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Cirurgia Carotídea Liberato Koraoglan 16/05/2003 Página 1 de 17 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Cirurgia Carotídea: Técnica de Endarterectomia Liberato Karaoglan de Moura Roberto Chiesa Germano Melissano, Antonio Maria Jannello, Marcelo Ruettimamn Liberato de Moura INTRODUÇÃO O ICTUS ou acidente vascular cerebral (AVC) representa nos Estados Unidos a terceira causa de morte e a primeira causa de invalidez, com uma incidência de aproximadamente 500.000 casos/ano. A taxa de incidência do ICTUS oscila entre 100 a 300 casos por 100.000 habitantes/ano dependendo do estudo e do país de origem, (sendo mais alta na Tailândia e no Japão). Pelo menos 20 a 30% dos casos de AVC têm como causa básica a doença das carótidas extras cranianas, com predominância da arteriosclerose. A abordagem cirúrgica dos vasos extracranianos tem como meta a resolução dos sintomas neurológicos e a prevenção dos ataques isquêmicos maiores. Na ausência de métodos clínicos mais eficazes para tratar e prevenir o desenvolvimento do AVC isquêmico na patologia carotídea estenosante e em face da importância desta patologia, dos seus riscos, dos seus custos sociais é que a cirurgia veio definitivamente com segurança e eficácia a contribuir decisivamente na redução desses custos como um todo. Numa estimativa de 1993 indica-se que nos E.E.U.U. o custo total do Ictus/Ano é de US30.000, sendo US17.000, relacionados com custos diretos e US13.000 com custos indiretos representados pela perda da produtividade. Em publicação mais recente1 os custos estimados estão expressos na tabela 1: Cirurgia Carotídea Liberato Koraoglan 16/05/2003 Página 2 de 17 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Tabela 1 - Custos estimados em várias situações (em U$): Ictus/ procedimento Custo médio Variação ICTUS Maior Primeiro Ano 34.000 21.000 – 48.000 Anual 18.000 9.500 – 32.000 ICTUS Menor 9.000 6.000 – 14.000 Arteriografia 1.600 1.000 – 3.500 Endarterectomia 8.500 7.500 – 11.600 Revisão Histórica – Atualização A palavra carótida deriva do termo grego Karotide ou karos que significa sono profundo. De acordo com Rufus em Ephesus (100 A.C.) o termo foi aplicado para as artérias do pescoço, porque a compressão desses vasos produz estorpor ou sono. Em 1927 Egas Moniz realiza a primeira angiografia cerebral por punção direta e, dez anos depois, ele publicaria 537 arteriografias, nas quais foram encontrados 4 casos de oclusão da carótida interna. Este foi o principal marco das futuras possibilidades da cirurgia vascular. Contudo só a partir de 1951, com a publicação de um estudo profundo correlacionando a doença cérebro-vascular com a oclusão carotídea, por um neurologista canadense, Miller – Fisher, passa-se a creditar ao mesmo a base de uma visão moderna desta patologia, surgindo então as primeiras cirurgias de reconstrução para a insuficiência cérebro-vascular, listada cronologicamente2 na tabela 2 Tabela 2 - Primeiras reconstruções carotídeas Autor Data de Operação Redução da Estenose Procedimento Restau ração do Fluxo Carrea et al 20/10/51 Parcial Anastomose término-terminal de CE para CI Sim Strully et al 28/01/53 Total Tromboendarter ectomia seguida de ligadura e resseccão Não DeBakey 07/08/53 Total Tromboendarter ectomia Sim Eastcott et al 19/05/54 Ambos Anastomose Término- terminal de CP para CI Sim Eastcott et al 06/54 Parcial Tromboendarter ectomia Sim Denman 14/07/54 Total Ressecção com Sim et al enxerto Lin et al 12/55 Parcial Ressecção com enxerto da veia safena Sim Murphey e Miller 06/02/56 24/02/56 Total; Parcial Tromboendarter ectomia Tromboendarter ectomia Sim Sim Cooley et al 08/03/56 Parcial Endarterectomia Sim Lions e Galbraith 09/08/56 Parcial By -pass Carótida Subclávia com enxerto de nylon Sim Seguramente com esses trabalhos foram fundamentados os princípios técnicos da cirurgia de carótida. O incremento das novas técnicas de imagem como a angiografia por subtração digital, a angiorressonância magnética e o doppler colorido, assim como a introdução do uso do