Cap 03 Adaptação Materna à gravidez

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Adaptação Materna à Gravidez 
Alterações Endócrinas 
Placentas 
Pâncreas 
Tireoide 
Paratireoide 
Alterações do Aparelho Genital 
Útero 
Vagina e Perineo 
Trompas e Ovários 
Alterações nas Mamas 
Alterações do Sistema Digestivo 
Boca 
Esófago, Estômago e Intestinos 
Fígado 
Vesícula Biliar 
Alterações Imunológicas 
Alterações Metabólicas 
Ganho de Peso 
Metabolismo de Glicose 
Metabolismo Lipídico 
Metabolismo Proteico 
S.Us Minerais 
Vitaminas 
Alterações do Sistema Urinário 
Rins 
Sistema Coletor 
Bexiga e Uretra 
Cláudia Ramos de Carvalho Ferreira 
Lívia Murta Tanure 
Diana Carvalho Ferreira 
Alterações Hematológicas 
Volume Sanguíneo 
Leucócitos e Proteína C Reativa 
Concentração de Hemoglobina e Hematócrito 
Coagulação Sanguinea 
Alterações Cardiovasculares 
Alterações na Radiografia de Tóra."<, Ecocardiograma e 
ECG 
Débito Cardíaco 
Pressão Arterial e Venosa 
Sistema Renina-angiotensina-aldosterona 
Peptídeo Natriurético Atrial 
Alterações do Sistema Nervoso Central 
Órgãos Sensoriais 
Ta to 
Visão 
Audição 
O I fato 
Alterações Osteoarticulares 
Alterações do Sistema Respiratório 
Alterações Anatómicas 
Adaptações da Função Pulmonar 
Alterações da Pele e Fâneros 
Pele 
Pelos e Unhas 
Alterações do Estado Emocional 
D urante a evolução da gravidez, surgem nu-merosas e intensas modificações no organis-mo materno. Verifica-se contínuo estado de 
adaptação, proporcionando ambiente estável para o feto 
c atendendo às suas necessidades de crescimento. Ages-
tante está sujeita a urna série de alterações bioquímicas, 
funcionais e anatómicas, com readaptações que envol-
vem todo o seu organismo. Torna-se necessário entender 
o mecanismo dessas mudanças, tentar distinguir entre o 
que é doença a ser prevenida c tratada e o que é adaptação 
a ser contornada para dim inuir os incómodos. 
As exigências da gravidez ati ngem os limites da capa-
cidade funcional de muitos órgãos maternos, podendo fa-
zer despontar ou agravar quadros patogênicos. Por exem-
plo, para o sistema card iovascular, a gravidez representa 
sobrecarga importante, mas é bem tolerada, desde que 
não coexista cardiopatia. A previsão de mais demanda 
fetal, no final da gestação, gera capacidade de reserva na 
mãe, para suprir possíveis períodos de estresse ou priva-
ção; porém, alterações metabólicas podem fazer surgir ou 
agravar diabetes. Adaptações da tireoide podem simular 
sinais sutis de hiperti reoidismo sem sequelas; mas, sendo 
este grave, pode causar aborto, parto pré-termo e au mcn-
tar o risco de mortalidade materna. E, ainda, para prote-
ger a mãe de hemorragia no parto, desenvolve-se estado 
de hipercoagulabilidade fisiológico, sendo a coagulopatia 
de consumo uma ativação patogénica dos mecanismos 
da coagulação' ·' 
A grávida tende a tornar-se emocionalmente instável, 
necessitando de atenções c cuidados. Passa por perío-
do crítico importante no amadurecimento psicológico, 
o que pode levar a mudanças em seu comportamento. 
Infl uências determi nadas por aspectos culturais c am-
bientais, superstições e crenças muitas vezes induzem as 
pacientes a se sentirem preocupadas, valorizando demais 
alguns desconfortos, que acabam aflorando como quei-
xas graves. 
A gravidez representa, para muitas mulheres, ameaça 
de perdas cm termos estéticos, profissionais e afetivos. t 
preciso desmitificar conceitos, diminuir medos. A mu-
lher pode se sentir saudável c segura quanto à gravidez 
c ao parto, ao entender os ajustes transitórios que estão 
acontecendo em seu corpo. 
32 
ALTERAÇÕES ENDÓCRI NAS 
P LACENTA 
A placenta é órgão complexo, vascularizado, adapta-
do para otimizar as trocas de gases, nutrientes e eletróli-
tos entre as circulações materna e fetal Estruturada no 
endométrio, previamente preparado por estrogênios e 
progesterona, desempenha importante papel respirató-
rio, nutricional, vascular, imunológico e endócrino. 
A placenta si ntetiza grandes quant idades de pro-
gcstcrona, a partir do colesterol captado da circulação 
materna. Usa os androgênios f~rmados nas glândulas 
adrcnais maternas e fetais como precursores na síntese 
do estrogênio. O nível de sulfato de dchidroepiandros-
terona (S-DHEA) fetal aumenta progressivamente, para 
alcançar o pico próximo do termo. Apesar de o S-DHEA 
agir como precursor na produção de estrogênio na pla-
centa, o mecanismo de regulação da sua síntese conti nua 
desconhecido. 3 
O corpo lútco no ovário cresce pelo estímulo da 
gonadotrofina coriônica humana (hCG), glicoprotci-
na secretada pelo sinciciotrofoblasto. O hCG aumenta 
rapidamente nas primeiras semanas de gravidez c seus 
níveis atingem o máximo na 10• semana. A partir daí, 
cai vagarosamente, atingindo valor mínimo por volta da 
17• semana, que persiste até o final da gravidez. O corpo 
lúteo gravídico secreta estrogênio, progesterona c rclaxi-
na. A relaxina ajuda a manter a gravidez, inibindo as con-
trações do miométrio. A placenta produz esteroides se-
xuais suficientes para assumir a função do corpo lúteo, 
após a sexta semana de gestação. Secreta cerca de I g/ 
dia de somatomamotropina coriônica humana (hCS), 
na fàse final da gravidez. Esse hormônio é mais conhe-
cido como lactogênio placentário humano (hPL), cuja 
estrutura é muito semelhante à do hormõnio do cresci-
mento, porém com menos efeito4 A quantidade de h PL 
secretada é proporcional ao taman ho da placenta e os 
níveis máximos são atingidos cm torno da 32' semana 
de gestação (Figura 3. 1). O hPL promove a retenção de 
nitrogênio, potássio c cálcio, a lipólise e a utilização pe-
riférica d iminuída da glicose, para que esta seja desviada 
para o feto. 
