cap 20 Anomalias da Placenta, do Cordão e das Membranas

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Anomalias da Placenta, 
do Cordão e das Membranas 
O Exame Anatomopatológico da Placenta 
Modo de l:!.nvio 
Bases da Observação Macroscópica 
Aspectos NormiliS 
Altcr.lÇÕt's de Ileso e Volurm 
Ano mal.i;u; de Fo rnu c Irnplanbç5.o 
Anomalias dii l.nse~lo da.~ Membroanas 
Alterações da Superfk ic Pctal e da~ Membr.mas 
Placcntárlõ!.s 
Alteraçõc.s d;:a Su~rlicie Materna 
AJtençt}H do Cordlo lhnbilial 
Placenta ~melar 
A pl:.cet\b. é, k m dúvi<h.oórg:it> mais disponfwl p.lrl obscntaçãodireu na práto médK<t.de ob-tenç.io F.icil e cura roleta nao 1mpha, g-."1'31ml'1'1· 
te, proccdimcnt()l. que coloquem cm nçro a saüde da mjc 
01.1 do (cto. :-.lo entanto, cm mu1tw centrm, até hoje ela é 
desc.HtJda, n:\o ~ó nos p.m os norma i\ , como em elevado 
número de sltuaçõc~ anorm~is. Sendo órg.io !Ormado por 
fTW.S.'I ronsider.i''CI de tecido fetal, $a~ exame ofen>ce .aud 
lio \':lliosó na tdentlfic.lÇÃo ..,. ru complement.J.çlo do d,;aS 
nóstiro da uusil M:orlis c dt> doenç.~s fc-tau ou m.ttcmu e 
seu upecto macroscópico pode ... ~r indativo de divtn . .t' 
condições, su~peitad.l.s ourt~o. Por i~~o. ii ob<:erv.tc;lo cu I· 
dados:~ da pl.lccnta de\·e fazer p.utc da rotina dos proósskl· 
n.ai~ da sal.\ de pano e Seu eumt' complcto pode ser t:1c11· 
mente requc·rido cm s.itu~Õt':S q~ rtprtSt.'Otem indk<Jç~o 
rel:ui,•.t ou ólbJOiuta, de\'rndo, prtkrtnclalmcn~. ser re1h 
udo por pat<~osast:a com Cl'J>'."'fl~c•a lU 11'C':a ~rmatOll. 
Ana M~trin Arruda Lm<1 
03nicl Rihciro Moreira 
Principais Alterações Patogênicas da Placenta 
Alteraç~sVasculares 
Alterações da Ma.tur.açlo e Diferenciação Vilosas 
AJter:11çcks lnfl.unatóri.l.s 
~eoplaslas PrinúrW 
Neoplasiu ~eta~t:iticas 
Ü EXAME ANATOMOPATOLÓGICO 
DA PLACENTA 
O t"xamc J.n.ltornopatológico ststcmjttco da ~act"nta 
deve ser n.•comendadn de rocin.l, pclom~·am cm algum.u 
situações. A mort.:: pcrinat.1l é irKhc.wlo .•bsoluta, sendo 
o C)l;nne do1 ~::~ccnta um elemento extrcmanwntc \'J.\iQ<..o, 
•mprcscindi,"t!l n;a ;mtópsu perin:atJ.J.I ~ó1ndo <'.Sta não é 
T('.lhtad.t, por (;alta de conscntunrnto ou por qualq1..-er ou· 
tro moti~tU, o eunu~ compl<-to d" plattnt.a pode, mmtas 
\'t"U'S. contribuir nueKiarC"Cimcnto dJ. CJu~;a do óbito fctal 
uu nconat.ll. bn outra~ l>ilu~çoc~. corno no dl.:lgnóstico de 
rc-striç:io do crescimento fetal. hidropisia o.\o imuné, mlll 
form~çõo e infe.cçõts, :1 observação m.'K:ro e mit:I'OSt.'Ópi 
ca d.t placenta pode JCI\"'SCC:ntar demtntos ótcis do ponto 
de \'tsta d.t etwlogt.t. No entanto, a fa1x:. ck ulChc.lÇõcs 
pode \"ariar de acordo com fatores como a aracidade de 
um labor:n66n de an.uomia patológka ou :t naturez.1 aca 
démk.'l do mc~mo. 
r\' a vislo de \VIgglesv.rorth,1 o c:c:tme de rotina da pl.1· 
cent;~ é <k pouco valor em casos de algum;~s doenç.u nu· 
tcrn;~'!l) como h1pcrtcngo arteml crónica. diabetes e tuber· 
c~, ou no dtagnóstico etdógico de algumu infec;çcks 
rong~mt;~s., qn.11ndo aç inform~W m-'tS lmport:mte.s po· 
dcm ser obtida~ no C)(31l1C do f(>to e n~ d~ pb.centa 
Em CJ.S<'l.( de óbito pcrinJ.tal ou de ~<'qudJ.s ncurolúgi 
cas, C frcqucrltt u patologista ser ~llJCitado a infornu.r se 
o exame ~ plactnt:1 pode fom«er elementos que e.xplt· 
quem os t"\'tl\IOS. prinóp.almt:ntc em $C: tratando de pro-
cesso.~ jud.ciats. ~ 
De acordo com Altshul!!r,• constituem indicaçiies para 
o exame .:.n:Homopatológic:ó cb pb centJ. as condiçóc5 ma-
ternas ou ict.1is listadas a scguir (Qyadro 20.1). 
~drolO. l i CondiÇÕeSmatcnwekw<queconstitutm 
indic.açlo J»r.a o t:LI.me aru.to~tológicoda pi3CC11ta 
Condtções M.!!lernns Co11dr çoes Fetats ou NE!onatars 
Prema!Uriclac:.dc:.:_ _ _ _ 
HistóriadeperdqHidropisia 
reprodutiva 
Oligoidramnio E!imir-.açao de mecOmo 
Fe~ Adml$são em CT1 oeonatal 
~--- ------- --------lnlccção Oepresslo do SNC (Aogar < 3"' 
_______ ~Jtinto~ 
ESS:ls mesma~ indK:3ç.ocs: cstlo ront1du em protocolo 
d.1borado pdo Cu!ltgr of American Hltlwfaghts, junt3mt'nte 
com momcndaçõts sobre pmct:dimentos de envio c de 
requisição de cx:1me.s 
H.\ centro~ onde todas as pLacenta< passam por cume 
.1:pur.Jido. no mínimo uma n-;alilçlo macroscópic.ll, ~ncs 
de .1.erem de5(.:3rt.ldu. Entmanto, o contr.l.rio ambbn 
308 
:.conte«', quandu se pode perder a oporturüdade de se 
obtere-m dados diagnó\tkos complcmcntart:' ou mesn"'I 
a explk.1çlo para .1 c;~u.sa do óbito fct.1l. Por cs."t! moti..-o e 
peb possibilid.l<k da utili·uçio em processo Judicial, reco-
mend.t se qnc pelo nlC1'KJ$ ~< pbcentas que nlo Miam de 
gest-ações mteu~.mcnte nOfTNi" sejilm guard~ducm refn . 
gcrodor por até sete dt:lS. de forma que p<'SS.lm SC'f resgata· 
d.u, se I'K"CcsúriQ.0 Recorncnd.t-sc, aind.a, que as placentas 
~normais st.>jam ti:)tosr.lt:.das, o qLK" st tum a1itil cm caso de 
e:rt:lr:J\'Ío docspéci~. 
MODO DE ENV IO 
De modo ideal, o. placenta é exami nJ.da frese;\. Até st:r 
enviada, di.'\-e \t':r coloc.ld:l cm .u<:o pl.:htko devkiamentl! 
identtfic.ldo, mtcsr.a, <tm st-Cçlo prévia du mcmbunas ou 
do cordlo, ap..'NS r~o'ttl'<ldo o excesso de s.~nguc c refrige· 
~<h .or 4°C.Ocssa forma, ['<'<~e ser prescrv;ad.\ por até sete 
di.as, ~1 fYCjufzo da qualid.orde do exame. !'.Junca dC\'e S('f 
congelada ou refrlger.ld:l d('"'coberto~ ou l'nvoltJ cm w m· 
pressas. Na falta de condiçõc~ de refri~r.lçlo, pode ser 
acoochoonad.~ em r«spK'ntc de tamanho adequado, con· 
tendo soluç~ de focmola 10% cm \viu me de, no mínimo, 
t~s \'('7CS o \-olutnl" d.a pbccnt~ no qw.l de\~ scrcolocad.a 
Km dobras. p.lt'.l nlo detôm1ar <" para ~mulir .a pefl("tfJ· 
ç.ío do fixador. De qualquer forma, .t fix.tçlo 01hcra subs-
t.tnciJ.Irnente aspectos lll.lC.:rO$Cóplcos como a Ct)IOr<:~ç.io e 
a con~stCncia do 6rglo. J.lém dr,seu peso. que Jurllcrltil em 
et:teJ. de 10%. A refngtr.)Çlo pcx- tempo prolongado pode 
igualmente mocMic.lr .-.cor da pi.Kmtõl. do cordJo e d.u 
membran.u. 
No uso de gcst.lÇ.io gemei ar, C importante <JUe os cor-
dões umbilicais scj.lmrnarcõKios, de form:. que o p;~.tologista 
identifique o cord~ que po..'rtl'flce ao priml'sro ~meo e o 
que pertence .1.0 M->gundo ou aos doou i~, :~e k,r o caso. 
A requis.iç.io do c:ume dC'\"C Sl.'f' a m;a1' CQmpkt.l pos· 
~h·-d em lermos de tnform:u::ócs rde'\o-;antl',, u quats s.io 
necessárUs p.!.t:l o p.llologista f.Jtzcro d1agnó.çtico correto. 
