Questões Cirurgia Cardiaca e Anestesiologia

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Área de Treinamento
“O lucro do nosso estudo é tornarmo-nos melhores e mais sábios.”
(Michel de Montaigne)
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da década de 1990 serão utilizadas em um momento oportuno.
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Dr. Gama
Coordenador Acadêmico
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IMULE
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“Todos nós conhecemos pessoas que, em circunstâncias muito difíceis, 
como no caso de uma doença terminal ou grave incapacidade física, man-
têm uma força emocional admirável. Como sua integridade nos inspira! 
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à vida.”
Os sete hábitos das pessoas altamente efi cazes
Stephen R. Covey
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Questões para Treinamento
Exame Clínico e
Laboratório em Reumatologia
13
Questões para Treinamento
Cirurgia cardíaca
UNICAMP – Clínica Cirúrgica – 2014
1. Sobre cirurgia da valva mitral, considere os seguintes 
enunciados:
I. A estenose mitral, geralmente por apresentar 
etiologia reumática, não é passível de reparo 
cirúrgico, necessitando ser realizada a troca 
da valva.
II. O reparo da valva mitral na insufi ciência valvar 
de origem degenerativa pode ser realizado com 
emprego de várias técnicas como: neocordoa-
lhas, anuloplastia e ressecção quadrangular.
III. As próteses mecânicas em posição mitral, dife-
rente de quando colocadas em posição aórtica, 
não necessitam de anticoagulação prolongada 
com dicumarínicos, desde que utilizada dupla 
antiagregação plaquetária com acido acetil sali-
cílico e clopidogrel.
IV. Pacientes submetidos à troca valvar mitral e 
que apresentem fi brilação atrial paroxística, 
devem se benefi ciar da exclusão cirúrgica da 
aurícula esquerda para profi laxia de fenôme-
nos tromboembólicos.
 ESTÃO CORRETOS OS ENUNCIADOS:
a) I e II
b) II e III
c) I e III
d) II e IV
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UNICAMP – Clínica Cirúrgica – 2014
2. Sobre cirurgia de revascularização do miocárdio, 
considere:
I. Os pacientes diabéticos, obesos e idosos apresen-
tam maior risco de complicações em ferida es-
ternal, portanto nestes, não devem ser utilizados 
enxertos de artéria torácica.
II. Os enxertos de safena devem preferencialmente 
ser aplicados nos ramos coronários das paredes 
anterior e lateral do ventrículo esquerdo pela 
sua capacidade de gerar maior fl uxo para esses 
ramos coronários.
III. A artéria torácica interna é o enxerto que apre-
senta maior perviedade quando selecionada para 
anastomose em artéria interventricular anterior 
desde que dissecada de forma esqueletizada.
IV. Os enxertos de artéria radial constituem uma 
opção para a revascularização do miocárdio com 
enxertos exclusivamente arteriais.
 PODE-SE AFIRMAR QUE:
a) os enunciados I e II estão corretos
b) os enunciados II e IV estão corretos
c) apenas um dos quatro enunciados está correto
d) os enunciados I e III estão corretos
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UNIFESP – Clínica Cirúrgica – 2014
3. A operação de derivação sistêmico-pulmonar (opera-
ção de Blalock-Taussig) tem como objetivo: 
a) criar uma fístula arterio-venosa para melhorar fluxo 
do pulmão 
b) aumentar o fluxo pulmonar para melhorar a satura-
ção arterial de 02 
c) diminuir o fluxo pulmonar para melhorar a satura-
ção arterial de 02 
d) reduzir a saturação arterial de 02 
e) aumentar o fluxo coronariano 
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4. A revascularização cirúrgica do miocárdio tem van-
tagens em relação a angioplastia coronária percutâ-
nea em que situação? 
a) lesão isolada distal de artéria descendente anterior 
(interventricular anterior)
b) infarto agudo do miocárdio
c) lesão de artérias coronária direita e circunflexa, sem le-
são em artéria descendente anterior(interventricular 
anterior)
d) lesão de óstio de artéria coronária direita 
e) lesão de tronco de coronária esquerda e pacientes 
multiarteriais
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
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5. A terapia celular em Cardiologia apresenta, atual-
mente, comprovação experimental e clínica de: 
a) miogênese e neoangiogênese
b) miogênese, neoangiogênese e modulação de respos-
ta inflamatória
c) miogênese e modulação de resposta inflamatória
d) neoangiogênese e modulação de resposta inflamatória
e) neoangiogênese apenas 
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6. A arritmia mais frequentemente associada a valvopa-
tia mitral é: 
a) arritmia ventricular 
b) taquicardia poroxistica supraventricular 
c) extra-sistroles atriais 
d) fibrilação atrial 
e) flutter atrial
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7. O balão intra-aórtico é um dispositivo de suporte he-
modinâmico temporário no paciente em choque car-
diogênico. SOBRE AS CARACTERÍSTICAS DO SEU 
FUNCIONAMENTO, É CORRETO AFIRMAR:
a) a insuflação do balão deve ocorrer na diástole, coinci-
dindo com o fechamento da valva aórtica (nó dicrótico)
b) a insuflação do balão deve ocorrer na sístole, coinci-
dindo com a abertura da valva aórtica (nó dicrótico)
c) a insuficiência aórtica não é uma contra-indicação 
ao uso do balão intra-aórtico
d) o balão intra-aórtico deve ficar posicionado no final 
da aorta ascendente
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8. Com relação aos critérios de DUKE para endocardite 
infecciosa aguda, podemos afirmar que:
a) fenômenos vasculares como trombos arteriais, in-
fartos sépticos pulmonares, aneurismas micóticos, 
hemorragia intracraniana, hemorragia intraconjun-
tival, lesões de Janeway constituem critérios maiores
b) fenômenos imunológicos como glomerulonefrites, 
nódulos de Osler, manchas de Roth, fator reumatói-
de constituem critérios maiores
c) ecocardiograma positivo para endocardite é um cri-
tério menor
d) hemoculturas persistentemente positivas colhidas 
com mais de 12 horas de intervalo ou 3 hemocul-
turas separadas, com a primeira e a última colhidas 
com pelo menos 1 hora de intervalo, positivas para 
microrganismos típicos, constitui um critério maior
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9. Em relação ao pós-operatório de cirurgia cardiovascu-
lar com circulação extracorpórea, pode-se firmar que:
a) todos os pacientes devem ser submetidos ao ecocar-
diograma por volta do terceiro dia de pós-operató-
rio, visando diagnosticar derrames pericárdicos que 
possam levar ao tamponamento cardíaco
b) a avaliação da presença de sangramento no pós-ope-
ratório imediato deve ser feita pelo débito do dreno 
tubular posicionado no mediastino
c) após a cirurgia de revascularização do miocárdio, a 
introdução de ácido acetilsalicílico via oral só deverá 
ser feita após o sétimo dia de pós-operatório, evitando, 
assim, sangramentos e/ou gastrite medicamentosa
d) a arritmia cardíaca mais frequenteé a fibrilação atrial
e) não é aconselhável a retirada da ventilação com 
pressão positiva em pacientes operados de valva mi-
tral ou aórtica antes das 12 horas de pós-operatório, 
devido ao maior risco de ocorrência de edema agu-
do de pulmão
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10. A cirurgia de correção do aneurisma do ventrículo 
esquerdo:
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SJT Residência Médica - 2015140
a) promove a ressecção das áreas acinéticas, preservan-
do-se pequenas porções discinéticas da parede do 
ventrículo esquerdo
b) promove a eliminação do paroxismo, ou seja, a elimina-
ção das áreas que se distendem quando ocorre a sístole 
de musculatura útil residual do ventrículo esquerdo
c) só deve ser realizada quando estiver indicada a re-
vascularização do miocárdio associada, no mesmo 
tempo cirúrgico
d) atualmente, a sua realização só é justifi cada nos casos 
em que ocorrer trombose intracavitária no aneurisma
e) é de menor risco quando realizada sem auxílio de 
circulação extracorpórea
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11. Na cerclagem valvar tricúspide (De Vega), realizada 
nos casos de insufi ciência tricúspide,
a) é realizada sutura circunferencial em todo anel val-
var tricúspide, utilizando-se fi o inabsorvível, dupla-
mente agulhado
b) é realizada sutura contínua compreendendo par-
cialmente a circunferência em torno do anel valvar 
tricúspide, empregando-se fi o inabsorvível, dupla-
mente agulhado
c) é feita colocação de pontos em “x” nas extremidades 
das comissuras da valva, diminuindo assim a ampli-
tude de sua abertura, empregando-se preferencial-
mente fi o inabsorvível
d) é realizada colocação de anel de sustentação ajustá-
vel em toda circunferência do anel valvar tricúspide
e) colocam-se vários pontos em “x” separados, pre-
gueando parcialmente a circunferência em torno do 
anel valvar tricúspide, utilizando-se fi o inabsorvível
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
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12. Paciente apresentando fi brilação atrial crônica com 
frequência cardíaca baixa vai ser submetido ao im-
plante de marcapasso defi nitivo. O tipo de marcapas-
so indicado é:
a) VVI (estimula e sente ventrículo)
b) AAI (estimula e sente átrio)
c) VDD (sente átrio; estimula e sente ventrículo)
d) DDD (estimula e sente átrio; estimula e sente ventrículo)
e) AAO – assíncrono (estimula e sente átrio, sem sin-
cronismo com o coração – sem demanda)
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13. Na comunicação interatrial, deve-se programar o 
tratamento cirúrgico, para sua correção total (fecha-
mento da comunicação):
a) em geral por volta dos 12 anos de idade, nos casos em 
que não houver repercussão clínica, eletrocardiográ-