Noções Práticas de Obstetrícia 
140 0(__ 200 Progcsterona 100 150 / ~ 50 ~100 50 20 
10 20 Ja 40 10 20 Ja 40 
Semanas de Gravidez Semanas de Gravidez 
hPL 18 ES!radiol 10 Estriol 
8 / 12 " ~ 6 ~ Est1ona 
10 20 Ja 42 10 20 Ja 40 
Semanas de Gravidez Semanas de Gravidez 
Figura 3.1 I Alterações nos níveis plasmáticos do hCG, progcstcrona, hPL e estrogênios durante a gravidez normal. 
A placenta produz estrogênios em grandes quantida-
des, sendo o cstriol o principal deles.' O estradiol c a cs-
trona s.io os principais estrogênios produzidos pelo ovário, 
mas, na placenta, perfazem apenas cerca de I 0% dos estro-
gênios produzidos. Apesar de o estria! poder se fixar aos 
receptores de estrogênio, sua atividade estrogênica é mais 
fraca. A atividadc cstrogênica cresce até cerca de 30 vezes, 
ao fi m da gravidez, através da marcante produção diária de 
estrogênios placentários• Os cstrogênios exercem função 
proliferativa sobre a maioria dos órgãos reprodutores da 
mãe, causando aumento do útero, das mamas e dagenitália 
externa. Ainda promovem alterações que facilitam a passa-
gem do feto através do canal de parto, como relaxamento 
dos ligamentos pélvicos, aumento da flexibilidade das arti-
culações sacroilíacas c sínfise pubiana. 
A progestcrona diminui a contratilidade do útero grávi-
do; é sccretada em quantidades moderadas pelo corpo lú-
teo e em grandes quantidades pela placenta. Sua taxa de se-
creção aumenta cerca de I O vezes no decurso da gestação.6 
A placenta também secreta GnRH e inibina. O GnRH 
estimula c a inibi na inibe a secreção de hCG. Os fatores que 
regulam a síntese de hCG não são totalmente conhecidos, 
tendo a progcsterona importante papel no seu declínio. A 
placenta também secreta prolactina e pró-renina.' Apesar 
de a pró-renina placentária entrar na circulação materna, 
não há evidências de que ela seja convertida cm renina ati-
va.' Os estrogênios apresentam a capacidade de estimular a 
Adaptação Materna à Gravidez 
síntese de prolactioa.A hipófise apresenta hipertrofia ampla. 
Isso contribuiria para explicar o aparecimento da síndrome 
de Shcchan (necrose hipofisária pós-parto). Os níveis decortisol total e livre aumentam progressivamente durante 
a gestação. A placenta produz, ainda, adrenocorticotrofi na 
coriônica (hACT H) c tireotrofina coriônica (hCT). 
PÂNCREAS 
Os estrogênios e a progestcrona acarretam hiperpla-
sia das células bctapancreáticas, levando ao aumento da 
produção de insulina, com tendência, na gravidez inicial, 
à hipoglicemia e cetonúria no jejum. Durante a segunda 
metade da gravidez, hormônios contrainsulinicos placen-
tários (hPL, cortisol, progcsterona e estrogênios) levam ao 
aumento da resistência periférica à insulina e ao hipcrin-
sulinismo. 
TIREOIDE 
A tireoide aumenta de tamanho, tornando-se facilmen-
te palpável. Há aumento de TBG (globulina de ligação à 
tiroxina) por ação dos cstrogênios e os hormônios T3 e T4 
totais se elevam. Entretanto, os níveis de T3 e T4 livrcs não 
sáo aumentados.> O hCG produzido pela placenta apJeSen-
., 
33 
ta características químicas e funcionais comuns com TSH, 
podendo, assim, estimular a tireoide'. Não é raro o achado 
de TSH próximo dos limites inferiores de normalidade. 
PARA TIREOIDE 
As glândulas paratireoides maternas geralmente au-
mentam durante a gravidez, especialmente se houver die-
ta deficiente de cálcio. O aumento dessas glândulas causa 
reabsorção de cálcio dos ossos maternos, aumentando a 
mobilização do cálcio iónico. Assim, à medida que o feto o 
remove para ossificação, é mantida a concentração normal 
desse íon nos líquidos extracelulares da mãe. Durante a lac-
tação, a secreção de hormônio paratireóideo é intensifica-
da, requerendo, muitas vezes, mais cálcio do que durante a 
gestação-"' Durante a gravidez c a lactação, há aumento da 
absorção intestinal de cálcio, já que o paratormônio tam-
bém tem efeito, embora indiretamente, no intestino (acen-
tua a formação de 1,25-diidroxicolccalcifcroi).2 
ALTERAÇÕES DO APARELHO GENITAL 
As modificações que a gravidez acarreta no sistema ge-
nital são mais imediatas c incisivas que aquelas sistêmicas. 