I! interr~~ante observar que, mesmo no C:\SO de países 
do primeiro mundo, onde o accs.~~~ i infornu{lo c os rc· 
cursos técnicos ~o abundames. pode i~ i nda t':rristir adesão 
re!.lti\'.llmcntc restrita aos protocolos. de e:uiT'M!: da placenta. 
em reb~o ãs indir:.açõc:ç e .ate ao precnchtmento d.u mfoc· 
maÇ'Õl"!i na requtSi{lo.• 
NoçOu ~Aticn de Obstl tlícil. 
BASES DA OBSERVAÇÃO MACROSCÓPICA 
O obitctrJ. é o respomhd pela pr-imt:ira observ~ç:io 
m.Kroscópica da phlccnta, cujos dados devem ser anma~ 
dos., como o comprimento do cordão umbilical c o nú-
m<'ro de vasos. o .lspccto dJ.s mcmbr-J.na~ placentárias 
e n das superfícies fct.Ü c m.ltcma do disco placentário. 
procedimento que requer apenas alguns minutos? NJ:o 
é demais enfatizar que e~te poder:í ser o ünico registro d.l 
obscnaç:io d:~. placenta, çaso o obstetr.l não veja ncccSSI· 
d.ldcou possibilidade de enviá-la para exame. O peso não 
precisa ser tomado de rot ina, uma \'e7 q11e os valores de 
rcfcrCnda existentes são rdativm; .10 peso aferido aJXlli a 
rctir,ada do exC{'SSO de sanguc, das membranas c do cor-
dão lJmbi!ica 1. dur.lnle o c;amc amtomopatológico. 
~este tópico, serão dcscrit.ls .1s .1lteraçôcs que pock m 
ser identificadas t:m um primeiro c supcrficia.l cx.unc e 
que sJo indicativas das anormalidades mais frequentes. 
ASPECTOS NORM1\ TS 
A placenta nmnul de ges!Jçao a termo tem forma hJ.-
bitualmentc dhccXde ou Q\'Oidc. CQm v,uiaçôes que não 
ncc.;-ssariamcnte representam alter.1ções p.ltogCnicas. A 
superfície fe tal é rew~tida pelç ãmnio, normalmente fino,liso. brilhante c trJ.nsparentc, sob o qu:~l ~observa n có~ 
riem, onde CfXJ'("m os YJ..SOS coriónicos ou ab ntocoriais, 
derivados do cordlo umbJ!ic.ll a p.1.rtir do seu ponto de 
inserção, mais comumcnt.;- cxc~ntrico ou paraccntral (Fi-
gurJ. 20.1). As membranas se inserem na margem do disco 
placentário l' são representadas por l mn io e córion, aos 
quais se .1dcre J. decídua capsular. A face matema em con 
t.,to com o leito de ins.;-n;J.o da placenta é represent:da 
pela plac;1 bas.1l, constituída por fina camada dt: material 
fibrinoide e dedd1u b.ual, podendo ou njo ser total ou 
p.arci.Jlmcnte di\'idid~ cm cotilédones ("lóbulos" dividi-
dos por .septo"> qu;;: p.u ttm da placa basal). Tem color.~ç.'lo 
normalmente vcrmdho-t'$curo, brilhante, podendo conter 
focos .;-sbranquiçado.s de cakificação_ O cordt'io umbillc<ll, 
cm geral <:om compnmcnto de cerca de- 50 cm e diâmetro 
méd io de 1.0 cm, tem geleia esbrJnquiçad.l c lr~s vasos 
- duas artéria\ e uma \'eia. Entre as tàces f.:tJ.! c materna, 
silua-sc a placa \·ilosa, repre.sentada pelos troncosvilosos c 
vilosidades cor iónica~ (onde circula o sangue fet;l l, r rove-
niente dos vasos coriónicos) c o espaço inter"iloso (onde 
Aoomal ~~ da Plat eou, de Cord.lo e das Membran;,s 
circula o s.1nguc mJtcrno, pro\'cnicntc dos \'Jsos da decí-
dua basal). Na pbca \'llos.l, process.lnHc .H t rO(.as gasosas 
materno -fetais. 
Figur.a 20. 1 I PlacentJ. oonrul ck gest;~Çào a. termo, \i ~ta d:~ 
supert1cit' fetal, com con:llo umbtlkal. As mcmbr.1nas for.un 
retiradas. V(r Prmrd1a Cdor:da. 
ALTERAÇÕES DE PESO E VOLUME 
A placenta volumo~a e pes:~da (pe;o acima de 6SO g na 
gestação a termo) poJe ser indicativa de diabetes. Quan-
do, .Mm disso, for pJ.lida e com nitidos iii na is de edema-
friabilidadc Jos cotil&lones e cnm liquido t'luindoda placa 
vilos.t - o feto é, <'m g<'r.ll, hidrópko, sc.ia ern consequéncia 
de isoimun iz.1çâo matcrno·fêtal, quando a hidropisia fcto-
·pbcent :iria pcxle ser e.xtremam<'nl<' gra'lo·e, seja. na hidro~'i· 
si:~ não imunedequalqucrc.'lusa 
Pl.r.ccnt:ls pequ ~nas esf.'c(l presentes em casos <k crcs-
dmento int r~mtt'rino restrito, quando ~e as~1ciam fre· 
quentementc a outras alterações do par6tquima.! 
ANOMALIAS OE FORMA I! I M P LANTAÇÃO 
A form.l d;t placenta pode \'iiTi.Jr de acordo com,, ~ con· 
d içõcs do So.."'U l6to de impl.:mtaç.lo. Não é rara a presença 
de lobos - placcnt;\S bilobad:Js, multilobadas - em geral 
separ,1dos do d isco principal por uma .trc.l de membrana 
ondC' correm ~·aSOs calibro~os. Tais v.uos, desprovidos 
do SUf-'OTtc oferecido pelo parênquima placcnt.i.no, s.\o 
smcetívds de compre<;s:io por partes fetais ou de rotura, 
;\maneira do que ocorre com a inserç5<> velamt'.ntOSd do 
cor&io umbilic;d, com comequf:ncias &obre a s.z.údc dQ 
309 
feto. Lobos accs.sórtos podem ~r cau.u de comphcacOcs 
resultmtes de sua rctcnçlo na cavkb.dc ut<."fina. 
A~ ~nomalias de unpbntac;ao •ncluem: 
.-\r.om.1lms dr.IO<'tl!turç.fo, representadas pela placen 
ta de in~erçlo ~Jixa c pda pl ~centa prévia. Diagno~ 
tlcada!> geralmente Jntcs do período cxpulsi\'o, não 
lllO<>lram c.ar.tcttrístk.u macroscópicas própria\ 
além do ponto de rocura d.u membranas. m.lis pró-
ximo d;~ m:ugcm dodi.5Co pbccntirio, 'luanto mau 
b.ai;ca a in~lo cb plM:t'nta em rebçio~óst.o Ul· 
temo da rndocl:rvKe;" 
p!.1w1:a amla: quando há defid~ncia de formac;lo 
de decidua e os vil~ pbc:enUrios c o tro!Obbsto 
estão cm cont.110 dircto com o miomêtrio. Di~tin 
gucm·sc três tipos, de acordo com a profundid..1de 
desse contato: placcnu. acreu simpks, quando m 
viloscstloem contatocom o 1/3 interno do miO-
mmloj plact'fllóllnefft:l, quando os vi los abn('am 
o 1/3 mkl1o da parede; e placmt.l pcrcm~ quan. 
do se infillr.un até a ~roq utenna. T~i<> anom:ah.u 
de implantaclo OOMumam c.msar hcmorr.agu no 
pós·p.utcy, frequentemente resultJ.ndo cm hhtt:rtc· 
tomia, únil';l situ.tçlo na qual o patologista pode 
diagnostd·la, inequt\'OC3mcnte. 
ANOMALI AS I)A INSERÇÃO DAS M.EM.BRANAS 
O trpo m;~is importar\IC de placenta cxtr:~.corial é a pb· 
centa circum•alada, n,\ qu:tl as membrJ.nas se inserem C' 
se refiNem internanwntc .i m<lrg~:m do d isco pi..lcc•lt~rio, 
deixando borda de parênquima \'iloso praticamente desco· 
bcrto. •penas frou.umtnte aderido ao córion (Figura 20.2). 
VcrifKõl·se t'm ~das gest;açóes e S('U signifx:m dín•co é 
.l.inda ohKuro, sendo rel;uad.l ó\ssociJçlo a cre~mtnto 
antrauterino ratnto, hemorrag•a m<~tema c m<~.IIOnna~s. 
entre outras rondiçOO? 
A LT ER AÇÕES DA SU PE RF i Ct E FI~TALE DAS 
M EMBRANAS PLACENTÁR IAS 
Asupcrfkie fd;~l d.t placcnt01. é o:m<rtitukla pdo lmmo 
e pelo córion $ubt:~ctntt', os qu::ai' se retletem na m.ugem 
do diSCO p!.Kentino,. (ormando a bolsa amnióc:ica, 3 qual 
:uJere parte d..t decídua que rew·stc J. cavidade uterin.t (de· 
cfdw capsuhr), corulllu1mlo as membrana.~ pbccnt~ou 
ou feta.i.._ O :lmniododi\00 pba"ntánoê uma m~mbr.m.l 
absolutil.mente 6na, lts3, tran,parente e mrolor, :atTOI\~ 
d.l qual se veem o córlof\ c os vaso~ conónkos c-, r.:omu· 
mente-, na pl acent~ :1 termo, pl.l:cas branc:~ce•1tas de fibrina 
Stllxoriônka 
figura 20.21 Pll.cenu extr.aavul, CIR:'unv.a!ad.J.. com mem· 
bt.tnas rcrorud.a.ot 1'\ourbonl:a de p.a.ri-nquimateblni(Titt' 
txpn<to. nlo rccolx-rto porcórinn. Noto~r airxL. colonç:Jo 
amarrlo·rSH'rJl'J.da cnnfenda por imrregnação meconi;tl. 