fi ca ou radiológica, pelo fato de que o tamanho (peso) 
da criança, nessa época, oferece maior segurança para 
a realização da circulação extracorpórea
b) de preferência na idade pré-escolar, desde que não 
se observe repercussão clínica, eletrocardiográfi ca 
ou radiológica
c) preferencialmente na idade adulta (> 20 anos), por 
se tratar de patologia que geralmente evolui lenta-
mente, nos casos em que não se observa repercussão 
clínica, eletrocardiográfi ca ou radiológica, devido ao 
menor risco cirúrgico nessa faixa etária
d) logo após o diagnóstico, independentemente de 
idade ou condições clínicas, pois é uma cirurgia tec-
nicamente mais simples e com risco relativamente 
baixo, quando comparada à correção de outras car-
diopatias congênitas
e) só poderá ser realizado em neonatos nos casos em 
que for possível a correção total da comunicação, 
sem o emprego de circulação extracorpórea
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
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14. Na cirurgia de revascularização do miocárdio, a anas-
tomose da veia safena na aorta (anastomose proxi-
mal) pode ser realizada preferencialmente:
a) com o pinçamento parcial (tangencial) da aorta, nos 
casos em que não forem utilizados enxerto de artéria 
mamária esquerda concomitantemente
b) durante o pinçamento completo (total) da aorta, nos 
pacientes com cirurgia valvar mitral concomitante à 
revascularização do miocárdio
c) com o pinçamento parcial (tangencial) da aorta, somen-
te nos casos em que se tratar de enxerto venoso único
d) no caso de enxertos venosos múltiplos, em aorta as-
cendente com ateromatose intensa, quando se deve 
fazer a primeira anastomose (venosa) durante o pin-
çamento completo (total) e as restantes (venosas) 
com pinçamento parcial (tangencial) da aorta
e) com o pinçamento parcial (tangencial) da aorta, nos 
casos em que a aorta ascendente estiver livre de ate-
romatose intensa
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
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15. Na cirurgia para correção de persistência do canal 
arterial:
a) a via de acesso preferencial é a toracotomia anterior es-
querda no terceiro espaço intercostal, pois oferece ex-
posição mais ampla que a toracotomia lateral posterior
b) é esperada maior calcifi cação da parede do canal ar-
terial em crianças em idade pré-escolar em compa-
ração a um canal persistente de um adulto
c) observa-se o nervo laríngeo recorrente contornando 
o canal arterial e estendendo-se de volta para cima 
para o pescoço
d) a ligadura do canal arterial deve ser sempre realizada 
sem lesão da pleura parietal
e) em neonatos, a cirurgia de ligadura do canal arterial 
deve ser realizada preferencialmente com circulação 
extracorpórea
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13 Cirurgia cardíaca
141
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16. Um paciente do sexo masculino e de 52 anos de ida-
de foi atendido na emergência com dor precordial de 
forte intensidade, irradiada para o dorso, sudorese 
fria e palidez cutânea. Os pulsos periféricos eram 
palpáveis exceto os do membro inferior direito. A 
pressão arterial era de 190 x 110 mmHg. A ausculta 
revelou um sopro diastólico suave em foco aórtico 
acessório. A radiografia de tórax foi inconclusiva. A 
hipótese diagnóstica mais provável é:
a) infarto agudo do miocárdio
b) pericardite aguda
c) embolia arterial aguda
d) insuficiência aórtica aguda
e) dissecção aguda de aorta
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17. Uma paciente de 57 anos de idade sabidamente por-
tadora de insuficiencia renal apresenta-se ao pronto 
socorro com queixa de dois dias de dispneia e cansa-
ço. Refere que faltou às duas ultimas sessões de hemo-
diálise. Na avaliação complementar foi evidenciado 
derrame pericárdico moderado ao Ecocardiograma. 
O efeito fisiopatológico primário do derrame pericár-
dico que leva ao tamponamento cardíaco é:
a) irritabilidade cardíaca
b) mau enchimento do ventrículo esquerdo
c) mau enchimento do ventrículo direito
d) aparecimento de edema pulmonar
e) balanço mediastinal
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18. Quanto aos substitutos valvares utilizados em cirur-
gia cardíaca é INCORRETO afirmar que:
a) as próteses biológicas devem ser utilizadas princi-
palmente nos pacientes jovens
b) as próteses mecânicas são preferencialmente indica-
das em jovens
c) as próteses mecânicas necessitam de cuidados pós-
-operatórios especiais
d) as próteses mecânicas têm durabilidade maior
e) as próteses mecânicas necessitam de anticoagulação 
plena(INR > 2,5)
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19. Recém nascido a termo com 3,5 kg peso apresentando 
quadro de cianose central importante não responssi-
va às medidas clinicas. Paciente apresenta diagnósti-
co ecocardiográfico pré-natal de Tetralogia de Fallot 
com estenose pulmonar. No ecocardiograma pós-na-
tal evidencia-se Tetralogia de Fallot associada à este-
nose infundíbulo-pulmonarsevera, ausência de canal 
arterial. Qual a conduta mais adequada:
a) Realização shunt sistêmico pulmonar(Blallock-
-Taussig modificado) paliativo
b) Realização de cirurgia de urgência para correção total
c) Introduzir Prostin para aumentar fluxo pelo canal 
arterial
d) Realizar Bandagem da Artéria pulmonar de Urgencia
e) Manter tratamento clínico ate que a criança atinja 
idade suficiente para cirurgia definitiva
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UNIFESP – Clínica Cirúrgica – 2012
20. Em relação ao tratamento cirúrgico da Doença Arte-
rial Coronariana(Cirurgia de Revascularização Mio-
cardica) indique a afirmativa INCORRETA:
a) é o tratamento de escolha para os pacientes portadores 
de doença proximal da artéria descendente anterior
b) pode ser realizado com ou sem o auxílio de Circula-
ção Extracorpórea
c) é o tratamento de escolha para os pacientes que 
apresentam lesão isolada no leito da artéria coroná-
ria direita
d) está indicado nos pacientes com disfunção ventricu-
lar esquerda e lesões triarteriais
e) entre os enxertos usualmente utilizados para sua 
realização estão: veia safena magna, artéria torácica 
interna esquerda e artéria radial
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UNIFESP – Clínica Cirúrgica – 2011
21. Quanto às doenças da aorta é INCORRETO afirmar:
a) na correção do aneurisma da aorta torácica descen-
dente há risco de lesão isquêmica da medula (para-
plegiaparaparesia)
b) a hipotermia profunda (15 ºC) é importante no tra-
tamento dos aneurismas do arco aórtico
c) a dissecção do tipo A tem indicação cirúrgica de 
urgência
d) a úlcera penetrante de aorta tem indicação de trata-
mento cirúrgico
e) o tratamento cirúrgico inicial não está indicado para 
as dissecções do tipo B complicadas (expansão da 
luz, insuficiência renal, isquemia visceral e de mem-
bros inferiores)
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UNIFESP – Clínica Cirúrgica – 2011
22. Na coartação aórtica em crianças com menos de um 
ano é INCORRETO afirmar:
a) na presença de defeitos associados dá-se preferência 
à dilatação com cateter balão
b) a abordagem cirúrgica é realizada sem necessidade 
de circulação extracorpórea
c) o uso de prostaglandina E é recomendado no manu-
seio pré-operatório
d) a dilatação com cateter balão não apresenta evolu-
ção favorável
e) a correção cirúrgica apresenta melhores resultados
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Clínica cirúrgica | Cirurgia cardíaca e anestesiologia | Questões para treinamento
SJT Residência Médica - 2015142
UNIFESP – Clínica Cirúrgica – 2011
23. A indicação INADEQUADA para transplantes car-
díacos é:
a) arritmias ventriculares sintomáticas recorrentes e 
refratárias ao tratamento clínico
b) classe funcional IV da NYHA
c) consumo máximo de oxigênio abaixo de 10 mL/kg/
min, tendo alcançado o limite anaeróbio
d) fração de ejeção abaixo de 20% isolada
e) hospitalizações recorrentes por insufi ciência cardíaca
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UNIFESP – Clínica Cirúrgica – 2011
24. Qual doença tem indicação DUVIDOSA de marca-
-passo?
a) fl utter ou fi brilação atrial com períodos de resposta 
ventricular baixa e sintomas de hipofl uxo cerebral
b) doença do nó sinusal sintomática irreversível ou indu-
zida por medicamentos necessários e insubstituíveis
c) síncope neurocardiogênica documentada por tes-
te de inclinação (tilt test), claramente refratária ao 
trata-mento farmacológico
d) bloqueio atrioventricular tipo II com QRS largo
e) bloqueio atrioventricular total
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UNIFESP – Clínica Cirúrgica – 2011
25. No caso de endocardite bacteriana é INCORRETO 
afi rmar:
a) a troca valvar por prótese biológica está contraindi-
cada pelo risco de recidiva
b) indica-se cirurgia em lesões valvares agudas deter-
minantes de insufi ciência cardíaca refratária
c) indica-se cirurgia para erradicação de abscessos in-
tracardíacos
d) indica-se cirurgia para lesões fúngicas em próteses 
valvares
e) a plastia valvar com pericárdio pode ser feita em 
perfurações da valva nativa
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
 
 Atenção: As questões de números 26 e 27 referem-se 
ao caso abaixo.
 Paciente de 72 anos, hipertenso, diabético e coro-
nariopata, chega ao P.S. com quadro de dor lombar 
esquerda irradiada para o flanco esquerdo, acom-
panhada de náuseas, vômitos e inquietação. Ao 
exame físico, a PA em MSD é 104 × 67 mmHg e em 
MSE é 108 × 74 mmHg. A frequência cardíaca é de 
120 bpm e apresenta-se orientado no tempo e no 
espaço, porém com sudorese fria e palidez cutâneo-
mucosa. Há dor à palpação em flanco e fossa ilíaca 
esquerda, onde palpa-se massa pulsátil e expansiva 
de 5 cm de diâmetro. A dor torna-se mais intensa 
na palpação da massa.