ÚTERO 
O peso do útero de 30 a 100 g, na mulher não grávi-
da, aumenta para até 1.000 g no final da gestação. O au-
mento da massa do miométrio decorre da hipertrofia e 
hipcrplasia dos elementos musculares e do aumento do 
tecido conectivo (células, libras c líquidos intersticiais).• À 
ultrassonografia aparece no útero ' massa fi siológica", mui-
to comum no início de gravidez, denominada contração 
miometrial focal. Essa imagem deve ser distinguida de 
miomas uterinosw 
O aumento do volume uterino durante os três primei-
ros meses ocorre por ação estrogênica (e talvez por ação 
também da progcstcrona). Após esse período, o aumento 
se deve, parcialmente, à pressão exercida pelo feto em cres-
cimento. Após o espessamento da camada muscular nos 
primeiros meses, segue-se o afinamento paulat ino dessa 
camada, possibilitando a palpação do feto. 
34 
O aumento da espessura do endométrio, com incre-
mento da vascularização, ocorre por ação dos hormônios 
sexuais. Os vasos sanguíneos uterinas se expandem, es-
pecialmente aqueles relacionados com a implantação da 
placenta .. A quantidade de tecido elástico que circunda as 
artérias aumenta. Com o avanço da gravidez, as artérias 
que irrigam o leito placentário sofi·em degeneração fibri-
noide característica, na camada muscular, e as lâminas 
elásticas praticamente desaparecem, com dilatação dos 
vasos. A contratílidade dos músculos da parede dos vasos 
do miométrio responde de modo unitário a estímulos fi -
siológicos ou medicamentosos, tal é a integração dos va-
sos no miométrio. 
No início, o útero torna-se assimétrico, com aumento 
desigual de volume, crescendo mais na região de implan-
tação do ovo. O amolecimento desse local é imediato, pro-
gredindo dessa região para todo o órgão e outras estruturas 
pélvicas. Ao toque vaginal, o pulso da artéria uterina torna-
-se perceptível e os fundos de saco tornam-se preenchidos 
pelo útero globoso. Ao fim de 12 semanas, o útero torna-se 
muito grande para permanecer dentro da pelve e ascende, 
fazendo uma dcxtrorrotação (provavelmente pela presen-
ça do retossigmoide do lado esquerdo da pelve). Mantém 
sua forma esférica até o quinto mês, quando se alonga e se 
torna cilíndrico. 
Em decorrência do crescimento do corpo uterino, a 
cérvice se eleva e orienta-se, posteriormente, na vagina, cm 
direçâo ao sacro, dificu ltando o toque e o exame especu-
lar. Ao ocorrer insinuação da cabeça fetal, o colo desce e 
centraliza-se. 
O colo uterino aumenta devido a congestão, edema, 
hipertrofia, hiperplasia e acúmulo de secreções. O amole-
cimento é precoce c a congestão torna os genitais internos 
violáceos. 
O canal cervical é obliterado por tampão mucoso es-
pesso e viscoso, que protege a cavidade uterina. O muco 
cervical fica turvo e não se cristaliza. A presença de Líquido 
amniótico, após rotura das membranas, lbe confere a pro-
priedade de cristalização. 
A partir do primeiro trimestre de gravidez, o útero sofre 
contrações espontâneas, indolores, de baixo tônus, chama-
das contrações de Braxton-Hicks. Antes do parto, o colo 
apresenta amolecimento crescente e redução do compri-
mento. A musculatura uterina, relativamente insensível à 
ocitocina, durante o primeiro e o segundo trimestres, ~o- ~ 
meça a esboçarresposta a esse hormôn i o. · ~ 
Noções Práticas de Obstet rícia 
O útero é capaz de reter o produto da concepção até 
o termo, quando as contrações tornam-se produtivas, 
transformando-o em órgão motor expulsivo. Além disso, o 
útero também tem sido considerado um órgão endócrino, 
com produção de substâncias de efeito local c sistêmico, 
como prostaglandinas e prolactina. 
VAGINA E PERÍNEO 
A mucosa vaginal fica espessada, ocorre hipertrofia das 
células musculares lisas, aumento da elasticidade, da vas-
cularização c amolecimento dos tecidos conjuntivos dava-
gina, da vulva e do assoalho pélvico. Essa maior capacidade 
de distensão visa a preparar a passagem do feto no parto. 
A vulva torna-se mais vascularizada, podendo aparecer 
varizes, e apresenta-se entreaberta, com tubérculo uretra! 
hipertrofiado. O resíduo vaginal torna-se mais abundante c 
espesso, com aumento da cclularidade (mais descamação) 
e diminuição do pH. 
No primeiro trimestre, há intensificação do padrão 
progestacional, proliferação das células intermediárias e 
exacerbação da flora de bastonetes, com discreta citólise; 
as células ficam dispostas em conglomerados compactos 
(aglutinação celular). No segundo e terceiro trimestres, 
venfica-se cstabilízaçâo do padr~o gravídico, com acentua-
ção da aglutinação celular. 
TROMPAS E OVÁRIOS 
As trompas aumentam de volume, ficam embebidas e 
deslocadas para cima. 
O corpo lúteo da gravidez é cfctivo até em torno de seis 
ou sete semanas e, a partir daí, passa a contribuir pouco para a 
produção de progesterona. A ovulação fica interrompida du-
rante a gravidez. Até a primeira metade da gravidez, o ovário 
aumenta, havendo, posteriormente, redução do seu volume. 
ALTERAÇÕES NAS MAMAS 
A mama cresce em volume, pelo aumento de duetos, 
ácinos e estroma, apresentando vascularização mais inten-
sa e meta boi is mo aumentado. Os estrogênios são primaria-
mente responsáveis pela proliferação dos duetos mamários 
Adaptação Materna à Gravidez 
e a progcsterona, pelo desenvolvimento dos lóbulos. Os 
níveis de prolactina aumentam até o termo e, sob a influên-
cia desse hormónio, completa-se o pleno desenvolvimento 
lóbulo-alveolar das mamas. Glândulas mamárias suprami-
merárias podem ser reveladas na gravidez, por sofrerem as 
mesmas modificações que as glândulas principais.' 
