Material Medicina (43)

Prévia do material em texto

21/08/2013 
1 
Dra. Andreia S. Evangelista 
•  Graduada pela Escola Bahiana de 
Medicina. 
•  Formada em Gastroenterologia e 
especializada em Hepatologia na USP. 
•  E atualmente médica  hepatologista do 
serviço de transplante hepático  do 
Hospital Israelita Albert Einstein. 
EMERGÊNCIAS EM 
HEPATOLOGIA 
Dra. Andreia Evangelista 
EMERGÊNCIAS EM HEPATOLOGIA 
•  Sem doença hepática conhecida prévia: 
‐  Insuficiência hepática aguda grave (IHAG) 
•  Com doença hepática prévia: 
‐ Encefalopatia hepática 
‐ Hemorragia digestiva alta (HDA) 
‐ Peritonite bacteriana espontânea (PBE)
21/08/2013 
2 
INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA GRAVE (IHAG) 
•  Conceito: 
–  Deterioração hepática aguda que resulta em encefalopatia e 
coagulopatia em paciente sem doença hepática conhecida 
previamente 
•  Para o diagnóstico: 
–  Doença hepática aguda, coagulopatia e encefalopatia 
~ 2000 casos por ano nos EUA 
•  Mortalidade  60‐80% 
•  Taxa de sobrevida  em 1 ano pós transplante  hepático  (80‐90%) 
AASLD position paper: The management of Acute 
Liver Failure: Update  2011 
Causas 
•  Reação idiossincrásica a drogas 
•  Hepatites virais (B, A, E, superinfecção D, Herpes virus, VZV) 
•  Hepatite autoimune 
•  Envenenamento por cogumelo (Amanita Phalloides) 
•  Doença de Wilson 
•  Doença hepática aguda da gravidez 
•  Choque circulatório 
•  Budd‐Chiari 
AASLD position paper: The management of Acute 
Liver Failure: Update  2011 
•  Diagnóstico e avaliação inicial: 
–  Coagulopatia: INR > 1,5 
–  Alteração do estado mental 
–  Ausência de doença hepática conhecida 
–  Duração de doença < 26 sem 
AASLD position paper: The management of Acute 
Liver Failure: Update  2011
21/08/2013 
3 
Quadro clínico 
•  Sintomas iniciais inespecificos: 
–  astenia, fadiga, náuseas, dor no corpo 
•  Icterícia 
•  Encefalopatia 
Classificação 
Intervalo icterícia‐encefalopatia: 
–  < 7 dias: hiperaguda 
–  8 ‐ 28 dias: aguda 
–  28 dias ‐ 26 sem: subaguda 
Exames complementares 
•  Avaliação metabólica completa 
•  Avaliação hepática: AST, ALT, FA, BT, GGT 
•  Coagulograma 
•  Pesquisa toxicológica, medicamentos, produtos herbais 
•  Investigação diagnóstica: vírus, autoimunidade, doença 
metabólica 
•  Beta HCG (♀)
21/08/2013 
4 
Gastroenterology & hepatology,6 
(7), 2010 
MEDICAMENTOS RELACIONADOS A REAÇÕES IDIOSSINCRÁSICAS E IHAG 
AASLD position paper: The management of Acute Liver 
Failure: Update 2011 
MANEJO 
•  Transferência para centro de referência em transplante 
•  Identificação da causa: valor prognóstico 
•  Medicamentos: pior prognóstico 
•  Tempo de uso da medicação 
•  Uso concomitante de álcool 
•  Acetaminofen x não acetaminofen 
•  Envenenamento por cogumelo (Amanita Phalloides)
21/08/2013 
5 
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO 
•  Critérios de Kings College 
Gastroenterology & hepatology,6 
(7), 2010 
•  Clichy 
–  Coorte francesa pacientes com hepatite B (Hôpital Beaujon) 
‐ Se existe encefalopatia, independente do grau. 
