Cardiopatias_e_Gravidez_2008

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Cardiopatias e Gravidez
Patologias cardíacas
Congênitas e adquiridas
Funcionais ou estruturais
Cianóticas ou acianóticas
Defeitos endocárdios/miocárdios/pericárdios
1 à 3 % gravidezes
Doença reumática países em desenvolvimento
Doenças congênitas desenvolvidos
Doenças regionais – Chagas
Gravidez – risco para cardiopata
Risco de edema pulmonar, hipertensão pulmonar, tromboemboembolismo, endocardite infecciosa
Risco Cardiomiopatia Periparto
Perguntas fundamentais a serem feitas na primeira e subsequentes consultas de pré-natal:
Sofre de alguma dor torácica?
Têm falta de ar severa?
Têm palpitações prolongadas ou sintomáticas?
Têm passado ou história de síncope?
Têm história familiar de doença cardíca ou de morte súbita?
Classificações
Mortalidade – Classificação de Clark
Grupo I - < 1% (defeito septal atrial; defeito septal ventricular; ducto arterioso patente; doença pulmonar/tricúspide; tetralogia fallot corrigida; válvulas bioprostéticas)
Grupo II – 5 à 15% (estenose mitral NYHA I/II; estenose mitral c/ fibrilação atrial; estenose mitral NYHA III/IV; estenose aórtica; coarctação da aorta não complicada; tetralogia de fallot não corrigida; infarto do miocárdio não-complicado)
Grupo III – 25 à 50% (síndrome de Marfan com ou sem envolvimento aórtico; hipertensão pulmonar; coarctação da aorta)
Classificação da NYHA 
Classe I tolerância exercícios sem sintomas – alto risco
Classe II sintomática aos exercícios moderados alto risco
Classe III sintomática exercícios leves ou atividades ordinárias – baixo risco
Classe IV sintomáticas ao repouso – baixo risco
Classificação NYHA Expandida (Siu) - Aspectos Preditivos de Complicações Cardíacas
IC prévia; TIA; Arritmia; Derrame (avc)
NYHA classe III ou >; ou cianose
Fração de Ejeção < 40%
Obstrução Esquerda - Área Mitral Valvular < 2 cm; Área Aórtica Valvular < 1,5 cm; Saída Ventricular Esquerda acima de 30 mmHg pela Ecocardiografia
Cardiopatias e gravidez
Alts.bioquímicas, hormonais, elétricas e fisiológicas
Alts. Pré-carga e Pós-carga
Incremento volume sanguíneo: Plasma (pp), Hemácias
Incremento débito cardíaco
Decréscimo resistência vascular periférica
Decréscimo pressão arterial
Fase mais crítica: 32-34 semanas, quando volume pré e pós carga é maior. 
Alts. Anteparto; Intraparto; Pós-parto
Idade gestacional (quanto mais próximo do termo, maior a hemodiluição); Gravidez múltipla; posição da paciente (decúbito dorsal – compressão da aorta e cava); estados ansiosos
Hipertensão arterial; desnutrição; hipertireoidismo; infecções (urinária, pulmonar)
Dispnéia / Palpitações / Edema
Intolerância exercícios
Tonteiras
Sintomas perigosos: doença torácica; síncope; dispnéia paroxística noturna; hemoptise; edema progressivo; anasarca
Incremento volume intravascular
Débito cardíaco limitado: insuficiência cardíaca congestiva; lesões miocárdicas intrínsecas; doença obstrutiva valvular; doença vascular; doença conjuntiva; shunts direito-esquerdo
Válvulas prostéticas/arritmias uso de anticoagulantes – risco tromboembolismo
Cuidados pré-concepcionais e pré-natais
Estabelecimento diagnóstico
Estudos propedêuticos
Classificação da NYHA – Classe I tolerância exercícios sem sintomas; Classe II sintomática aos exercícios moderados; Classe III sintomática exercícios leves ou atividades ordinárias; Classe IV sintomáticas ao repouso
Atividade física
Dieta – hiperprotêica, hipossódica
Suplementação vitamínica e férrica
Anticoagulação – shift warfarínico-heparina
PTT –uma vez meia / duas
Vacinações influenza / pneumococo