As alterações são responsáveis pela ocorrência precoce 
de mastalgia. A partir do terceiro mês, alarga-se a rede de 
canais e duetos, com o aparecimento de formigamentos c 
sensibilidade excessiva, que geralmente diminui por volta 
do quarto mês. À medidaque a gravidez evolui, a exube-
rante rede vascular venosa mamária fica mais visível, por 
transparência da pele (rede de Haller).Aaréola e o mamilo 
tornam-se mais acastanhados,. com barramento de seus 
limites. Podem estar contornados por pontos que coales-
cem, formando uma aréola secundária (Figura 3.2). 
Figura 3.2 1 Mama gravídica com rede de Haller, aréola c 
mamilo acastanhados, aréola secundária e tubérculos de 
Montgomery. Ver Prancha Colorida. 
Os tubérculos de Montgomery são glândulas sebáceas 
proeminentes, que formam pequenas protuberâncias nas 
aréolas. Se o aumento das mamas for muito acentuado, po-
dem surgir estrias. 
A aréola c o mamilo podem ser preparados para ama-
mentar, a parti r de exposição ao sol e progrcsslva esfoliação 
(uso de bucha, toalha). A descarga mamilar (colostro) será 
tão mais abundante quanto mais se estimular a mama com 
massagens. O uso constante de sutiãs firmes é recomendá-
vel para contornar a sensibilidade e o peso das mamas. 
As altas concentrações de estrogênio c progesterona no 
sangue materno inibem a lactação, interferindo na arão'da 
35 
-
prolactina sobre o epitélio mamário. Com o parto, a queda 
abrupta dos níveis de estrogênio c progesterona suspende 
essa inibição e os receptores da prolactina, no epitélio al-
veolar, podem aumentar até 20 vezes•. O hPL, a insulina, 
o hormônio do crescimento c os glicocorticoides exercem 
açôes secundárias no desencadeamento e manutenção da 
lactação. A ocitocina promove a cjcção do leite. 
As alterações mamárias durante a gravidez e a lacta-
ção tendem a encobrir massas, dificultando o diagnóstico 
de câncer. Apesar de muitas controvérsias, parece que a 
gravidez não exerce forte influência sobre a evolução do 
câncer de mama.' 
ALTERAÇÕES D O SISTEMA DIGESTIVO 
As queixas referentes ao sistema digestivo são muito 
comuns c associadas a inúmeras alterações para atender 
às necessidades aumentadas de nut rientes, vitaminas c 
sais minerais (Quadro 3.1). Varia de pequeno mal-estar 
pela manhã a vômitos incoercíveis (hipcrcmese graví-
dica), que podem levar a desnutrição, desidratação e 
d istúrbios hidroeletrolíticos. O período inicial de hipo-
rexia, náuseas e vômitos pode ser seguido por aumento 
do apetite e da sede; 70 a 85% das gestantes apresentam 
náuseas c 50% vômitos, que se iniciam uma a duas se-
manas depois da concepção c, habitualmente, desapare-
cem por volta de 14 semanas. Isso coincide com a f.1se 
de formação e máxima vulnerabilidade do feto, devendo 
ser preferidas medidas dietéticas às medicamentosas. A 
variação da porcentagem de mulheres grávidas que so-
frem de náuseas c võmitos foi revista por membros da 
Cochrane Pregnmtcy and Childbirth CoiiSumer Panei, que 
afirmaram ser essa variação fruto de d iferenças entre 
culturas e metodologias dos estudos avaliados." Apesar 
de aceita muito tempo como doença psicossomática, 
sabe-se hoje se tratar de complexa interação de fatores 
biológicos (hormonais, imunológicos e mecânicos), 
psicológicos e sociocultu rais. Existem situações em que 
os vóm itos c o hCG estão aumentados (gcmelaridade, 
doença trofoblástica), gerando associação entre náuseas 
e incrementos hormonais. A lgumas gestantes apresen-
tam náuseas antes mesmo de se saberem grávidas, sen-
do as mais acometidas as mães que apresentam gravidez 
indesejada, dificuldade de assumir ou, ainda, medo de 
perder a gravidez. 
~.1 ,, ;, 'j' . •-.cr~~. j,. , ~ · ... .. (., ~ ....... ,.. .. ~ ~-; ,.,: ,J,. ~ " ' . ~.· .. 
Quadro 3.1 I Principais alterações fisiológicas no sistema 
digestivo durante a gestação 
I salivação; 
--------------------------
.!. pH da boca -? propicia cáries; 
gengivas hipertrofiadaslhiperemiadaslfriáveis -? sangramento 
à escavação; 
hipotonia da musculatura lisa da vesícula biliar -? predisposição 
para cálculos; 
.J. trânsito intestinal -? eructações. flatulências. constipação; 
.J. tônus esffncter esofágico inferior ..., refluxo gastroesofágico 
e pirose; 
I I produção de gastrina I J, pH gástrico I i muco I i volume I 
I tempo de esvaziamento; 
I bilirrubina -? possível icterícia; 
I fosfatase alcalina _, alteração sem repercussões. 
BocA 
A calcificação dos dentes se mantém estável na gravi-
dez; portanto, se houver cárie, isto não se deve à redução de 
cálcio, mas, sim, à possível queda do pH oral. 