\'.•ri'rrmd;aCo!,.,rid.!. 
IMI'REGNAÇAO ~ltl.'O:'IoiiA L 
Car:acterm.d:t por color1cão m'<'rde~d~ ou ,'tf'Ck. 
·amarei~ o d.t SUIX'rllcie fetal e das mcmbr.ana., coofend.l 
por deposiç.Kl de ffi('(Ómo el iminado mtraútero em sitU· 
Jçócç de hipóxia .mtenatal {Figura 20.2). Q\Janto m:tis 
longo o l~mpo de expoStçlo ao mecónio, mais intcm:1 seni 
a impr~naç;lo l' ..1 colorJç~o1 mal<> amJ.relada, traduzindo 
fagocitose e dcgrJd:lÇSo do ptgmcnto mcconiõll pflos ma· 
cróf;agos do córíon. M~n10 rt"Ccntc (\-erde escuro) pode 
kT vi~o em p.lrtos c.Je .apr~t.aç-lo péMc.a.. 
Resultado gcralm~nte de 1nfcr.:çãu tr.ansamnlótica, 
ma i~ comument{' b.:actcri:1n~. Ne.ne caso. o âmnio do disco 
placentário e tarnbémdas m~mbr~nas perdc.l tran~rfn. 
cia t' se cspe.i.Uo, em p;lU \'3ti.h-cl, ~quírindo color.u;âo ~ 
branquiç.W.:.. ;ama~i.ad:a ou ~'Sl<erdnd.l e. pot"\\."Z1."\ ;upK 
to fr.mcamcntc purulento. dependendo d;~ introskladc da 
inll;amaÇ;Joedo a~ntcet1o!ógw:o (Figur.t 20.3) 
Figura 20.3 1 Conoomniomte :a~;u<h. Surerflcic (ctal 
mostrJndo pcni<l difu~.l d.t tr.an~p:a~nci.l c <"Sf>l'SS..um.'flto c 
co!ooção cs~·cn.!l·ada do ~m,lo. Vrr Pr.u-d:a Co!('ri.f;l. 
Á\tNIO~ODO'iO 
Apai"CCt'ct."lfT"IO oomft"'SSStJ.''qU(TI(~ t"J()ÕJ).;)§ou pbca 
dt!p051e< nasupert;<>rdolmfllopix<'n!.lrio(Figu<> 20.41quc 
podem também !>eT mos nu mcmlxana.( e no con:ho. E.sti 
pre.entc oo ol.igoxlr.lmnio e rtStlha do atrito de pa~ ftt:u~ 
com a ~uperfíacdo lmnio, col"n e.~~iaç.lo docpitdio amnk}tl· 
coe de elementos d;'l epiderme fct.al e "érnix,quc se drpos~tam 
sobrcoâmn)oese..dcrcm.tdc,IÜrmandoaspbc..u. 
Figura 20.41 Amnio nodoso. Múlt1ph: nódulos pn'1cntcs 
d1h1Samet1tc llJ. superRcie do flmnio cm caso de age~~ ren.tl 
bibtcral. \la f'rmul:a cmr.m.ln. 
Ro s t.RAAMNIÓTtC',\ 
Dea.usapoucoconheckb,podeserdedlfieil pcrctpçlo 
qu:u,&;,discreto~. ou forntJrf.un~ de àmnio roto - .ts brid.u 
ou bandas amnM;tins- que erwolvcm parte.~ fetais. As bn. 
A11cm~!i.n da Placenta, do Co1d.lo e das Membfana5 
J:~iOCJ.siõrum, no kr:~ fmón'IC'no.s dwupti\uo. degravid.a<k 
\•.t.rii\~L comn .ampt•U<.aG ck cnremidadcs, g.l\trotqUi(C, 
fenda Llbi.;~;] c palatina e def"tonos ck fechamcmodo tuho neu 
ral compondo o quadro d.1 .~cquéncia da rotura amniótica. 
podendo tamb~m c~1u ~01r con ~triç~ do cordão umbilical. 
Roulb de compresslo. inn.lm.tÇ.io e outros mt"QnU· 
mos menm conhecldCK. q~Usc sempre com aco•llct lmcn-
to fetal de gravid.ldt' \'3n~vcl. Os v .aso~> trombosados slo 
dilatJ.dosc de consist~nc:b rlgJda, mostrando e~tria~ de 
cor \'Jri:í.vd, de \·crmt!lhu e-.curo .1 branco-amarelado, de 
aconlo com J Khdc do trombo, ao longo da lu:~. va~ul.u. 
A trombose de vao;os corM'Inkos (kt.us) nlo causa in(;arto, 
nus och1~o dos v:tsos: tronculart5 e '";lruos, com csdc~ 
e h1potn•lí~ d3.5 viloskbd'-'S <lp3rtntcs m~optn~nte 
como ireas p~lidu nas ttgKitscorrcspondentes. 
C ISTOS CORIÓ~ I l'(l" 
Cistos isolados ou, m.ti~ r.1ramemr, múltiplos n;a supt!r 
tlcie tNal d.t placcotJ. ong•nam lede áreas de depo~içlo 
de fihrina subronõniC'.a. com pmMer:~ção de c:élubs do 
trof0bl:t...,.1o intermed~no. Contem liquido seroso am3J"C'· 
lado ou hemorri~x:o, frcqucntcnlCnte t,•d;atin~ (Hgm.t 
20.S). Não posS"uem ~gniticado clínico-patológko. a nlo 
ser quJndo aNx:iados;. trombose subcorial m.xiçJ 
F""'Sur-.1120.5 I CIStos conõruco.~ mettplos,decontc-üdochro 
ou hmlO~co,c-m c;uo de C1"e'Cimento fetal ~to. 
\1N" Prwn..l:a'Cf'kmJa. 
3U 
ALT ERAÇÕES DA SUPE RFÍC IE MAT E RNA 
AsahcraC'Ocsmaascomunsedesign•lladonnâ\~1~ 
rtpresent.:ad.n por: 
Edema, p3lidez e friabihdade, prr"mle$ na pbcent.1 
hldrópJC.J; 
mf~rtns: ~de ocorrencia comum e vistos ln.!. iS fa-
cilmcnt;;: 2<l :; cort;;:s (Figur.t20.6). Na supcrRclc tllJ-
terna, são mais apJrentes quando antigos, como;irr.u 
nodulal"l's brJ.1K'o-anwdado, de consist61ci:~ t\rmco; 
Figura 20.6 llnfartos p!acmtários Tl"t'entes (J.\·cnndh.1<los) e 
an!JSOS (brrmcos), vi~los na superf'Kie de corte dJ. pbcmta t'm 
awdc rli-«llmpsia/«ilmpsiJ.. Vrr Pnmr/:,1 Co.'orlda. 
Hcrwtom:a rctropbccntino: rxpms.io mor~óglca do 
drJCOUmmto prmuturo da p!;Jcent.a. 3pram1a ~ como ro-
<igub dr \'CIIum.;o e localincJ.o '""an.h"els (cmtrõ!.l ou margmaQ 
3derido~supcrflacrquc,3o.serrtrir.tdo.de.ndepr~Cr.llt­
ri~ (FJS11r:l lO.i),OO<k, rmger.aloplrinqUtflU apt"éSI.'Ill.l.· 
i't mfouudo. Tem COf \'rtmclho-('S(uto qu~ndo 1\Xt'ntrr arn.~o­
re!J.Jaquando :l.migo, d:a mcsmaformJ qur o inf.tno .l<lJ<lCrntt.. 
Calcificações: s.i.o muito comuns. apm•ccndo como pe 
qLK"nas irrcgul;u iJ.WCs cndmccklas c brancacenu s como gi7, 
cm quantidade vari:ivcl. Não térn significado d lnico c c~u­
m~m representar ~penas um ~na I de m.~oturicbdc pbc~ntJri.-. 
A LT E RAÇÕES D O CORDÃO UMBILICAl. 
Con~dcrt.sr que o comprimento do rord.io tem reb-
ção com a mtC'nsid..de dos movimento.\ fctou~ no útero ~ 
de =apf0;{1mathmente S0 cm n:a b-c.<taçio :t t~'f'rt\0. O cor-
dão umbilic;~.l cúntém tr~~ ~-Jsos, sendo dws attérLu r unu 
\ 'Ci.l, c~ r«obcrto pela gclcta de Wh~ rton . 
figura 20.71 Hematomõll'\'ti"Oplwmtirio. Notar c.xtcnsa 
dcpress.\o mteriforme de1ucb !'fio ''Oiumow lu:matoma 
u~1.o ao bdo d.l. pbcenta \~tr IY.toed.a Co/Mid;.~. 
