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22 Rotura Prematura de Membrana
Conceitos
Incidência
Etiologia
Fisiopatologia
Diagnóstico
Diagnóstico Clínico
Oi ~gnóstlc:o Laboratorial
Diagnóstico Bcogr:ítico
A prematurKiade rcp~SC'nl<a o maiOr (;ator de risco de <:omplic:aç&os em Obstetr(cia, devi-do .i suJ. freque-nte u!Õociaçlo com a morbi-
d.-dc e a mort.1lidadc pcrinatais. Apeur das imímer.u
pesqui\as nessa árc.'\, as taxas de partos pré-termos au-
mentaram 3S%dcsdc 1981.1
As çau~a.s da premamrid.1<k l'Xl<ktn ser divkl;da~ em
lrb grupos: mtcrrupçio eleti\'.l pré-termo da gcstOlçlo por
docn("JS m.liCrnJs e/ou fet;jis; mtur.1 prt'm:t!\lr.l pré-termo
dr: mnnbr.tnas; c trabalho de p.~rto pré· termo.
A mterrupçlo clctiva d.t gest~o por aus:as maternas
oo fet;~ill ~ta 20.1J(m .J~:-h.-dosm ~nQII. pre t~rmos.
mquanto a R)tur-~ prematura de.- m('fflbr.trw {RPM) e o
tnb.ilhodc p3rto pri-tenno~prt~LUJm 70 :a 80% dos C'.l-
'JIOS. J A rc<ur.a prtmatura de mrmlxtnas rc.spoodc ror 3.~'>1'0-
a~m.adamentc um terço de todos"' nascunentos p«--tcrmo.
Os qu.1dros de KP.M coostitucm gr.andc d~JIÍo, pois
ntm sempre()} resultados obtidos são igu.1lrncntc fav()r;;-
:\éli Sueli Teixeira de Souza
Regina 1\mélia Lopes Pessoa de Agui.1r
Complicações da RPM
Complic.ações Fetais e 1'\eon.u~is
Complk.lçõcs .M.uenus
Conduta
Conduta na R.PM em Gest:~oçõés a Termo
Conduta na RPI'T"-·1
Conclusões
"-eis p.u.t .a mulher c par:~. o rcc'ém-nucido. O; risa-x ;as-
~;adu.~ iii rotur:~ prt:maturJi du mcmbrnn.tsslo infC<Ção.
compresW de cordão umb1lu:al. descolamento prema·
turo de placmtJ. c dc~ncadcacncnlt' de' traba lho de par·
to. Em idJ.dcs hocstacionah muito rrecoces associam-se,
;und.l, os riscos Jc hipophlsia p1.almtiiW e detOrmid~es
fet.li.s, tais como lu.xaçlo de qu.1dril. tvrcicolos, p~ torto,
entre outra!)
Qw.ndo a RPM ocorre em geqaçO<'s a t<'rmo. a prio-
rid::~.de é n·ita.rem ~.I~ complicaçõcs ;u.socudas à roturJ.
prolongada de rnnnhr:m;a~ "~Cm :aument.lr a incidência
de Cl"SM:ianas. ~ndo aoonh.'CC anto: do termo, :a ~s
r~q:os .se .lo;sociam .ts complic.)ÇÕC'i da prematuridade.
como sindrome da angllstta rcsp.rntón.t (SAR),di~pla.ii;~
hronc:oru lmonar, duao .artenoso patcnt<', cntcrocol itc
ncct"OfHI.nte, hemomgi:t intr.tvtntncul.tr (HIV), apncia,
septKcmi.l nconatal, ~ucl:t~ neuri~ógkJ.~. libropl.~s i .a re-
trolelltalemort<'.\
C O NCEITOS
Consickra-se rotura prem3tur:a de membranas
(RPM) aqucl;~ "criticad.J. antes do míeiO do tn.luJho dt'
p.1rto. Qu ... ndo "' RJ'M ocorre- ::mtcs de 20 ~enuna-. <k
gcstaçio. é: c.uacteriz.lda como J.bortamcnto inev1tâYtl.
Qpando .xontece antes de 37 S<-marus, é denominada ro-
tura prematura pré-termo de membranas (RJ>PT~)-~
O intcrv.l!o cnl!c .:a rotura das mt.>mbr.mu eoinfc10 do
trab~ lho de parto é conhcódót<Jmo período de !atenda.
f.!.te é im.'ersamcntc proporcional à td01de gt'St.Kional.Após
a rowroa dt' membran.u cm gl')taç~~ ;a termo, n.a aust-ncia
de qwlquer inren-enç.lo, 90% das p;lcicnte~ enmtm tm
tr.J.bJ.Iho de ~rto espontaneamente dl'tllro de 24 hor;u.
enquOJnto que 001$ senaçóes pré-termo cm 8()46 das V't7t'~
o trabalho de ~rto inida-se<kmro de at~ urm ~una.,_.
I NC I DÊNCIA
A RPM é registrad.t cm 5 a 1096 de tocb.!i ;u ge:staçó<'s.
Ccrc.l de 60% dos ca.ro~ ocoriX"m cm gcstaçõt:~ "t~:rmn. A
RP PTM é observada em 3% d.u gestacôcs e é rcspon~vcl
1~ :lJ-YO.Ximadamentr: tJm terço dos p.utos prê·tCrmo.'
E T IOLOGIA
Ar. mcmbr.1nas fetais são corutltukb~ por dws u-
rmd<t .. denomínad.u lmmo c conod~<t ou cónon. O
cónon é mai5 e~ que o imnio c é cclular. O Jmmo
t. .w.lscu lar, rcprcsentl. 20% da espessur.1. d.u mcmbr.uta.~:
fet.1i$, mas domina a resposta mr:d nic;~o da integridade das
membr.mJs.l\5 subram;td"~ do :l.mnio sccrtt.ml coUgcno
do~ tipos I, li, iii c IV c glicoproteínas fundamcntilis na in·
tcgridade ~ membranas fl.'taK Acrl'dlt:l·l<l! que :a rotura
das mcmbnnu ~eja çonsequcrtci.l dirl't:l de: um proce\~O
de fr:tgiliuçáo bióquimicamentc medi::~.do, que podt: ser
\'iS IO cm coordt"'U.çio com forças Rsk'.u.f
Sio múltiplos O!. (<~;tores; n::sponsJwi.S pd..t RPM. Altc·
r~or:s no col.igeno, conteúdo de f~'(,hpfdeos n:.s mem-
br.lnu;, fOrças mecl.nK.u, cntutu..~ 11\,l,lerna\ cnoanu,
fo~IOiif"'ses e colagena.ses de on~m b.xtenan<t t.st~o r.n-
vdvi<h- e podem dr:sellC.ldcaro pron-sso.
N.1 gnvideza termo, a rotllr.õl espontânea du mcmbr.1·
nas J'dri.."<'C estar J.ssociaJa a um proce-sso naUlrJ.l de .un.l·
durecimenro, ~m que a qu:.ntid;adc de colágeno do córion
dlminuipmg~.lmC"ni<"COffiOOl't'31lÇ3rdagra'-·ideLE!t-....:e
fenómeno orom:" t:;miQ em p:-st.açócs compladas com
RP.\i quanto n;:.qucl.a\ t'm que :;a rotun espontlnr;a ê de-
ltXtada dur:mtc o tr:ah:alho de: p.1rto.4
Oimutuiçáo d:a .. concc-nmçoes de fosf"atkL.lmositol
03s nK'rnbranas 1.1mbém é de...:nt.a nesse fe-nómeno. O
fmfJtidilinositol te-m papcl luhri~cante na interface, entre
o córion e o Amnio, e sua dimlnuk;lo kva .1 1nt:no~ disten-
sibilld.ade das mt:mbr,mJS, f.l\o'OtcCCrldo l rotura. 6
Discute se ~.1 in(c<(lO lntrautcrina s.criacau~aou con-
scquCnciad:a RPM. f,;d~ndas indiret.u su~;cn!m que a~ in·
foccõcs do tr.1to ~ocmul po..\S:Im St'r f.uorrs dcsenc:tdc.uttt:~,
s.....OOOquccstudosn.~lumque32 a3.SC6dosu.sosdcRPM
têmculruradcliqutdo:;ammóttcoposmva.Aidrntlfia.çiodc
micro:gamsmos J'll!JSl'niCUC na flor-a \'JS'Il.lltmo.ii:u.uncn-
te .antes dJ. rotun d.1s nx-mbr.ln<l~ (RM) demonstra o parei
d:a~ infe.cções.S'-"nitJtS n."l p.lt~ncsc da RPM. A., b:actéri.as
infect:mt~ prodmem c-nvm."ls (protcJ~"S. cobgen.asr:s ~
clasta~>~) que atuam sobK" ."IS mcmbran.1~ lcv;tndo-as JO en·
fraqul"cimcnto c~ mtur:~ . '·'
A rcspostJ. infll.mJtóriJ :.\ inli:cç:ln bact('ri:\na cmutitui
outro n)f'(anismo potl."ndal para a mtmJ. dJ.s m('mbr.anas n os
casos de inkxçlo do trato g~nital ~:: é mt'rli:H:b por polimor·
fonudearcs neutrófii~M e macn'1fõ1~'0\ que s:io recmt.ldos pat'J
o loc~l d.t infrcçio c ptodu.o!cm t'itocina-.. metalnproteuuA"S
c prostaglandiru5. Outro compoi'X'tltc dl rt~t.J do hos;oe-
do..'lro 3 m(cq;io r a rnxfuçkl de t)K'ocortko.d...'S.. Xa maioria
dostt'C'Idos~M;ão.tnll mdam:atónadosglicororticoidciime-
dWL. pcl.1 s~Uo da produção de prostagb.ndinas... Entre-
tanto. cm J.lguru tcctdos. indumdo o ~moto. ghcccorticoides
p.lra!lf,:talment(' estimulam a produçio de prostagb.ndina.s.