UNIFESP – Clínica Cirúrgica – 2011
26. A hipótese mais provável é aneurisma:
a) roto da aorta abdominal
b) roto da artéria ilíaca interna esquerda
c) não roto da artéria ilíaca comum esquerda
d) sintomático da aorta abdominal, mas não roto
e) roto da artéria esplênica
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UNIFESP – Clínica Cirúrgica – 2011
27. Conduta a ser adotada na sala de emergência:
a) tipagem sanguínea, cateterização de veia central, 
sondagem vesical, tricotomia do tórax e abdome e 
indicar operação de emergência
b) solicitar angiografi a digital de emergência pois po-
derá ser indicada a colocação de endoprótese
c) solicitar angioressonância com contraste magnético, 
pois não sabemos se a função renal está adequada
d) laparotomia na sala de emergência e pinçamento do 
colo do aneurisma
e) solicitar tomografi a computadorizada de emergên-
cia, com contraste para confi rmar o diagnóstico e 
visualizar o aneurisma e seus limites anatômicos
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UNIFESP – Clínica Cirúrgica – 2010
28. A cirurgia de revascularização miocárdica:
a) não pode ser realizada sem auxílio da circulação ex-
tracorpórea, e a utilização de um enxerto venoso e 
um enxerto arterial é a melhor opção, pois melhora 
a qualidade de vida
b) não pode ser realizada sem auxílio da circulação ex-
tracorpórea, e a utilização de dois enxertos arteriais 
é melhor porque melhora a qualidade e quantidade 
da vida por mais tempo que o enxerto venoso
c) pode ser realizada sem auxílio da circulação extra-
corpórea, e a utilização de dois enxertos venosos é 
melhor porque melhora a qualidade e quantidade da 
vida por mais tempo que o enxerto arterial
d) não pode ser realizada sem auxílio da circulação ex-
tracorpórea, e a utilização de dois enxertos venosos 
é melhor porque melhora a qualidade e quantidade 
da vida por mais tempo que o enxerto arterial
e) pode ser realizada sem auxílio da circulação extra-
corpórea, e a utilização de dois enxertos arteriais é 
melhor porque melhora a qualidade e quantidade da 
vida por mais tempo que o enxerto venoso
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UNIFESP – Clínica Cirúrgica – 2010
29. Qual a alternativa que não se relaciona ao tratamento 
cirúrgico da insufi ciência cardíaca refratária à tera-
pêutica medicamentosa adequada?
a) redução do volume ventricular esquerdo e correção 
de insufi ciência valvar mitral
b) assistência circulatória mecânica
13 Cirurgia cardíaca
143
c) cirurgia videoassistida
d) transplante cardíaco
e) implante de marcapasso ressincronizador e cardio-
desfibrilador automático
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UNIFESP – Clínica Cirúrgica – 2010
30. Qual alternativa é falsa no tratamento cirúrgico da 
endocardite infecciosa?
a) indica-se cirurgia para erradicação de foco séptico 
dentro do coração e em abscesso de anel valvar
b) os resultados cirúrgicos são melhores nas lesões do 
lado direito do coração que as do lado esquerdo por 
serem menos graves e pelo regime de menor pressão
c) indica-se cirurgia em lesões valvares agudas deter-
minantes de insuficiência cardíaca refratáriad) a plastia na valva nativa infectada não deve ser re-
alizada devido à recidiva local no pós-operatório e 
complicações sépticas
e) indica-se cirurgia em lesões fúngicas de próteses 
valvares
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UNIFESP – Clínica Cirúrgica – 2010
31. Paciente de 54 anos, com dor precordial importante 
há 5 dias deu entrada no pronto-socorro com instabi-
lidade hemodinâmica, hipotensão arterial, dispnéia 
aos mínimos esforços, sopro holossistólico rude, em 
faixa, no 4º espaço intercostal, com irradiação para 
todo o precórdio. Qual o diagnóstico mais provável?
a) comunicação interventricular pós-infarto
b) insuficiência mitral isquêmica
c) ruptura da parede livre do ventrículo esquerdo
d) tamponamento cardíaco
e) ruptura de aneurisma verdadeiro da aorta
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UNIFESP – Clínica Cirúrgica – 2010
32. Paciente neonato, com três dias de vida, apresenta 
cianose e hipóxia. Ecocardiograma evidencia concor-
dância atrioventricular e discordância ventrículo-ar-
terial com pequena comunicação interatrial e septo 
interventricular íntegro. A melhor conduta é:
a) prostaglandina + cirurgia de Blalock-Hanlon
b) atriosseptostomia com cateter-balão de Rashkind
c) prostaglandina + cirurgia de Mustard
d) prostaglandina + cirurgia de Senning
e) prostaglandina + cirurgia de Jatene
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UFPR – Clínica Cirúrgica – 2007
33. Assinale a alternativa que apresenta uma indicação de 
tratamento cirúrgico da insuficiência aórtica.
a) pacientes sintomáticos com regurgitação grave crô-
nica e função sistólica preservada
b) pacientes com insuficiência aórtica aguda
c) pacientes sintomáticos ou assintomáticos com dis-
função leve a moderada do ventrículo esquerdo
d) pacientes sintomáticos ou assintomáticos que serão sub-
metidos a cirurgia de revascularização do miocárdio
e) pacientes com insuficiência aórtica grave assintomáticos
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UFPR – Clínica Cirúrgica – 2007
34. Se um paciente com uma semana de vida é diagnos-
ticado como sendo portador de coarctação da aorta, 
assintomático, quando deverá ser operado?
a) após o primeiro e até o sexto mês de vida
b) imediatamente; a presença da cardiopatia é indica-
ção de correção e a cirurgia precoce diminui o risco 
de recoarctação
c) aguardar o aparecimento de sintomas
d) fazer imediatamente uma dilatação com balão e 
operar depois do primeiro mês de vida
e) fazer imediatamente a dilatação com balão e aguar-
dar o aparecimento de sintomas
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UFPR – Clínica Cirúrgica – 2007
35. Assinale a alternativa que NÃO apresenta uma con-
traindicação ao transplante cardíaco.
a) hipertensão pulmonar com resistência pulmonar 
maior que 3-4 Wood
b) insuficiência renal irreversível
c) disfunção hepática severa irreversível
d) doença maligna ativa
e) idade maior que 65 anos
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
UFPR – Clínica Cirúrgica – 2007
36. Assinale a alternativa que apresenta a indicação de 
implante de marca-passo definitivo em pacientes com 
bloqueio atrioventricular adquirido.
a) bloqueio atrioventricular de primeiro grau assinto-
mático
b) bloqueio atrioventricular do segundo grau tipo I de 
localização supra-hissiana ou que não se saiba se é 
intra ou infra hissiana
c) bloqueio atrioventricular total durante hipóxia se-
cundária à síndrome de apneia do sono
d) bloqueio atrioventricular total secundário à toxici-
dade da droga
e) bloqueio atrioventricular do segundo grau assinto-
mático tipo II com QRS largo
 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA
Clínica cirúrgica | Cirurgia cardíaca e anestesiologia | Questões para treinamento
SJT Residência Médica - 2015144
12
Questões para Treinamento
Exame Clínico e
Laboratório em Reumatologia
14
Gabarito comentado
Cirurgia cardíaca
1. A etiologia mais comum de estenose mitral é a febre reu-
mática. Um terço dos pacientes com doença reumática crô-
nica tem estenose mitral.
Nos pacientes assintomáticos com EM de grau leve ou mo-
derado, em ritmo sinusal, sem HAP signifi cativa em repou-
so ou sob esforço (< 60 mmHg), e sem episódio prévio de 
tromboembolismo, o tratamento é clínico. Ao paciente clas-
se funcional II pode-se prescrever betabloqueadores para 
baixar FC, especialmente naqueles em FA. Nessa condição, 
o uso de anticoagulantes orais deve ser prescrito para pre-
venção de tromboembolismo.
Nos pacientes com EM moderada ou grave, classe funcional 
III/IV da NYHA, o tratamento deve ser realizado pelo catete-
rismo intervencionista (CI) com cateter balão ou pela cirur-
gia. A escolha do procedimento depende primordialmente 
da condição morfológica da valva. Melhores resultados para 
o tratamento pelo CI são obtidos quando o escore ecocar-
diográfi co atinge valores de até oito pontos, principalmente 
quando o comprometimento do aparato subvalvar mitral e a 
calcifi cação valvular não são expressivos. A presença de re-
gurgitação mitral signifi cativa ou tombo no AE contraindica 
o tratamento por CI, sendo recomendada a cirurgia.
Atenção especial deve ser dada a pacientes com HAP e in-
sufi ciência tricúspide (IT) grave pela possibilidade de má 
evolução no pós-operatório precoce e tardio. Nesse caso, a 
anuloplastia da VT deve ser considerada. Resposta d.
2. A ponte de veia safena, como proposto por Favarolo, em 
1968, é o enxerto mais utilizado na cirurgia de revasculari-
zação do miocárdio. Entretanto, limitações da revasculari-
zação do miocárdio com pontes de veia safena tornaram-se 
aparentes com o aumento do número de pacientes opera-
dos e que voltavam a apresentar angina ou infarto agudo do 
miocárdio. O estudo desses pacientes demonstrou, além da 
progressão da aterosclerose coronária, o desenvolvimento de 
aterosclerose nos enxertos de veia safena como as principais 
causas do retorno da angina. Por outro lado, os enxertos ar-
teriais, particularmente os de artérias torácicas internas, têm 
demonstrado elevadas taxas de perviabilidade a médio e a 
longo prazo. 
A utilização de ambas as artérias torácicas internas para re-
vascularizar os ramos da coronária esquerda tem demonstra-
do maior benefício, comparativamente ao enxerto da artéria 
torácica interna esquerda associado à ponte de veia safena. A 
partir desses resultados, outros enxertos arteriais passaram 
a ser mais bem estudados, com o objetivo de se realizar a 
revascularização miocárdica completa com maior número de 
enxertos arteriais.
A artéria radial começou a ser utilizada na década de 70 
e logo foi abandonada pelo alto índice de espasmos e de 
oclusão precoce. Com o refi namento da técnica operatória, 
além do uso da solução de papaverina e, mais recentemente, 
dos bloqueadores do canal de cálcio, a artéria radial voltou 
a ser utilizada na década de 90. Atualmente, é o segundo 
enxerto arterial mais utilizado, quando não se pode utilizar 
ambas as artérias torácicas internas. A artéria gastroepiploi-
ca direita vem sendo utilizada desde 1984 e vem ganhan-
do aceitação após estudos clínicos demonstrando 95% de 
perviabilidade em cinco anos. A artéria epigástrica inferior, 
que começou a ser utilizada em 1990, também tem demons-
trado bons resultados, porém seu uso é limitado pelo seu 
pequeno comprimento. 