Al\o~L\LI.As m . IN\Hu,; \ o 
As .anom:aiW de m'iei'Ç'.ioüo n:pre.~nt:kl:lS ~l.a irucr-
ç~ marginal (na perifen.adodt~o plox:cntlrio)c pela inK"r-
Ç"~ veb.ment~. qw11do o rotd.lo SI! ~mpbnra nas mem-
brana~ tos , '1.-;;os pcr,orrcm tr:tjcto nas mesmas .lnte-s de 
~c imrrircm no d1sco pl:J.crntirio (Figur.l 20.S). O cordão 
margina\(Õ associado .1. aumentc1 discrt:to Tl\t ri.\co de rcstri-
ç~odo crescimento ffotJ!;;: de n:~.thnc:rt:t l id;adc.jJ ain~rção 
vclan"K'ntos.l tem ~ignificadop.ltogên ico cb.ro, por ser mais 
frequente no di.lbetrç materT'I('t, t;~h:~.gl\mll, idWc matcrn.t 
avançada e em sfndrorneo; malfürnuh\'U7. l: causa de hipó-
xâól feUI atribuída à comprC'S'Sào dos V:lSOS. com trom~ 
suhscqucntc,edccomplw:-J.<(IcS m.a..s gr.n'("S.como .a sua ro-
tura- C'\f\"'Ci.llmcnlc na exut~ncia de t'li;.J prn1il, bando â 
P""fda sanguinc.:a fctJ.L pot\'OÇI.dmcnte c.atastróiÍca. 
f igura 2D.8IIn~ \'t",amenWQ. O cordlo se lfiSa'(' a 
alguns crntímeC"r()'l da bnrd~ pltctntina tos \':UOS pttcor.'l'lll 
tr.ljt.'lo rus nlt'lnhrJ.IlM ~n11•q 11e :lbn.ç::.rn J1Kn pl.!.crntáno. 
V!r Prw>Ch.l Co.1Md11 
CO\IPRIM I1,.10ANOM.. ·''AL 
Cordõc~ curtrn (memores que .15 cm no feto :l termo) 
s.lo vistos~~~~ condições a~\ocud:~s à b 01iu movl mcnt<~· 
c;.\o fet.1\ c. n);li.o; r:n:tme:ntc, como parte de malformaçOO 
comple._us,~ d1am~a anomalia do botryJ!.:~!kou sCndrome 
docordãontrto, lluandomcJe lO cm ou menos. Cordôe\ 
muito lonb'O-' f.1vorccem o aparecimento de circulares, nós. 
prol.:apso ou mud.aç.amento cm b'\!meos monorori6nicos 
mooo .. unni6ttcos. ~6;, \-erdadcun~ pedem ter importância 
na morbinmrt.dkladc (jU:lndo apertados o suGcicnte pa ra 
Cilus..lrcompreWo l,";lSCular. o que deixa Sinais mõ~croscó­
ptoos (~cm.a, trombose, NrritJ.mcnto~ 
S:lo r.1.r~\, mas podem ('5\.J.r :Lh<Xiad.ls l morte ftt.ll, 
especialmente :u conuric;i>es localiLadas a J cm ou me· 
nos da extremidade fl-t~l ~"C'-SC procurar por band:.s 
.amniótiC.l.S. 
Al.TER .. \(\It ~ DmóV\W~ U)t811 1l:,, IS 
A rtlt lfl llmbiliml tí ltlm: presente cm 1% das gcsta-
c;õt~ Apesar de -.a1 ach.1do 1'>01.1do não Jn(hcar 
nsco fet<~l :.umcnudo. ~ cocontr~:l maJS fttqum-
temcnte quando existem malf(mnaçÕl'S fetais; 
tamUém mostr:t frcquénàa aumcntad:t nodiabdrs 
mattrno. C$p«13lmcnte ~m mulheres que d~~ 
\'olve-m acidO'>C, ~nas pbtrnt<~.S semeia.~; 
frcm:bo~t , rdnua, l!rmormsius: troml'Dse isc,lada é 
r.lrJ, mas pod~ ~ta r as..sociad.a ~ compres..ti.o \'3$CU-
IJ.r: edema dagclria ~comum no dt:lbet~ e-cm pb-
cc:nt.lS hidrópkJs c seu srg:ni6cJ.do é desconlu.'C'.do; 
hemorr:'lgiilS pertvJsculare.s surgem conmmc•llc 
Jur~ntc acxtnu;~o c não têm Sl&!lif.cado.. é Impor-
tilinte lcmbrarq~ procedim~IO$am·.ui,"'S,como.a 
cordOC('ntcsc, podrrn se comr.\k.lrcom trombose c 
hcm()Tr~gi:'l s do wrd.io; 
Jur::cu11lt oufom~tt: .a inRam.lÇlo de» vasos umbili 
o1s, cspecialfTK'ntc quando mtcn~ c: acom~nh.a­
d..l de mxrose - funiculite nccro~<~nte - , pode ,(cr 
identltlc.l,b macroscopic:amentc como acentuJdo 
cs~'Qmenlo ~rillnquJ,çJdo dos va~ VJd\"CI1 
Anomali~s da P~crntõl, do Ccnd3n e d~s Membtan~s 
atravó da gelei.!. Est..S. prrsmte ~m infecçQeS bxtc· 
nan..u porvio~o~mniÓhc ou hC"malOboênia,como na 
.silihs ('1'\.'Tadi~ntc): 
mtp.-rp!r1Çi10 mfc.-mml: pode ser accntuadJ no COI'· 
d.to, com ~~~~raçao d.\ cor, de fornu scmdhomtc ;\ 
que ocorre com as mcmbnm<~~ e. C.1US3 de \":110· 
Ctm striç~o c, quancio prolongad~, de bUc-s deg<>-
nerativ~s: d.ls Cl~ula ... musculares da camada ,nc;du 
dos \'<l.WO. umbtiJC.us, com repeocm~ frt:us que 
podem :oer gr.wcs. 
P LACENTA GI! M . .ELAR 
A morbid:tde c a mortalidJd~ perinat..tl ~o mais de· 
\-adM na.o; gt"tõl('ÕCS gemei ares. comparad.u com as gestJ· 
c:Ocs unicu, Rndo ma i" importl.nlcs nas monocoriôniQS, 
d~ido .\ pos.síhllidade de ~indromc de tr:~onsf\JsJo feto re 
tJI (roortal!d.J.Jc de até 70%), hfm COITK' a complkaçÕ(s 
relacionad.n com mscrçio .morm..tl do cunho c .i m;JIQr 
ancidéncu de COT10.1mniotl1le . 
A!L>m d.l ob.servaç:ao d.u .l it~raçôes j.\ comcnt~d.u, a 
pLccnt~ gemd:tr dev~ ser c.lt.lminJ:da pel.u rat.õ...'S cirad.u 
a~un. 
C.\RA<.:TERII !\(.\o D.\ Zu;o\IDAD[ 
As. pbccnta' monocorióoic.l" são cancterístkas de 
~nu.•os monoli~·óticos. Entretanto, quase l/3 dos ~mco~ 
monoligotos tem pl.Kent.u d1coriõnicas. (undKbs ou se· 
paradas.Exameportr<~n.silumi~UÇ.\odo~odemem~­
n ~~ que divide a~ bolsas, hl'ln como a inserc;aovclamcntos..1 
do cordão, oriMtõlm Jl.l c<~ractrriz.açio da plan"'t.t mono-
oori6mc.J..:::" 
llll 'TIFIC\(,....\ 0 D[ANI\ ., 1'0\IOSf'i: VA\Cl!L-\R I:.\ 
Em &-era I prtSC:IIlL':<i nas pbcerltas monororiônicas, as 
J:na~lomoses \':1\Cula rcs são muito frequente\, mils dinic:a 
mente importantes apen.u quando resultJm nJ ·sfndromc: 
de tr.m.Ji.Jslo feto-fetal", obscr\'ada de (orma dássiCJ nJ. 
cxist~ncia de Jll:\~lomoscs artérÍ(I·venos.ls. A observação 
de :ma'itmnos<'S éobtid.ada injcçãode .oaroudc.,.uh5tãncia~ 
OOJJRIC.Sdurilnt~OC'Llm~d~ pbcrot;a f~ 
' 
PRINCI PAIS ALTERAÇÕES 
PATOG~NJCAS DA P~ACENTA 
A pbccnta re.1ge às~re~ com ~1.l~ nem wm· 
pre e.specíhc.u do ponto de vim euológ.co c ~lgtum.~ dt 
su..u ,\ltcr.tçõc.s p.1togê-nicas SJO .tinda poucoconhecid:.!. 
cm sua g~nC'se e seu signifi.cJdo. Como a pl:acrnt.1 ~ dr· 
~nvol\•e continw mente e se modifica com a ocorr~ncaJ. 1.la 
morte c rctmçJ.o do conccpto. a avaliaç3.o d.l nornulkbdc 
.: a di!t:nmciaç.ão com altt>raçõcs patog~nic.as slo, porvtz('J, 
dificultowh .. ncs~s casos. As principais condi(õcs que are-
Iam a pbccnta c qLK' sãocausadcdocnça ou mone pot·rin.l 
talpockmscr~rupad.unasct~asde~ta,asegu.r. 
A LTE RAÇÕES VASCULA R ES 
São decor~ci.l de d1.uúrb»>s t.:.nto na ire.t <k catcul.l· 
çoiodo sangue materno - v.uos útcro-pb.cent.irios e es~ço 
intcn·iloso - quanto cm v.uos (ctats (coriónkos) 0\1, aind:t, 
rdacionadosJ cckmadop.1réoquima vilow. 
v~ ... o .... \tA.nRxoo;; r E c; PAço tNn:Rv tLoso 
Arlcncr-1t~o.1 lk...irl:ml: kw drscrita ongm:almente n:a 
pr&«limpW/ cdimpsí.'l e n:1 hipt"rt~ns.\o crón• 
ca, r V~:l. t.tmbém em d~ de b.1se 1mundt1:1., 
('Orno o hlpus errtml.l.l0$0 e ôll ~ndromt de :~.nllcor 
pos :~.ntil04'olfpidcs.Acomcte .utt'riol:asdo le1to pla.-
cmtário ou d:1. dec~ C3P"'ular, njo mod1hC':1.d.u 
pela. inY.l~;io do trofobbsto, c carJctcmJ-se por 
ncc~ flbriooidc dJ. parede .lrteriolar e prtsenç:~. 