Doença cianótica – oxigênio - viscosidade 
Assistência social
Educação paciente
Ecocardiografia fetal – 18/20 semanas
Seguimento clínico
Idade gestacional crítica – 28/32sem
Avaliação conjunta obstétrica-cardiológica
Admissão hospitalar –decompensação; anemia ou sinais de infecção
Classe IV – internar sempre
Internação prolongada – 20 semanas
Parto
Consulta anestesiológica/cardiológica
Anticoagulação periparto
Profilaxia endocardite
Via do parto
Classes I e II – parto espontâneo
Classes III e IV – planejamento parto 38/39 sem
Via do parto – vaginal de preferência
Parto cesáreo índice aumentado
Profilaxia endocardite
Alto-risco – válvulas cardíacas prostéticas; endocardite bacteriana prévia; cardiopatias cianóticas complexas; shunts sistêmicos-pulmonares
Médio-risco – doença cardíaca congênita não-inclusa no grupo alto-risco e risco-negligível
Risco-negligível – defeito atrial septal, ostio secundum isolado; reparo cirúrgico ASD, VSD, PDA; murmúrios fisiológicos; febre reumática prévia sem disfunção valvular; marca-passos e desfibriladores implantados; prolapso mitral sem regurgitação valvular
Procedimentos cirúrgicos – profilaxia recomendada: abertura mcosa intestinal; parto vaginal; cistocopia
Primeira dose – ampicilina 2,0gr IV/IM + gentamicina 1,5mg/kg até 30 minutos do procedimento
Segunda dose – ampicilina 1,0gr IV/IM ou amoxacilina 1,0gr vo
Alergia penicilina – vancomicina 1,0gr IV (1/2hs) + gentamicina (1,5mg/kg)
Aspectos pós-parto
Risco de edema pulmonar 24/72 hs
Risco hemorragia – banco sangue
Ocitócico – via venosa lentamente
Síndrome QT prolongado – jamais ocitócico em “bolus” – taquicardia ventricular
Risco tromboembolismo
Amamentação 
Follow-up obstétrico-cardiológico
Cardiomiopatia Periparto
Definição
CMPP ocorre em período de 6 meses – desde último mês até 5 mês pós-parto
Diagnóstico recente, excluindo falência cardíaca pré-existente
Causa idiopática – exclusão de outras causas de cardiomiopatia
Pique de incidência – 2 meses após parto
Epidemiologia
Comum mulheres > 30anos, negras
Elevada prevalência África
Associada multiparidade; gravidezes múltiplas; quadros pré-eclâmpsia
Relacionada ingesta excessiva sal; deficiência de selênio e zinco
Associada a uso de tocolíticos; situações inflamatórias
Caráter familiar da moléstia – proteínas com alts. Hereditárias (relaxina, ditrofina, troponina)
Sintomas / Sinais
ICC
Dispnéia, Fadiga, Edema MM.Infs.
Arritmias, AVC Embólico
Ortopnéia, Hemoptise, Palpitações, Tosse
Elevação PA, B3, Pressão Jugular Venosa Aumentada
RX tórax – congestão pulmonar, edema alveolar, CARDIOMEGALIA, derrames pleurais
Alts. ECG – taquicardia sinusal, fibrilação atrial, intervalos PR e QRS aumentados, mudanças nas onda T e ST não-específicas
Pontos Fundamentais
Mudanças hemodinâmicas da gravidez podem afetar a performance cardíaca
Atenção ao rastreio de infecções na gravidez que podem levar à descompensação cardíaca em gestantes cardiopatas
Pacientes cardiopatas geralmente necessitam de apoio emocional
Trabalho de parto em seus períodos (1, 2 ou 3) é extremamente dinâmico e necessita de equipe multidisciplinar experiente no manejo da gestante cardiopata
Atualmente muitas gestantes com doença cardíaca congênita têm uma boa chance de gestarem sem complicações
Discrime de situações pré-concepcionais e logo no início da gravidez no quesito de risco para a gravidez e momento do parto é de fundamental valia para o acompanhamento destas gestantes
Casos selecionados necessitam de monitorização hemodinâmica invasiva durante o parto
Atenção para a Cardiomiopatia Periparto que pode ocorrer até 6 meses após o parto