‐ Ou se Fator V: 
–  Inferior a 30% em maioresde 30 anos 
–  Inferior a 20% em menores de 30 anos 
CLASSIFICAÇÃO DA ENCEFALOPATIA 
HEPÁTICA 
AASLD position paper:  The management of 
Acute Liver Failure: Update 2011
21/08/2013 
6 
UTI 
Edema cerebral/ hipertensão intracraniana 
‐ CT de crânio: excluir outras causas de RNC, edema 
‐ Encefalopatia graus 3 e 4: IOT (sedação com propofol:↓ fluxo sanguíneo 
cerebral) 
‐ Elevar cabeceira do leito 
‐ PIC < 20‐25 mmHg (facilita manejo) 
‐Manitol (administrar se HIC, não profilático) 
‐ Solução salina hipertônica: alvo terapêutico: Na 145 ‐155 mmol/L 
‐ Lactulose (?) – distensão abdominal e dificuldade técnica na cirurgia 
‐ Hiperventilação: na ausência de resposta ao manitol 
UTI 
Infecção 
‐  Seguimento com culturas 
‐  Profilaxia 
Não provado o benefício em ambas as opções 
‐  A conduta varia de acordo com o serviço 
‐  Profilaxia tripla: cefepime, vancomicina e fluconazol 
UTI 
Coagulopatia 
‐  PFC e plaquetas:  antes de procedimentos  invasivos ou sangramento 
ativo 
‐  Fator rVIIa: possivel no sangramento  ativo 
‐  IBP ou bloqueador H2 
Insuficiência renal 
‐  Expansão  com volume 
‐  Vasopressor de acordo com a necessidade  (manter PAM) 
‐  TRS se necessário
21/08/2013 
7 
Medidas Específicas 
IHAG POR ACETAMINOFEN 
Dose: > 10g/d (raramente 3‐4g/d) 
N‐ Acetilcisteína: 150 mg/Kg em 15 min; 50 mg/Kg em 4h e 100 mg/Kg em 16hs (em 
SG 5%) 
ENVENENAMENTO POR COGUMELOS 
Penicilina G 300.000‐1.000.000 U/Kg/d 
Silibinina 30‐40 mg/Kg/d por 3‐4 d 
AASLD position paper: The management of Acute 
Liver Failure: Update  2011 
Doença Hepática Conhecida Prévia
21/08/2013 
8 
HIPERTENSÃO PORTAL 
Hemorragia Digestiva alta 
Encefalopatia hepática 
Síndrome hepatopulmonar 
Ascite 
‐ Ascite refratária/ intratável 
‐ Síndrome hepato‐renal e hiponatremia 
‐ Peritonite Bacteriana espontânea (PBE) 
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA) 
HDA varicosa:  70% dos casos em cirróticos 
Mortalidade HDA 10‐20%  (6 sem) 
VEs ‐ 50% dos cirróticos no diagnóstico 
Hemorragia Digestiva Alta (HDA) 
Avaliação endoscópica: 
1) Avalia característica: 
Varizes esofágicas: fino (3 mm), médio (3‐5mm) e grosso calibre (> 5 mm) 
Sinais de cor vermelha (red spots), vaso sobre vaso, manchas vermelho‐cereja 
Varizes Gástricas 
2) Localiza ponto de sangramento 
3) Tratamento da variz 
4) Previne recidiva secundária 
5) Profilaxia primária
21/08/2013 
9 
Hemorragia Digestiva Alta (HDA) 
Avaliação endoscópica: 
Hemorragia Digestiva Alta (HDA) 
Risco de sangramento: 
1) Calibre das VEs 
‐ VEs de FC: 7% em 2 anos 
‐ VEs de MC e GC: 30% em 2 anos 
2) Pressão portal acima de 12 mmHg 
3) Presença de manchas vermelhas 
4) Status da reserva funcional hepática 
Hemorragia Digestiva Alta (HDA) 
Manejo do sangramento: 
Acesso venoso periférico ‐ hidratação  cautelosa 
PAS: 90‐100 mmHg, FC 100 bpm 