[ m cu!tur.t de (;ffulas t'pitcll.ds amnlóticas. .1 deumetaS<!na
rl."duliu a sinte~ de fibroi'~"Ctin:l c col.lgcno liJX1 JIP
Diver~~ f.1t<;~re~ de fiKO !~m S{do .l.UOCiadns à R P;\..f
btudo prospceth·<) wm 2.929 g:e«:tantt's encontrou como
fatores de rlS<o assod.ldo~ :.\ RPPM: história de Rf•PM
(OR3,1; IC 9S% 1,8·5.4) ou de lralx!llmdt:putopré-termo
CJ'PPT) anterior<s (OR 1,8; JC 9$\l J,J.J,l); m<dkia do
colo do ôtcro com 23 scmom."IS infcnOr .t 25 mm (OR l.S:;
IC 95" 1,4·4.5); IMC bmo (OR 1.8; IC 95"' 1. J..l,O) ""
paacntcs multi~n ..... 1\:as pnmip;tras, os fatores de risco
l'fl«'ntrados foc•m' I.\! C l>,;,o (OR.2,0; IC 95\l 1,0-4,0);
nab.dhoduramc .1gc.<taçln (OR 3,0; IC95% I,S-6,1): colo
curto a ultrassonognfhl (OR 3,7; IC 95'H) l.fl i,i ); compU-
caçóc., médic.l.\ n~ grmdcz (01\,1,7; IC 95% 1.5·9,0); con
cnçõts smtom.ltic.u (OR 2,2; JC 95"õ 1.2-i.S); e vagmo~
t'llik"tcn.ma (OR2,1; IC951l61,14, 1~11
Outros f;~tO«'s como t.1b.1gasmo, ~ngr.unento gr:mtal.
11SU6c~ncaa ccrvic.1l hipcrdistenSJo uterina (pol•drlm·
"'JO. StSt.lçJ.o múlt1pi.l, macrossomia fet.1l), rulu,aç-:.0 de
f""'«dmu~otos im·Jsh'OS (bíópsia de viln cori.1l. .tmnio·
cmtese, c:ordocentese, fetOKopia), dehcitncí.lS rlUludo·
nulo (principalmente de vitam ina C c cobre) c doenças
rn.Jtern:u w m de(x:i~ncia dt.> al (:~.- 1-antllripsin~. doença
úk1f(m~ e sfndrume de Ehler-Dan los também t~m sido
dtsct1tlX ;1..~\tlCi:ulo~ :1.. ri§.C'O aumcnt.ldo de RP.\1..11 u
O Qlladro 2.2..1 s.intctm os principaufat~s de n!iCQ
!'IUJ.RJII'~t
Qu.1dro22.11 Fatoc~~drriscopaDRPM
Tf1baho de parto pré-termo ou RPM prévios
Tabagismo
Sangramento genital
~ficiênciacervical
V,ginos& bacteriana
Utero d•stlmdldo lpolidrâmnio, gemelaJJdade, macrossomial
Procvdtmootos invasfvos !biópsia de vila cariai. amniocente·
•. COJdocentase)
Oe'itiências nutricionais (vitamina C e cobrei:_ __ _
Doenças maternas tomo a de6cii!ncia do alla·l·antitripsina,
chpenocitosa. síndrome de Ehlers-Danlos
Embora n ela fato r dt: risco pos:>l, isol.tdamcntc ou t:Ol
usociaçSo. ser cau~a de RPi\.'1. em multos c.uos a rotura
d.u mcmhran.as acontece na aus~nda de fJ.torcs de risco
.dcntifK:.h·cis.
F ISIOPATOLOGIA
Embor:a :a Rl\·1 tr~icionalmcntc sq::a rdanonad:a .)O
t'Stttue fisico, particulafllK'nt(' associado ao trab::alho dr
puto, .u tv1&nc13S propõtm que procrsSO$ bKX~ufmlcn<,
LnChundo a rotur.a do col~geoo da m:1trl1 utrx-rlul01r do
lmmo e do córion e a morte pro-srnm:ada do.' c~lub.s da
membraN fct.ll.t.unb6n l"Stcjàm cm'Olvido.s. Salx-.sc que
.u membranas fctJ.is c a decídua mJ.tcrna respondem a vi·
l!otur~ P1tm.1tur~ d~ MembT~n~
rios cstímukJs, incluindo o estir.unento du mcmlx'.m.u
c anfccção do tr.1to «"produtl\'o. produm~tlo mcdi.ldores
como prost.~glandm:as,. cnCldn.u t hormómos. que regu·
llm .1s atividades das enzimas que dcgr.xbm :1 m.1tnt'n.
A cl.lsticidade d3s membr:tf\.1~ parece cnvoh-cr um
C<JUL!íbno entre ;1 síntese e :1 dcg~d3Çlo dos componentes
damatri'le;\"tracelular.
Cnn sld~ra-sc que dimlnu)Ç.lo na qu.mticb de de colá-
geno, alterJç;ío cm sua estrutura ou .nmwnto cl~ ativKbde
cola~,'en<~ítica p()<;....am favorl'Ccr .1. Jl...M.
A integrid:tde das mcmb~nas é mant kh pc-lo controle
de de:grad.1çlo do col.igcno. As metaloprt.Jt~•na\t~ media-
dom dessa deg:J-daçlo. têm sua açlo cootrobd.l pdw mi-
b!dorcs tccidua.is. Mommtm. ;ante~ do ~rio, o cquilíbno
entre " J.tmd.tck- das mehlopmttin::a~ ~ .wus imbidores
l«1du:Us é duttiorudo ~lõl :a a~ o protcola'tiCJ.,Icv.:~ndo 3
dtgrad.tçio da matrll.c:xtr~clul.ltd.l.s mcmbr.anJs feuis.
A5 mcmbran.u que ~c rompem prtmatn~m~nte p<~re·
cem po.~uir ddcitos loc.lliZ.ldOS. e nlo enfraquecimento
gl'tlCralizado.
O papel li C hormómos como a PJ'Ob'C~tcrona, c~tmdiol c
relu ma. embora import.lnte~ no proccs~ reproduH~-o. ain-
da n~o é bern deli nido na R P~, A morte cdul.H program.l-
da (apoptose) e ~u<: eltit()!; .<:ubrc a claMk:idadc das mcm-
brJnas t.1mbém ainda precio.;am ~r maiS bcm-estudados n.l
~Wp:.itoktgiada RP~i.u
D IAG NÓSTICO
Uunte de sestante com qudu Jl· pcub de liquido
pelos genitai);, impõc·l>e a ncccsskbdc da investigaç~o dJ.
poss,bilidade c!a n.)tura prcm.ttura de mcmbr.ln:lS. t\ con-
tirmação diagnbstica c a correta detcrmi n.1ç.l.o da idade
b-cst.lcional c das condjçõcs fe ta is intral'ltero ~.lo detenn i·
1\.lntcs p<trJ. a adocloda conduu ma i\ oportuna.
D IAG NÓST ICO CLfNJCO
Na nuiona do.s casos.od1agnóst•co~ ba.5e:adoru histtl-
rl.l dlnk'"J c no cumc fisxo cu•d.Woso. 1
Agc.stantc geralmente rdata C'rpre$$1\'0 fluxo de liquido
pda \":lgin.l, s...--guKto de fluxo me no..~ 1ntcnw ou ~nsaç3o de
umidade. Perda!! urirúriJS, corrimcnlo vagin.~l, ccr•icítl'S c
sCmt!n ,b·cm ser considerados nodtagnóstko difcorencial. .•
351
O ex~me especul.lr (c.spécu!o estéril), alêm dt: pt!Tmitir
a con!Írmaçáo da saída d{' líqu ido .Hnniótico (LA) ãt ravé~
do orifíciO extt:mo do colo ou fOrmação de um "lago" no
fundo-de-saco posterior, tónstitui-se t."lmbém em oportu-
nidade paraa,·a!iar cervicites, prd~pso de cordão ou partes
fct.:lis, dilJ.taç.;i_o e ap:.gamento do colo uterino, bem como
obt('r materi:.l para culturas ou outros exames específicos,
quando indicados
O toque vagin.tl não dc\'t' str rcaliz.ado1 principalmente
qu ando a idade g~st.lc.ional for pré-termO Além de fOrne-
cer poucas informações adicionais à"> obtidas pelo exame
cspecub r, o toque v.:~ginal aumenta o risco de infecçáo,
devendo ser teito, portanto, .tpcnas nos casos de trJ.bJ!ho
de parto ativoouparto imincr1te e nos casos em que a con-
duta S('rJ. .1 interrupção da gestação, p.1ra avaliação das con-
diçõcs do colo uterirm .';
Se a rotura da~ mt!mbrana.~ tKorreu muito antes do
ex.tme. deve-se considerar .1 possibihdade da au.sc!ncia de
líquido amniótico. l\·1.:~nobras de Val.~l va ou pressão sobre
o fundo do útero podem permitir a saída de líquido rema-
ne~cente.