<k m.tcrbF.l.gú~ contendo lipídios (Flgura 20.9).1:..sU 
a.(SOCiada a cro;cimcr\to intr:Juterino restrito e ~rd,.. 
fcta~ por J.ltcraçãoda perfuslo pbce11tária,c tr11>~lra 
corrdaç~o com alterações d3. Joppkn•docimctria 
de arléru.s uterinu materna.; n:1 prê-\.'Cl1mpsi:.." 
(rifarl~ ocorrem em gn,.·idcu.~ nlo compltadu. 
m:a< ~;~o pRserttes amtCTU:ticamcntc nu cood1· 
ções .LUOCi.td:.s 3 doroç:J. \-ucubr (trero pbctnti 
ri~ como a pré-edám~ia!«lâmps•oa, a hrperteno;Jo 
l'SSl'fiCIJ.I, o dubd:~ e o lt1pu.s mtnn:.atow S15h~ml­
ro. ÜCOC'I'Cm sempre ~m con~uencU a •squcmu. 
p<'IT interrupção ou reduçi o dosuprinlCt\10 sangul-
nco pelos .. -.~sos malcmos. Cl!zando ~m:olv~m lO% 
ou mais do \'olumc placcnt.irio (' rnncip.il.mco:nte .se 
sio Ct.'t'ltraisc extensos, slo fortcrrK'ntc associa~ l 
morbKbde pennJ.tJ.~com restnç.io docreKimento 
intr.~utcnn(\ h•pó·ua ftc:al e óbito; 
Figur:a 20.9 1 Artcnop1t11 deddu~l ~hcroJOtogWU. de curtc-
hiYológicodc-(eitoplxrnUríoem CJ.SO de pré edlm~Ol, mos· 
tra!'OO necrose tibnnóídr r macróf~'OS cspumi)S()S llJ. paiX'I.fe 
de olrtcrlok\ cspir.ll<ldt I h rw:cha r"<m.:it;l ro/;m.i.J. 
l:m:atcma ~lmpl11mrl.'lrio: apr.:~ocnta·sc d inkamentc 
como deq:olamenro pren1:1turo dJ r-~accnta (VPP) 
e e tré's -.ves m:ai~ fn..-qucntc na p:t-e<llmpsia/ 
edimpsU. originando-~ de rotura de vasos da deci-
dw.Em l/3dosc..a50$,nl.O há DPI'dfnkoeoim-er 
so po<k ocom-r. hli drscmo, oa•nda, nn :~.~0ei~ão 
com uso de- COC3Ína cm ~rm3 de rrud: e tu uma. t: 
fatotdch•póxu.kt3l~lmcntcquôllndomucia­
do.ldomçav:~~•Lr.ecau"3dlrct.adcóbito, quando 
whnTKlS<J e de local•uçlo central; 
IMon~ llo e.spaç~ lntt:mlesc: recente ou anlig:a, é 
lesão comum, de causa r\~0 intcirnnX"nte conheci-
da, ser1do rnais fi'Cqucntc cm casos ri e incompati-
billd.,dc sang~.tíne,, (R h ou t\BO) e pr~·l·cUmps.ia/ 
edâm)"'ioa. O trombo é composto de mistura de 
5.lngt)C fetõtl e nl:l.lcrno. Tem, cm gcrJ.l. pouca 1m· 
['QrtinciJ. dfnic;a, exn'tO quando SC' r.:lxjom. .\ hc-
momgi:~. &to-môlltcrn.t (tQn.splaccntiria.).qt)(' pode 
CliW.t :u\C'mU f1.'1J.I, amlml~~ htdi"Of'I.JI;l, isoimunt-
ucão ma.trma c ób1to fct-::~1; 
tnm:il'lut .rubaw:&nca: m. con\IJeradJ .antcriormcn-
1.: uma 31tN':Iç3o ~~ecundim.:. morh.' ft"laL por Sl"! 
l'ista <JUlse ~mprc cm .abortos de Sl'gundo trilll("s-
trc e crn natunortos, por V("ZCS de forma m<KiÇ<l. for-
mande) a chanwd:t ·mot ~· de Breus. 1 loje seJdmite 
que~ StC a caus.a d.a morte, por~ encontrad.l 
('mbor.a n.n.mentc, em n.ati\'1\'0S {g..."'Tõllmune as-
sociad;~. .a outras altcr.lÇÕCS n.1: placm1.1.) coo puto 
pré•tcrmo com morhid.1dt.• perin.ml; 
dt~çJo,kjbr.Mpuiv:!OS(J N.iprescntccmaté22% 
das placcnw.." a termo. De p.uogenese pouco ronhe· 
cida. p.artee mais relacionJ.d.l a turbulblci:~.o csta..e 
e trombose do espaço intcrviloso do que a doe-nça 
v.lSc:ub.r Utem pL.ccntitU. Rclaaona·S4:! i re->triçào 
do c.rncunmto intr.J.utcrino! cm S"ral qwndo aco-
mete maas de 30% da irc.1: pl.aç('nt.\n:t. Dq>osiç.kt 
de fibnna p.."'rivilosa difusa c cordão u mbllk:~.l mui· 
to lonboo s:'to comumente .usociados c sua prancipal 
consc~uênd:t~éotrm:~otomooofluxodos.lngucma­
temonoespaçoint.ervlloso; 
'mj.lrlo' da tu .. {('laflw twtlm11': causa _i .i c~t.ahdec!dJ de 
perda fetal c morte pcrmat:ll, ;~ lém de crc~mento 
intraut('nno restrito, •mpropcQmentc dcnominildo 
"inf;;~rto· do as:saalho mate roo (deposicàode fibrin;~ 
oo assoalho matemo), e condição rar.t e de etiologia 
obscur:l, prcwawlnx-ntc rebdonada a causas imu· 
nológk.as, nnbora :trll'l"ioJnti;~ ckx:idual poss;t e-stu 
prcsmtt'.Apr~nt.l mco~oniticatn·vde r«<f"Tência 
em got:t~çúa: wbstqul'nt~ 
1fombost: J.Prt'S\."'1\t.a ma as frcqUCncia em C:\ SOS de dia-
betes materno e pam alguns aurore.~ é consider.ld.J 
ekmento di.agnóstlco da doc:nç&.13 I\xk t;1mbém re· 
pre<õentaro:tcn.Qo de trem~ de ''aSO umb.lic:al. e. 
c:mu de n'IOruichde e mOC"talidtde quando compro-
metecxtcns.'\osigniho tivadolcitovJscul.lr(.SO%),n.1 
.1us..."'"lci;) de outras INX\ placcnt:iri.a~ importJntcs; 
c~>xtlt" nUmero aument;ldo de C".lJ>IIues , .. Jo. 
sos (mais de lO ,.-·asos. cm lO ou mais viloo. por lO 
cam}X'IS micnJ.~ópicos cm aumento de 10 \'e~es}. E 
3.'..\0Ciold:l J. diabetes mat«no, hipóUl fct.ll c:n'xlK:.l e 
lesões inlla.nutórias c p.li'I!Ct n~tar htpcrplasia 
\-.ucular compcnsatón.a.11 A cxtmUo do .lC"On~l­
memo \'aloso varia c pode se relacionar oom mocbi-
chdc pcrinatal. ~ão r.1.ro M: as.socia a corioangioma.; 
cndo.'tiS(J,,'cpmKl htmlll"dgml: bio não inO;umtór:a..dc 
ggn,fodo e origem ina-rtos. a~ ~ morte ~I 
Anomalia~ d;a PIKenta, do Corc:Qo e d.ls MembranM 
intrJlatcm, mu, por Jlgun~ ;mtores, ccmidcrJd~ cvt n-
to Sl"Cund.irio ou tcrmanJ.I. P.~;rece <.'Star n.Udonada 
a condiçõo que .mmcntam a~ mnsmunl, em 
e-.'encos como CO!nf""C'.Ss.'lo ou trombo5C' ck \"asas um· 
bi!icJis, olm:rrando·se lcs.!o ('lldoteli..J~ utr:n~S..lllk'n­
todehcmki3-(Calter.u;õesvilosi.UrU~\~CIXcs..1· 
Fckma. da.s \'aloud~ conôruc:a" d1fUso ou cm Jrus [o.. 
ah1~da~. pode scr encontrado no dtabetes., Lncontpallhalid.J.. 
de R h e processos inlhmatónos (vilosiu~) associJ.dos a infec· 
çóes. A plxenta hLdrót•Jca.com ed:-ma gener:~.ltz.mcm geral 
:t~companlu ~ h!dropdJ.I. fet;;~l, qu.dqucr que ~ .1 sw. ousa. 
&UI"(" OS mccanumos de morte ftt.al n.-la.cion.ad.a 3ocdcnu '<'i -
ICK<"t, est.\o 3. n..-duç3o do nuxo de 53~1(' lll:l!t'ffl{'l no csrJ.ÇO 
intervilosoc a. compre~sJ.o dos c~pibr~.s v1losos cxerckla pdo 
.aumentod;~ prcs.~o hidrost~tic.a no~roma dos v1lo~. 