IOT se sangramento maciço ou RNC 
Transfusões ‐ Hb 7‐9 g/dL ou Ht 21‐27% 
Drogas vasoativas:  terlipressina,  octreotide,  somatostatina 
EDA (até 12 hs do início do sangramento) 
Profilaxia de PBE
21/08/2013 
10 
Hemorragia Digestiva Alta (Hda) 
Drogas vasoativas na hemorragia digestiva varicosa 
Droga                                                         Dose recomendada 
Terlipressina (Glypressin®)  Bolus endovenoso de 2 mg seguido de 
bolus intermitentes de 1­2 mg a cada 4 horas, por 2­5 dias 
Somatostatina (Stilamin ® )  Bolus endovenoso de 250 mcg, seguido 
por infusão endovenosa contínua de 250 mcg/kg/hora por 2­5 dias 
Octreotide (Sandostatin®)  Bolus endovenoso de 50­100 mg, 
seguido por infusão endovenosa contínua de 25­50 mcg/hora por 2­5 
dias 
Hemorragia Digestiva Alta (Hda) 
LIGADURA ELÁSTICA 
Hemorragia Digestiva Alta (HDA) 
ESCLEROTERAPIA
21/08/2013
11 
Hemorragia Digestiva Alta (HDA) 
TIPS: falha do controle com EDA e farmacoterapia 
Contra­indicado em pacientes com encefalopatia, abscessos hepáticos, fígado policístico, 
ICC, hipertensão pulmonar 
Hemorragia Digestiva Alta (HDA) 
Tratamento cirúrgico: TIPS indisponível ou persistência do 
sangramento 
Hemorragia Digestiva Alta (HDA) 
Balão de Sengstaken­ Blackmore 
Uso por no máximo 24 hs 
Sangramento maciço
21/08/2013 
12 
Encefalopatia Hepática (EH) 
DEFINIÇÃO 
Síndrome neuropsiquiátrica potencialmente  reversível 
resultante de insuficiência hepatocelular aguda, crônica 
ou da formação de shunts porto­sistêmicos. 
EASL GUIDELINES, J of Hepatol 
2010, 53 397­417 
CLASSIFICAÇÃO 
Encefalopatia Hepática (EH) 
PATOGÊNESE 
Brit J of Hosp Med , 73 (2), 2012 
Encefalopatia Hepática(EH)
21/08/2013 
13 
AVALIAÇÃO NA EMERGÊNCIA 
Encefalopatia hepática mínima 
Avaliação por testes psicométricos 
Encefalopatia hepática clinicamente manifesta 
Avaliação à beira do leito 
Encefalopatia Hepática (EH) 
BUSCAR FATORES PRECIPITANTES 
Infecção/ sepse 
Anormalidades eletrolíticas: hipocalemia, hiponatremia 
Diarréia, vômitos, desidratação 
Causas iatrogênicas: diuréticos, BZD, sedativos, anti­ 
histamínicos, derivados da morfina 
Hemorragia Digestiva 
Constipação 
TIPS 
Excesso de proteínas da dieta 
Encefalopatia Hepática (EH) 
AVALIAÇÃO NA EMERGÊNCIA 
GRADUAÇÃO – WEST HAVEN 
EASL GUIDELINES, J of Hepatol 
2010, 53 397­417 
Encefalopatia Hepática (EH)
21/08/2013 
14 
AVALIAÇÃO NA EMERGÊNCIA 
Avaliação complementar: 
EEG ­ Ondas trifásicas 
Imagem  ­ Afastar outras lesões neurológicas (AVCs) 
­ RNM: hiperintensidade em T1 nos gânglios da base 
Amônia – Pouco útil: não muda o manejo, não correlaciona com a 
gravidade da encefalopatia 
Encefalopatia Hepática (EH) 
TRATAMENTO 
Lactulona 
Primeira escolha 
Efeito laxativo: reduz a carga nitrogenada do intestino (2 a 3 evacuações/dia) 
Diminuição do pH colônico – diminui bactérias produtoras de amônia 
Enemas ­ 1 a 3/ dia 
Antibióticos 