Em :.lgumas situações, a avaliação dfnka, conforme
d.-scrito, nJó pt!rmite lirmar ou afastar a possibilidade de
rotura dã.;. membranas. Para esses casos, a investigação !.t-
lxm.tnrial e ultrassonográfic.1 pode contribuir para ,, dcfi-
niçãodi.\g!)Óstica
0 1AGNÓSTJCO LABORAT ORIAL
TrSTI' DI-. ARIIORJ/,A(.;ÃO
O liquido amniótico,quando colocado seco sobre uma
lãmina c observado ao microscópio, mmtra desenhos no
form.tto d\' folha de Si\mambaia. Este achado é denomi-
nado "arborizaçJo• típica. Resultado falso-positivo pode
ocorrer SI! o muco cervical for colhido. l'.tr.l evitar a oon-
tàrninãção com muco cervical, a .tmostr.l do líquido a ser
analisada deve ~r obtida no f\Jndo-de-saco posterior ou na
pJ.r<'d\' latt-ral da vagina. A conta minação com sangue n;to
compmmetc o !'t'sultãdo. Rd ultado falw·nl!gottivo pode
ser visto nm casos de rotur.t prolongada com vnl.ume resi-
dual de líquido .tmniótico rcdllzido. A acur.i.cia do teste de
";trbori'zaç.âo• C de 8.5 -98%.•)
352
T!-SI 1<. I l O P.\ l '.hL l)hX ITRAZIXA
O líquido amniótico tem pH entre 7,1 -7,3, enquanto o
pH da va_gin.l varia de 4,5 a6,0. O papd denitr..tzina muda
de amardo pãra azul quando co!~X:ad<J em contalo com
substlnd.ts de pH entr~ 6,5 e 7,5. Test~ fJiso ·positivos
podem ser encontrJ.dos em sangue, muco cen·ical, ~êmen,
v.1ginosc hacrcrian.l ou lrioomoniasc c usod~ antis.séplicos
alcalinos. ;\ssim como p.ua o teste de arborização, o teste
do pH vaginal pode dar resultado f.1lso-ncgarivo nos cJ.sos
de rolur.l prolong.1d.l com ohgoidrâmnio sccltnd:i.rio. A
acur.icia é de 90·98% .... 5
D En :c<,:Ão nA .'Vl lc Rnc.tOI\l iLJN,\ P l .ACk N.I' .. \R l ,.,
DO T IPO ALfA I (PA~IG-1)
1\ P,\L\G-1 é uma proteína e.xpress..1 por células da.
parte decidual el a p{acenta. PIT"sentc no líquido Jmniótico,
ela não é encontr.tda normalmente no resíduo v.\ginal. No
caso de rotura das membranas .• a P.\l"G-1 é detectada n.a
1/>lgina por um teste próprio que, ~egundo a literatura, apre-
senta scnsi.bilidadc de 98,9%, espedficiddde de 100%, valor
p!'t'ditivo positi~·o de 100%c negati,·o de 99,1%.H
D I AGNÓST I<..:O ECOGR ÁFICO
Embora a ultr.monograha não permitJ o diJ.gnóst i-
m da rohm d;;~s membranas, a ohgodr.Hnni.t assoc.htd.l à
pe-n.!a de líquid() reforça o di~gnústico. Além de foriX'Cer
o volume de líquido amni6tico, o exame ultrassonográfit.'(l
pode informar a id.tde gesta dona!, peso c aprest'ntaçJo fc-
tais e localização pbccntjria.
Par.\ .ts situ.t(ócs de CX<'<"):io nas qltais J. J.ssociação do
e.\ ame clínico com a ava liação de m.lrcadores (pH c teste
de arboriza~·ão) não li.Ji ~u!Íót!nte para firmar 00..1 de.s<:artar
o diJgJ)ÓStico de rotura de membranas, a am niocentes:e
t"om injeção de cor-J.ntc-s., <:omo o índi!;<l carmim (1 ml
cm 9 mi de soro fisiológico), pode de mãneira inequívoca
firmar o d iagnóstico de rorma das membranas. Após sua
injeç.ào, a paciente deveri usa r absorventes para que seja
pó$Sível a detecç.i.o do corante. N<kl h.í relato da sensibili·
dadedt'\~a técnica ·U
Noções Práticas de Obstetrícia
C o M PLICAÇÕES o ARPM
COM PLIC AÇÕES F.HTA IS E NI!ONATAIS
A premlturid~<k- ~tl o nuLS alto risco p.u.~. o
fcto, sendo .1. síndrome de angústia ~r.1t6ril a complic.t·
('lo ma i~ comum. Outras morbidadcs induem entcrocoli-
te O('(rosantc, hc-morr01gi:. iruravmtrlculu c scpticemí1.' ')
Além da ~matundade, .t incklblcb. de aprc~u('(>es.anómalas. descolamento prema!Uro de p accotol, prol~pso
e comprcs~~o de cord.lu é :~!ta. Altcn çóes da fr~·qi.K:nci a
c.udiJCõl fct.tl por compre-;..<âo de con:Uo s.io mais fn.--qutn-
tts em pacacntes com RPM.
MetanJ.lisc concluiu que mt1lhe~ com R.PPTM t~m
trk ~·e1,e~ mais risco de dcscob rnento prematuro de piJ-
cenu (DPJl) do que mulheres~ rotura de membrarw.u
Outn 6'"3\'<' compJia:çflo <h RPM I J.!nfccçio. A rotu-
ndas mt-mhnn~s prúllltl'\'e qucbr.1 na b:uTeirJ que protege
o feto do ambiente cxt('rnO. Em consequência dc-ss.2. rotura,
microrg.uu.unos da 8or.1. V3ganal.du.nç.am a ~id:.dt uteri-
na, prm'OC3ndo amniomtc c 1nfecçlo fct:1.l pela ingcst3o ou
ur•raçJ.o do l(quido am niótico infectado ou, l inda._. por via
hcmat~>CnicJ.. Pm as gr.stJ.Çôes prli--termo, o risco de oori.l-
mnion•te díRIClê RUIS oliJOO nM primtlf"U nhoraSedimiRUi
i mcdid:t qu~ o período de btênci.ll .llumcnta..16 A inf«ção
mtra-anmiótic:t é import::.nte fator de risco para mmhidadc
nnuológiu pó.~ natal Met.ln~li.sc pubiK-olldJ em 2002 in·
bmou que a coriNmnionite climu foi s~"nit\cativ.uncnte
.assoc iada ~ puali~iacerebr.tl (R R 1,9.1Ct}t> 1,5·2.5) l' ~ lcuco·
m.tláciJ pcrh"\.'ntricuiJ.r dsticll (R R 2,6. 1~""' 1 ,7· 3.9).';
A o1i&Qdr.llmnia pode Qus;ar anoJN.Iias estruturJ.Is fc--
U•S. sendo .oll mm gra\-e :1 hipopluia pulmOOJ.r. O d~
'tOivim('nto pulmonar ~ dt:pt:ndentc de v-olum<.' adequado
Je líquido amniócko. A porcentoll&cm de ~c!-m-na~idos
(RN) com hapoplui.t pulmoNrdepãldc: d.oll idade gcstt~·
oonal em que a RM ocorreu, sendo que n.u RPM'Ms no
segundotrimestrc dcb-t$li1Çàol incicH!ncll é de 16%. O pc-
nodo ma i.~ critico par.ll altmçóes no desenvolvimento pul-
monar indU7Jdo pelo olii,.'Otdrãmnio ~ ent~ 17 c 28 stm.l-
nude gestação (período coll naHcular do desenvoh•imemo
pulmon~r). Outra.~ anomali.ts secundi rias ~ oligodramnia
prokmg;adJ. s3o a artrogriposc e comprcuo\o~ detúrm;)Ç.3o
d.aabeçakul. 6"
C O.M l' LICAÇÕI!S M ATER NAS
A infecção lntr.t-amniótic:t subclinlc.a e :1 corio.lmn io·
nltc franc.a -.ão t.lmbém complk"ilçõcs gr.wes tanto para o
fcto/ ncon;ato quanto par.a a mulher.
O risco de mfecção é im"ef'S.llmcntc rclac•ooildo à idade
gestacknlal na <]Ual a R~ i ocorre, sendo m:li~ afro qu.tnh>
nu is distante di;, termo cstivtor a gestaç.'lo. l!ntre as mulhc·
re.scom RJ1M, 13a61W-aprescnt;~m inft.cçlomtra-ammó-
lkoll e 2·135b tC'rlo infecçao pó.~·turto."'
Entre 25 c 30% Jas PJdcntc.\ com llPM sem sinais de
corio;amniomtc tém cuhur.t do lítJuido amn»ótico positi·
v.t, sugerindo que a coloni7..:1(;30 assintom~tlc:J é de n-.co
srgnificati\'o, sendo os microrg.mismo.s en\'olvldos aer6-
bios c an.at'rób;os.' t
Os risco-. m;JI<'rnos :1.~\0CtJdos .\ inkcçio intr.J-am
niótk.t mducm b;u;:tcrc-miJ., aoonnalidadt:!!- no tr.lbalho
de parto, ncccbidade de ccs:uian<:~, hemorragia, eodo-
miometritc c inft:cc;ão dr p.tredc. lhctcremia OCOC"re cm
.S .1 1()5(.dasgc-st.ante.scom m(ccçio intrn-amniótic.l, nus
C m3is comum nos casos de infecç-ão por estreptoco-
co do grupo n ou l:.".u:ht riclr:.1 cofi. Os risco~ maternos de
choque séptico, ~lopataa e shxlrome de desconforto
~pcr.Jtório do .lldulto são m.lltS prcocupant~s quando o
tr.lt:tmcnto com antimicrobianos de largo espectro nl n é
in.~tituídooportunamentc.,
DIA<iNós·r r<..:o nn 1:-.. ).~-<..:c.,i\o J"\-r R,, .,,-'1"\JóTT<.'
A infecc;.Ka •nl1"3-amni6ttea ocorre cm 4~ das gcjt:an-
lt~ com RPPTM :admitidas com contraçôeç uterioas c cm
75% claqmhs qut: desenvolvem trabalho de parto após a
admi.,~o por RI>PT~-f.'
O quolldro clfmro cUss.co d.:a coric:lt~mn;omte ou in-
fec<lo intra·amntótica é- c.llr~cterrzldo por febre matem~
(temperatura axilar > 38° C} e pdo ~mnc>S duas das se
guant~scondiçô~
LeucocitOse marcma (kucócitos globais> 15.000
cels/mml):
taquicardi.l maternoll (m.lls de IOObpm);
.sensih,luiade uterina;
liquido amniótico com odor (étido.-
3S3
,.
A proc:eín:. C reiltiv.l, embor.t SCJJ. teste muito intspc·-
d fico, t: dcv.-d:t na cmioamnionitc (> 2 mg/d L). Outros
man:il.dores como dosagem de hucrlcucina·6 também
aux1liam no di11gnóstko, principalmente quando~» ~nous
dfnzcos de mkcc:lo nãoW inequí\'OCOS ...
