GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA-INTERNATO:DIAGNÓSTICO CLÍNICO E LABORATORIAL DA GRAVIDEZ

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AULA 4 - DIAGNÓSTICO CLÍNICO E LABORATORIAL DA GRAVIDEZ
O diagnóstico de gravidez deve ser o mais precoce possível, porque permite o imediato início do pré-natal, o
que representa papel fundamental em termos de prevenção e/ou detecção precoce de doenças tanto
maternas como fetais, permitindo o desenvolvimento saudável do feto e reduzindo os riscos da gestante.
O diagnóstico de gravidez precoce baseia-se principalmente na avaliação laboratorial da gonadotrofina
coriônica humana (hCG) na urina ou no sangue. A história e o exame físico não são métodos altamente
sensíveis para o diagnóstico precoce, mas o conhecimento dos achados característicos de gravidez normal
pode ser útil para alertar o clínico para a possibilidade de uma gravidez anormal, como a gravidez ectópica ou
a presença de distúrbios coexistentes.
- Início do pré-natal em tempo oportuno;
- Identificação de situações para uso de anticoncepção de emergência: relação desprotegida, ocorrida
em até cinco dias, em situação de gravidez indesejada; ocorrência de violência sexual;
- Orientação para planejamento reprodutivo;
- Identificação, acolhimento e atendimento de mulheres em situação de gravidez indesejada e violência
sexual;
- Detecção de situações de risco para gravidez indesejada;
- Orientação para mulheres e casais com dificuldades conceptivas;
- Identificação de situações de exposição ao risco de infecção por doenças sexualmente transmissíveis
(DSTs), vírus da imunodeficiência humana (HIV) e hepatites virais com oferta dos testes rápidos para a
mulher e parceria sexual.
SINAIS CLÍNICOS
- A gravidez deve ser suspeitada sempre que uma mulher em idade reprodutiva apresentar atraso
menstrual, principalmente quando maior que uma semana. A suspeita clínica devida ao atraso
menstrual é mais forte se seus ciclos menstruais são regulares e as relações sexuais são sem uso ou
com uso inconsistente de contracepção. No entanto, mesmo as mulheres que relatam uso consistente
de contracepção podem engravidar, porque nenhum método é 100% efetivo.
- O atraso da menstruação pode ser um sintoma difícil de avaliar, porque algumas mulheres têm ciclos
menstruais irregulares. Além disso, o sangramento de pequena monta é relativamente comum na
gravidez precoce normal, e muitas vezes ocorrendo no mesmo período em que seria esperada a
menstruação (Ananth e Savitz, 1994; Harville et al., 2003). Em um estudo prospectivo, em torno de 9%
das mulheres experimentaram pelo menos um dia de sangramento vaginal durante as primeiras oito
semanas de gravidez (Harville et al., 2003).
- Didaticamente, os achados na gravidez podem ser divididos em sinais de presunção, probabilidade e
certeza.
SINAIS DE PRESUNÇÃO (sentidos ou percebidos pelo paciente)
- Náuseas e vômitos;
- Polaciúria;
- Atraso menstrual até 14 dias;
- Aumento da sensibilidade álgica mamária;
- Cloasma gravídico ou máscara gravídica: manchas provocada pelo aumento da produção de melanina
circundando parte da testa, ao redor do nariz, bochecha e lábio superior;
- Linha nigra: pigmentação da linha alba;
- Sinal de Halban: aumento da lanulgame dos limites do couro cabeludo
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- Tubérculos de Montgomery: glândulas sebáceas hipertrofiadas nas aréolas;
- Rede de Haller: aumento da vascularização venosa na mama;
- Sinal de Hunter: hiperpigmentação da aréola primária e aparecimento da aréola secundária com
limites imprecisos;
- Aversão a odores;
- Vômitos matinais;
- Lipotímia;
- Palpitações;
- Sonolência;
- Fragilidade emocional;
- Sialorreia;
- Saída de colostro pelo mamilo;
- Sonolência
SINAIS DE PROBABILIDADE (detectados pelo exame clínico)
- Atraso menstrual maior que 14 dias;
- Sinal de Goodel Amolecimento do colo uterino percebido pelo toque (semelhante à consistência labial)