A LT ERAÇÕES DA MAT U RAÇÃO I~ 
OI P EH. E.NC IA ÇÃ O V ILOSAS 
M-\·1 UR...\(,:.4.0 v,. 0~-'ACI:LfN.AilA 
"AcelcraçlO do amadurccamcnto" d..ll vilosKiade5 cori-
ónk:as é observ.\da n.t doença \'.LKular út('ro-pl:t~cwt.iri~, 
como na htpcrtensio ;nteoal crónica ou pre-cdlmpsia. 
ltcprl·sent<l, de fato, n:~posta ad.lptati\·a a hLpoxcm i<~ vi lo· 
sa crónica. e tent~tlva {na \1!rd~de ineficaz) de :wmc-nto da 
.superficie vilosa dt troc.u, q\Und~ junt.lmcnte com 3 rc-
duç~ do t:t~lll.lnho dos vil.os c aumento do número de nós 
sinciciais, observam se cspcss..1mcnto da mcmhran~ baSJ.I 
trofc:,bl<istiQ c hlpcrpbsia do citotrofoblasto. Correlacio-
na-se com ClU(imcnto intrautermo restrito~ óbito ft:t:al 
RerA~tuo;o.oA .VII\1 u RA<,.ÁO Vtt.OSA 
Pn:sente em condições dl"\"ttS,U como dLabctl'11' m.i;ter-
OO,JnfCC"Ç(-Je.S como3 !>ifilis, 01nemJa ou insu6c~ncü c.~;rdi­
aca fl'lal c nJ. hidrop1sia imune e 1\lo imune, pode l.lmhém 
.,~r obscn-·adJ. «!fll natimortos pré-termo ou a ter roo, sem 
c.auS.J: cxplká,-cl. Q.\1ando da(uu_ e considcr.ul:a respons;;i· 
wl por hrpõ:m fct.al. 
3:15 
D l \\ti\'llHI,fi)AOE VttUSt\ 
Termo usado p.1r.1 defin1rp.ldr.lo •rresubrdc matura-
ção que, <"m geral OCól'l'C de forma difuo,.;a, enrontrandose 
d,fcrentc.s fuses de mJ.tur.·u;~o Yllos:l em án:;,~ .1dpcrotes. t. 
frequentemente obscn•.lda n.u mfh.maç('~~ c cm ~·b.ccni;U 
de Jl-tos ronadml'~ de cromossomopatiJ.i, t:omo a trisso · 
mu.docmnmssomo 18. 
ALTERAÇÕES INFLAMATÓR IA S 
CORIOA \INIU:'II I IT AG UDA 
:-.J,\ rT1.11oria du \"\.""ZCS, t auociacb a •nf«c:Oes bacte· 
ri-anas .t.scendentc~, IJmbém ch::amadas tr.-an5amniótica~. 
<)\1<' ~tin~oem a cavidade Jmn i{Ítica via cJnal cervicaL cum 
mcmbr:mu rotas ou ;~parentt'mt>ntc íntcgrns. A rotura das 
membnrus pode se dar J" n.1 \'i~ncta dr: mA.:~m~.lo das 
me-om.u c csti n:bciorud.:~ a f:.ton.-s J.ind:a poUCt> dci\'ro..U-
do~, cnuc eles a açln da fibrOI)C-Ctm:a, de prnsta.g!J.ndin.~~ e 
o cqu ~llbrio t'ntrc a~ protC.\.Sl"S leucocit:iri;1s c bactcri;tnas. 
A corioamnionitt: éc3US.1d.a p<lT vária~ bactén.u <~n:.eriJbi ­
c.u c .acróbcu, ~ nuis frequente a mft'C'(lo por- ente-
roNc:r~n.:~s, Stwpi!)~««CUS co.:~gub.se-po!'lti\'OS, EKhmduil 
( llll. fu.;ob.J.ctéri.l.s c Nm,<tna g.:morrlrotat. S1uptrxo.::cus 
beta-hcrnolltkos do grupo B s;.o caus.1 de pneumonia fl('-
onat:~l gra\'C, Ultim.ameme, tem stdo mais di.:~gno~i<:"'da a 
infecçlo por .-"IJ<cplasma homit::5, Cltlattl)'íiz.1lmchmo:ah.< t 
llf'Np/.,Nultlrrahh..'l''"· A l.u:rn.1 mm~ogtogtntJ t respon-
sável por mfccções tanto ascendentes qu;mto por \"ia he· 
matog~nic;~ . Além de hacttria~. a cor)(),unmomte t;~mbém 
pode ~rc.1uuJa porvlru$ (herpcs~·frus) c funb'Q$ como a 
Candul.11op. quJ.ndo os focos inflamatórios .-.parecem ma-
croK"Pa.mcntc como um pontilhado rsbr.:~nqu1ç:tdo na 
~upcrflcic fetal d:a-1 membran.u c, mais c.:ar.actemtk.J.men 
tc,docor.l~oumbi l ical (l"•gura 20.10). 
A corlo<tmnkmitc :tguda c.vacterir..a.-.sc tnlcro.scopica-
mcntc por in hkr.-.do infl3matório de polunorfonudearl!"o 
nrutró61oo- no imnioc no cónon, de intcnsid.lde. \-":ni.ll-cl. 
podendoM.-ôK:ompanh.ardenrtrosc.nucroobsctMosc~';lS­
culih.', com trombose. o~ o~gcntcs mkrobtanos ocm sem-
pre \~) vu/vcis, mas podem ser faci lmente encontrados, 
como no c"'so da LL<tma, viSt.l. no epilélio :muüótJCO. 
Seu Slgmliodo díntco é <k gravidade \'.l.riá'"-d, sendo 
C3U$1 ~ut"ntcdcJ:borto t.;ardio cdeprematuncUck,al..tm 
316 
de infecç:to nron.lt:tl (pneun\Otl iJ,otite médla, mcningitr:), 
sepse cóbitopcrin~tal 
Ftgun 20.10 I Úlll:Üo umbilialn.t infecç.ao por Can;i,b 
t~!lw.w.. Notar pont•lh.t(lot!obr.mqu•<.ldo 1\1 supcrfi'or. 
\ 1trPr.mrl.a C0:(1fll{a. 
lnfb.m1Ç3o tOai ou d1Íus:t do (Qfinquima VJ.IQ$0 i 
frequentcm rnte ind1ca~·.io de in(e<ç;)O lwm:.togênic..l , tam 
Wm ch:t.m~da trans,~accnt~na, que atingi.' J: pbce.nt:~ pck1 
CSf'-l'O inten·lloso c C.lUSJ: intlam:~çio das vilruidad~ cod-
OOic.l.s. de intenSidade c morfOiogi.:~ que podrm nriar con-
forme o a~te mrCC'CJOtO t" J tã-..e d;:a tnf«ç3o. No ent..tnto, 
a nw~<mo~: d..s ntll.-am:tc6oi cn'miC"Js de Vt!O!I'-M~ ob~rv,\­
d<t~ na prJtica (OUcliana do p;ttologista rcpr~enta pX1ccssos 
ck no~tuccza não infecck1sa (vilosire crót1ka de ctJologi.l nan 
dttt'rmmada). 
[m voin:u \1lo)ltt:o. .nfc.."CCISJs. o :l'f"CCIO htstológ:lco 
pode ser muito S(mclh.:mtc (prolifer.JIIv:l. f'IC'Crótica, n.'P.l-
ratw~_. ii lm~:u1tc} c o :1gente etiológico nkl é dl•h.•ctJ.do, o 
que leva à IX'CCSsid.tde ,k, u">O de métocll.'~ como cultur.l, 
Inoculaç-ão animal, micn:JSCopia clc<rónic;~. e tecnicas de 
bologi.t ntolccu 1.-.r.'! 
Os agente:'! e11ológ•ros pmiem ~r víru!t (citomcs:a-
hvlrus, T\lbét~J, pãn1)\•ims Rl9. !-!IV, herpes ~impl.cx), 
h,lC.térias (Trrrm1t 11w p;1//dum, Ustma I':O~O..)'!og(!/(S) 
c protoT.oáriU"O (Toxc;,:.l.tltUJ go11d1i, tod.u .1s espécie~> Jc 
l'iaRHOtllut1r na.s i!X'.lS tndmticas de maiMu e o Trypd-
noscmfl ma::;) (Ftgura 20.l l). Na 1n~o por L...<:mn 
ocorrem vilosite t: intcn·ilos.ítc aguda~, com tcndéncia ;. 
formação de ab~ct:);SOS que podem ser ' 'iSlos macrO\copi-
amrotc a pena\ n;~, supcrflcie de corte da placent3. Aind.l 
OJ mfec~o por LlitmJ. bem como por 'lfrponm:.1 c por 
certos \'irus, a v•lo.stlc :acomp.1nha-S<' de corioarnmonire; 
NoçOC':sPrittusdeObstttTfcll 
e na sífilis c cm outras ínfcc~i:teS. de funiculite necros:mte, N EOI'L.ASIA S l'RIMÁ R 1 AS 
Figun. 20. 11 I Vílositr cr6niGl rJ.'. tipo gr.mulomatoso em 
~chag.binco"'S'-'na'-4 
N:~..~o inf'~Xc;õe.~ hem.ltog~nicas. o asp..--cto m.xroscópJCo 
d.t placenta pode M"T ~parentcmente nornul.e.spec~lmcntc 
xom:émnucidofocasS(ntomiticoouoli~<ointomátiCO­
~as inf<..-cçlx-s m:tis gr.~ves .• 1umcntock peso c tamanho, hi-
pc'l(t3nsp:!.n!ncia da supcrflcre fcta.l c friahilkbdc c t-dema cL 
latt m3tCrN ou hidropi'(u fr:mca CO"itumam estar pre:sen-
~ bem Cómo a funkul1tc, em algum:~s infe<çõcs. 
A morbiJade c a mortalidade fetal c perinatl l, Jiante 
de vilo..,ite infccciost,slo ma i' rcl;KsO!Uda"" à infe<.;lo fctal 
sist~mtca.eml>or.a o grau de compromctunmto da pbCl.'n-
ta possa inflUir nas trocas g::&so:U.~ e na mttnçãofctal. 