shunt temporário (Cooley-1956), contribuíram de modo decisivo para que houvesse um grande aumento no número de cirurgias realizadas. Contribuíram também para este aumento, o monitoramento intraoperatório com eletroencefalografia (Callow – 1980) e potencial evocado, a possibilidade do uso da anestesia loco-regional em larga escala e o maior conhecimento e o relativo tratamento do risco coronário. A “vulgarização” desta cirurgia pode ser avaliado quando se compara o número de cirurgias realizadas nos Estados Unidos em dois períodos com intervalo de sete anos. Enquanto em 1971 foram realizadas 14.000 cirurgias de carótida, em 1984 100.000 cirurgias foram realizadas. Com uma diferença bastante acentuada destes números, é que em 1986 Eastcott, no British Journal of Surgery chama a atenção da necessidade de um maior equilíbrio da indicação da cirurgia carotídea, nascendo assim os dois primeiros estudos prospectivos multicêntricos internacionais NASCET3 e ECST4. Outros estudos se seguiram, visando determinar quais os pacientes que esta vam sob risco de um ictus isquêmico e que, portanto, seriam beneficiados com a terapia cirúrgica4,5,6,7,8 . Na última década, vários ensaios clínicos vieram a contribuir decisivamente definindo a real eficácia e segurança da Endarterectomia Cirurgia Carotídea Liberato Koraoglan 16/05/2003 Página 3 de 17 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Carotídea em pacientes sintomáticos3,4 e assintomáticos5,6,7,8, estabelecendo por evidência estatística, grupos selecionados de pacientes que são beneficiados com a cirurgia. A tabela 3 mostra o risco combinado de Ictus homolateral, qualquer Ictus ou morte perioperatória em pacientes assintomáticos (ACAS) e sintomáticos (NASCET) Tabela 3 - Risco combinado de ictus homolateral, qualquer ictus ou morte perioperatória Paciente Assintomático (ACAS) Paciente Sintomático (NASCET) Mê s de Est udo Risco (%) Ter Med Risco (%) Ciru r g. Risco (%) difer ença R R R ¹ NN T1 Risco (%) Ter Med Risco (%) Cirur g Ris co (%) dif ere nça R R R2 NNT² 30 d 1 ano 2 ano s 5 ano s 0.4 2.4 5.0 11.0 2.3 3.0 3.5 5.1 1.9 0.6 1.5 5.9 – – 3 0 5 3 – – 67 17 3.3 17.3 26.0 5.8 7.5 9.0 – 2.5 9.8 17. 0 – 5 7 6 7 – 10 6 Barnett et al., 1996 RRR = redução de risco relativo NNT = Número necessário de pacientes tratados para prevenir um simples Ictus. Estes dados mostram que nos pacientes assintomáticos ocorrem duas vezes mais Ictus quando a terapia médica é utilizada, em comparação com a terapêutica cirúrgica em cinco anos, enquanto que nos pacientes sintomáticos ocorrem 26% de Ictus com terapia médica, este risco se reduz para 9%, com a terapêutica cirúrgica, no período de dois anos. Foi então definida a real eficácia da tromboendarterectomiacarotídea, sendo que sua indicação atual permanece estável a partir da “conferência de consenso” da Associação Americana do Coração9. As indicações atuais das cirurgias de carótida em pacientes sintomáticos e assintomáticos encontram-se resumidas na Tabela 4. Tabela 4 - Indicações da cirurgia de carótida Sintomáticos Assintomáticos Indicação Provada: Indicação Provada AIT + estenose de 50 – 70% Estenose >60% ICTUS moderado + estenose > 70% Indicação Aceitável AIT + estenose de 50 – 70% ICTUS progressivo + estenose >70% ICTUS moderado + st 50 – 70% TEC + CABG se coronariopatia + TIA + estenose > 70% São consideradas contra- indicações: oclusão estabilizada da carótida interna, Ictus em fase aguda com alteração do estado de consciência e breve esperança de vida. Estes dados evidenciam que existe um real benefício em pacientes sintomáticos com estenoses > 70% (NASCET)3 com risco de ictus isquêmicos de 26% em 02 anos e 18,4% ictus fatal em 03 anos (ECST)4 e assintomáticos >60%, desde quando (ACAS)5 nestes últimos as taxas de mobi-mortalidade não ultrapassam 3%. Estes percentuais de estenoses sofrem pequenas alterações quanto ao método empregado para suas medidas. REDUÇÃO DE CUSTOS COM MUDANÇAS NA ORIENTAÇÃO PARA CIRURGIA DE CARÓTIDA Considerando o elevado custo de procedimentos cirúrgicos mais especificamente das cirurgias