a partir de seis semanas de gestação;
- Sinal de Hegar: amolecimento do istmo uterino (durante o toque bimanual, a sensação é semelhante à
separação do corpo da cérvice);
- Sinal de Piskacek: assimetria uterina à palpação;
- Sinal de Nobile-Budin: percepção pelo toque do preenchimento do fundo de saco pelo útero gravídico
(útero se torna globoso);
- Sinal de Osiander: percepção do pulso da artéria vaginal ao toque vaginal;
- Sinal de Jacquemier: coloração violácea do meato urinário e da vulva, entre 8 e 12 semanas;
- Sinal de Kluge: coloração violácea da vagina, entre 8 e 12 semanas;
- Alterações do muco cervical: torna-se viscoso, mais espesso e não se cristaliza;
- Aumento do volume uterino: o útero aumenta de tamanho em cerca de 1 cm por semana após quatro
semanas de gestação. A correlação entre o tamanho uterino e a idade gestacional é frequentemente
descrita em termos de fruta (por exemplo, tamanho de seis a oito semanas = pera pequena, tamanho
de 8 a 10 semanas = laranja, tamanho de 10 a 12 semanas = toranja ou grapefruit). O útero
permanece um órgão pélvico até aproximadamente 12 semanas de gestação, quando se torna
suficientemente grande para se palpar abdominalmente logo acima da sínfise do púbis, a menos que a
mulher seja obesa. Na 16ª semana, o fundo uterino é palpável a meio caminho entre a sínfise do púbis
e o umbigo.
- SInal de Chadwick: coloração azul arroxeada da mucosa vaginal e do colo;
SINAIS DE CERTEZA (confirmatório)
- Ausculta dos batimentos cardiofetais com o estetoscópio de Pinard (a partir de 20 semanas) ou o
sonar (a partir de 10 a 12 semanas);
- Percepção de partes e movimentos fetais pelo examinador: por meio da palpação abdominal, é
possível perceber movimentos do feto a partir de 18 a 20 semanas;
- Sinal de Puzos (rechaço fetal intrauterino): durante o exame bimanual, um discreto impulso no útero,
por meio do fundo de saco anterior, deslocará o feto no líquido amniótico para longe do dedo do
examinador. A tendência do retorno do feto faz com que ele seja novamente palpável.
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GONADOTROFINA CORIÔNICA HUMANA (hCG)
- Secretado na circulação materna após a implantação, que ocorre de 6 a 12 dias após a ovulação.
- Esse é o primeiro momento em que o hCG pode ser detectado com um teste ultrassensível;
- Valores acima de 25 mUI/mL sugerem gravidez em curso;
- A concentração de hCG duplica a cada 29 a 53 horas durante os primeiros 30 dias após a implantação
viável;
- O aumento mais lento é sugestivo de gravidez anormal (morte ectópica, morte embrionária precoce).
- Concentração média de hCG no dia que se esperava a menstruação foi de 239 mUI/mL no soro e 49
mUI/mL na urina;
- A concentração máxima de HCG ocorrem em 8 - 10 semanas de gestação, com média de 60 - 90
mUI/mL, porém o intervalo de normalidade é amplo (5 -150 mil mUI/mL ou mais);
- Não é útil para mensurar idade gestacional;
- Exceto entre a primeira e a terceira semanas após a concepção;
- Depois da 10ª semana o hCG cai - atingindo cerca de 12 mil mUI/mL na 20ª semana - com amplca
gama de normalidade.
- hCG permanece relativamente constante da 20ª semanas até o termo.
ULTRASSONOGRAFIA
- Visualização do saco gestacional por meio de USG transvaginal: 4,5 - 5 semanas de gestação ( 3 - 4
semanas após a ovulação), quando atinge 2 a 4 mm de diâmetro.
- Saco vitelino é a primeira estrutura a ser visualizada no saco gestacional a aparece entre 5 - 6
semanas permanecendo até 10 semanas;
- Atividade cardíaca detectada pela primeira vez 5,5 - 6 semanas.
- Essas estruturas são observadas um pouco mais tarde com a abordagem transabdominal;
- Medições biométricas (por exemplo, tamanho do saco gestacional, comprimento cabeça-nádega,
diâmetro biparietal, comprimento do fêmur) são utilizadas para estimar a idade gestacional (i.e.,
duração da gravidez) e a data de parto. O comprimento cabeça-nádega é o principal referencial para
avaliar a idade da gravidez no primeiro trimestre.