O dta!tn&uco de infecç.io tnlr.l.tmniótic-J. determm01 .a
interrurçlo W gestação, indcp.!n<knte:mtnte da idJ.dc gt!lt.a
óon<~ I,~KUdai ntroduçJodccsquemadeantimkrobi.t·
nos de l.lrgo c.~ I)C(tro.como scrj o~bordJdo ma i~ a frente ... ~· '
C ONDUT A
cb.~!>!Cimt'nte, dOJs lÍpo"' de condU! a podcm &t't" adou-
dos n:t R PM: intervcndonist:. e conSt"rvadora. Na condu r:~
intcn•cnciOni~til., o p.1rt0 é mdu:ddo :u.sim que se Confirm:l
o diagnósticO; c n<~ conduta cons~-n"oldc:lr:t aguarda-se o mi·
cio r<>pOnUnco do ponto. O lipo de conduta a <õtt adotad.a
\-"'llrlil ~·ndo;t Kl:~de g~donal, oondtÇt)esdi!. m~e e do
feto e experiblc•.:a do obstetr.l. Tod.u :1~ ~.~tantes com tO·
tura premah1r.1 de mcmbmmsdevem ser internada~.
AJXsar da grande variabtlidadc nu condutas entre u~
serviÇos, C comenso gcr.ll que. J iomtc do diagn~ko de
Rr.\t. C impcr.uív.ila detcrmilllçio acurad.1 d.l.~ ge..'
tacional E~ .t\'.illi~dt-vcscr b.1~eada na ukr.wonog.t·
6:1 precoce, quando dispool'-cl, c, na ausCncia desta. por
mt'io da :w<~liaç~o dínin (dat.l dJ. última mcnStruaç~) e
ultras~unografi.l no Jlo da admiss.'\o. A ultr.LS~onografia
realizada na .ldmiss.lo tambem fornecer.! informaç6C's
accoc.:t do volume de líquido ;~mniÓtKO. d:1 \'iti!.hdade fet.ill,
alêm de .1Ux1hu no dtagnóstiro d.u õlf'"'S<'nla~ fet.:tL'
anónulas. A C'olrd•tocogra6a antq»r1o também é Util n.1
av.aliaçào de slnJ.i' de oomprcsslo do cordão umhiliC3.lH
1\~.1 vig~ncl:l. de coJioamnlomtc, de,<:olamento prt·
maturo de placenta, sangramcnto genital ou comprome-
timento do bcm-est.u fct::al. a melhor conduta é a reoalit.:t
ç.io do p;uto.' 1 Mulheres inkctada' pdo HIV ou com
infccçlo gemtal pdo hcrjXS-viru~~o preferencialmente,
devem ser acomp.1nhadas com conduta intcrvcnciofu,.
ta, fic:mdo a conduta conservadora rc-.ervada para casos
cxcqx:innais. 1 Embora o ul igoicir.\m nlo - carolctt'f'i l':ado
por üx:lice de liquido amniút ico {!LA) inferior a 5,0 cm
oumcdida\o"t:rticaldomaKx-~lnferiora2,0cm - st)a
d.t.Hac::atnmte usodado a ri~ :aummt.xlo de rompia
C3\Ó('S lnf~ri<N.s, a .mil ~Se' Sl'Cund.irU do resuhado de
290 g~((:lÇÓCS ÚrliC;~S entre 24 C .}2 S<:lllanas, que (oran1
354
indu idas cm um cstudó sobre o efeito do antirnicrobi:mo
na RPPTM, conduiu <;uc o oligoidrl mnkl n:lo deve ser
contraindicllçlo .\ COf'l<.i ula comerYulor.,.~c Exdufda~ cs·
sas situações, a condutJ. na RPM é, mais fr~ue:ntemcnte,
definida peb idade p.-stacronal.
CONOUT t\ NA RPM E.M GESTAÇÕES A TERMO
Em gcst..tçócs de 37 st"manas ou m..tis, a andução ime--
diata do parto com ociiOcin<~ ou prostagbndu\L~ diminui
a incidencia de anfccçõcs materms. como ror10.1mnionrte
(RR 0,74, 1(95"" 0,56 • 0,97) < endomeln<< (RR 0,30,
IC9$<ib: O, 12 O,i 4), c .mmcnt.l o grau de s:ttlsf:tç.lo m:~ter
na (RR 0,45, I C.,\., 0,37-0,S4).A indução in'IC<iiJ.I.l também
reduziu asJ.dmi ~~.s no CTI nconatal (RR0,72; JC9S%:
0,57- 0,92} Não houve dJfer('nÇa entre O\ grupo$ de con-
duta inren-encJorust.a e cxpcc:tmte na tua dt ct:G~ri::ma,
parto n 9 nal op:r.uónot inkcçio neonatal. ll
Atenção espcíia.l deve .ser dada l profil.:ui::~ d.11 scyse
neoll<!tal por estreptococo do grupo R O uso da profilaxia
deve ser indk:.ado baSC"ado nos resulta® da cultur.l pré\·ia,
se d1sponí~\.-l, ou havendo f.·norcs de risco~ .l cultura n..'o
fot rcalwda ou o resuhado nlo foi di'i'O"I\'tl. Nos C'.tSOS
mdtc.ldos. a prohlaua dn-rd ser fc1t.a com pemcliin.-. cris-
ulina, na dose de auque de 5.000.000 L: I por \'ia endo-
~oemm, com nov.u dos...--s de 2.500.000 UI de quatro em
quatro hor;~.s ~téo parto.u1
C oNDUTA NA RPPTM
ru eotnpLC.lÇÕes rd:u:ionad.u 1 prcm.uuridade consti-
tuem agr:utd~ ptC'OCU])õlÇ3o noscasosdc RPIYfM.A condu-
tJ comervador.J.I: mais dcfL'Tidida em gest.'(ÕCS .tbaixo de 32
semanas. O limit~ m(enor a partir do qual .a condut.t conSt!r·
vadoratb-cser•nStJtuid.a étcmadcdeNtr JU.iru da bioCti-
C.t,pcb.indcfiniÇiodoque scru o *limJted.l \1abli!d.tdc"l'tul.
GEsTAçõrs ENTRt-: 34 E 36 Sm.tANAS Co.\tPLETAS
:-.J.u S"-~~ões com td..td.: gcst:~cional de 34 sern.~non ou
mau.asrom~JC.açóe:sda pn'ntaturidade \ia pouc.u e os he:-
nrfkios neotiJ.t;us ~.m~oepmhng.1r J. gc.st3Çlo. min1mos.u0
ri~cu de oomphcaçiX.--s materna..~ é J.ument..tdo con1 a conduta
ronsen'2dQr.t. ER3 aumenta o risco de conoammonitc {1696
x 2%) c o temro <k internação ho~pitalar (S,2 x 2,6 dias),
sem altcr.u ~ re~ultados pcrinJtJI~ e levmdo j tcr.dcncl.:t J
aumento da k-pk neOnatal. A induçlo do parto com :1. OCI-
tOOn:t ou prosugland1ru traz melhores n.'Sult.Kios do que :1.
condut.t COC'lSlY\'õltkn.~1 A pro6l.am p.lr.l rst~ococo do
grupo estJ. indK.td.l,('()mn }i mencJOn..tdo ~ttriormente. ' .u
G ESTAÇÓtS EN~'R li 32 E- 33 SEMANAS COMPLETA S
Embor.1 dm~nos crruros pn'ronium :1. .anttcipoç~ do
p.uto .a p.artir de l2 sem a nu de grsuçlo. outm5 ddend...--m
.a conduta conservadora n~st grupo, :1 mcno~ que a maturi·
da<k pulmooar K).l comprovada.' q~Tcstcs de maturidade
pulmooJ r (cont.1gcm de corpúsculos l:uncbrc.~,detecç~dc
fosfat ilglicercl, rd.açlo de lecitina/es6.ngomk.-liru. rt>laç~
surfxt:mtr/ albumma - TOx FL\i podem scr l'l"õlliucbs
em amostrJ de I.A colrtadaJUv:~gin:~ ouobtid.a poramnio-
cenf('st".) A condut:a nessa f.u:u de ,d;ade ~'t'Stac:tOru.l d.."\-c-,
preferencialmente, ~r houe.ad.a n.u cstatf-.t ic.u de sobrC\•JdJ.
c seguim ento pós-n:~tal do serviço de 1\C'On:ltok>gia no qual
.a ~t.mte e.sd vmcul.ada... Em nosso mdo, comidt'r.lndo os
resultadO\ dos serviÇOS de neon.;ato~:l., é defendida ;a con·
duu conscn~dorJ :1.té :a id~ grst.Kionaldcat~ 31 ~man3s.