arteriais, tentativas têm sido feitas no sentido de reduzir os gastos com estes procedimentos sem haver interferência na qualidade de atendimento. No caso específico da endarterectomia de carótida a prática estabelecia, e a orientação da literatura preconizava como rotina, a realização de arteriografia com contraste, anestesia geral, admissão em unidade de tratamento intensivo e permanência hospitalar prolongada no pós-operatório. Numerosas séries foram publicadas a partir dos meados dos anos 80 procurando mudanças nesta rotina, sem necessariamente reduzir a qualidade, melhorando custos de forma significativa, mas também eliminando riscos de ICTUS, AIT, trauma arterial e reação aos meios de contraste associados com a arteriografia. Adicionalmente, a utilização de Cirurgia Carotídea Liberato Koraoglan 16/05/2003 Página 4 de 17 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro anestesia geral e da UTI ficaram reservados para casos selecionados.1,10,11,12,13,14,15,16,17 Tabela V - Custos de endarterectomia de carótida utilizando o protocolo tradicional e o alternativo Autor Protocolo Tradicional Protocolo Alternativo C.Louis Garrad11, 1997 US 20.203 14.174 Martin R. Back10, 1997 US 11.400 5.800 Joffrey L. Ballard12, 1997 US 7.608 5.534 G. Melissano13, 1997 US 6.321 2.837 · Exemplos de alguns trabalhos que demonstram a redução dos custos utilizando protocolo alternativo com arteriografia, anestesia geral e UTI em casos selecionados. ENDARTERECTOMIA DE CAROTÍDA: PROTOCOLO DE CONDUTA DO PRÉ AO PÓS- OPERATÓRIO UTILIZADO NO HOSPITAL SÃO RAFAEL MILÃO-SALVADOR A PARTIR DE 1993 I. Avaliação Ambulatorial I.1. Exame físico I.2. Triagem com ultrasonografia duplex I.3. Informação ao paciente II. Avaliação Admissional II.1. Duplex scan no próprio serviço II.2. Arteriografia com contraste ou angio ressonância magnética só nos seguintes casos: se o duplex scan fosse questionável ou tecnicamente inadequado, o padrão de doença fosse atípico e suspeita de oclusão de artéria carótida interna. II.3. TC em casos selecionados II.4. Consulta à neurologia e à anestesiologia III. Procedimento Cirúrgico III.1. Anestesia com bloqueio cervical (exceto nas contra-indicações) III.2. Shunt seletivo III.3. Eversão ou patch seletivo III.4. Angiografia intra operatório seletivo IV. Assistência Pós-operatório IV.1. Monitorização por 3 horas na sala de recuperação IV.2. Admissão em UTI somente de casos selecionados IV.3. Freqüentes visitas ao paciente na enfermaria e um cirurgião disponível V. ALTA PRECOCE. Na ausência de sangramento, edema de pescoço e febre, complicações cardiológicas ou neurológicas e capacidade do paciente de falar, se alimentar e locomover-se. Técnica operatória Figura 1a - Posicionamento do doente. Figura 1b – Posicionamento do doente. Incisão cutânea longa na margem anterior do músculo esternocleidomastoídeo, após procurar posicionar o paciente de forma bastante confortável com a extensão do pescoço o mais ampla possível, mantendo-se o braço homolateral colado ao corpo e o contra lateral a 90º, permitindo assim maior conforto e uma boa aproximação da equipe cirúrgica. Cirurgia Carotídea Liberato Koraoglan 16/05/2003 Página 5 de 17 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Figura 2a - Desenhos esquemáticos dos tempos da cirurgia de carótida. Figura 2b – Exposição da bainha carotídea. Por transparência é possível obesrvar a veia jugular interna e a artéria carótida. Figura 2c – Exposição das artérias carótidas interna, externa e comum e da veia jugular interna. Preparação da bifurcação carotídea Observando-se sempre o cuidado de promover uma boa hemostasia durante a abordagem do plano subcutâneo e platisma, afasta -se posteriormente o músculo esternocleidomastoídeo se expondo a fáscia carotídea; depois da secção do tronco venoso tireo-línguo-facial se mobiliza a veia jugular interna lateralmente de modo a se visualizar melhor a bifurcação carotídea. Uma dissecção peri-adventicial reduz o risco de lesão dos nervos auricular, vago, frênico e hipoglosso, atenção também deve ser observada à