Com o objetivo de diminuir o número de reoperações e de 
novos eventos cardíacos, recentemente temos realizado a re-
vascularização miocárdica com maior número de enxertos 
arteriais. Damos preferência à utilização da artéria torácica 
interna esquerda juntamente com um ou mais enxertos ar-
teriais em pacientes com menos de 70 anos, não diabéticos 
insulinodependentes e com função do ventrículo esquerdo 
normal ou moderadamente comprometida. Reservamos os 
enxertos de veia safena para revascularização do miocárdio 
de pacientes muito idosos ou em coronárias com lesões me-
nos acentuadas (para evitar a competição de fluxo), nos casos 
em que realizamos endarterectomia da artéria coronária ou 
quando há contraindicação à retirada do enxerto arterial.
Temos preferido utilizar ambas as artérias torácicas internas 
para revascularizar os ramos da artéria coronária esquerda. 
Habitualmente, utilizamos a artéria torácica interna esquer-
da, “in situ”, para revascularizar a artéria coronária inter-
ventricular anterior ou em anastomoses sequenciais para as 
artérias coronárias diagonal e interventricular anterior, e a 
artéria torácica interna direita, “in situ” e retroaórtica, para 
as artérias marginais esquerdas. Nos casos em que a artéria 
torácica interna direita, “in situ”, não é suficientemente longa 
para atingir os ramos da artéria coronária circunflexa, nós a 
utilizamos como enxerto livre, anastomosada em “Y”, a partir 
da artéria torácica interna esquerda. Esse “Y”, que também 
pode ser formado com a artéria radial, é utilizado, principal-
mente, nos casos em que mais de um ramo da artéria coro-
nária esquerda (diagonal, marginal esquerda ou ventricular 
posterior) necessita ser revascularizado. Nas lesões críticas 
ou oclusão da artéria coronária direita, temos utilizado a ar-
téria gastroepiploica direita “ ”, para revascularizar as 
artérias coronárias descendente posterior ou ventricular pos-
terior. Afirmação III correta. Resposta c.
3. A anastomose de Blalock-Taussig original consiste em 
anastomose terminolateral da artéria subclávia no ramo di-
reito ou esquerdo da artéria pulmonar. A técnica modificada 
utilizada em tubo de 5 mm de PTFE entre a subclávia e ramo 
da artéria pulmonar. É procedimento utilizado na tetralogia 
de Fallot. As considerações hemodinâmicas gerais são: asso-
ciação de CIV; obstrução da via de saída pulmonar; hiper-
trofia do VD e da dextroposição da aorta. Ocorre um shunt 
D-E pela CIV devido a obstrução pulmonar, cuja intensidade 
depende do grau de obstrução pulmonar, Resistência vascu-
lar sistêmica e Resist~encia vascular pulmonar. As cirurgias 
paliativas promovem: melhor oxigenação pulmonar e desen-
volvimento da circulação pulmonar. Resposta c.
4. A escolha do tratamento depende de fatores clínicos e 
anatômicos, pois a seleção adequada dos pacientes implica 
diretamente na evolução tardia. Quando há anatomia coro-
nariana muito complexa ou associada à doença multiarterial 
difusa, a CRM é preferida por permitir uma revascularização 
mais completa e com menor risco de trombose. No entan-
to, com uma anatomia relativamente simples, especialmente 
nas lesões localizadas no óstio ou no corpo do TCE não pro-
tegido, a angioplastia torna-se uma alternativa terapêutica. 
Resposta e.
5. Há pelo menos 50 anos, as células tronco hematopoéticas 
são as que estão melhor caracterizadas entre as células tronco 
estudadas, o que levou a sua utilização terapêutica, associada 
às células progenitoras, no transplante de medula óssea.
A plasticidade dessas células em adquirir características de 
outras linhagens celulares diferentes das células hematopo-
éticas foi descrita recentemente e sua potencial utilização 
terapêutica para a reconstrução tecidual está sendo ampla-
mente investigada. As principais características que distin-
guem essas células de outros tipos celulares são a capacidade 
de autorregeneração e diferenciação em várias células espe-
cializadas, a possibilidade de mobilização a partir da medula 
óssea para a circulação e a capacidade de evoluir para a morte 
celular programada em circunstâncias específicas.
Orlic e colaboradores, em modelo de infarto agudo do mio-
cárdio experimental, injetaram na área perilesional 2 x 105 
células tronco hematopoéticas. A análise imuno-histoquí-
mica da região infartada identificou 53% de cardiomiócitos, 
44% de células endoteliais e 49% de células musculares lisas 
como provenientes das células-tronco injetadas. 
A avaliação da função ventricular revelou um ganho médio 
de 30% em relação aos animais controle.
Autores como Isner, Asahara e Kocher igualmente mostra-
ram que células endoteliais progenitoras (CEP) humanas 
mobilizadas com GSCF (granulocyte stimulating colony fac-
tor) ou cultivadas, quando injetadas na veia caudal de ratos 
atímicos (1 x 106 a 2 x 106 células) após a ligadura da artéria 
coronária esquerda acarretavam em diminuição da área de 
necrose em cerca de 30%, além de aumento da vasculariza-
ção e conseqüente preservação da função ventricular.
Modelos animais de isquemia miocárdica já demonstraram 
que células de origem medular têm a capacidade de implan-
tação local na área lesada e se diferenciam em células mus-
culares cardíacas e em células endoteliais formando novos 
vasos sangüíneos (neoangiogênese).
Evidência adicional da potencial aplicabilidade da terapia ce-
lular em doenças do coração vem da observação por Kocher 
e colaboradores de que, em modelo experimental de infarto 
por ligadura da artéria coronária, células-tronco hematopoé-
ticas de adulto (humanas) retiradas da medula óssea são ca-
pazes de dar origem a células endoteliais vasculares quando 
transplantadas em ratos. A angiogênese resultante do trans-
plante celular levou à prevenção da apoptose de cardiomió-
citos, redução de remodelamento ventricular e melhoria da 
função cardíaca.
A melhor compreensão da importância fisiológica das cé-
lulas-tronco do adulto nos processos de reparação tecidual 
permitiu que se estudasse eventuais relações entre fatores 
de risco cardiovascular e/ou terapias mediamentosas e célu-
las-tronco. Neste sentido, Vasa e colaboradores mostraram 
que, em 15 pacientes com doença arterial coronária (DAC) 
documentada, o tratamento com 40 mg/dia de atorvastati-
na por 4 semanas levou a um aumento de cerca de 3 vezes 
no número de células progenitoras endoteliais ao final do 
período de observação. A importância clínica deste achado 
ainda está para ser determinada. A relevância das células 
progenitoras endoteliais para o aparecimento de doença 
cardiovascular (DCV) começou a ser questionada recente-
mente, quando Hill e colaboradores estudando 45 homens 
sem história de DCV, mas com diferentes fatores de risco, 
demonstraram uma forte correlação negativa entre o núme-
ro de células progenitoras endoteliais circulantes e o escore 
de risco combinado de Framingham. Especulam os autores 
que a lesão endotelial (secundária à presença dos fatores de 
risco) na ausência de número suficiente e adequado de cé-
lulas progenitoras endoteliais circulantes possa favorecer a 
progressão da doença cardiovascular. 
Clínica cirúrgica | Cirurgia cardíaca e anestesiologia | Gabarito comentado
SJT Residência Médica - 2015146
Apenas muito recentemente, os primeiros relatos de tera-
pia celular em pacientes portadores de DAC começaram 
a ser publicados. Assmus e colaboradores transplanta-
ram, por infusão intracoronária, células progenitoras de-
rivadas de medula óssea (n = 9) ou de sangue periférico 
(n = 11) a pacientes vítimas de infarto agudo pós-reper-
fusão, dentro de 4,3+/-1,5 dias após o IAM. Durante o 
seguimento de 4 meses, os pacientes tratados apresenta-
ram aumento da fração de ejeção de VE, melhor motili-
dade regional na zona do infarto, diminuição do volume 
sistólico final e aumento da reserva de fluxo coronário 
na artéria relacionada ao IAM. Não foram observados 
eventos adversos.
O uso de células derivadas da medula óssea do adulto para 
o tratamento de doença isquêmica grave do coração as-
sociada à insuficiência cardíaca foi proposto por Perin e 
colaboradores em trabalho conduzido em 14 pacientes. Os 
pacientes foram submetidos à injeção transendocárdica 
guiada por mapeamento eletromecânico em áreas viáveis, 
porém isquêmicas. Os autores mostraram que, em segui-
mento de 4 meses, houve melhora da classe funcional, re-
dução significativa nos defeitos perfusionais avaliados por 
medicina nuclear e aumento da fração de ejeção de 20% 
para 29%.
Stamm e colaboradorespropuseram a utilização combinada 
de injeções intramiocárdicas de células-tronco derivadas da 
medula óssea com potencial de indução de angiogênese à ci-
rurgia de revascularização miocárdica em 6 pacientes pós-
-IAM. Cerca de 1,5 x 106 células foram injetadas em cada 
paciente na borda da zona de infarto durante a cirurgia de 
RM. Após 3 a 9 meses de seguimento, todos os pacientes se 
encontravam vivos; aumento na motilidade global (em 4 dos 
6 pacientes) e da perfusão da área de infarto (em 5 dos 6 pa-
cientes) pôde ser documentada. 
No Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas, 
em São Paulo, Gowdak e colaboradores adotaram estraté-
gia semelhante para o tratamento de pacientes com DAC 
grave e difusa, refratários ao tratamento clínico e não pas-
síveis de revascularização cirúrgica completa pela exten-
são da doença. Em 10 pacientes, 13 x 107 células-tronco 
e progenitoras hematopoéticas autólogas foram injetadas, 
durante a cirurgia de revascularização, naquelas áreas de 
miocárdio previamente identificadas como viáveis e is-
quêmicas. Não houve eventos adversos relacionados ao 
procedimento. 