O ptialismo (salivação excessiva), normalmente, desa-
parece após o quarto mês, podendo ser intenso c macerar 
os cantos dos lábios. Em geral, está associado a náuseas e 
dificuldade de deglutição, pois o volume normal de saliva 
da gestante varia de um a dois litros diários. Podem ocorrer 
alterações gustativas, com mudança de paladar c de hábitos 
alimentares. Algumas gestantes evitam certas substâncias 
e a preferência ou aversão por determinados ingredientes 
atinge 70% delas.9 
O tecido gengival é receptor de esteroidcs sexuais e, em 
quase todas as mulheres, há certo grau de edema das gen-
givas, que podem se tornar hipertróficas, hiperemiadas c 
friáveis, surgindo sangramcnto gengival. Gengivite e cáries 
devem ser evitadas, com limpeza e remoção de placas bac-
terianas, escavação cuidadosa com escova macia, higiene 
com solução de antisséptico bucal c água oxigenada. 
ESÓFAGO, E STÔMAGO E INTESTIN OS 
Por ação da progcstcrona, estão reduzidos na gralti-
dez o trânsito intestinal e a contratilidade da vcsicula 
Noçõeo Práticas de Obotet ricia 
biliar. Aparecem sintomas como eructações, flatu lência, 
constipação, distensão e dor abdominal. Ademais, a pro-
gcsterona diminui o tónus do esfínctcr esofágico inferior 
e a pcristalse esof.ígica, favorecendo o refluxo gastrcso-
fagiano e a pirosc. A produção aumentada de gastrina, 
que também pode ser sintetizada pela placenta, promove 
a queda do pH c o aumento do muco c do volume gás-
trico. Na maioria das pacientes, a pirose melhora com a 
progressão da gravidez e retorna no período fina l. Existe, 
ainda, o fator mecânico, pois o crescimento do útero des-
loca o estômago e os intestinos, mudando a posição de 
estruturas (o apêndice pode ir para o flanco direito e o 
estômago torna-se horizontalizado). A pressão intra gás-
trica aumenta, aparecendo, às vezes, hérnia e csofagite. 
O uso de antiácidos pode diminuir a absorção do ferro 
e agravar a constipação. Nos quadros de deficiência de 
lacta se, a ingestão de leite e derivados tende a aumentar 
o conteúdo gasoso intestinal. O mesmo pode acontecer 
com o feijão, que contém açúcares não digeríveis, passí-
veis de fermentação.' 
FíGADO 
O fígado da gestante sofre pequenas modificações, do 
ponto de vista anatOmíw (ligd•u .nuncnto e deslocamen-
to para cima e para direita). Surgem alterações funcionais 
c dos testes bioquímicos. A fosfatase alcalina eleva-se pro-
gressivamente c pode atingir o triplo do valor habitual, nas 
últimas semanas de gestação, por causa das isoenzimas 
vindas da placenta. As transaminascs não se alteram e 
pode ser percebido discreto aumento na bilirrubina sérica 
total, na globulina e na gama-glutamiltransferase.2·9 
VESÍCULA BILIAR 
Apresenta função alterada durante a gravidez, devido à 
hipotonia da musculatura lisa de sua parede. Há compro-
metimento da contração, cm razão da ação progesterônica, 
c o esvaziamento biliar é lento c incompleto, mantendo 
sempre volume residual. A gestação favorece alta incidên-
cia de cálculos de colesterol, por causa da estase, da consti-
tuição da bile, que se torna mais espessa, c do aumento da 
saturação do colesterol. 
Adaptação Materna à Gravidez 
ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICAS 
Deve-se observar que o feto c a mãe são dois indivíduos 
geneticamente distintos, mas a reação de rejeição, que é ca-
racteristicamente produzida quando outros tecidos estra-
nhos são transplantados, deixa de ocorrer. Os receptores 
celulares e as proteínas MHC (complexo principal de his-
tocompatibilidade)são receptores de aderência que ligam 
as células. Os produtos dos genes MHC são chamados de 
antígenos leucocitários humanos (HLA). Parece que uma 
das razões pela qual o feto não é rejeitado é que o trofoblas-
to placentário, que separa os tecidos maternos e fetais, não 
expressa os genes MHC polimórficos, mas, sim, um gene 
não polimórfico (1-LLA-G). Portanto, anticorpos contra as 
proteínas fetais não se desenvolvem. 
Além disso, há diminuição na produção de anticorpos 
maternos durante a gestação. Na realidade, há diminuição 
dos títulos de anticorpos humorais contra vários vírus, de-
vido ao efeito de hemodiluição. Há evidências, ainda não 
bem explicadas, de que a quimiotaxia de leucócitos poli-
morfonucleares e as funções de aderência estejam depri-
midas a partir do segundo trimestre, continuando durante 
toda a gravidez. Observa-se aumento da susceptibilidade a 
algumas infecções. Q\1anto às doenças autoimunes, algu-
mas podem melhorar durante a gravidez. Mulheres com a 
doença de Graves podem se tornar eutireóideas até que • 
gestação termine, graças ao nível de anticorpos antitireoi-
dianos diminuído7. Na placenta, além da transferência de 
anticorpos lgG, destaca-se a participação de macrófàgos.~ 
A LTERAÇÕES METABÓLICAS 
Os ajustes metabólicos são ditados pelas exigências 
energéticas fetais. Os sistemas bioquímicos envolvidos na 
produção de energia sofrerão alterações, para suprir o con-
cepto. O metabolismo basal materno aumenta, progressi-
vamente, até quase 25%. 
GANHO DE PESO 
A necessidade calórica diária passa de 25 cal a 30 cal/ 
kg/dia para 30 cal a 35 cal/kg/dia. Não há justificativa para 
o uso de suplementaçõcs, quando a dieta é bem equilibrada. 
