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19/08/2013 1 Graduação em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Residência de Clínica e Medicina Intensiva no Hospital das Clínicas da FMUSP Especialista em Clínica Médica / Medicina Intensiva / Medicina de Urgência Dr. José Paulo Ladeira Desidratação Definições • Osmolalidade plasmática – Relação entre os solutos plasmático (Na) e a água do plasma – Níveis de Na controlados por excreção/ingesta de água (ADH/sede) • Tonicidade plasmática – Parâmetro percebido por osmoreceptores – Determinada pelos níveis de solutos (Na) no líquido extracelular – Determina a distribuição transcelular de água • Volume de líquido extracelular (VLEC) – Determinado pela quantidade absoluta de Na e água (40% ACT) – Regulado por mecanismos de excreção de Na • SRAA • Tônus autonômico renal • Fator natriurético atrial Desidratação – Distúrbios de Na e H 2 O • Alteração na osmolalilade e no VLEC determinam – Hiponatremia • excesso relativo de água • dificuldade na excreção da água ingerida – Hipernatremia • défict relativo de água • aumento de perda de água livre / redução da ingesta • Perda de água que determina elevação do Na • Défcit do VIC de água por movimento osmótico para o VLEC = Desidratação (Na ) • Alteração na osmolalilade e no VLEC determinam – Hipovolemia • VLEC reduzido • Quando muito intenso, determina hiperfusão tecidual • Pode ocorrer por perda de: – Na e água : Diurético / 3º espaço / vômitos / diarréia / sangramentos » Na e água geralmente perdidos do VLEC – Água: diarréia » Água perdida da ACT, onde apenas 40% é VLEC Perda de água (desidratação) deve ser 2,5 x maior para produzir a mesma repercussão em relação a perda de Na e água Desidratação – Distúrbios de Na e H 2 O • Alteração na osmolalilade e no VLEC determinam – Edema • VLEC e Na aumentados • Hipernatremia infrequente por ingestaproporcional de água (ADH) • Pode ocorrer por perda de: – Na e água : Diurético / 3º espaço / vômitos / diarréia / sangramentos » Na e água geralmente perdidos do VLEC – Água: diarréia » Água perdida da ACT, onde apenas 40% é VLEC Perda de água (desidratação) deve ser 2,5 x maior para produzir a mesma repercussão em relação a perda de Na e água Desidratação – Distúrbios de Na e H 2 O Definições • Diarréia – ≥ 3 evacuações/dia – fezes líquidas – > 2.500 g/dia • Aguda: < 2 semanas • Persistente: > 2 sem / < 30 dias • Crônica: > 30 dias • Desinteria: fezes com pús / sangue / muco Gastroenterocolites 19/08/2013 2 Gastroenterocolites Perguntas Importantes • O diagnóstico clínico está correto ? • Peço exames ? Quais ? • Alta ou internação ? • Sintomáticos / adjuvantes ? • Antibiótico ? Qual ? Etiologia Viral : noro/adeno/rota/astrovirus Bacteriana: salmonel la / campylobacter, E.col i enterotóxica, shigel la Protozoários: cryptosporidium, giardia, cyclospora, entamoeba Gastroenterocolites QC típico (história + ex. físico) Dor abdominal Náuseas / vômitos Diarréia História, epidemiologia e exame físico Forte relação estatística com diagnóstico (94%) Gastroenterocolites Identificação do patógeno através da história clínica ØDiarréia do Viajante üViagem recente / comida de avião / início ≤ 15 dias ØFebre ü Bactérias invasivas (Salmonella / Shiguella / Campylobacter ) ü Viroses ü Agentes citotóxicos (Clostridium / Entamoeba histolytica) ØUso de antibiótico prévio (C. difficile) Gastroenterocolites Identificação do patógeno através da história clínica ØIngesta al imentar de al imento crú / parcialmente cozido ü Tempo de Sintomas após ingesta: • < 6 h: S.aureus / Bacillus cereus • 814h: Clostridium perfringens • > 14 h § Infecção viral (vômitos) § E.coli enteropatogênica / hemorrágica (SHU) Gastroenterocolites Diagnóstico Diferencial Abscesso pélvico na área do retossigmóide Isquemia mesentérica (> 50 anos) Anemia perniciosa Malária Cólon irri tável Pelagra Doença de Whipple Sínd.disabsortivas Doença intestinal inflamatória Suboclusão intestinal Gastroenterocolites 19/08/2013 3 Pesquisa de Sinais de Alerta Idade > 70 anos Diarréia > 48h Sangue / muco nas fezes Imunossupressão* Dor abdominal intensa > 50 anos T > 38,5 o C Evacuações > 8x/dia Desidratação Exames Laboratoriais Coprocultura Pesquisa de Leucócitos Pesquisa de Sangue Oculto PPF* Gastroenterocolites PPF Não indicado na maioria das diarréias agudas Casos Especiais Diarréia persistente (>2 sem) ou do viajante Giárdia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica, Cyclospora Cuidadores de crianças em escolas ou creches Gyardia / Cryptosporidium Diarréia hemorrágica sem leucócitos fecais – Amebíase Gastroenterocolites INDICAÇÕES DE ANTIBIOTICOTERAPIA Diarréia com sangue > 8 evacuações/dia Sangue oculto / leucócitos nas fezes Desidratação Sintomas > 1 semana Internação Imunocomprometidos Gastroenterocolites Qual ? Sintomáticos / adjuvantes ? TRO e hidratação parenteral s/n Hidratação até diurese Dipirona Metoclopramida Escopolamina Lactobacillus 3.5 g Na 2.5 g NaHCO 3 1.5 g KCl 20 g Gl icose TRO – 1L Alta ou internação ? Melhora clínica em 4h – Ingesta VO – Melhora referida DÚVIDAS Na área restrita do aluno no item Dúvidas
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