[mbor:~ !Uo haja consenso, ;alguns estudos precom
~m o uso da curticol~r:~pta. antcn:~tal para induçJ.o d.1 ma-
turicbdc pu hnon:~r, bem como o uso de antibi6ticos pJ.ra
prolongar o p«rfotkl de l.ttênd a. rcsp«itando·se, obviamen-
te, .as contr.aindk~t)e<t ;1 esses medicamentos:•
Qll.lndo dasponrvel, ã admtssào da ~~tant~.dur:~nte o
aamceipt"CUI:ar,~'t' ser obtida amQ5tra deSC'Creçào rnvl
cal p3racultura de cb.midiacgonococo. Também dc\'c St'r
real.zad.1 ui'O("u!tura pa.r.1 mvcstigaçl<l de infecção urirdri.a
as.sociadJ.s
A viJ. de parto dc\'C !>t!r ind ividu.\li:zada, n.lo havendo coo-
senso de qu.;al a mdhor \'ia de parto :1. str rscolhic:b. A prolilt
m do csttq'IOCOCO do grupo cle\-e ser rt:thAA. kmbr.mdo
que nosca'lmde Ct'Slnanao tempo mrn.moMtreo iniciod.;a
infUs..'\o do ant1bl6t1Co r a cil'llr'$ia de\'C ~ dr quJtro horal>.t.~~
GESTAÇÕES i}N'fRt24 E 3 1 SBMANAS CO:!iofPLETA S
Abaixo de Jlscman;H,<t moct:~l,dadc pcrin:~tal aind.1
e alta c a (';Ida d1:1 de perman~.;a no :.mbtente utcrirK> .;a
Rotura Pfe!Nhll8 d~ Membrana
SQbrc\·ida nconat;al :.umenta em torno de 396, f>1vorecen
do a opç..\ o pcb conduta con"Crvadora cm de-trimento da
intervencionista. Por outm hdo, como a infccçlo é um
dos princ:i~is t3.torcs cnvol\•kl.os na RPPM. as ta!JS dt'
infccç.:io -..lo m.tts alto.u com .a condut2 constn"".ldora.1~
Mct:.náli~ publu:ada pela Cochr.me não encontrou
evidtncia suliciente p.trJ. ortt.'fltar a prlitiCJ dlnic.a na
adoçlo da conduta conservadora ou intervt:ndonist:\ n.l
RPI'l'M. Nesse c.'itud(, n ~o for:~m dctcctad:~ ~ diferenças
n.l mortalidade pcrinat.,l. nem na morbidaclc neonat.tl
(hemorragia intr.w~ntricul.tr. c-ntcrocolitc nccrotisante,
~pse neonatal, Mndrome de desconforto rc<ipr.nóno e
duraçao da mtcrn;u,-jo dn R 1\'). Entrcl,lJ\10. a conduta
Ult·crvmdonisl.l com parto imedi-1to foi usociada a alta
frcqu(.!ncia de cesJriana c de cndometrite c curt.l duraç.ío
dJ. inli.'rn::açio matcrna.u Qyando a coodut.l con.~erva·
doca é .1dotada, n.:o ;~.u~nci.l. de complin çócs que dctl'f"-
m~ncm a .;antccipaç-.lo do JXUfo, .1 mesm:a i m:1nt1d::a ::até
32-34 seman:as.H
Como ii mcnci()n.,ldo antct'lormcnte,:. ronduta con-
~crv.1dora é contrJhldkadJ, indepcndcntcn\Cilte d:-~ ida-
de gcstacional. na prescnç.a de infecçao m.ltCmJ. ou fetal.
dcscobm t'fltO prematuro da placenta, malfornu.çõcs fc-
t.la! graves, óbito td:J.I e tr.abalho de parto espontlnco.H
Atcnç.iocspecial dC""tstrdada.~ história de S:lngtamento
gcmta~ poil> es">e dado :usocia-se a ri\CO aumeoudo de
de5col.lmcnto prematuro de pb ccnta. rr
A condut.l conservadora é c.u .Ktcri2.ada JX'r monito-
raç.lo contínu.l c p!l~ung;"l cla d,, gestante c d() feto, asso·
c•ad;r, a repouso no leito ~r.l f.:t\'01\.~ct o rt:oacúmulo do
liquKioamniótico.) À..dm•.~-.Q.o, pe5<JUÍSólS de mfccç.K>~
ntt.d por cltmídi;! C' sonocoro c infecçio ~mniria dc'<\."'11"1
ser$dic1t.1dJ.!i.l
o rast reame-n to dt' mrcccào intra-amnlótica dcw- ser
rigoroso c b .lSCJdu n., curva té rmica, fn:l.j uênd.l ca rdl:!ca
materna, te,x:ogr.tma e ex>1me espccul.u . Ai df.>~>lt,-en~ da
proteína C re;~tiva.. mtcrleucina·6 e cultura de LA podem
ser u11liz.xb..\ como J.uxili.lres nos ca!iOS de d.:;gnó:Uko~
duvuio~1 u
A avaliação feta l deve ser realiu da dm iJmentc (au.~
cult~ dos b:~timcnto~ c:mlírKos e/ou car<hotocogmfia),
com repet;ç.io da ultr.a!t~mc>srafia J. cada duis 3. três d i.u,
p.lra rt.-a\Tzaçiodo pcrjil hiofí"-ico fetal (PBF) c av:aliaçao do
LA. I'\o ema.nto, c-ms mt<hdas t~m valor lunrtado na pre-
d•ç-lode-re.~ult.tdopc-nnatJI destã ... m,-eJ. O \-;tlor prediti\'0
rm•tl\'0 do PBr p;ar:~ 3 corioamnionite nna de 2.S ,, 80%.
355
com t.lxas de fll.'i<)·pos•tiYo de 2 a 9%.! U t A ,waltaçlo do
liquido amni6tico mostrando oligoidràmnkl pt!rllstcnte,
.lpesardc 1ndicarallo ri.soo de mkcçioJI.lccurto pctfodo de
hu~ncia,u n.i.o dc\\7" ser utilizada •so!J.damente PJr.l md.c.lr
a ante<ip:~~ção do p.~rw.
O uso ck romcot~ia. ant•bióticos ~ torolihco-. scr.i
discutido:tscgmr
A via de pano na RPPTM é, prefercncialmt'ntC, .:~b
dominal A l'i.t \".lgtnaJ devt ser ~rvada par.t os C.l'-OS
de trabalho de parto e~pontlnco a\'ançado, desdc q\•e a
.-pr~l.lÇ.kl k1.1l sc)a: cefálica fletid:t A prdii:Wa para u
~tn..-pt()("ocodo grupo 8 tambbn dev-e ser rt:.tliz..lda, como
ji mcoc10n ~do anteriormente ... 11
Gi:ST.,çO.aS A DA IXU OE24 SIIMANAS C OMPL.BTAS
A ~st.lnte e os f.1m•lil.res de<~-em ser mfOr~ dos
ri~os c- benef'lciosda interrupç~o imédiata da gest.,{~(l ou
d~ .!oua manutt:nçio.
Os estudos mostroam bJix:.~ ta1as de sucesso"" con-
duta conservadora em gcst~t)cs abaixo de 24 ~m.mas.
associadu .a devado risco de •nkcc:ão maternõl, morte nc·
onatal c \c$lo neurológiCa grave.).~• u N:1 RPM ab..li.ro de
2.3seman:u,a raxadesobre\•ivéncb.ncon:J.tJ.léde li%, sem
abordar u romplicliÇ"Õt'.s neuro~Ka)...u
O Colég;o AmeriCano de GintNXJJogistas c- Ob5trtra~
considera qlX' ncss.a fai:u. de' Kladc g:staci()fl.l..} n;to hJ. m-
d•aç3o ~ra o uso de corticoid~ e de:- prolll.txi.J p:~n M.'ps<'
nl'on.\tal ptlo cstrt'ptucoco do grupo U. Refe-re-, tamWm,
que não h.i evidênci.u sobre O!>efdtos dos antimicrobunos
no per iodo de l;atênCJa d~ grupo.~
O QIJadro 22.2. sintetiu .\conduta proposta pdo Co-
légX> Americano de- Gme<:ok>gtstas e Obstctr . .u nos casos
de RP.\1.
L'>O mltt ttcotoes f\A RPPT"-1
O wo de oorticostcroidcs ant(natal cm mulheres CQm
ri$CO de parto prt-tcrmo é J 1ntt>rn~nÇio obstétrKa mais
eficaz cm reduzir mcrhidade e mortalid:ac.k pcrinat~l. Em
ge.sta~ entre 24 e .34 !M;'nUna.., na. Jtusblci.J. de sin:ais de
m fccçlo materna e fet.tl. o emprego dl corticotenp1:1, em
curso único, redu1: a morbimortalidade nronatal. As subs·
t.\ncia ... Jcescolhaslo a betamet•'KKla 12 mg IM, duo'l~do
scs com lnterv;~lo de 24 horas. ou a dcxamctasona. 6 mg
I M;~c.lda 12horu,quatrodOSfS.l4-~
E\id(ncwcomprov.tmqucaconJOOCmpi.l~r~aoror
rétx:IJ.de SDR. hemorr;.~giJintr.lvl'ntrkubrccnterocohtcne·
cros.a.ntt. '<ftl aumrnt.lr .tm(Kç,io nutem.ll c nconatal J.L .. ~
intret.mto, efeitos maternos .ldverws podem poten-
cJalment..: ocorrer, Jnd\lindo Jnfecç:ío (ccrioamnionite,
tndomctntr ~e infccç;~o n.t fcnd.11 cirUrpca), hipcrglanti.:~,.
edema p11lmon:ar c S\l~s.io :tdrmaL ll\J.~ "'-'m dl\v..:l.a, os
benefx:~ ~uptr.lm muito os risco~. da,md ic::l.ç:io, dc..dt< quc
m.pcrta~:l$ .l.~ ind•acot"~>, posologi.tsc contr.:undic:~ç~s.
Q uadro 22.2j Cooduu na RI'M <k acordo com o Ct....tc-
gJO.Jo..mcrano<kGmccologilt.l<'Úb.Ucuas•
Idade Gostac1onal Conduta
~ 34 SC1lafla1 l lnterrupçlo da gestação, eon geral pcx
W!duç.lodoTP
::-4Pro1H~~ia para estreptococo do orllfKI B,serndicada - - -- - - -- -32 e 33 semanas Col't(lJta expectante, a meoos que ma-
l turídad~ pulmunar seja ctocumenteda Pl'ofiléwa para estreptococo do (11.(10 8 Corncoterapaa antenatal
Antibióticos para prolongar o perfodo
Ido latência
24 e 31 ----tcorruta OJpecta~ - - -;
I
Pro~la~ia. para estreptococodogrupo B
Corticoterap~ antEJllltal
AntibiótJcos para prolongar o pericdo
de latência
_j SDm consonso em relaçao ao uso de tocoliti:os
- - - - - - -
24 a 31 semanas Aconselhamento à gestante
I Conduta expectante ou induç.llo do TP N!o recomendad~
Cortieoterap;a antenatal
Antibióticos
PrOOiax'a pa:-aes'JCCl(OCOOOOOQI\;pilB
u ... o n r ;\VIl BIÓTtl o.'i NA R l'PT~vl
Virias estndm prl'(OOinm o uw de <lntibióticos par.~:
tratar ou pre'"-enir intecçõcs .ucend('r\tcs ~ prolongar a
Noções Pr~ticas de obstetrici.ll
gtSI.l( .\0 r-elo .l.umento do !'ICrloJo de btênci:t, rcdlllindo,
com i\)0, a morbimortalidadc nconatil.l.