Outras infc<:çúes que m::&i~ r;m mcntc podem atmgir 
a pl.xenta por \'ta. s.an~,;ulnr-.1. são o \Oirampo. a c-.numba.. 
ltishmantOSe visceral, csqui~rossomose, brucdosc, lu.nse-
nla!>e, t\lbC1cu!ose e crlptococçse. 1 
\'tLOS111-~ OI:C..At)it\N-'0 1:-..t-1-<.:CIOSt\ 
Também deoominath.~ \1lruitcs crónicas de ('tit.-l.ogb nlo 
determirwb..53ocomum~nte VJStas tu. pdt1u,com mcidtn-
Ci~ qnc\':\r1a de 6 a 26%, d~: acordo com nh-el de amostragem 
de te-cido Jas placentJ.s c:u.minadas, c só devem ser as~im 
denominadasquandoinexisurmfec~ohcnutllb't!niC.IYSu3 
ettolog.a ~ multo discutid1. com C\--KW:ncw que fn'OI't'Ccm 
me-un i.~ll\O'S Jmunc~ m~ternos contr~ te-cidos fet;~ is. ~:mo~ 
d ada a c:rc,'ICimcnto intr;mterino restrito e natimorta! id~de. 
quando co.npmmeteárt.l \'í® ~tfK".IlÍ\'.1.1 
Anom01!iu dlt Placenta, do Co1d.1o e da~ Mtmbran.as 
NfOP I A~IA~ TR.OH)BLÁ.IiT1(' '" 
Segundo a dno;ibc;~çlo da Org;aniução Mund13l de 
~úde {\"<"tQpftuk> 17 - Hcmumtgias tu. Primeira Metade 
1b Gm·Kk-7), o termo "doença trofoblástica. b'l!stacion3\" 
compreende, entre outus lesões, doi! produtos patogtnl-
cos da CL.-.ncep.;lo (a mola hicbllforme completa e a mob 
hidJ.t&,me p.atCl31) c duas neopb.si;~~ (o coriocarrinoma., 
tumor maligno c o tumor trofoblisticodosltlo placcnt.'lrio, 
qucpock.~rbcmgnouumallgno).Emboradlstintasna .nla 
ongem c t-,'-'tlétO.. scrlo cunqk.radJ.s t.'ftl conJUnto neMe 
tópiCo, por se trmr de entidades rel.xiorY:da;; do ponto ck 
vi ..,t:~ biológico c di nico. A o~lxmlagem scri e'\tritamcntc 
mc!Cfok>g:Ka. dc....:ndo-sc sempre res.s..l!tu que o diagn6$ti-
co No vai dqlCnderapen.u do patologtst.l, masd~ atu.lÇlo 
conjunta e do di.~ logo entre o p.1tol.ogista e o dfnico. 
~1oLA H!tJo\Tt roR\tt:.CoMr•u:T, 
Result.1, n:l. rn01iori.t d.u ve-te.,, de um erro de fertilizJÇlo 
no qual um ~tozO«te X krt-i~u um Ó\·ulo ·va110· 
desprm"ido Jc hoenoma- c dupliu, sendo, porbnto, um 
produt(l de origem gent!tka exclu~iv~mrntc f'IJterna, andro-
jit~lélic.:o~. Nate tipo de mo. \-'tflfa-se petd.a mt.uto pr«<ee 
do embrüo e .11 raccnta de.•;efWOk'C .iltCf.IÇOt'S ar.Ktl"fÍ~IICU 
que, 3\u.llmt:ntc, grJças ao owanço dJ.s técnicas de bidngia 
molecular. iâ ~o rrconlle<:idJs em f.1sc inicial As ,-Uosk!Jdes 
aw.tlnicJs pttdc-m os \ 'J.SOS e aprt.semam edema progrcssi-.u 
docstroma,aol.adodeprohfrf'3Çlodotrofobl.asto,re-,-ponsá\'d 
pd.1 produco~o<k nl~·ci~ elev.1dos de gonadotrofinJ cori(!nJca. 
A mola hki.l.tíiOrme complcta,pll'flameotcdest.'flv~v~, 
éconstituKbporvcsícub~de«'fC.lde I.Oa l,ScmdediJ.me-
tro. de p.an.-dt:' hna c trJ.n!>p:u~nle, pi'C'Cnc.:h1das por líquido 
d 01ro e umdas por hastes fin:h, fúrmando uma m.assa volu-
nlC'N que O<Upil a cavidade utcrima, nlosc 1nd•vidualiZJndo 
cmbn.ao. mcmbrJna~ e coniOO umbiltcal (ngura 20.12). As 
vi!Skul.~s corl"l"'S~xmckm microsc..•opicamcntc a ,·i\osida<ks 
corlónica~ intenSJ.n"lénte ~lrp.'\ndida~ por t-dema, com ~ 
form.lÇlO de avXbdcs, ou cisurnas. citcundac:W por fl11xa 
de tstronu. ól\'J'K:ular. O m.-est1mentotmlõblistko mosua 
prolifcraçZlo J~: intensidade v;~rt~vcl. que no p~ss..1do recebeu 
d:~,~ilica<..lo cm Sl'i1US. considcr:1da, cntlo. de importànciJ 
rrog~.quc:alualmentcnloémóliSutiliuda. 
317 
... 
figma 20. 12 1 ~ob hiJ allforwe comp!etõl Peça de histe-
r<'ctom ia. com a c:aVKIJdc utcrinJ. preenchida por mn)J de 
Ye~ícu!:n Jc contC\,do claro. Ausfficiil de feto, nltmhf';'ln.l\ t 
cord.ào umb,Jiol. \1tr flramh.1 Cc/Mid3. 
i\101 A 1'\.\ASORA 
R..."Ccbc esSJ dtnominilçio .a mola hidatifOrm.e que in· 
fi ltra o nuomkrio - como uma placenta acrt'ta ou (jUC 
.1presenta locali'l.açlo cxtrautcrma, geralm~ntc lntr.lv.lS<U· 
lar, ma h raramente cm órg~os distantt.'l>, como pul n'\Ôe~ e 
cérebro. Os mesmos cntkios murkllógicos da moi:. com-
~eta -.e aplic.~;m para o d1agn&.>tKo d:a. mola mvasora, o 
qual s6 ~feito pclo aJutom~tologiS'ta em exame <k ~il 
de hi.'itcn-ctomiolou de O\ltron-pécimccirlugK7Q. Fm c.a\0 
de docnç:. trofobl.htiCil ~txioruJ persistente. :a c vllo5idJ· 
dcs conómCa$ com altcrJ.çõcs molues no m.tlenOll c:k curc-
t:t!:}'m uterina di~tin gucm a mob invasor.1 do corioc.ucl· 
nom.l . nus nio e su(K:knte p.lrJ J car.acte:ri J.aç3.u do <.-.\dtcr 
invasiYo dale~jo. 
~ comickrada atu::~lmcntc a doençoa nofoblástlc.a s~­
tacional mil i~ cornum c se forma geralmente .a p.utir de 
um concepto tnploidc, de orig~m diàndrica, ou sep. de 
um ~rro de fcrtilizaçlo em <]Ue um óvulo é fcrtil il.ldo por 
dois \.>i;permatoroldesY Neste ca'>O, dcsem'Qivc: 1e um 
cmhri:.o com anomoa h.o~!> ''ariivca5_. as quai~ro, juntamrntc 
com as alt("raç:õec obscrvad.u n:l placent:.a. podem form.ir 
um qu.1dro morfolõttioo que mdta o diilgnó.ttKO de tri· 
?loidia, nilampo~s.!hiiKladcde realiução de cui6tapo. ~a 
m;uoria d:~.s \'C'lCS, 00 entilnto. o ttnbrião r prrdlefo pr~· 
coc~mcntc e apenas r~~otm .ltltol.isados esUo di,pooh·eis 
318 
p.1r.1 t-Xame; .além d1SSO. quanto maispn"CCCC a morte do 
cmbri~, meflO' mod1ficaçoe\ sugestivas são encontrada~ 
na placenta. Est.lS cst~o pr~~nt~ mais freqncntemtmte 
quando o ~mbri:lo malfi:trmado ultrapa.ss~ oito a nove &C· 
m.1nas de gcstaçlo e ,;m cu:a.ctcrizadas por edema viloso 
v.1riávcl c irregular, com form:a.çlo pardal de \'Ci.ÍC:ulas, fi. 
hrose do cstrom:a, c:nntorno irregular dos ,.iJo.c e indusõcs 
de sinckio e de CIIOtrol'obluto no estromil valoso. l1roiJfe-
rJÇlo trofoblistte;t, quando present~. ~.cm geral, d•screla 
CORIO(..,\IH' INO.\IA 
b a ncopbsi:t rmligna trofobl.\stk.a mais conhcCidJ, 
em ger.1.l precedida d~ mola hidatiforme cmn1~~'ta. em-
bora possa se ongu\ar de qualqucr t1po de gra,·rdcz. tendo 
sido, lnchJq\'e, de\cnY como onginadoa em pi.Kcntas a 
tl"rmo..1ttn Coa~t~·tua·sc mac~mcntc por mmor 
sólido, extens.rmcntc nccrótico e hemorrigk:o, vuto no 
útero com<1 mOlHa pollpoide que se propct.l ru cav•clad.t e 
in hltra a parede. Hlstologic;,.mcntc, ~ comtituido pur umJ 
por ulaçl o crlubr bifi~il:a ou bunorf.a, ele citotrofoblasto 
ou trofohl.asto inlermcdiirio c sinckiotrofohb~to, sem vi 
losidadcscori6nia.._A an:ilisc gene-ttcl mostra ge-r.alnX'ntc 
po~'ll).)çlo cchllar d1plo.dc- e auxdiJ noa determmaÇ'io d:a 
oriscm do tumor,IÕCdc mob hidoatifOfl'T'Irou dcoufro 11po 
de gnn~k·L e se de origem t;e-'t<tcionôlJ ou não. 