A análise da perfusão miocárdica nos segmentos injetados 
e não revascularizados apontou para a reversão da isquemia 
nesses segmentos e melhora contrátil. Ainda que não se pos-
sa excluir a contribuição dos enxertos realizados à distância 
para a melhora observada nos segmentos injetados, pode-se 
especular que o implante de células tenha contribuído via in-
dução de angiogênese para a melhora perfusional e contrátil 
nessas áreas. Resposta b.
6. A fi brilação atrial é a arritmia mais frequentemente as-
sociada à valvopatia mitral. A dilatação mais acentuada do 
AE predispõe a instalação de FA, a formação de coágulos e o 
tromboembolismo. Resposta d.
7. O BIA eleva o débito cardíaco, diminui a pós-carga, di-
minui a freqüência cardíaca, melhora o fl uxo coronário e 
aumenta a pressão de perfusão diastólica. O balão ainda me-
lhora a perfusão de órgãos alvos, aumenta o débito urinário, 
diminui a acido-se láctica e o estado mental dos pacientes. 
A resposta hemodinâmica é mais proeminente em pacientes 
com defeito mecânico, nos quais o débito cardíaco aumenta 
e a pressão capilar pulmonar diminui. Infelizmente, a morta-
lidade continua elevada quando se usa o BIA isoladamente.
A melhor estratégia de utilização do BIA consiste em sua 
associação a uma técnica de reperfusão com terapia fi bri-
nolítica, intervenção coronária percutânea primária (ICPP) 
ou cirurgia de revascularização. Deve ser inserido em todo 
paciente com choque que não responde rapidamente à infu-
são de volume e ao uso de medicação vasoconstrictora como 
recomendam as diretrizes de tratamento do infarto agudo do 
miocárdio da Sociedade Brasileira de Cardiologia e do Ame-
rican College of Cardiology.
Quando o manejo agressivo do choque cardiogênico, in-
cluindo revascularização mecânica, tratamento clínico e 
BIA, não surte efeito, o uso de uma bomba de suporte para o 
ventrículo esquerdo pode estar indicada. Sua indicação prin-
cipal seria como ponte para realização de transplante cardía-
co, embora muitos destes pacientes não sejam candidatos ao 
transplante. Em nosso meio, esta opção terapêutica é limita-
da e restringe-se a grandes centros.
O ponto de referência primária do traçado do eletrocardiogra-
ma é a onda R, a qual é preferida pela sua grande amplitude no 
ECG, especialmente nos pacientes em ritmo sinusal. Embora 
o ECG seja usado para determinar os eventos do balão, o seu 
resultado é mais bem apreciado na curva de pressão arterial. 
A observação desta curva demonstra se a infl ação do balão se 
inicia exatamente no ponto da incisura dicrótica. Resposta a.
8. De acordo com os critérios de Duke:
Critérios para o diagnóstico de endocardite
Maiores
Microbiológico: hemoculturas positivas
Ecocardiograma: presença de massa intracardíaca móvel
Abscesso anular e deiscência de sutura de prótese
Clínico: aparecimento de novo sopro de regurgitação
Menores
Condição cardíaca predisponente e/ou uso de droga intravenosa
Fenômenos vasculares: embolia sistêmica ou pulmonar, 
aneurisma micótico, hemorragia cerebral, manchas de Janeway
Fenômenos imunológicos: artrite, glomerulonefrite, nódulos de 
Osler, petéquias
Ecocardiograma com sinais compatíveis diferentes dos 
sinais maiores
Diagnósticos da endocardite infecciosa
Diagnóstico defi nitivo
Critério patológico: achado de necropsia ou cirurgia
Critérios clínicos: 2 critérios maiores ou 1 critério maior e 3 me-
nores ou 5 critérios menores
Diagnóstico possível
Clínica compatível sem preencher os critérios acima quando en-
docardite não pode ser excluída
14 Cirurgia cardíaca
147
Critérios para o diagnóstico de endocardite (cont.)
Diagnóstico rejeitado
Presença de diagnóstico alternativo
Resolução dos sintomas em quatro ou menos dias de tratamen-
to
Ausência de sinais de endocardite em peças anatômicas
Portanto afirmação correta contida na opção D: hemocultu-
ras persistentemente positivas colhidas com mais de 12 horas 
de intervalo ou 3 hemoculturas separadas, com a primeira e a 
última colhidas com pelo menos 1 hora de intervalo, positi-
vas para microrganismos típicos, constitui um critério maior. 
Resposta d.
9. O ecocardiograma é uma ferramenta útil para o diagnós-
tico de complicações no pós-operatório, tais como disfunção 
ventricular, alterações segmentares sugestivas de isquemia, 
tamponamento cardíaco e disfunções valvares. Não deve, en-
tretanto, ser indicado de rotina, mas apenas de acordo com 
suspeita clínica. O ECG sim, deve ser realizado diariamente. 
A melhor forma de monitorar o sangramento é a rigorosa 
observação do débito e do aspecto dos drenos mediastinais e 
pleurais nas primeiras horas após o ato cirúrgico, bem como o 
controle de hemoglobina, plaquetas e coagulograma seriados. 
Na chegada do paciente à UTI, devem ser obtidas informa-
ções sobre a hemostasia na sala de cirurgia, dose de heparina, 
protamina, antifibrinoiliticos e hemoderivados. O intensivista. 
O intensivista deve ficar atento para o diagnóstico precoce, o 
manejo adequado dos hemoterápicos e a definição do melhor 
momento para indicar abordagem cirúrgica. Não há consenso 
em relação à definição de débito excessivo dos drenos. Nor-
malmente não excede 500 mL nas primeiras 24 horas. 
A fibrilação atrial pós-operatória é a complicação mais co-
mum em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, ocorren-
do em cerca de 30 a 50% dos casos. 
Costuma ocorrer no 2º e 4º dias pós-operatório, com 
pico de incidência no º dia. O principal fator de risco é a 
idade avançada.
A maioria dos pacientes é extubada entre 4 e 6 horas após o 
ato cirúrgico. Para a programação de extubação, alguns crité-
rios devem ser preenchidos.
 € estabilidade hemodinâmica
 € ausência de sangramento
 € ausência de complicações neurológicas e adequado nível 
de consciência
 € adequada troca gasosa.
O uso de AAS para prevenção secundária, deve ser mantido du-
rante o perioperatório na dose de 75 a 100 mg, exceto em ressec-
ções transuretrais de próstata e neurocirurgias.Resposta d.
10. Após o infarto do miocárdio, especialmente na parede 
anterior do ventrículo esquerdo, mesmo que ocorra recanali-
zação da artéria culpada, 80 a 100% dos pacientes apresentam 
alguma área de fibrose e, por conseguinte, área assinérgica. 
Existem dois tipos de áreas assinérgicas: acinesia (perda total 
de contratilidade nesta região) e discinesia (expansão da pa-
rede ventricular durante a sístole, movimentação paradoxal).
Essas áreas, acinéticas e discinéticas, constituem anormalida-
des na movimentação da parede ventricular e formam o con-
ceito moderno de aneurisma ventricular esquerdo (ANEU-
-VE). O típico ANEU-VE é caracterizado por um infarto 
transmural que evolui com áreas discinéticas. Com o uso de 
trombolíticos e recanalização mecânicapor angiolplastia no 
episódio agudo do infarto do miocárdio, pode-se prevenir a 
necrose transmural; entretanto, ocorre necrose subendocár-
dica, resultando em áreas acinéticas.
A prevalência do ANEU-VE varia de 10 a 35% na literatura, 
sendo a maioria de localização antero septo apical por causa 
da oclusão da artéria descendente anterior. A evolução clíni-
ca desses pacientes está relacionada à extensão da área assi-
nérgica, ao tamanho da cavidade ventricular esquerda e ao 
impacto que o remodelamento trará na função miocárdica 
da área remota (não infartada). Progressiva dilatação ventri-
cular ocasiona substituição da forma elíptica para a esférica 
do ventrículo esquerdo, com dissincronias elétrica e mecâni-
ca. Clinicamente, esse processo de remodelamento gera per-
da progressiva de força contrátil, com piora dos sintomas de 
insuficiência cardíaca e morte.
A avaliação funcional da parede ventricular esquerda é im-
portante por determinar tanto a indicação quanto o prognós-
tico da intervenção cirúrgica, e pode ser feita por diferentes 
técnicas de imagem. 
Em um passado recente, a angioventriculografia era a mais 
utilizada, seguida pela ventriculografia radioisotópica. Entre-
tanto, métodos com análise tridimensional, como ressonân-
cia cardíaca e ecocardiografia 3D, passaram a ser os métodos 
de escolha.
Tem-se empregado técnicas cirúrgicas que revertem as altera-
ções na morfologia do ventrículo esquerdo e, por conseguin-
te, amenizam a progressão do processo de remodelamento 
ventricular. Essas técnicas são referidas comumente como 
cirurgias de remodelamento ventricular (CRV). O objetivo 
desse procedimento é reduzir e restaurar a forma elíptica do 
ventrículo esquerdo.
Indicação cirúrgica para reconstrução ventricular
Infarto do miocárdio anterosseptal
Sintomas de ICC – classe funcional III-IV (NYHA)
Clínica cirúrgica | Cirurgia cardíaca e anestesiologia | Gabarito comentado
SJT Residência Médica - 2015148
Tromboembolismo
Rebaixamento da fração de ejeção
Área acinética e/ou discinética > 30% do ventrículo esquerdo
Volume sistólico fi nal > 60 ml/m² 
Volume diastólico fi nal > 120 ml/m² 
Candidato à cirurgia valvar
Candidato à revascularização do miocárdio
Boa função ventricular direita e basilar do VE
11. O tratamento clínico de pacientes com regurgitação tri-
cúspide é difícil, principalmente daqueles que desenvolvem 
a insufi ciência após correção valvar mitral. Uma terapia 
agressiva com diuréticos de alça e espirolactona é recomen-
dável e pode até diminuir a progressão do refl uxo, entretanto, 
devem-se pesar os riscos e benefi cios. Em uma fase tardia, 
quando a cirurgia pode ser justifi cável em razão das sinto-
mas, a disfunção do ventrículo direito já pode ser irreversível.