Nas pxJcnt...-s longe do termo, na" qu:tis a conduta
ronscn-adcna será adotada, o uso dr anttbtóhcos dtmmm<~
motbtd.xle ncooatal c o n-.co de conoomntontte (R R O,.S7,
IC,,'~ 0,37 0,86) c au menta o período de lat~nci.t, seja no
prolong.1mcnto da gestação cm 48 hor.u (RR 0,71, TC,,~
0,58-0,87) ou em sete dus (RR O,SO, JC_ 071-0,90), em·
bor.a :. morta.hd:.de neonat.tl nlo S..iil. .~lte~"õ~.dJ.. ~-
0 :-JICHD-M:FMU (N.thtml11 bu!:!rttt ct(CJdd Hra&h
and 1/wn.m 1Jn'f,1opmmt MatmM/-Ftlaf .\fr;f:cmr Rmardr
Ut~ilt Ntt!•!(trk) elegeu o uso de amrkilim (2 g de 6/6 h)
e cntromicina (250 mg ck 6/6 h) por vU. rodcn~nos.1 por
48 hor.1~ ~eguido d" ler:lf";a or.~l por cinco dt:a"'ck ;mxiD-
cilma (250 mg de 8/8 h) c tfltromic:m.l-basc (333 mg de
8/S h) ent re 24 e 31 scm.lnil.~ de gest.lÇlo. Q.u;ando com-
parado com pbcebo, o esquema reduuu .l ocorn!ncia de
cori0.1mmomtc, J.umrotoo o ~ríodo dt! lat~nci.a cm até
uk seman;as e reduziu"' morb.dadc c moruhdadc ncona·
tau {SA R, \tpsc. hcmomg1a tntmx-mriculil.r, tn!crocolttc
ne<:ro\t:<.:tnt~),\'
OutrJ. ml'tan;ilisc .lvJ.liou o mo de cntromicina, ;icido
cl.mJI,\nico ou am~ <lurante lO di a~ após RPPT~·f. Os
~u!t~dos lllOStr.ar.~m aumento do pmodo de l:atblcU de
:tté.Ktt' dl.u c reduóio n.l frcq~.K.">nci :a de hcmoculturu po-
sill\'il.~. ~t'm, entretanto, melhorar o~ remh:.ldos neona:tais.
A Jmo:dtiltna-.\çido àn•uhinko, cmborJ. tenha ~diado o
parto, c~tC\'t: .~~~od.uh .1.0 ~umento do risco de enteroco-
litc nc<roti~;mtf':
Em I"KK\Omrionio d1~mos d..t ('ntrom•ana p.tro~ad
ministr.tC'lo vencm, st"ndo que ;~lguns scrvrços :t utili7..am
por \'ÍJ. or.1L !Jc-vc ~cr lembmdo que J: t:ritromicina nJ for-
m.l csl0l01to t contrJindico~:d~ n.l graxidcl, por sua hcpJto-
toxkidil.dt.
O ColtgK\ Amcricõllno de GmccologJ!ot.u e Obstctras
con:ndcr.t que um curso de sete dias d!' anllb;oticotera['ia
parentcr:tl ou orJI com :t mpictlin:t ou JmoxKilina c eritro
mión3 é nxomendado durante ca~ de conduta c.~:pcc
tJ.nte- dt gc.st;)ÇOO entre 24 c 31 scmanõl.$, C('lnl o objeti\"O
de prolongar a gr:wid.n ~ rtduti.r mfecçOe-, e morbKb.de
neon.u;at.~
RevisJo !ii-.tem:ítica recentemente publicada conduitr
qu e o uso de antimicrobiano~ ~m países cm dc-scnvoh·i-
mento, onde infecçOO O.\ gc-staçjo ~o mais pn!\•akntes
c os cukbdos com a~ gestantes c redrn n:uc1dos m:ais
limtt.ldWi, pode ter impacto mats fone quem \'lstos cm
R.otur~ Premetura de Men\brMa
p.lfscs dc~crh"tJlvidos. 1\"css..• estudo 1{,; rstimado que ~~
11~0 de antimicmbi;-.nos nJ RPPTM pode produzir rc·
ducilo de 4% na mortalidade globJ.I porromplic.açõcs d.l
pmmturidadcc S._ de redução n.i mortalkbde por .Kpsc
OCOO.ltal."'
r\(lS c.uos de Jnrccç5n intr.1-amni6tica, o u~o de .1n·
tibiótic.:os de lar~ espectro e~tá indk.1do c J. terapia deve
ser iniciad:a antes d.lultcrrupçio d.a sr.wldC'Z. o esq~m.l
padrlo é associ:aç.io de ampteilina (2 g de 6/6 hor.~~ v1<1
endo\'C!losa) ou penJCiltn.l crist:~.lin .;~ (2 mtlhócs. de UI de
4/4 horas, vi:t t'ndo\'enosJ) com b'\>nt:Jmic:i na (5 mg/ kg/
dia ou l.S mg/kgde S/8h, •liJ cndowno~). i\' os caso.~ de
interrupção por ct:~ri.;~na, apôs a cl.lmp;:~gcm do co:"d~
deve '"Cr:tcrr:sad.laocsquemJ. JIOtmucrobuno dindamKI·
na (900 mg. de 8/SilOr.l.., vi.a mdm-.:nou) para oolx-rturJ.
de :tn.:ccrób:os.AtcrJpi:t Jc\'e ~rsmpcnSJ apús período de
48 hora~ aíebril, 11~0 SC11do n:comendJ.da mJnutençào de
.l!ltibtóticooral. ~
A anubioticottr.tpl.a por tempo prolong:<~do é rcspon~
\'ti porcrettos colater.us na gestante, l.itscomo: candidia~
di:mei:t, coilttc pSI."Udomrmbranosa c infecção intrJuten·
n.l por ur~;a nis•llOS J\'Sistcntes
L'-.o orToco' ' nt:o~ NA RPP1'M
:\11'1o há .:viJ I1nci:l' de que o uso de rocoliticos com O
objcti\u de pro1o11~,1.r J. s~~taç:\o melhore a morbtmortJli·
1hde nt'OO:.lul n.as p.~.cwntes com RPPM 1'\Jo S(' \'Cti6,·w
dl(erença no penudo de !.llt~ncia nas n\ulhrrt:!! que re-cebe·
r;un tocolitic<.'s profil:1tku.~ quando comp:trc:das com ,u
que oJo rccc-beril.n1 .'(1•:
A \t N IOI:\'fli\ÃON\ RPI' I"M
Em ge~tantes com R PP\ i e oligoidr~mnin, com id.\de
gcst .lçion-:~1 t:ntte 24c .33 scnunas. a amnolniu~o <~umcn
t~ o ~riodo de lati!nclJ. quJ.ndo comparada .\ condutJ. t'J·
~IJ.ntc (21 di:a'l> x tt,7 dtas), ma.~ nXt h.i d•(crenÇI qw.nto
à tno:'te nron.~.t.tl por htpnplaS&a pulmon:ar.•~ Estudos re·
J.li a dO'i cm RPPTM rx1 ~nndo trime~tre d.1 gcst:-.ç:\o
dcmon:)traram redução d~ nlOr!JiidaJc neona.tal com .1.
amniotnfuQo Tt'J.IIzad.t kmanalmcntc cm PJcientcs com
oiJp:lidtlmnioe au,encia de !.in;u,de m(cc(.\0 m;atcma r/
OU~:ti.IV•
357
...
CONCLUSÕÉS
O prognóstko materno-fetal está na dependéncia de
muitos f<~t(,res. Não existem estahsticas fiéis nem resulta-
d<JS pnxi~os. ;\-fuitas Yeze.s, mesmo adotando-se :as con-
dutas precon izada~, os re~ultados não serão os esper~do~.
Com o rilpido destm·ol"imcnto tt!Cnológico e aperfeiçoa-
mento das unidadt-s de cuidados f-Yogrc-ssi\'OS nconatais,
o prognóstico do recém-nascido tem mdhorJ.do, embora
ainda esteja longe do ideal
Na prematuridade, os resultados perinatais c de longo
prazo dependem muito da qualh:lade da assisténcia obsté-
trica e também da <jualid.1de d.1 assistência neQnatal. As
ê~tJti.~tica~ demonstram nitKbmente a imp<)rtincia des~o
i nter-rebç~Q assisten<: i <~l: recém·n.liKidc' de idade ~t.'~ta
cional muito precoce (igual ou inferior a 26 sem:mali) c d~
pc.so muito lxü.xo (igual ou inferior a 750 g) tem aprc.scn-
t,ldo bons índices de sobrevida, indusi•;c sem .lltcr,l;;-.õcs
importantes no qtJc .se refere ao dcscJwolvimcnto físico c
mental. Isto vem acontecendo naqlK'lcs centros médicos
cuja ;mistênda obst<-trica e ncon,1tal é valorizada c bem-
· t:xt:Cutad~
A condut~ exp~:~,:tante na RPPTM .só se ju~ti fica ~té a
m~turidade pulmon<~r fetal. Assim <jue a mJturidadt: pul-
m<mar fetal f<:1r comprovada , o p;~rto deverá ser reali-,.ado
p.1r.1 reduúro ri~co Jc infecção i11frau terina c a morbimor-
talidade pcrinatal
358
A corticotcrapia antenatal, em gestações entre 24 c 34
sem.mas, C um,l d~1s mais import.1ntcs intcrYenções na pre-
venção d.l morbidadc e da morta~dade indu zida pela pre•
maturidade. [ntret<~nto,os cursos rept:tidos de Ct>rti<:<lidc
tém .se mostrado dektt!r io~ para o~ recém -nascido~, nãü
dt:vimdo ~r utilizado.\.