cápsula parotídea. Cirurgia Carotídea Liberato Koraoglan 16/05/2003 Página 6 de 17 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Figura 3 – Possíveis variações anatômicas que podem ser encontradas na cirúrgia da carótida. A bifurcação carotídea se apresenta ao cirurgião com uma variabilidade anatômica bastante diversa, seja no que se refere a sua altura com relação ao ângulo da mandíbula como também a posição da carótida interna mais anterior, lateral ou posterior. Escolha da técnica cirúrgica Existem numerosas técnicas para a endarterectomia e reconstrução carotídea a partir da endarterectomia convencional longitudinal ou standard com ou sem uso do PATCH, ou a técnica de eversão, sendo, que a escolha da técnica a ser utilizada depende da familiaridade do operador, do calibre da artéria carótida interna, da tolerância do paciente à clampagem carotídea e finalmente da confiança do operador nos resultados da técnica a ser escolhida. Endarterectomia Carotídea Longitudinal ou Standard Existe uma tendência nos últimos anos, pelo menos na Europa a utilizar-se a técnica de eversão como primeira escolha, reservando-se a endarterectomia longitudinal aos casos de intolerância do paciente a clampagem carotídea, em que necessariamente torna-se prioritário o uso do shunt, situação em que se faz muito difícil pela técnica de eversão, como também pelo aumento dos riscos de microembolizações ou descolamentos de placas com flaps, não sendo aconselhável o uso do shunt. A pressão arterial média deve ser mantida > 9mmHg durante o clampeamento, assim como a heparinização sistêmica adequada e eficaz deve ser realizada durante a dissecção carotídea e anulada após o desclampeamento, cerca de 50% da dose utilizada, excetuando-se situaçõesespeciais. Após o clampeamento carotídeo na seqüência 1 – carótida interna, 2- carótida externa, 3 – carótida comum, faz-se uma arteriotomia longitudinal com bisturi de lâmina 11 ao nível do bulbo e se prossegue proximal e distalmente com a tesoura de Potts até o final da placa distal para que se promova de maneira mais segura a completa remoção da mesma, ou que seja facilitada à necessidade de fixação com pontos de Kunlin, numa eventual presença de placa residual,. Uma vez completa a arteriotomia será necessário encontrar-se o plano exato da retirada da placa que se encontra no extrato externo da túnica média utilizando-se uma pequena espátula ou endarterótomo; contornando-se a mesma deve- se proceder com secção da placa proximal com tesoura ou bisturi de maneira que esta placa residual proximal esteja aderida a parede do vaso. Deve-se polir com rigor a carótida endarterectomizada evitando-se resíduos de placas ou debris (a retirada da placa da carótida externa deve ser realizada principalmente no seu segmento proximal e normalmente ocorre na retirada da placa como um todo) prevenindo-se micro embolizações. A reconstrução é então realizada com sutura direta quando o calibre da carótida interna é igual ou superior a 4mm, utilizando-se uma plástica com Patch de veia ou material sintético quando o calibre é reduzido, em situações em que haja laceração da margem da arteriotomia, angulação excessiva ou alongamento do vaso depois da arteriotomia e nos casos de reestenoses em que o tratamento cirúrgico foi o indicado. Finalizando a cirurgia procede-se com o desclampeamento em ordem inversa, de preferência mudando-se de posição o clamp da carótida interna pra a posição mais proximal possível, justa bifurcação, antes da seqüência do desclampeamento final. É mandatório a utilização da drenagem, mesmo sendo retirada precocemente 12 a 24 horas após a cirurgia. Cirurgia Carotídea Liberato Koraoglan 16/05/2003 Página 7 de 17 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Figura 4a – Endarterectomia clássica. Figura 4b – Endarterectomia clássica. Figura 4c - Endarterectomia clássica. Figura 4d - Endarterectomia clássica. Cirurgia Carotídea Liberato Koraoglan 16/05/2003 Página 8 de 17 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Figura 4e – Endarterectomia clássica. Figura 4f – Endarterectomia clássica. Figura 4g Fechamento da artéria sem patch. Figura 4i – Fechamento da carótica com Patch. Cirurgia Carotídea Liberato Koraoglan 16/05/2003 Página 9 de 17 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Figura 4j – Peça operatória. Figura 5a – Utilização do Shunt (Javid). Figura 5b – Utilização do shunt (Javid). Deve-se proceder a utilização do shunt iniciando-se pela carótida interna, aguardar o enchimento do mesmo com o refluxo e só então inseri-lo na carótida primitiva, permitindo-se maior segurança quanto a possível embolização gasosa (movimentos bastante delicados com a utilização de pinças, pode evitar complicações por descolamentos de placas). Endarterectomia Carotídea por Eversão Representa a técnica de escolha nos casos em que a carótida interna se apresenta longa ou tortuosa, sendo mais utilizada nos últimos quatro anos em muitos paises da Europa e atualmente após a publicação dos resultados tardios dos estudos EVEREST18 (eversion versus conventional carotid endarterectomy), em que os casos de reestenose foram significativamente menores, esta técnica vem sendo utilizada como primeira opção, exceto nos casos já anteriormente descritos de intolerância ao clampeamento. Esta técnica reduz a incidência de trombose pós-operatória, porque repete a normal anatomia do bulbo, observando-se como desvantagens: a – dificuldade de Cirurgia Carotídea Liberato Koraoglan 16/05/2003 Página 10 de 17 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro posicionamento do shunt, só sendo possível apenas depois da endarterectomia da interna antes da redução da eversão e, b – maior possibilidade de Flap sobre a carótida interna, sendo o controle angiográfico intra-operatório obrigatório. Figura 6a – Exemplo de carótida tortuosa com Kinking. Figura 6b – Exemplo de carótida tortuosa com Kinking. Cirurgia Carotídea Liberato Koraoglan 16/05/2003 Página 11 de 17 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Figura 6c – Exemplo de carótida tortuosa com Kinking. Figura 7a – Seqüência da cirurgia por eversão. Figura 7b – Seqüência da cirurgia por eversão. Figura 8a – Técnica de eversão. Figura 8b – Técnica de eversão Cirurgia Carotídea Liberato Koraoglan 16/05/2003 Página 12 de 17 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Figura 8c – Técnica de eversão. Figura 8d – Técnica de eversão. Figura 8e – Técnica de eversão Figura 8f – Técnica de eversão Cirurgia Carotídea Liberato Koraoglan 16/05/2003 Página 13 de 17 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Figura 8f – Técnica de eversão Figura 8f – Técnica de eversão (controle operatório) A ordem de clampeamento e desclampeamento já foi descrita anteriormente. A cirurgia combinada carótida coronária é indicada em pacientes com angina instável, tronco de coronária esquerda obstruído ou lesões de três vasos coronarianos. TABELA VI - Endaretectomia de carótida janeiro de 1988 a agosto 2000. 3490 (2921 pacientes), Idade média 68 (39-90), M:F 3,3:1. Fatores de Risco Hipertensão 62% Coronariopatia 36% Dislipidemia 49% Diabetes 24% Fumante 52% Chiesa/2000 Sintomatologia Gráfico 1. Como podemos observar na tabela VI e gráfico 1: De janeiro de 1988 a agosto de 2000, 2921 pacientes foram submetidos a 3490 endarterectomias carotídeas, na proporção de 3,3 homens para uma mulher, com a idade média de 68 anos variando de 39-69 anos. Como fatores de risco estavam presentes hipertensão arterial (62%), fumantes (52%), dislipidemia (49%), coronariopatia (36%), e diabetes (24%), destes 1.286 era assintomáticos (37%), 1.446 eram sintomáticos (41%) com história de ataque isquêmico transitório (AIT) e 758 tinham história de stroke (AVC) (22%). Destas 3.490 cirurgias a técnica standard foi utilizada em 18% dos casos, a plastia com Petch em 39%, a técnica de eversão em 43% sendo utilizado o shunt em 11% dos casos como podemos observar na figura 9 a e b. Cirurgia Carotídea Liberato Koraoglan 16/05/2003 Página 14 de 17 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Figura 9a- slides 45 A,B. Figura 9b – Experiência pessoal. RESULTADOS