O tempo de indicação cirúrgica e a técnica apropriada ain-
da permanecem controverso em virtude, principalmente, 
da falta de dados e da heterogeneidade de sua etiologia. A 
anuloplastia é a principal abordagem cirúrgica conservadora 
para a insufi ciência tricúspide secundária. Normalmente, é 
realizada por meio de anéis maleáveis que são usados para 
reduzir o tamanho do anel tricuspídeo do paciente e permitir 
a coaptação dos folhetos. Essa técnica tem melhores resulta-
dos que a de De Vega, que usa apenas pontos.
A insufi ciência tricúspide signifi cativa residual, como já des-
crito, pode contribuir para um pior resultado hemodinâmico 
no pós-operatório, mesmo após reparo valvar do lado es-
querdo com sucesso. Entretanto, observa-se que um refl uxo 
residual mínimo após anuloplastia pode ser bem tolerado, 
em contraste com o reparo mitrai, no qual resultados iniciais 
subótimos não são geralmente aceitos.
Dreyfus et a1. demonstraram que o tratamento da lesão pri-
mária proposta (p. ex., doença valvar mitral) pode não corri-
gir diretamente a dilatação do anel tricúspide ou melhorar a 
função ventricular direita, que são os maiores determinantes 
da insufi ciência tricúspide secundária. Esse estudo demons-
tra que a anuloplastia tricúspide no momento do reparo mi-
tral resulta em melhora nos resultados dos pacientes.
A troca valvar é necessária na presença de folhetos valvares 
anormais ou destruídos. Essa cirurgia, dependendo do nú-
mero de reoperações e da presença de fi brilação atrial, dis-
função ventricular e comorbidades associadas, apresenta 
um risco operatório maior, variando entre 7 e 40%. A médio 
prazo, a troca valvar sempre apresenta resultados piores que 
a anuloplastia e é possível que isso ocorra em virtude da pre-
sença de um objeto rígido (prótese tricúspide) em uma cavi-
dade de baixa pressão (ventrículo direito), com disfunção e 
estado de baixo débito cardíaco.
Apesar dos conhecimentos atuais da doença valvar tricúspi-
de, ela permanece uma lesão valvar subtratada. Os pacientes 
raramente são encaminhados para cirurgia tricúsde isolada 
e, na maioria das vezes, ela faz parte de um planejamento 
de outras cirurgias cardíacas. Em virtude do fato de ser um 
marcador de estágio fi nal, tanto miocárdico como de doença 
valvar cardíaca, as reoperações para refl uxos residuais tricus-
pídeos são procedimentos de alto risco cirúrgico e, portanto, 
não são indicadas rotineiramente para muitos pacientes.
A cirurgia valvar tricúspide segue, de forma geral, os mesmos 
princípios técnicos que as cirurgias para as valvas mitral e aór-
tica. Nos casos de estenose tricúspide, a correção do distúr-
bio deve ser feita identifi cando-se precisamente as cordoalhas 
que se encontram fundidas e suportam os folhetos na área das 
comissuras. É muito importante uma perfeita localização das 
comissuras para individualização das cordas sem seccioná-Ias. 
Uma papilarotomia pode ser necessária para alívio completo 
da obstrução. Se for realizada uma generosa comissurotomia, 
chegando até o anel valvar, cria-se uma insufi ciência, que vai 
merecer uma plástica para restauração da competência valvar. 
Nos casos de insufi ciência tricúspide, deve-se considerar que: 
1) geralmente ocorre, como consequência de lesões valvares 
que acometem o lado esquerdo do coração; 
2) habitualmente faz-se por dilatação do anel; 
3) a dilatação do anel não é simétrica e envolve, preferen-
cialmente, a porção relacionada com as cúspides anterior e 
posterior, poupando a região septal .
Um bom guia para a necessidade de abordagem da valva 
tricúspide, após cirurgia das valvas do lado esquerdo, é o 
ecocardiograma intraoperatório, preferencialmente transe-
sofágico. Contudo, informações clínicas do pré-operatório 
como insufi ciência cardíaca direita grave podem ser de gran-
de orientação na realização da plástica valvar.
Existem muitas técnicas que visam à correção dessas valvo-
patias, tais como: plicatura do anel do folheto posterior; anu-
loplastia com anel de Carpentier; anuloplastia pela técnica de 
De Vega (suturas contínuas em torno do anel) e anuloplastia 
pela técnica de Meyer e Bricks (técnica de De Vega utilizando 
como medidor o anel de Carpentier.
Em nosso Serviço, adota-se a plástica tricúspide com anel male-
ável de pericárdio bovino, que é ajustado ao anel tricúspide an-
terior e posterior. Os medidores são análogos aos utilizados para 
plástica mitral. Seu posicionamento é feito com cada uma das 
duas extremidades em uma das comissuras que se relacionam 
ao folheto septal. Esta medida vai determinar um tamanho de 
prótese maleável sufi ciente para remodelar o anel tricuspídeo, 
restabelecendo, assim, a competência valvar. Em caso de dupla 
lesão, associam-se as técnicas descritas anteriormente.
Quando a plástica não é possível, adota-se a troca valvar, com 
pontos separados de Poliéster trançado 2.0 em fi gura de “U” 
passados do ventrículo para o átrio, ao longo do anel tricúspide. 
Posteriormente, esses pontos são passados no anel de sutura da 
prótese, que deve ser acomodada ao anel tricúspide nativo. O 
tamanho da prótese é conhecidocom o auxílio de medidores.
Terminado o procedimento, realiza-se o fechamento do átrio di-
reito com fi o de Polipropileno 3.0 em sutura contínua. Resposta b.
12. Para este paciente a indicação precisa é marca passo do 
tipo VVI (estimula e sente o ventrículo). Veja o fl uxograma 
abaixo para melhor fi xação.
14 Cirurgia cardíaca
149
Sequência AV
necessária?
Sem indicação
de marca-passo
Condução AV
> 140 bpm
SIM NÃO
Sintomático ou risco de
bradicardia signicativa?
Resposta à
frequência necessária?
Resposta à
frequência necessária?
Resposta à
frequência necessária?
Cronotropicamente
competente
SIM NÃO
NÃO
VVIR
SIM
VVI
NÃO
(AAIR)
SIM
(AAI)
NÃO
DDDR
SIM
DDD
NÃOSIM
NÃO
DDD
SIM
Fibrilação atrial
crônica?
NÃO
VVIR
SIM
DDDR
NÃOSIM
Sem indicação
de marca-passo
Sintomático ou risco de
bradicardia signicativa?
Algoritmos para a seleção do modo de estimulação. A: escolha de VVI, VVIR, AAI, AAIR, DDD ou DDDR é permitida. B: apenas VVIR ou 
DDDR são selecionados. AV = atrioventricular; bpm: batimentos por minuto. Resposta a.
13. O não fechamento do ducto arterioso acarreta um shunt bidirecional entre o tronco da artéria pulmonar (TP) e a aorta 
descendente, enquanto a resistência vascular periférica (RVP) é alta. Quando a RVP diminui, este shunt passa a ser predo-
minantemente esquerda-direita. O hiperfluxo pulmonar resulta em hipertensão pulmonar, edema pulmonar e sobrecarga 
de volume de câmaras esquerdas e elevado trabalho respiratório.
O tratamento cirúrgico está indicado sempre que o diagnóstico for confirmado, sendo a idade ideal de 1 a 3 anos. 
Entretanto, no chamado canal arterial silente (canal pequeno, descoberto em exame de rotina), alguns serviços têm adotado 
conduta expectante. Em prematuros usam-se inibidores de prostaglandinas (indometacina ou ibuprofeno) para se tentar o 
fechamento da PCA. Caso não ocorra, a criança deverá ser operada. A PCA pode ser ligada, ligada e seccionada com poste-
rior sutura entre pinças ou “clipada” com clipes especiais. Uma PCA calcificada pode complicar a cirurgia e requerer CEC. Na 
atualidade a cirurgia da PCA tem sido realizada, com êxito, utilizando a videotoracoscopia.
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SJT Residência Médica - 2015150
Os problemas e complicações que podem ocorrer são: (1) 
disfunção ventricular esquerda decorrente da elevação da 
pós-carga causada pela remoção do circuito pulmonar de 
baixa resistência; (2) porque o tamanho dos vasos é seme-
lhante, tanto a artéria pulmonar (AP) como a aorta podem 
ser ligadas, causando hipoxemia e hipoperfusão sistêmica; 
(3) a lesão do nervo recorrente do vago e a recanalização do 
ducto têm sido descritas.
Nos últimos anos, cada vez mais o cateterismo intervencionis-
ta tem sido indicada para o fechamento dessas comunicações, 
de maneira que tal procedimento vem se tornando o procedi-
mento de escolha para a maioria dos casos. Resposta b.
14. A anastomose proximal, quando o enxerto é arterial (ar-
terial radial, artéria torácica interna direita ou gastromental 
direita, como enxerto livre), é feita artéria torácica interna es-
querda em Y terminolateral, com fi o polipropilene 8 “0”, ou re-
alizada a anastomose dessas artérias na veia safena em Y (veia 
com artéria). Quando fi zemos a anastomose da artéria radial 
na aorta, com fi o polipropilene 6 “0”, realizamos o pinçamneto 
lateral da aorta. Nos casos de aortas calcifi cadas, anastomo-
sou-se no tronco braquiocefálico. Terminadas as anastomoses, 
realizaram-se drenagens pleural e mediastinal seguida do fe-
chamento por planos da parede torácica. Resposta e.
15. Veja a descrição do procedimento cirúrgico na correção 
de PCA: A via de acesso à cavidade torácica defi nida como 
rotina pela equipe cirúrgica foi através de toracotomia lateral 
esquerda, com extensão aproximada de 6 cm, no 4º espaço 
intercostal. Os músculos grande dorsal e redondo maior fo-
ram seccionados parcialmente.
A abertura da cavidade torácica foi auxiliada por um afas-
tador delicado do tipo “Finochetto” posto entre as costelas. 
O pulmão foi afastado delicadamente com um afastador 
maleável envolvido em compressa úmida, para exposição 
do hilo pulmonar e o canal arterial. A pleura mediastinal 
foi aberta anteriormente sobre a aorta, numa extensão de 
2,5 cm, junto à inserção do canal arterial, lendo a sua borda 
medial afastada através de fi os de seda 2-D, como reparo. 