A antibiotiwprofilaxia, tanto com o objctivo de rc--
du:.dr o risco de infecção pelo estreptococo do grupo B
como p.ua prolongar o período de latência, tem se mos-
tr,,docficaz.
Apes.u d:.' alguns estudos mostrarem benefícios, a
,,mnioinfusão com o objetivo de prolongar <1 gestação na
R PP\{ com o ligo idrâmnio n:io deve \e r adotada rOt ineira-
mente n~ pr:ítica dínlca
A escol h~ d.õl via de parlo deve levar em wn~lderaç5.o,
principalmente, a idadt' gt~t.acional c o ptso tio-tal estimado,
a apresentação fct.tl e JS condições do rolo Ull'rino. Em ge-
ral, nas RPPTMs o colo 6 imaturo e a induç.ào do parto cm
idades gestadonais ab .. 1ixo de 34 semanJ.s pode Sllbmctcr o
feto .l sofrimento dcsnccess.1rlo. de\'('ndo a \'l.l .thdomin.ll
ser preferível. Nos casos de ausência de segmento tlterino
formado, a hi~terutom i~ coqxm l se impõe. Todos os cui·
dados com o ris-JroW cumprimenltJ da técnica cinirgica
dt:vem ser sesu i<lo~em beneficio da mulher e do feto.
O Quadro 22.3 :sintetil;a a\ principai ~ evidência~ S<Jhrc
a rotur;J. prt:lilaturadas membrana~ atnrl iótK:a...~
Noções PrJtiu .s de Obstetrici~
Quadro 22.3 1 E ... idtnciu sob:t> .~ Rotur:a Pn:!m:~tunde~lembr:an:~.s
Pe• :::b r•e·~er ç<~::: 3r~ 1 dil
Pré-concepcional
Pr6-natel
Gestaç!kl < 32 semanas
sem evidência de CA ou SF
Re:o1"e"'::!a;ao
A
A
C01ticoterapia reduz morbrm01talidade neonatal sem aumentar nsco de
infecç.\o .,--,---,----------
Tocólrse n~o uaz beneficio
A
A
- - - - 1---
GestaçOO entre 34 a 36 Indução do parto reduz infecção materna
semanas
Gostação ~ 37 semanas lnduçao do parto reduz inlccç:Jo materno
ATB para SGB reduz morbidade infecciosa materoa e neonatal
Cesariana de rotina ~o traz beneficias
RPP\olarorr.n prmtu.ra pr6·1:rlll0d:!t~Yfri'JQS, ·~pr • lr!lb(l P-ode~·:<~ pré-tn~. CA • :oroarmoote: SF • sotrnent)ft llt PCfl pro-:t'naCreatr.-a;
c· o • t.l':!itxo!JJh. Plf • pe· lilljofb rc:o fe:11. ATB • wt br61 CC. SG8 • eSlri!Oiot:o:os do !Jtpo IJ8U
REFERÊNCIAS
I .\i;.run JA, lbm1kml Rr., Snlk>n m Vt nt\lrJ 5}, P.ltn.Kktr
F K.rmt)'I!'!S. Si1th~: iiool dJla k1rlOOo4. NJT! VUtiSw Rrr.
2006·S·J.JOI
2 1\bnoo JD. Clinln l probkm of 1-mcrm labor. Chn Ol••tcl
( :yncn>l.2000;43:71:l-6
l GJrllr 'l j. MJrugo;:mcr>a o~· Pn:mJ~11re Rupwre cl ]<.lt1ll
hrnntJ. Cli!l I'~ r intld . lOO l ,l8_8J1-46.
4 ACOG Proxtln-BulLMin.CLnocJlnun'S'-'rfiCntrOI'OI"'tctn·
dln·Gyr.rcol~"· Pr~w.:.turt rup:urt L..( nlL"mhJnC'. Ob·
l lct l,;y,f'«''l. 2007;109;1007-19.
S Mtrttr &.\1.1'=ttcnn p=nJtun: Rnf'III'C' c( dw M#mbr.u-.n
Obsttt C,.·:wcol200l;IOJ ,Ii'S-9l.
li jO')n[M \fCOO«"lJ.S«bMS. B~a.·uuom1,1mml
bra"'C: pnot"fO mcdtuiul !adur-t: rt"''ltW 1.nd t:npl.utlll'l'-
furJObs-:ctGyr.n:dR.:prodBJOL200<1;14~(!)1 ), 1 ll 7.
1{(::-~~:1 S, Ta)~"" Oj. Tm-.:.- ·W.onii \\' BIOW tf't(IHII'Il
t:'l'.r!'-io:ic:Sfúe' pl\-tcrmf"cl.J.!x,rru)'tc.tc:l"t·( .. t:.I ITII'nlbtJt'ltS·
th~ ORACI..f. lran..bnu.C'>.i tnr.l ORACLE C colbbotJt,.....
Group [!'Ublrsl!l:dcuJ:um lff'Cln in l" nctt200U58:1561.
L1oc.:! 200USi:979-8S.
$. ~f'•1C'll ER Prcttrm l~bor. pn.:term prcmaturc ru:>rurç
ol l"ll.'mbWlt'S ollllll chodo~lllniunil l> . Clon Pcrinltol.
1005;32:5-71·600.
9 Gulkr S Kong L, W<!lnr Jk R l.cx:k~ CJ. Rtoilctin ci
th.! utn.::.:INhr "' ''''l ?fl'l'!in c•rre~~lo'tl if'llmm.m lt~nio
~.ht:bi.::~J~L,·ttka:ocott ... t.!s a pct!I'I'ICll lrt'kinrcttnm
n~ptore o( tht Ítla.l mtmbu:kS. J t1::~ r.ndomrci Mr.1b.
1995,S<Ul44·SO
10. Mctt: BM, GoU~I-crg RI .. Mris PJ \lc.,nud AH, Shdl-
hmCI>-..it\tt..! 'l~ l'tl.:tmn Pfn:X'tOOSufrrrN!ction
of rc:tr~m prc~utul't' :uv:u..: ri mtm~r;lA\"1 ll!iog C:!n~l
fndingur.JJnc.lbl)'tot Jng. · lhc NJh~llrnttuttciC.'-ild
He..Jfth :!nJ Hur.\3n On'dopmC'I'.l !\h.k'm1l-fctJI \ 1edieme
t:n-t<:-.:Cl>'o~.,\nJObstt:G>ot<ol.2000 l~1:738--4S
li H~CK,Mo~rnD\~.Gah..~SG Rid(loC't«Solpxm.~tul\'
rllftuRofkulmew.bro~rQ.,o\mj Pmn . .uol 1990.7:174 '-'
12 AIIMSR.Ef'd~of~m,tu~nljlftlft'ofthemr:m
bnna..Ciin ObsttrGyr..t\-ol 1991 J.I(>M.9\
1.\ P.arryS Stn u,5JF.Pn>m.uurtRupru:tei'Membunn. 'lhe\:
Eng.IJol'.\kd 1998;J3S-663-ó9
1-4- CcuJtni L.\I,Sml-1: DP, 1-"""«~' S.\1, Potltl~ 0~1 t\mtt~Suu:
rll«nt~l ~~~ minvgk-1:-uhn-1 ur'd lmmo~suy ~·tr
~u51tand nd <Íi•&lostic mcihcxh fc~ detcctim clr\IP(\Irt o(
rn..-:nbrJne,_AmJ Pcrin-1toi200:S;ll:,l17·20.
15. t\nanth CV, s~•· it >- D.\. \"'illi.lms MA. l'b<-mtJI abtlljX-ion
.anJ llJ a,,!'.OCr:rtoon "'11;h hy~rtrmion 1nd pml~ rup·
tuR ofn'ltmbrJ~.md n~t~l morh!dity .a !mi~IC
rtYirw.mdmet.a_.;an.alp"'--~tctG}"''C'C''l i996;~S.JOY 1~.
16. KrlhideH\\~ ~auk0\\'_ ~1t.&lromr4btlomoff«
tnmpn:nu:urt~clmtmbn!W'i.l'.&t~~~
,_buusanrnt. <.1rn Pmrutol 2001 ,28 761.SS.
17. WuYW."õp.tc:mnic~olchcno.a.r~JtiCn.;IISlndttR'bl
ra.Jsy Mr.t.J! Rc!Jrd lkv Dl'l.lhl Res Rtv 2002;11:2\ Q
13 Y';ln TetS.Jrn.\SP,nnd~ liam DI',Ori S(õ, PoDth M\1,
\\'rrdr:e, C. \foi BWJ Tht accuncyofcluuarl ~rJ'MfC"In
th\" r=foctl();'l of ~mutaJ puJmoou y hlp!'f'lNl s.t'C('fldJry
to rmdtrrmfo'<:çr pn:bbours rupturr offtul metnbr~ne." ~ me·
t~ atuly.\.ij, Eu r J ObstctGyn.cco Rrprod. B:ol. 2010:140: l-12.
19. M(r<~r DM. t.!Jtli!-,''"'"'"' ,,r premJturc rupturt o( mtm
hrJnC§ bt-fcore 26 ~.~b gt~Jhon. O"' '(f Gyn«ol Clin
Nllfth Am 1991; 19:339 SI.
20. Mc:tccr B.\1, Rabt-lh Y.\, Thumau GR, M!Odovmk \1, Gold·
cnbng RI., D.u AF, tt .tl 1M- N\CHI) •. \1 1 MU Jnhhl«k
trtalctnmt uf J""t'kf'rn PROM $!Udr lm~(l( tntllal 'm""
o:iclluid~mc:oor«S"lnt:)'OmOOI"'W AmJObs:ttC,.ne-
«À.l006;19-t""'38-45.