37 
O ganho de peso médio durante a gravidez é de aproxi-
madamente 12,5 kg, a maior parte durante os dois últimos 
trimestres. O feto pesa cm torno de 3,5 kg e 2 kg são de 
líquido amniótico, placenta e membranas fetais. O útero 
aumenta cerca de I kg e as mamas, cm torno de 0,5 kg. Lí-
quido extravascular c sangue somam 2,5 kg. Uma fração 
de 3,0 kg é o resultado de alterações metabólicas que deri-
vam de aumento da água celular c da deposição de gordura 
c proteína (reservas maternas). Com a redução dos meca-
nismos de retenção hídrica, o líquido extra é eliminado nos 
primeiros dias pós-parto. 
O maior crescimento do feto acontece durante o úl-
timo trimestre; seu peso dobra durante os dois últimos 
meses. Antecipando essas necessidades, o corpo da mãe 
armazena proteína, cálcio, fosf.1tos c fe rro. 
METAB OLI SMO DE GLICOSE 
As alterações no metabolismo da glicose ocorrem no 
sentido de, inicialmente, promover reserva materna e, pos-
terionnente, desviar glicose e aminoácidos para o feto, en-
quanto a mãe usa corpos cctônicos c triglicéridcs para suas 
necessidades.' A gravidez normal é potencialmente · dia-
betogênica", apresentando hipcrinsulinemia, leve hipogli-
cconia de jejum e hipcrglicconia pós-prandial prolongada. 
Na primeira metade da gravidez, o aumento de insu-
lina, devido aos altos níveis de estrogênio e progesterona, 
promove mais captação periférica de glicose, armazena-
mento de glicogênio, redução de glicogenólise c da gli-
ccmia de jejum. O aumento de insulina diminui a pro-
dução hepática de glicose a partir de outros precursores 
(gl iconeog~nese). 
Na segunda metade da gravidez, constata-se aumento 
na produção placentária de hormônios contrainsulíni-
cos (h PL, estrog~n ios, progesterona, cortisol, prolactina, 
glucagon), levando à acentuada resistência periférica à 
insulina, diminuição da tolerância à glicose, aumento da 
glicogenólise e, portanto, redução dos depósitos hepáticos. 
Além disso, a produção hepática endógena basal de glicose 
aumenta 16-30% para suprir o aumento da necessidade de 
glicose pela placenta e feto" . 
O hPL, pela semelhança estrutural com o hormônio 
do crescimento, aumenta a resistência periférica à insu-
lina e estimula diretamentc a produção de insulina pelo 
pâncreas. Esse efeito cresce gradativamentc com a gra-
vidcz e decresce rapidamente após o parto. No período 
pós-prandial, verifica-se incremento na resposta insulí-
nica c, simultaneamente, queda na sensibilidade, permi-
tindo hiperglicemia prolongada e desvio de glicose para 
o fcto12• Por volta da 36• semana, a resposta da insulina à 
glicose é três a quatro vezes maior (aumento do nível plas-
mático e duração) c a redução na sensibilidade à insuli na 
é de mais de 50%. 
A glicose materna é transferida de fo rma rápida e con-
tínua para o feto por difusão facilitada. O hPL, o glucagon 
e a insulina materna não alcançam o feto em quantidades 
signifi cativas, logo, a insulina fetal desempenha seu papel 
no metabolismo do concepto (Figura 3.3). 
Metabolismo da glicose 
1• metade da gravidez I anab61ica 
i progesterona 
i estrogênios 
i hCG 
i insulina 
i captação periférica de gl icose 
J. armazenamento de glicogênio 
J. glicemia de jejum 
J. glicogenólise 
J. gliconeogênese 
'l' metade da gravidez I catab61ica 
I i progesterona J 
i estrogênio i resistência periférica â insulina 
i hPL J. tolerância à glicose 
i cortisol ~ i Qlicogenólise 
i prolactina i gliconeogênese 
i glucagon 
i lipólise )--
Pós-prandial: 
- hiperglicemia prolongada: 
-desvio de gl icose para o feto. 
Por volta da 35• semana: 
- resposta da insulina â glicose de 3 a 4x; 
-sensibilidade à insulina> 50%. 
Figura 3.3 1 Metabolismo da glicose na gravidez normal. 
METABOLISMO LI PÍDICO 
O metabolismo lipídico sofre modificações no senti-
do de catabolizar as gorduras, sempre que possível, com 
aumento da concentração dos ácidos graxas no plasma. 
Essas alterações parecem depender de hormônios de ação 
lipolítica: adrenalina, hormônio do crescimento, glucagon 
e h PL. O h PL não cruza a placenta, mas os ácidos graxas 
Noções Práticas de Obstetrícia 
livres a atravessam; são utilizados pelo fígado do feto e para 
depósito cm seu tecido gorduroso. 
A deposição de gordura materna da primeira metade 
da gravidez representa armazenamento de calorias, para 
suprir possíveis carências no decorrer da gestação e da 
amamentação. Nessa fase anabólica inicial, caem os níveis 
plasmáticos maternos de ácidos graxos e glicerol. Estes são 
mobilizados das reservas maternas no terceiro trimestre, 
na fase de maior catabolismo, e aumentam no plasma, para 
f.worecer a transferência ao feto. 
O aumento do LO L-C, na primeira metade da gravidez, 
parece ser devido ao cstrogênio. O aumento da atividadc da 
lipase hepática, induzido pela progesterona, favorece o au-
mento de triglicérides c de HDL-C. Além disso, a alta con-
centração de estrogênios c a resistência insulínica parecem 
ser corresponsáveis pela hipertrigliceridcmia da gravidez.12 
Os níveis aumentados de colesterol c triglicérides caem logo 
após o parto, sendo a queda acelerada pela amamentação. 