- A atividade cardíaca fetal geralmente é identificada na quinta semana nos embriões com 2 mm. No
entanto, é sabido que, em 5% a 10% das gestações normais, não se consegue identificar atividade
cardíaca em embriões até 4 mm.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de gravidez baseia-se na presença de qualquer um dos seguintesachados:
- Detecção de hCG no sangue ou na urina;
- Identificação da gravidez por ultrassonografia;
- Identificação da atividade cardíaca fetal por ultrassom Doppler.
- O hCG pode ser detectado no soro seis a oito dias após o presumido dia da concepção (Braunstein et
al., 1976; Lenton et al., 1982; Lenton et al., 1991). No entanto, os testes de gravidez são mais
prováveis de serem positivos no dia esperado da menstruação (Chard, 1992)
- O hCG pode ser detectado no soro seis a oito dias após o presumido dia da concepção (Braunstein et
al., 1976; Lenton et al., 1982; Lenton et al., 1991). No entanto, os testes de gravidez são mais
prováveis de serem positivos no dia esperado da menstruação (Chard, 1992)
Testes de gravidez se baseiam na detecção do hCG secretado pelo trofoblasto, tanto na urina como no soro.
O hCG começa a ser produzido antes da implantação do embrião, e imediatamente após a implantação já é
encontrado no sangue em níveis que duplicam a intervalos de cerca de 48 a 72 horas. A dosagem de hCG
permite o diagnóstico de gravidez antes do atraso menstrual, com mais sensibilidade que qualquer outro
método disponível.Fatores que influenciam a escolha de fazer o teste na urina ou no soro incluem a duração
do atraso menstrual, necessidade de precisão, conveniência e custo. Uma vez que os testes de urina são
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ligeiramente menos sensíveis do que os do soro, os testes de soro são preferíveis quando o atraso da
menstruação é menor que uma semana, especialmente quando a exclusão da gravidez é um fator importante
no atendimento à paciente.
Teste de gravidez no soro: o método mais sensível para detectar hCG no início da gravidez é um teste de
gravidez no soro. Os testes de gravidez séricos qualitativos normalmente detectam níveis de hCG de 5 a 10
mUI/mL, enquanto um teste de beta-hCG de soro quantitativo de alta sensibilidade pode medir valores de
hCG tão baixos quanto 1 a 2 mUI/mL. A concentração mediana de hCG é maior no soro do que na urina
(O’Connor et al., 1993; Davies et al., 2003), portanto, no início da gravidez, um teste de gravidez no soro pode
ser positivo, enquanto o teste de gravidez na urina ainda é negativo.
A única vantagem potencial do teste de gravidez no soro qualitativo em relação ao teste quantitativo é que
o resultado do teste qualitativo pode ser dado com mais rapidez (Furtado et al., 2012). O resultado do teste
qualitativo pode ficar disponível em 15 minutos, mas, como as amostras são tipicamente processadas em
lotes, pode levar muito mais tempo para se obter um resultado.
Teste de gravidez na urina: o teste de gravidez na urina não precisa de laboratório e leva apenas 1 a 5
minutos para se ter o resultado. Na prática clínica, o resultado apresenta positividade para valores de hCG
urinário a partir de 20 a 50 mUI/mL. Como a concentração de beta-hCG na urina pode ser muito menor do
que no soro, os testes de gravidez na urina podem não ser positivos quando o beta-hCG sérico é positivo
(Norman et al., 1987; Díaz-Cueto et al., 1994). Uma amostra aleatória de urina pode ser usada para testar,
porque a produção de hCG não é circadiana e uma baixa gravidade específica da urina não parece alterar a
sensibilidade da detecção de hCG, a menos que o teste usado tenha alto limite para a positividade do hCG ou
a amostra de urina seja extremamente diluída (Ikomi et al., 1998).
TESTE RÁPIDO DE GRÁVIDEZ: eles detectam hCG na urina usando métodos de ensaio imunométrico,
A maioria dos produtos tem orientação de uso após o atraso menstrual de sete ou mais dias - teste deve sem
embebido 1 minuto em urina e ser lido 5 minutos depois.
Orientar sobre sinais e sintomas de alerta, caso haja interrupção da gravidez de modo inseguro: febre,
calafrios, hemorragia, dor abdominal, dor no baixo ventre, secreção vaginal com odor fétido, dor ao urinar.
Ressaltar a importância de procurar o hospital mais próximo caso apresente quaisquer desses sintomas
(Ministério da Saúde, 2013).
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