Metá!ta:ocs ~onti!Cem moals romumente ~ra os pul-
mõe.~. con5idcr.ldos o prim~iro sitio de d1S!C'minaç-lo hc-
malog~nic:\, par;\ o cérebro c a ~-agln:t, podendl-1 tamlx:m 
t::slar prcsemes com out ra~ localizaç&-s. como ffgado e ri tu. 
Comtllui form.11 moa. de dom.r;a trofoblhtia gts.I..IOO· 
na[ c foi descnto em 1976 com o nome de "ps.cudotumor 
trofob!.istr..::o·.~s Orig•na-sc do trofobb.stu intcrmcdl ino e 
é antecedido, em gcrJI. por gra•idez: a termo, podcoOO se 
mamfesta r até \'.\tios anos depois, tendo sido rclat:Jdo em 
qualquer ilb.de do t-.eríodo reproduti~'O. N.l m;uori~ dos 
ca.'kJS, tem comportamento benigno, mas met:htucs são 
rd.atad.u cm lO .a l546 dos QSOS.1~ O tumor cn:~ como 
pólipo nJ caVJCbde uterina, mas (ambbn pode '4!f visto 
como m.,~sa ínm.m1omctrial e.xpanslva ou inftltrando-$1! 
no mKJmêtrio Jí(us.lmenle. C: constituído por oinhos de 
NoçôtsPr~tfc~de Obstetrlcia 
trofoblasto monooude.u ou oc.uion;~lmcnte multim.xlc-
ado, que se lnfi ltr.un nos feixes <k mU.scukl li<:o e que- dr· 
cundam e itwadcm a parede de vasos, com depoo..içáo de 
matcrU;l fibri noklt-, imitando o comportamento do trotO 
blasto intermtdi~no do lritopbcent~do. Em cspécime.J de 
cun.tasem. o dugnóstico pode ~ d1f'l'cd e o d•;agnóstico 
dJ'crcnd31 de\'e qor(clto com adum:~da·reação cugcr~h 
do sítto pb.crotino •. 
N I•.OI'l"-"l- IA\ .... \0 TROFOBL.ÁSTJCA~ 
O tumor ('MÚrio não trofõbliShOO m.üs ('Omum na pl.l 
«fltJ.é oc~nsloma (hrmangKma,N manoma vascular1 
a •}a ioctd~nd.a média é de 1:1.194 ~;c~t~oes. com accntu.xl.!. 
\'ariação nosdh-ersos relatos, de acord<• com a amostrJgt"m d l l 
parêTX(\tinlJ. pl.ic~ntirio.1 ' Úntco (S.S~ 00.. ca.5()'1:) ou múkiplos 
(dois 01. qu;atro tunlOr\'S), os corioongJom;u poJem :liprtscnt.u 
~qut\-anamdemicroscópgsawiumosas~~an· 
do ru~cientei'TlCI'ltC grandes, podem wr \'JSWS l ult~~t$o00ogra· 
fiacoml>m3.~SJ,noduLucshi~<ii. 
São lumorc~ hmignos,cm g<"rJ.I :>6lidos, formados pel..a 
pn:lliferaçào d~: c.;an:ais \',uc:ub.rcs c:apibr('s, sinmoKhis 
ou cn"trnosos cm mrio ,~ rccido COOJUnti\'0 (' estio prt>-
sentl:" prrdomin;;mtrmente no dtJCo plKtntáno, nas ~ 
gumtc~ ~uliuçõcs: 
pam:.7u:matMtt: na e:o;pcssura do parât~:Juim.a, geral· 
mente <!m posição central; 
nwrgiiJ ~od; na borda. pl;~.cenUri~ . crescendo em dire-
çl o ao ctntro; 
btotJJICíl; na placa coriôma, l'l:7:tndo prouu~o na 
SU(X'rOctc;amniótica (P~guc,~ 20 13) 
Figun. 20.131 Cor.angiom:J de localauçlo litorânea. rw:-ndo 
promuo~nca.. na :cuperfkie fcul. pllcmta ~xW. llu Prât~tlt11 
Cc!~:~. 
Siío muito raros no cordão umbilial. onde crescem na 
'-~t>e~~ura da geleia mt form;am m.M~a~ pedinti.ldas. 
No feto. os princip.lis efeit o.<: doshrmf ~angu lncocm co-
rioangiomas sinusokb 1s s.io notados no c:bó ~ tumon.--s 
gl'3ndcs.dc :até7,0cm dedllmctro.ou rxl.<iimcnoresemUI-
tlplo.s,scndo CIIU!'J dt rolldrlmnio, insuficiincia ardf.K.l, 
hldropisia, .;ancme;~, ~I('SfrO dr- phqurt;~.~ h1prrtrofia car-
di:~ca e h1po.;albumíocmea neon.1tal. 
N EO P LASIA S M ET AST ÁT I CAS 
Embora a rl:~cml.a se~ alvo poe:e:nd.al d.a dl$S('minJ.-
C:JO, por via ~nguinea, de nc-oçla.sias a partir ck dois or-
ga msmos, matemo e fetal, tumores metastáticos n~o sáo 
comuns, por se tratar de grupos rtários onde os rumores 
malignos sJo incomun.,, v~le também obscrY.lr que é ain· 
d;a maio; raro o encontro de met.istas<'.J p!Jccntin•s no seu 
conctito m.ais estnto,ou scp. od~ roloni1:.1Çlo e mfiltr.ação 
do p3linquim~ do órgão. A ma)Oria dos rcl.ltos se refer~ a 
~mbolos m.'opli~icos no csp.tço inltrvilo~o ou nJ. luz de va-
~os coriónicos l" intr:wilosos. 
I'I..Moa.rsoEÜRJc;l-.\1 t ·nAL 
O tumoc sólido nul1gno congênito m.1.is comum e o 
I)Curobla~toma, miiS o 1\L'unl'ro de relatos de mctást:1s~ 
pl.ac~ntárias é b;tixo.' N..l plact!nta, o tumor é vino ~mi­
croscopi•, in tilmndo-sc no i.'Strom.a das \'liOSid.\dcs e na 
luz de c;~.plla.rcs \'i lo~ Associam-se comumt'llte h1dropi-
~~a fetal e ~acmtJ.n;a li dotnça n~tal gcncr.afJt.adJ... por 
\'CZC~ diagnostlcad.l pelo eu me d<~ plKentJ." 
Mais rar<~mentc aind:~,sãc, relatados casos de dis--emi-
n,u;ào placen.t.i rra de hcpatobl a~tom ~ (<'tal c de tcratoma 
intracr.uüano. 
N.n knccmia~ cong.!mt.n, dc\'C' ser Grito d~.tSnóstlco 
diffl'mCi.al com ncurobLntonu.tO.iC' mtravas.cular ~ erdro-
blao;t(li$1C (et.ll (doença hemollttC.J do rcdm-nucido~ 
l L1MORES DC ÜM.It; lt,._t ,\IATERI\':\ 
Os tumores mal,gnossólidos mate:mo.J ma as frcquen-
tm""~rnlerocontradc>'!. na pbcrot.l são o clncerd.a numa, 
do pulmao e o mclanom<L O melanoma ~o lumor ma ... 
319 
ligno que m.,is comumenlt" form,, \-crda<leira.~ rnctástases 
placcnt.\ri.ue o únko que compro\'adamcntc se disse· 
min.t par<~ o feto_, com mortalid.1de elev.wla. Uma rl:'\.-100 
da lttc-r.uur.a mostra risco ftt.JI de 229h quando~ placenta 
cst.iacometid:a." 
Outras m•opl:lSI.u que podem formar ~mbolos pan o 
csp.JÇo intet'viloso s~oo c; rcinoma hcpa.tocdul ~ r e o carci-
noma gistrko,que podem ser visJ'\-'ciS m~cR)!oC'OpicJ.mente 
como nódu.los branc.teentos ru supcrh'cir de rortc, se a dts· 
st.'tl\ii\.)Çlo for maclça. 
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dd•nc Dl"'',-.~C>f"\'~nt T.uk Fo«:c of ti•~ Collegt- of Amerko~n 
Patllt'*'srits.Au:l\ P"hcll..:llb M,;d.l99?;1l1 ·4+9-76. 
{o ~MK.KhongTY.ÇMb,nuytogt~idthnC"~õb-pl-
1~ tuminJtlon oftl.r ~.L bt' ci~uhm'""'~ 
~nJ hsring cl dLnrcJI ,nJ,cuio:ms. Arch P.u.hollah Mt.:l 
l00J:Il7:205-7. 
i. l.c.on ~H, lknirschl«- K. 0•-c~m·w c( pb.Ctr'lfl l p1tholng)· 
1nd ju"ihcltÍO!l tõr C'Umiu hon o( tht pbctnt~ ln.: Ln • is 
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gesuc~li.J !'l..Ji.lu. Z002;7S,J97-40l. 
9 As:u\JrKA lP Âlslxl.lçklmtrtliAdW.rabtiJtc;ald.attt· 
nuLl~rin.urrut~.JO<:umtptlro~tah.ltt~ 
00 !rito riXft't.ino ftt11r dt dotlfoalu~. Bdo HDriwrtc-
hculd•clt de MOOKnu da Un;'Tfl~ F.:deral dt Mlnn 
GtrniJ>lOOO IHp. 
10 BC'fli-,.;hkc K. Kaufntann P. Pltholottyclthehomlnrbccn 
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