Mortalidade foi observada em 0,40% dos casos, sendo6 casos de infarto agudo do miocárdio, 4 casos de AVC isquêmico, 3 casos de AVC hemorrágico e 1 caso de embolia gasosa, com uma morbidade neurológica de 1,38%, sendo 30 maior strokes (AVC) e 18 menor strokes ou AITs. Observou-se sangramento com necessidade de revisão em 1,9% dos casos. Disfunção de nervos cranianos foram observados de hipoglosso 1,5% dos casos, do vago 0,8%, do glossofaríngeo em 0,09%. Recorrência de estenose de carótida, foram observadas em 0,9% Alta precoce se o paciente não sangra, não tem febre, mantém um bom status cardiovascular e neurológico, fala, come e deambula. 34 30 48 85 110 165 192 380 412 501 577 602 0 100 200 300 400 500 600 700 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 6,5 6,5 4 3,2 1,8 1,6 1,5 1,3 1,3 2 2 0 1 2 3 4 5 6 7 Carótidas/ano Pós-operatório/dias Gráfico 2 – Redução de dias internados. No gráfico 2 observa -se a redução de dias/internamento com o protocolo utilizado e com aumento da experiência. O acompanhamento é feito com a retirada de pontos no quinto dia de pós-operatório no ambulatório do próprio serviço; O duplex é repetido no pri meiro mês, no sexto, no décimo segundo e a cada ano. ANÁLISE DOS RESULTADOS A endarterectomia de carótida se constitui, no momento atual, o principal procedimento na profilaxia e tratamento do Ictus Isquêmico de etiologia extracraniana. A despeito da tentativa em estudos mais recentes de utilizar-se a angioplastia como procedimento alternativo, os resultados obtidos com essa nova técnica são bem inferiores aos observados com a cirurgia tradicional, com referência a morbidade e mortalidade e implica em custos superiores. Numa revisão de literatura19 esta técnica estaria mais bem indicada nas seguintes situações: 1 – lesões da carótida comum, Cirurgia Carotídea Liberato Koraoglan 16/05/2003 Página 15 de 17 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro proximais da bifurcação, 2 – lesões distais da carótida interna sem Kinking, 3 – lesões altas de carótida interna com acesso cirúrgico difícil, 4 – lesões focais concêntricas, 5 – pequenas lesões fibróticas, 6 – re-estenoses após cirurgia, 7 – de urgência imediatamente após a cirurgia se esta apresenta defeito técnico e neste caso tem-se utilizado com excelente resultado a interposição de stent para fixação da placa distal ou flap. Figura 10 – Exemplo de colocação de stent imediatamente após cirurgia para fixação de flap distal. Figura 10 – Exemplo de colocação de stent imediatamente após cirurgia para fixação de flap distal. Estudos multicêntricos randomizados, estão sendo realizados avaliando-se segurança e eficácia da angioplastia de carótida, em comparação com o procedimento cirúrgico. Encontram-se em andamento sob a tutela do NIH (Instituto Nacional do Coração/EEUU), os estudos CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial) e CASET (Carotid Artery Stent versus Endarterectomy Trial), iniciados em 1998, os resultados deverão ser avaliados nos próximos dois a três anos. Uma das limitações com referência à utilização mais freqüente da endarterectomia, principalmente em países em desenvolvimento, diz respeito aos custos relacionados com esta cirurgia, devido a utilização de procedimentos especializados como arteriografia pré- operatória, anestesia geral e internação em UTI. A redução de custos para tratamento de doenças através de protocolos alternativos, deve ser acompanhada de evidências de que tais mudanças não alterem a morbidade e a mortalidade. Cirurgia Carotídea Liberato Koraoglan 16/05/2003 Página 16 de 17 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro CONSIDERAÇÕES FINAIS A contenção de custos no atendimento com a saúde e a otimização de utilização de recursos é uma prioridade mundial na política da saúde. Os resultados aqui mostrados demonstram que: 1 – a utilização seletiva da arteriografia e de internação em UTI, 2 – o uso rotineiro da anestesia loco-regional, 3 – a redução do tempo de internamento, permitem uma diminuição do custo da endarterectomia de carótida sem reduzir a qualidade do atendimento. REFERÊNCIAS 1. Cronenwett JL, et al. Cost-effectiveness of carotid endarterectomy in asymptomatic patients. J Vasc. Surgery 1997;25(2):298-309. 