Rifaximina – (1100­1200 mg/d) benefício na fiunção cognitiva, reduz risco de 
reinternação e melhora da encefalopatia mínima 
Neomicina 
Vancomicina 
EASL GUIDELINES, J of Hepatol 
2010, 53 397­417 
Encefalopatia Hepática (EH) 
TRATAMENTO 
L­ornitina L­aspartato (LOLA) 
Via alternativa de detoxificação da amônia 
Possível benefício nos graus I e II 
Resultados pouco consistentes 
Flumazenil 
Uso limitado na encefalopatia por BZD 
Potencial em induzir convulsões 
EASL GUIDELINES, J of Hepatol 
2010, 53 397­417 
Encefalopatia Hepática (EH)
21/08/2013 
15 
TRATAMENTO 
Administração de AACA 
Pouco benefício nos estudos 
Alto custo 
Probióticos 
Suplementos bem tolerados 
Podem ser recomendados (Shukla et al, 2011) 
EASL GUIDELINES, J of Hepatol 
2010, 53 397­417 
Encefalopatia Hepática (EH) 
PERITONITE BACTERIANA 
ESPONTANEA (PBE) 
Infecção comum nos cirróticos com ascite 
Instituição do tratamento reduziu mortalidade: 
90%è20% 
Prevalência em cirróticos: 
1­3% externos 
10% internados 
EASL GUIDELINES, J of Hepatol 
2010, 53 397­417 
PERITONITE BACTERIANA ESPONTANEA (PBE) 
Quadro Clínico 
Dor abdominal 
Tensão abdominal/ piora da ascite 
Vômitos 
Diarréia 
Íleo 
Sinais de sepse: febre/hipotermia, calafrios, leucocitose, 
taquipnéia/taquicardia, hipotensão 
Insuficiência renal 
Encefalopatia hepática 
J Hepatol, 2010
21/08/2013 
16 
PERITONITE BACTERIANA ESPONTANEA (PBE) 
Diagnóstico 
PLA: PMN ≥ 250 mm 3 
Cultura do LA: negativa em 60% dos casos 
Bactérias mais comuns: BGN (E.coli) cocos gram + (estreptococos e 
enterococos) 
Ascite neutrofílica: Neutrófilos ≥ 250 mm 3 , cultura negativa 
Bacterascite: Contagem normal de neutrófilos, cultura positiva 
Peritonite Bacteriana secundária: múltiplos organismos, sintomas 
abdominais localizados, alta concentração de proteína no L.A. 
J Hepatol, 2010 
PERITONITE BACTERIANA ESPONTANEA (PBE) 
Manejo 
PLA: Admissão 
LA: leucometria e diferencial, cultura, proteínas 
Colher hemocultura 
Ascite neutrofílica = tratamento 
Bacterascite: assintomático: observar; sintomas locais/sistêmicos: 
iniciar tratamento 
Se suspeita de PBS: CT de abdome 
J Hepatol, 2010 
PERITONITE BACTERIANA ESPONTANEA (PBE) 
Tratamento 
Antibioticoterapia: 
1a escolha: Cefalosporina de 3a geração: cefotaxime, 4g/d, 05 dias 
(alta concentração no LA) 
Outras opções: Amoxicilna/clavulanato, Ciprofloxacino 
PLA de controle 48 h: queda de 25% dos PMN 
Albumina: 1,5 g/Kg D1; 1g/ Kg D3 
Cr> 1,0; BT> 4,0 – nível A1 
Todos os pacientes – nível A2 
J Hepatol, 2010
21/08/2013 
17 
PERITONITE BACTERIANA ESPONTANEA (PBE) 
Profi laxia 
HDA: 
Doença hepática branda: Norfloxacino, 400 mg Vo, 12/12h, 7 
dias 
Doença hepática avançada: Ceftriaxone, 1g IV, 7 d 
Proteína do LA < 1,0 mg/L 
Norfloxacino, 400 mg/d 
Episódio prévio de PBE 
Norfloxacino, 400 mg/d 
J Hepatol, 2010 
DÚVIDAS 
Na área restrita do aluno 
no item Dúvidas