O canal arterial era dissecado, evitando-se lesão de estru-
turas vasculares e do nervo laríngeo recorrente (observa-se 
o nervo laríngeo recorrente contornando o canal arterial e 
estendendo-se de volta para cima,para o pescoço) isolado e 
reparado com fi ta cardíaca previamente umedecida. A téc-
nica utilizada de rotina para o fechamento do canal arte-
rial foi a tripla-ligadura. Esta técnica consiste na ligadura 
da extremidade aórtica e pulmonar do canal arterial com 
fi os de Ethibond 2-0 e, associado a isto, confecção e fecha-
mento em bolsa na extremidade aórtica com fi o de Prolene 
5-0. O controle cirúrgico imediato do fechamento efi caz do 
canal arterial foi realizado por meio da ausculta cardíaca, 
evidenciando-se o desaparecimento do sopro e do frêmi-
to. Após a revisão da hemostasia, foi realizada a síntese por 
planos com fi o de Vicryl 3-0, e a pele fechada com sutura 
intradérmica com Nylon 6-0.
Todos os pacientes foram encaminhados a U.T.I neonatal, 
em berço aquecido, e permaneceram com a monitorização 
cardíaca e a oximetria de pulso no período de pós-ope-
ratório. Toda a rotina de exames laboratoriais era nova-
mente solicitada no período de pós-operatório imediato, 
incluindo gasometria arterial e radiografia de tórax. Todo 
este cuidado foi fundamental para o rápido desmame des-
tes pacientes das próteses ventilatórias. Após o ato cirúr-
gico, os pacientes foram mantidos com um dreno de tórax, 
localizado na cavidade pleural esquerda, com um sistema 
de drenagem em selo d’água. Este dreno foi retirado no 
máximo após 24 horas, desde que não existisse drenagem 
importante. Os pacientes receberam alta em média com 
10 dias de pós-operatório, salvo os prematuros, que per-
maneciam no setor de pediatria para ganho ponderal. O 
período de intubação no pós-operatório oscilou entre um 
a dois dias. Resposta c.
16. Questões simples. O quadro é compatível com dissecção agu-
da de aorta que evolui com sinais de insufi ciência aórtica aguda. 
Abaixo os sintomas e sinais.
Sintomas
Dor torácica intensa de início súbito, caracterizada como pon-
tada ou rasgamento. Na dissecção tipo A, a dor tem, de forma 
característica, localização no tórax anterior. Dor torácica poste-
rior ou dor lombar sugerem dissecção distal.
Em até 10% das dissecções não há relato de dor.
Sintomas compatíveis com insufi ciência cardíaca podem acom-
panhar a dor torácica e devem levantar a suspeita de insufi ciên-
cia valvar aórtica.
Formas menos comuns de apresentação de dissecção da aorta 
incluem: acidente vascular cerebral, síncope, paraplegia e mor-
te súbita.
Exame físico
Os pulsos carotídeo, braquial e femural devem ser palpados, já 
que a assimetria de pulsos está presente em 30% das vezes.
Hipertensão é encontrada em 70% das dissecções tipo B, mas 
em apenas 36% das dissecções tipo A.
Hipotensão ou choque podem ser vistos em até 25% dos pacien-
tes com dissecção proximal. Tamponamento cardíaca, regurgi-
tação aórtica acentuada e ruptura da aorta são os principais cau-
sadores de instabilidade nesses casos.
Sopro diastólico aspirativo, mais audível na borda esternal di-
reita, denuncia insufi ciência aórtica, presente em até dois terços 
das dissecções proximais.
Turgência jugular, pulso paradoxal e instabilidade hemodinâmi-
ca são sugestivos de tamponamento, o que deve antecipar a in-
tervençãocirúrgica.
Outros achados de exame físico, como défi cits neurológicos, si-
nais de insufi ciência cardíaca e evidências de isquemia periféri-
ca, podem ocorrer.
Resposta e.
17. A base fi sispatológica do derrame pericárdico evoluin-
do para tamponamento cardíaco está calcada no aumento 
da pressão intrapericárdica causada pelo excesso de líquido, 
limitando desse forma o enchimento diastólico ventricular, 
reduzindo o débito cardíaco. Resposta b.
14 Cirurgia cardíaca
151
18. A escolha da prótese valvar precisa ser específi ca para o 
paciente. As próteses mecânicas apresentam excelente durabi-
lidade e terão desempenho indefi nidamente sem desintegra-
ção estrutural, mas, em razão de serem trombogênicas, as 
válvulas mecânicas obrigam o paciente a uma anticoagulação 
durante toda a sua vida (warfarina sódica, manter INR > 2,5). 
Logo, os pacientes com uma válvula mecânica incorrem nos 
riscos da anticoagulação crônica. As biopróteses não preci-
sam de anticoagulação, mas sofrerão uma desintegração es-
trutural. A durabilidade de uma bioprótese é inversamente 
relacionada à idade do paciente no momento do seu im-
plante. Se uma bioprótese desintegrar-se estrutural mente, o 
paciente precisará de reoperação com troca da prótese. É im-
portante reconhecer que aproximadamente 80% de todas as 
substituições valvares aórticas e mitrais nos Estados Unidos 
são realizadas em pacientes com idade superior a 60 anos. A 
idade do paciente deve ser considerada, levando em conta o 
risco da anticoagulação crônica em idosos.
A taxa de sobrevida em 10 anos para os pacientes após a 
substituição valvar aórtica varia de 40% a 70%, com média 
na literatura de 50%. O tipo de prótese não causa impacto na 
sobrevida, mas outros fatores específi cos do paciente, como 
a idade no momento da cirurgia e a presença ou ausência de 
doença arterial coronariana, fazem um impacto na sobrevi-
da após a substituição valvar. Independentemente do tipo de 
prótese valvar implantada, cerca de um terço dos pacientes 
morre de causas relacionadas à prótese. Logo, uma considera-
ção importante na escolha da prótese para qualquer pacien-
te é como o paciente individualmente pode ser afetado pela 
mor bidade ou pela mortalidade relacionada à prótese.
A escolha da prótese valvar deve considerar os riscos da an-
ticoagulação (prótese mecânica) e a probabilidade e riscos de 
uma reoperação para a desintegração estrutural da biopró tese. 
O risco de complicações hemorrágicas pela anticoagulação 
crônica encontra-se entre 1% e 2% por ano. De fato, 4% das 
mortes relacionadas às próteses valvares resultam de san-
gramento. As biopróteses estão indicadas em pacientes com 
contraindicações à anticoagulação pela sua ocupação pro-
fi ssional ou pelas doenças clínicas coexistentes. Da mesma 
maneira, pacientes clinicamente não aderentes ou cujo nível 
de anticoagulação não pode ser estritamente monitorado não 
devem receber próteses mecânicas. Dez por cento das mortes 
relacionadas às próteses resultam da reoperação, o que afasta 
alguns pacientes e médicos das biopróteses. No entanto, dados 
recentes demonstram que se for empregada a metodologia es-
tatística atual, em vez da atuarial, para avaliar a probabilidade 
de reoperação para a desintegração estrutural valvar de uma 
bioprótese, a incidência de reoperação é de menos de 15% 
para pacientes com idade superior a 60 anos. Uma força-tarefa 
combinada da American Heart Association e do American 
College of Cardiology forneceu algumas recomenda ções para 
ajudar a equilibrar estes riscos. A força-tarefa reco mendou que 
as biopróteses fossem colocadas em posição aórtica em pa-
cientes com idade superior a 65 anos e na posição mitral em 
pacientes com mais de 70 anos. Resposta a.
19. Tetrologia de Follot (T4F) é uma forma comum de doença 
cardíaca congênita cianótica. A estenose infundibular grave 
faz com que esses pacientes tornem-se profundamente dessa-
turados, o que pode levá-los ao dano cerebral ou à morte.
Figura: A anatomia da Tetralogia de Fallot. Comunicação inter-
ventricular (CIV), cavalgamento da aorta, obstrução da via de saída do 
ventrículo direito (RVOTO) e hipertrofi a subsequente do ventrí culo di-
reito. Ao, aorta; CIA, comunicação interatriai; PA, artéria pul monar; PCA, 
persistência do canal arterial.
O desvio de Blalock-Taussig (shunt sistêmico pulmonar) é o 
procedimento a ser adotado para esta criança.
Artéria pulmonar esquerda
Esôfago
Vago
Canal dividido
Artéria subclávia
esquerda
Figura: Desvio de Blalock-Taussig.
A operação de Blalock-Taussig (BT) constitui uma boa op-
ção tática para este grupo de pacientes. O uso de próteses de 
Polytetrafl uoroethylene (PTFE) tem permitido a realização 
da operação em artérias pulmonares de fi no calibre, com re-
sultados satisfatórios (BT modifi cado).
As principais vantagens da operação de BT modifi cada são:
Facilidade técnica na sua realização.
Fluxo pulmonar regulado pela artéria subclávia.
Preservação da integridade da artéria subclávia.
Perviabilidade a longo prazo.
Facilidade técnica da interrupção do fl uxo durante a corre-
ção defi nitiva da anomalia.
Possibilidade de escolha da via e lado de acesso (direto ou 
esquerdo), para a realização da operação.
Uso do tronco braquicefálico nos casos de artéria subclávia 
de pequeno calibre.
O uso de prótese para realizar a derivação sistêmico-pulmonar 
tem permitido um adequado fl uxo pulmonar, melhorando o 
quadro clínico do paciente e favorecendo o desenvolvimento da 
árvore arterial pulmonar. Por restes motivos esta técnica foi muito 
difundida e empregada pela maioria dos grupos que trabalham 
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SJT Residência Médica - 2015152
nesta área, com bons resultados tardios; no entanto, a operação de 
Blalock-Taussig usando a artéria subclávia (BT clássico) continua 
sendo a operação preferida por alguns autores.
Sem lugar a dúvidas, a prótese de PTFE é a mais correntemen-
te usada pelos grupos que realizam esta operação de rotina.
Resposta a.
20. Todas as afi rmações estas corretas, EXCETO a opção C, já 
que de acordo com o exposto abaixo as indicações de cirurgia 
de revascularização miocárdica são bem claras.