METABOLISMO PROTEICO 
No termo, o feto e a placenta, juntos, somam SOO g de 
proteínas. Outros SOO g são acrescentados ao útero (pro-
teínas contráteis), mamas (glândulas) e sangue materno 
(hemoglobina e proteínas plasmáticas). As necessidades 
diárias de ingestão de proteínas ficam aumentadas. Se os 
carboidratos c gordura não forem consumidos adequada-
mente, as necessidades energéticas são supridas pelo cata-
holismo das reservas de proteínas. 
A insulina desempenha importante papel ao facilitar o 
transporte de aminoácidos para dentro das células. As pro-
teínas totais aumentam em valores absolutos, mas, devido 
à hemodiluição, suas concentrações ficam diminufdas. A 
concentração de albumina sofre redução (de 4,4 para 3 g/ 
dL), enquanto a de gamaglobulinas tem queda reduzida. 
Os teores de fibri nogênio, de alfa e betaglobulinas tornam-
-se mais representativos. 
SAIS MINERAIS 
CÁ LCIO 
O feto necessita de 250 mg diários de cálcio no último 
trimestre. Ocorre reduçáodo cálcio sérico total materno, 
Adaptação Materna à Gravidez 
. . 
< 
,. 
u ~ , i..'!a~~'"' t'o' ~ 
por diminuição da concentração de albumina sérica, mas 
não do cálcio ionizado. No sangue de cordão, por ocasião 
do parto, encontra-se mais cálcio do que no sangue mater-
no. A taxa diária recomendada de cálcio passa de 1.200 mg 
nas não grávidas para 1.500 mg nas gestantes. Os estrogê-
nios parecem bloquear a ação do hormõnio paratireóideo 
sobre a reabsorção óssea, fa zendo com que este aumente na 
gravidez (hiperparatircoidismo fisiológico), para fornecer 
cálcio adequado para o feto. 
M AGNF.SIO 
Os níveis de magnésio total e ionizado apresentam-se 
diminuídos na gravidez, mas não existe evidências de que a 
suplemcntação de magnésio durante a gravidez seja benéfica, 
visando rcçluzir restrição de crescimento fetal, pré-ed:\mpsia 
ou aumentar peso fetal.13 
FóSFORO 
No último trimestre, as exigências da gravidez ficam 
cm torno de 200 mg diários. O aumento específico repre-
senta aproximadamente 3,4% do total do esqueleto mater-
no. Os nfvcis séricos de fósforo correspondem aos da faixa 
normal para não grávida. 
fERRO 
O ferro, elemento essencial, está presente cm todas as 
células vivas do organismo. A hemoglobina responde por 
cerca de 70% do depósito de ferro e a fcrritina por 25%, sen-
do que suas concentrações séricas diminuem durante a se-
gunda metade da gravidez. Aumentos no início da gestação 
parecem ser devidos à demanda mínima de ferro durante o 
primeiro trimestre, somada a balanço de ferro positivo cm 
razão da amenorrcia. O conteúdo total de ferro em mulhe-
res adultas normais varia em torno de 2.000 mg. As necessi-
dades de fer ro durante a gravidez são de, aproximadamente, 
1.300 mg no total (300 mg para o feto, 50 mg para a placen-
ta, 4SO mg para o aumento de massa critrocitária, 250 mg 
para perdas basais maternas, 2SO mg para perdas no parto). 
Perde-se em torno de SOO mi de sangue durante o parto 
normal, podendo ser de até 1.000 mi durante a ccsa~ian'a. 
39 
A necessidade maior de ferro ocorre na segunda meta-
de da gravidez, encontrando-se cm torno de 6 a 7 mg/dia. 
Em virtude da hemodiluição, o nível minimo de 
hemoglobina aceito é de I I g% e de ferro sérico de 30 
mcg%. Se as reservas maternas estiverem deficientes, o 
fe to obterá ferro dos critrócitos ou di reta mente do trato 
gastrointcstinalmaterno. 
A quantidade de ferro absorvido da dieta, juntamente 
com o ferro mobilizado das reservas, geralmente, é insufi-
ciente para atender às demandas impostas pela gravidez. 
Isso ocorre, apesar de a absorção de ferro estar aumenta-
da pelo trato gastrointcstinal, durante a gravidez (de lO a 
20% e, havendo deficiência de ferro, a absorção pode passar 
para 40%). As perdas sanguíneas no parto normal ou em 
uma cesariana, geralmente, não levam à transfusão, mas o 
sangramento obstétrico pode ser imprevisível e maciço. A 
perda aguda de sangue c a anemia na gravidez são causas 
de morbidade e mortalidade materna em todo o mundo. 
A anemia pode ser prevenida pela suplemcntação de ferro, 
minimizando os riscos em caso de hemorragia obstétrica. 
Dois terços do ferro fetal são incorporados na hemoglobina 
c um terço é estocado no fígado, cm forma de fcrritina, para 
ser usado nos primeiros meses de vida do recém-nascido.2•6 
lODO 
Durante a gestação, há redução em metade dos níveis 
séricos de iodo, devido à perda pela depuração renaL A 
tireoide precisa depurar duas vezes o volume sanguíneo, 
para obter a captação normal de iodo. Os altos níveis de 
estrogênio aumentam a globulina de ligação, havendo alto 
teor de iodo ligado às proteínas. 
VITAMINAS 
A vitamina A é essencial para a reprodução normal, 
mas doses elevadas (acima de 10.000 UI/dia) podem es-
tar associadas a aumento dos defeitos congênitos. Os reti-
noides (isómeros da vitamina A) usados em tratamentos 
dermatológicos podem estar associados a aumento de 
malformações. 
Certos fatores do complexo B estão relacionados ao 
metabolismo energético, como a tiamina (vitamina Bl), 
40 
riboflavina (vitamina B2), ácido nicotínico c piridoxina 
(vitamina B6). 