2. advances in vascular surgery 1993; VOL I: Jesse E. Thompson; 03-13. 3. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Colaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl med 1991;325(7):445-53. 4. European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group MRC. European carotid surgery trial; interim results for symptomatic patients with severe (70- 99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet 1991;337(8752):1235-43. 5. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 1995;273(18):1421-8. 6. Mayo Asymptomatic Carotid Endarterectomy Study Group. Results of a randomized controlled trial of carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. Mayo Clinic Proc 1992;67(6):513-8. 7. The Casanova Study Group. Carotid surgery versus medical therapy in asymptomatic carotid stenosis. Stroke 1991;22(10):1229-35. 8. Hobson RW 2nd, Weiss DG, Fields WS, Goldstone J, Moore WS, Towne JB, Wright CB. Efficacy of carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. The Veterans Affairs Cooperative Study Group and the Veterans. N Engl J med 1993;328(4):221-7. 9. Moore WS, Barnet HJM, Beebe HG, et al. Guidelines for carotid endarterectomy: A multidisciplinary consensus statement from the ad hoc committee, American Heart Association. Circulation 1995;26(1):188-201. 10. Back MR, et al. Improving the cost-effectiveness of carotid endarterectomy. J. Vasc. Surgery 1997;26(3):456-62 11. Garrad CL, et al. Cost savings associated with the nonroutine use of carotid angiografy. Am J Surg 1997;174(6):650-654. 12. Ballard JL, et al. Cost-effective evaluation and treatament for carotid disease. Arch Surg 1997;132(3):268-71. 13. Melissano G, et al. Safe and cost-effective aproach to carotid surgery. Eur J Vasc Endovasc Sur 1997;14(3):164-9. 14. Collier PE. Fast traching carotid endarterectomy: practical considerations. Seminars in Vascular Surgery 1998;11(1):41-5. 15. Collier PE. Carotid endarterectomy: a safe cost- efficient approach. J Vasc Surg 1992;16(6):926- 9;discussion 930-3. 16. Collier PE. Are one-day admissions for carotid endarterectomy feasible? Am J Surg 1995;170(2):140-3. 17. Kraiss LW, Kilberg L, Critch S, Johansen KJ. Short- stay carotid endarterectomy is safe and cost- efective. Am J Surg 1995;169(5):512-5. 18. Cao P, et al. Eversion versus conventional carotid emdarterectomy: late results of a prospective multicenter randomized trial. J Vasc Surg 2000;31(1 Pt 1):19-30 19. Becquemin JP, et al. Carotid angioplasty: is it safe? J Endovasc Surg. 1996;3(1):35-41. Versão prévia publicada: Várias fotos tem sido publicadas previamente em: Chiesa R, Melissano G. La chirurgia dei tronchi sopra aortici. Milano: IRCCS H. San Raffaele; 1999. Conflito de interesse: Nenhum declarado. Fontes de fomento: Nenhuma declarada. Data da última modificação: 13 de outubro de 2000. Como citar este capítulo: Moura LK, Chiesa R, MelissanoG, Jannello AM, Moura MRL. Cirurgia de carótida: técnica de endarterectomia. In: Pitta GBB, Versão preliminar Cirurgia Carotídea Liberato Koraoglan 16/05/2003 Página 17 de 17 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: RUL: http://www.lava.med.br/livro Sobre os autores: Liberato Koraoglan de Moura Chefe do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital São Rafael, Salvador, Brasil. Roberto Chiesa Chefe da Divisão de Cirurgia Vascular, IRCCS, Hospital San Raffaele, Milão, Itália. Germano Melissano, Adjunto da Divisão de Cirurgia Vascular, IRCCS, Hospital San Raffaele, Milão, Itália. Antonio Maria Jannello, Adjunto Divisão de Cirurgia Vascular, IRCCS, Hospital San Raffaele, Milão, Itália. Marcelo Ruettimamn Liberato de Moura Residente da Divisão de Cirurgia Vascular, IRCCS, Hospital San Raffaele, Milão, Itália. Endereço para correspondência: Liberato Koraoglan de Moura Rua do Bensoin 47/1001 41810-400 Salvador, BA
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