21. l),tt 1\III..Midê:dooP,CrowoJ..ttCA.f-!nrldyVJ, Vauthmp
B..P:,r"W:d,mi,-L-th•-m:u~t3f~rtnr.mln,,gtmt1'1 {'10'li:Jrs}
~ rrtc:rm "'f'lUrtofmrm!n:~.."Jt'S.M: tc:rm (J7 wcch ro: ITM'II'tl.
Cocbntllr.:,h.IKS,""!I:Rn.2006Jm2\ (I):C00~302.
21. Cc:ntt•n of 0~1~ Contrvl and PmTnt:con. PrfWntkm cf
f't'ir"WXJI groop B .uu-pt.xoc<.rl dt>CJ<c: Rev~K<I Gullirhtws
from coe, 2002. Oi~f•d cm: http://www.cdc.gov/
rl'lmwr/p review/ mm"'rhtml/rr511 la l,htm.
21 N t'tTitufM(;, Cr.1~lkr C. Hatwy E.l. Stl~cr lUC Trmmse>f
I;~OOr induction Jtic prcnmure ntr mrt of m~ntbf.lr"!tj l-t
11\'t'tll 32 .and -~~«-eh' ge•tuion . . A.m) O~trr Gy"'t<o1
1999:18<l: .. H9·S2
U NX'fRW 3rd.AIIN:rtJR, ilo.os .EL, ""d-er H\1, \hrtin R\\~
MC~rmrn~ )C. Pmna'!U~ ru~urt cl nvembr.1nr<~ • H ttJ J?
'IOW~i ~bt""': ~·-.: l'UlUS ronstn"11.1~~ m1.,..
rntntAm) Ob.."Gynn:nli998;17Ril6·l0
li PA:c+,n.:rnS~C:CJ'Io.-:ht!C.\.Lcwn K~1. Mrddkton P. \lt'f'·
m J I'Lnntd c-.u!y binh l'l'ltUt exptcbnl m1~ "R
.,."t:'lnm ... "tlh~prel:b:rJrru:xr.;:~clmtmbraM;~oj'l'IOf
10) 1i wtt~' ge!<l.:a:ron :10· imptmlng l'ft'SII.l nt:y outcomc-
Cochnrw D~ta~ofS)"<tem llw;: Rco.~ev."' Codtrtnt Dlt.a
1-l'l(! Sys: Re~o·. 20 lO ~·b 17; l:CUoo47,\~.
360
26. OrlkcrroCC.Ro-.rnLC. Eu!t'f't'1At\üoxra.ooof1'1mu!.rl
MOOtet-~OOy Grou;ron ~tmn lluth. Gu.ddtnH ÍOt t!.e
~Mtr.l o( ~J'<'"IoiROOU1 J""t'ttml bboc j f>6U-..U. .\·1~
2006;J4:m66.
li. llnu fo.10, Mtrctr B.\i, Thur11..w G, Cvldrn~ R. lhcom
f_-\,MC!~ P,ttal Ptrlnx.al()l.;tCOnl"'" ~~<:mm.....:.h~
~u11: of mcm~atw.s bt!W«I\ H anJ Jl 'IOTCk, of g~J
hon ;md..~h~toryrlvJ;·n.ll b'«d;~.AmJOb,tc:tGyn~ol
Z005:19J.I64-6S.
2$. VinttileosAM, C.1mpbdl \'\'A, Nlx:h lm~on DJ. \\'rin'Joom
PJ. t.·tirochnk:k I\·! H, Eocow IYJ". l'cMl btophysial rcctíle
~"<"rsr.rs gmniocrntrUs ln ?ttJi.:tmg infc.dl(ln in prttl":m
preml iUI"(' ru;-ru~ cftht mtntbr.an('c, Ob..tct Gpor:.col.
19Rií';6S: .. ~8-94
29. Od V.Uic GO jntf: C.\i, lrquk'rdo IA S~tthJF, Gtlso:1
GJ. Ccrtt LB. Tht b;OJ+.)~GI rrofik and d-e noomns t<'il:
poru pmJicton o( rnonuamniOnrtr~ .lnd m,J i.'"liKtioa i..1
rrobnsrdrrmrm rw-nwufC'~ureof l'nl"mh-o~nn. Obs:tt
G)'IM:all 1992oW.I06 10
30. r..~dJ'\, YOO"'IHI.RomnoR,MoonJB.Oh~'t',KtmJC,ct JI.
Thc: ~~tion~rp bet'IO"Hn «•,SOOydntnn.lo$ and the- o:u..."i oi
rr«mn bbor tn prctcrm pmn.ttu~ n•rturt o( mnnb:-a!'ltl;.
~!mJOMtttG)n«ol.2001;1~.459-62.
31 AlT'>fl'ka:JC~L...fOh!.trtrtdJ n_,JndC.yn.xolog-st~ ~COG
Pr.rcticc Rnlk:tn· O inkal ~n:gtm~nt Guid..'-lillct 'v ot.n 7r·
(rl!l-G}n:'(ol<~s~• : Num't>a-38.St)'ltmbtr2002 .111!1'iruwl<are
lt th.>tht.-dwúlo(.-i.lbriMy.Ok!ctG)'ntcol2002;100617-24
32. \ '\.'ood NS, MJrlow !\, Co•t("k>e 1{. G.:bson AT, \•.,'ill:.ir.§On
AR. :\'~ro~ic Jnd devdo;m'lental d icloih)' ali:tr ex·
crtr.'le~prt:ttr:tbil!h biKurt:~uJyGroop '\lfnstj~iN.
20CIO;H3(6} 3i'8·M.
l.l ~nH,Mormj\t .A1)'$Jtnu.tk:!nttWcl~.mcyout
come JO!Jo..,·rnii f"t"'C"'" J'ft''""nrt n;_purt cllm':llbr.an~
u ..1 r«"-'al::k ~:v.•orul õ~F Au,.; \: 2 J Obskt Gyn1ea:rl.
2001;41:11f99-t
34- fkvlolnroC. \\';r.ontr RI Antmaul cort:«K:cmid tmt:mtnt:
...-h,t'•h~~~inceDrsLr~nil:iJHil'lo;r.AmJObrct
G~n.o.:ol. l009;20()44S-Si.
35. HaXingJE, Pl•~J Knig;hl Dt\, LlgiN GC. Do ~nten~u.l
ccnio:omrcoidthtlp,nt!~'l<:t1mgofrrrttrm ruprureofm~~
br:tneJ' AmJ Obstei Gp~vl. 2001 :I R4: 131·9
16. M llrph~· Kr., IIJM JI•ME. WWanAR, H ~wwnSA. O hiO'\-
KJnA. Kdly I:::N, ct ;a] Mu~trk coo~H:s of ~ntc:n .ual cort•co-
stl!'t'!Sds fOI' f'relL'I':n h1rth (M.o\C.:S), a r~lldotniud cootrolkd
tri.al Umcd. 200S;l7l.ll4)·51
J7. Kcn,.,n S. l'oult:lrln :O.t. t>.nltoa Jl~ Anthota k.r pre·
t.;:rm nrptvR' o( mr.nl:.nntt. Cod,r.anc Dau.h''llt': of s,.-
t.tnutte R~__.,_ Codu:ute Dtubut 5)-ii ~ 2010 Aug
4o8:CIXIOIO:S!t
Jit :..b.:n IJ,,\1, Miodofnrlo\1,. 'fhu:Nu (;R, GcL.-Imbtrs RL.
O~e Af, R."!.mwy RD, tt ;d. Anll3lotw;: drlpy \,- mlr.:ioo
of mt:r.n: morl!i..irty af.tr pmtrm prm:.tlun: rurtun:: ofthe
n:embrJ"-."'1. ,, n..,.lomiud wtrolltJ tri~l. i\ ahon.rl h <t,.
t".r:e Df"OtiU tkJit)l and l lr.1tNn Oel.'tlcpo«~t Maternal-
r rtJ I 11.-k,lid.rt Unlt,l'\'tt..,.'Ork.JAMA. 1997;l78:9~9-9~.
NoÇôes Pf&ticasdeObsutrlcia
.W Cov~:-.~ S.lhnn.lh 1\Cta'"l'tt .\1 , l.QwnJE.Amihi<l~i~ klr
JVf term p·d~boo r 111p1ure of •n.::mbt.lntS· J}l't'itttl io:m ,{
ntot\aul Je~th ~ M ro comf'l~ .. b.x"' rr rr"'·ltrm binh ... nd
ln!'t-aicn lnt J liplcm col 2010;;9_.1J+-143
-40. How•' IIY, Cook CR. Coo'c VD, :0.1dn OE, "rtn!U:'O JA
l'n-term prtmaure fl4l'IUTC: of membr.1ntt: lfSro>ol...c ~o
colp." ''Cl'SU~ ~xp«t~nt manJgcm;ont. J M~lern Fcul .\kd
199S;7:P.-11
.. I. Wrine: Cl•, R~nk K, KllllJ,rrun M. 'Thc thtr.l~ttli.: tiúc.xy
~-,d cosa!c-ctnrt>~ of .~g&rCni'T tocuJr~' ~r J'fml:Uure
Labc:.r~~"''h~''ureruptureoftht-m~mbu.nts..
AmJO~trtG)'nto(ol19S.~;I~216-ll.
42. (~r•te TJ, ~~n 1\A, fl'«'flun RK. !\'~~e MP. A
r-J tldtitrll~cd trhl of riií,Jrinc towlysh \~riu! c•pçct~l)(
nul\ó:semcnt inr.'ICitni$\Oo:thpr~wrtruptureclfD>'rn·
bu'ltl u 2S to \0 wttk' o( ~"--IIAX\. Am J Obwet Gyn«ol
19S7oi57;JS8.1H.
Rotura Prtmaturo~ de MemhraN
4l T~lroqu• tl' AI,. Gi-lnnubik. SR, Ben-ecchcri \~ Sa.gt)(Ú C:.
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