et al. 
Predicting Complications of carotid and aterectomy. 
Stroke 1993;24:1285-91.54. Michenfelder JD, Sundt TM, Fode N, et al. 
Isoflurane when compared to enflurane and 
halothane decreases the frequency of cerebral 
isquemia during carotid endarterectomy. 
Anesthesiology 1987;67:336-40. 
55. Allen BD, Anderson CB, Rubin PG, et al. Influence of 
anesthetic technique on perioperative complications 
after carotid endarterectomy. J Vasc Surg 
1994;19:834-43. 
56. Palmer MA. Comparison of regional and general 
anesthesia for carotid endarterectomy. Am J Surg 
1989;157:329-30. 
57. Kaufman JL, Frank D, Rhee SE, et al. Feasibility and 
safety of one-day postoperative hospitalization for 
carotid and aterectomy. Arch Surg 1996;131:751-5. 
 
 
Versão prévia publicada: 
Nenhuma 
Versão preliminar Anestesia em Cirurgia Vascular João Henrique 
 16/05/2003 Página 15 de 15 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E. editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió UNCISAL/ECMAL & LAVA ; 2003. Disponível em: URL:http://www.lava.med.br/livro 
Conflito de interesse: 
Nenhum declarado. 
Fontes de fomento: 
Nenhuma declarada. 
Data da última modificação: 
13 de outubro de 2000. 
Como citar este capítulo: 
Silva JH, Silva ES. Anestesia em cirurgia vascular. In: Pitta GBB, 
Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia cascular: 
guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. 
Disponvel em: URL: http://www.lav a.med.br/livro 
Sobre os autores: 
 
João Henrique Silva 
Título Superior de Anestesiologia (TSA), 
Porto Alegre, Brasil 
 
Eduardo Schneider Silva 
Título Superior de Anestesiologia (TSA) 
Anestesiologista do CET SAME, 
Porto Alegre, Brasil 
Endereço para correspondência: 
João Henrique Silva 
Rua Marques do Pombal 1298/40 
90054-000 Porto Alegre, RS 
Fone: +51 342 882 
Correio eletrônico: joaohen@zaz.com.br