Indicações da Cirurgia de Pontes nas artérias coronárias
Ensaios Randomizados Disponí-
veis: RM Inicial versus tratamento 
clínico inicial
Nível de Evidência
Angina estável crônica (angina branda 
a moderada)
Para prolongar sobrevida
Estenose de coronária principal es-
querda (≥ 50% do diâmetro)
Doença trivascular (FE ≥ 50%) A
Doença bivascular com estenose da 
DAE e ou FE ≥ 50% ou isquemia
A
Estenose proximal isolada da DAE com 
isquemia
A
Para aliviar sintomas A
Angina importante (com estenoses 
coronarianas importantes e evidência 
objetiva de isquemia) apesar da terapia 
altern ativa
A
Angina instável
Para prolongar a vida e aliviar sintomas
Doença multivascular (FE ≥ 50%) A
Ensaios Randomizados Não Dis-
poníveis: RM versus tratamento 
Clínico
Nível de Evidência
Para prolongar sobrevida B
Angina grave, doença multivascular, 
função normal do VE
B
RM prévia com estenoses tardias em 
múltiplos EVS ou EVS-DAE
C
Infarto agudo do miocárdio com eleva-
ção de ST não responsivo à outra terapia
C
Arritmias ventriculares ameaçando a vida C
Falha de ACTP com isquemia continuada C
RM em conjunção com cirurgia por outras 
condições cardíacas para aliviar sintomas
RM prévia com angina incapacitante 
apesar do tratamento clínico
B
Tabela A: dados derivados de múltiplos ensaios randomizados; ACTP: angio-
plastia coronariana transluminal percutânea; B: dados derivados de um único 
ensaio randomizado ou de estudos não randomizados; C: opinião de consenso 
de peritos, estudos de casos ou padrão de tratamento; DAE: artéria coronária 
descendenteanterior esquerda; RM: revascularização cirúrgica do miocárdio; 
EVS: enxerto de veia safena; FE: fração de ejeção; VE: ventrículo esquerdo.
Os tipos mais comuns de RM são realizados com pontes com 
segmentos revertidos das veias safenas e com as artérias torá-
cicas internas. As pontes com veias safenas são anastomosadas 
à aorta (anastomose proximal) e à artéria coronária distalmen-
te à obstrução principal. As pontes com veias safenas têm a 
vantagem da maior disponibilidade, tamanho maior do que a 
da maioria das artérias coronárias e características favoráveis 
a seu manuseio. No entanto, com o passar do tempo, as pon-
tes com veias safenas podem desenvolver alterações patológi-
cas intrínsecas, fi broplasia intimai e aterosclerose do enxerto 
venoso, cada uma delas podendo promover obstruções ou 
oclusões. Dez anos após a cirurgia, aproximadamente 30% a 
50% das pontes de safenas tornam-se ocluídas e 30% a 50% 
das pontes com veias safenas restantes exibem evidências an-
giográfi cas de aterosclerose. O tratamento com inibidores pla-
quetários e inibidores HMG da coenzima A diminui o risco de 
falência da ponte de safena, mas não o elimina.
As pontes com artérias torácicas internas (mamárias), por ou-
tro lado, são resistentes ao desenvolvimento de aterosclerose 
tardia. Quando usado como um enxerto (ponte) in situ (ori-
gem subclávia intacta) para a artéria coronária descendente 
anterior esquerda (DAE), a ponte com artéria torácica interna 
tem uma taxa de funcionamento de mais de 90% até 20 anos 
após a cirurgia. Como a artéria coronária DAE tem uma for-
te infl uência prognóstica, a ponte da artéria torácica esquer-
da (mamária esquerda) para a DAE é uma parte clinicamen-
te importante da revascularização miocárdica. Pãcientes que 
receberam uma artéria torácica interna esquerda como ponte 
para DAE com ou sem pontes de safenas têm melhor taxa de 
sobrevida a longo prazo, menos reoperações e menos eventos 
cardíacos quando comparados com pacientes que receberam 
apenas pontes de safenas. A artéria torácica interna direita 
(mamária direita) também pode ser usada para a revascula-
rização como uma ponte (enxerto) in situ, como uma ponte 
(enxerto) aortacoronariana ou como um enxerto arterial 
composto da artéria torácica interna esquerda para uma ar-
téria coronária. Recentemente, acumularam-se evidências que 
corroboram o emprego de ambas as artérias torácicas internas 
como pontes, o que fornece benefícios incrementais com rela-
ção a uma estratégia com uma única ponte de artéria torácica 
interna e produz melhor taxa de sobrevida e menor risco de 
reoperação. Em comparação, as taxas de desobstrução em 1 
ano são um pouco melhores com enxertos de artéria radial que 
com enxertos de veia safena. Resposta c.
21. A isquemia da medula espinhal com paraplegia causa-
da pela interrupção inadvertida do suprimento sanguíneo 
proveniente das artérias espinhais anteriores ou artérias in-
tercostais é uma consequência incomum, porém temível do 
reparo da aorta torácica descendente. (Resposta A correta).
Algumas doenças do coração e dos vasos da base podem 
não ser adequadamente corrigidas, mesmo com o pacien-
te colocado em CEC. Este é o caso das dissecções da aorta 
ascendente, dos aneurismas do arco aórtico, de determina-
das cardiopatias congênitas e das tromboembolectomias 
pulmonares (opção B correta). Uma alternativa técnica é a 
utilização de hipotermia profunda e a parada circulatória 
total, para abordar regiões que necessitam estar completa-
mente exsangues.
14 Cirurgia cardíaca
153
A técnica consiste em resfriar o sangue drenado que passa 
pela máquina de CEC e, com isso, resfriar todo o organismo. 
É necessário manter um gradiente térmico entre o sangue da 
bomba e a temperatura corporal sempre inferior a 10°C, tan-
to para o resfriamento como para o aquecimento, para evitar 
formação de embolia gasosa e permitir um resfriamento ou 
aquecimento uniforme e homogêneo de todo o corpo.
Sabe-se que, em temperaturas normais de 36 °C, paradas circu-
latórias de 5 a 10 min causam danos neurológicos irreversíveis. 
Porém, à medida que a temperatura corporal diminui, o meta-
bolismo celular e, conseqüentemente, a necessidade de oxigênio 
também se reduzem, permitindo tempos maiores de parada car-
diocirculatória sem causar danos neurológicos. É seguro resfriar 
o corpo humano a temperaturas em torno de 18 °C a 20 °C e 
realizar de 30 a 45 min de parada circulatória total. O risco de 
lesão neurológica aumenta com tempos de parada maiores.
Indicações para a terapia definitiva Cirúrgica ou Clínica 
na dissecção Aórtica
Cirúrgica
Tratamento de escolha para a dissecção proximal aguda (tipo A)
Tratamento de escolha para a dissecção distal (tipo B) aguda 
complicada pelo seguinte:
Progressão com comprometimento de órgãos vitais
Ruptura ou ruptura iminente (p. ex.:, formação de aneurisma 
sacular)
Extensão retrógrada para dentro da aorta ascendente
Dissecção na síndrome de Marfan
Clínica
Tratamento de escolha para a dissecção aórtica não complicada
Tratamento da dissecção isolada do arco aórtico estável
Tratamento de escolha para a dissecção crônica estável (dissec-
ção não complicada que se apresenta duas semanas ou mais tar-
de após seu início)
Vê-se na tabela acima que as opções C e D estão corretas. 
Resposta e. 
22. A obstrução do arco aórtico pode ser dividida em (1) co-
arctação localizada adjacente ao canal arterial ou ligamentum 
arterioso, (2) hipoplasia tubular de alguma parte do sistema 
do arco aórtico e (3) interrupção do arco aórtico.
A coarctação é duas a cinco vezes mais frequente no sexo 
masculino e exibe um alto grau de associação com disge-
nesia gonadal (síndrome de Turner) e com valva aórtica bi-
cúspide. Outras anomalias comumente asso ciadas são CIV 
e estenose ou regurgitação mitral. As lesões adicionais exer-
cem impacto sobre a evolução.
Uma obstrução rápida e grave no lactente é causa proemi-
nente de falência ventricu lar esquerda e de hipoperfusão sis-
têmica. Nesta situação, a insuficiência cardíaca é devida ao 
súbito aumento do estresse da parede ventricular esquerda 
depois do fechamento do canal arterial. O shunt substancial 
da esquerda para direita através do forame oval patente e a 
hipertensão venosa pulmonar secundária à insuficiência car-
díaca causam hipertensão na artéria pulmonar. Uma vez que 
pouca ou nenhuma obstrução aórtica ocorre durante a vida 
fetal, a circulação colateral no período de recém-nascido fre-
quentemente é pouco desenvolvida. Nesses lactentes, os pul-
sos periféricos de todo o corpo são caracteristica mente dimi-
nuídos até que a função ventricular esquerda melhore com 
o tratamento clínico. Mani festa-se então uma significativa 
diferença de pressão entre os braços e as pernas, permitindo 
a detecção de uma assimetria de pulsos. Os sopros cardíacos 
ouvidos na infância são inespecíficos e comumente deriva-
dos das lesões associadas.
O tratamento em geral consiste na terapia pela prostaglandi-
na na tentativa de reabrir ou de manter a patência do canal 
arterial. Depois da infusão da prostaglan dina e, para dilatar 
o canal arterial, a diferença de pressão poderá ser obliterada 
através do sítio da coarctação, porque, neste caso, fica resta-
belecido o padrão de fluxo sanguíneo fetal. Este mecanismo 
tem o benefício adicional de melhorar a perfusão renal, que 
por sua vez ajuda a reverter a acidose metabólica frequente-
mente associada.
A intervenção neste grupo etário geral mente consiste em alí-
vio cirúrgico da obstrução com excisão da área de coarcta-
ção e realização de anastomose terminoterminal extendida 
ou términolateral com suturas absorví veis para permitir a 
remodelagem da aorta no decorrer do tempo. A aortoplastia 
com retalho da subclávia, que era amplamente empregada no 
passado, é atualmente menos popular do que os procedimen-
tos antes mencionados. A dila