A vit B 12 c o ácido fólico são necessários para a hema-
topoiese. 
A suplcmentação com ácido fólico deve começar na 
fàse pré-concepcional, para diminuir até SO% da chance de 
defeitos do tubo ncuraL14 
A vitamina C é consumida cm alto grau durante a gra-
videz e a lactação. A avitaminose C pode predispor à in-
flamação c ao sangramcnto das gengivas c, em graus mais 
baixos, determina o abortamento. 
A vitamina O é fundamental ao metabolismo de cálcio 
e fósforo. O cstrogênio e a 1,2S-diidrocolecalciferol (pro-
dução renal e placentária, corn síntese acelerada pelo para-
tormõnio) medeiam o aumento da absorção intestinal de 
cálcio na gravidez. 
As vitaminas E e K aumentam no ciclo gravídico. A 
vitamina K tem importante papel no mecanismo anti-
-hemorrágico. 
ALTERAÇÕE S DO SISTEMA URINÁRIO 
RINS 
ALTERAÇÕES A NATÓM!CAS 
Durante a gravidez, pode haver pouco aumento no ta-
manho dos rins (cerca de I cm no comprimento), que não 
se deve apenas ao acréscimo do fluxo sanguíneo renal, mas, 
também, à hipertrofia verdadeira dos rins. No pós-parto, 
essa alteração regride e não deve ser confundida com perda 
de parênquima renal. ' 
A DAPTAÇÕES FUXCIONA IS 
As alterações no útero, na placenta e cm outros órgãos 
maternos levam à ampliação da capacidade vascular, que 
gera a necessidade de aumento no volume sanguíneo. Ini-
cialmente, a elevação da capacidade vascular provoca a 
redução do débito cardíaco e pressão arterial. Essa queda 
causa retenção de sal e água pelos rins, até que o volume 
sanguíneo aumente o suficiente para preencher a capaci-
dade extra.6 
Noções Pr~ti cas de Obstetrícia 
· ~ 
Há aumento do ritmo de filtração glomerular (RFG) 
e do fl uxo plasmático renal (FPR), sendo a alteração do 
RFG mais significativa e duradoura. A fi ltração glomeru-
lar aumenta cerca de SO% a partir das primeiras semanas 
de gravidez, permanecendo elevada até o fi nal, retornando 
aos níveis pré-gestacionais no pós-parto tardio. 
O balanço de sódio é um dos fatores primários na re-
gulação do volume de líquido extracelular. O conteúdo de 
sódio do organismo é resultado de controle fino entre fato-
res que promovem sua excreção e sua reabsorção, sendo os 
rins órgãos efetores desse balanço. Essa regulação é com-
plexa e envolve sistemas hormonais e nervosos, além de 
fatores locais. Muitas das adaptações fisiológicas à gravidez 
favo recem a excreção de sódio, como aumento do RFG, da 
progesterona, do peptídeo natriurético atrial (ANP) (ver 
adaptações cardiovasculares) e redução da albumina plas-
mática, entre outras. Tais f.1tores precisam ser ajustados 
para o alcance da expansão de volume na graVidez. Estro-
gênios, ativação do sistema renina-angiotensina-aldostero-
na (SRAA) c altas concentrações de desoxicorticosterona 
atuam na retenção de sódio.'~ 
Quando a filtração glomerular vai se elevando, sur-
ge um mecanismo de compensação, representado pelo 
SRAA. Verifica-se, então, aumento da reabsorção de sódio, 
preservando a homeostase materna. A pesa r de haver acú-
mulo de sódio total, sua concentração plasmática apresen-
ta reduzido declínio. O sódio acumulado distribui-se para 
o feto, líquido extravascular, plasma, líquido amniótico, 
útero, placenta, mamas e eritrócitos. Mais de 60% desse 
aumento ficam distribuídos no compartimento materno. 
Acredita-se que o aumento da secreção de aldosterona 
que acontece na gravidez tenha como objetivo a conserva· 
ção do sódio gue seria perdido com o aumento do RFG. 
Contrapõe o efeito natriurético da progesterona e do A NP. 
Renina e angiotensina 11 apresentam-se elevadas durante a 
gravidez c contribuem para o aumento de aldosterona. 
A postura corporal interfere de maneira importantena excreção de sódio e água. As posições supina, sentada 
c crcta determinam mais retenção, enquanto a adoção de 
decúbito lateral promove efeito excretor. Dessa maneira, 
durante o dia, em pacientes guc têm atividades diárias 
normais, há retenção hídrica e forma-se sequestro de 
água nas pernas, podendo levar a edema de membros 
inferiores. A adoção do decúbito à noite promove redis-
tribuição c a excreção dos líguidos através dos rins, pre· 
dominando, assim, a nictúria. 
Adaptação Materna à Gravidez 
O cleamnce de creatinina aumenta, sendo este um teste 
útil para a avaliação da função renal na gravidez. As con· 
centraçócs séricas de ureia c creatinina tornam-se dimi· 
nuídas pela maior fi ltração glomerular. Valor de creatinina 
sérica persistentemente acima de 0,9 mg/dL deve ser inves-
tigado, sob suspeita de doença renal. 
A quantidade de glicose filtrada está também elevada, 
porém a capacidade de reabsorção está comprometida. 
Consequentemente, não é raro o aparecimento de "glicosú-
ria fisiológica durante a gravidez, na vigência de glicemia 
normal. Também comum é a "aminoacidúria fisiológica"'. 
A excreção de proteína está normalmente aumentada, 
mas raramente atinge níveis detectáveis. Apesar de a pro· 
tcinúria ser dcli.nida como proteína urinária acima de 300 
mg/dia, ela deverá ultrapassar SOO mg/dia para ser consi-
derada anormal na gravidez. A excreção de albumina é mí· 
nima e varia de S a 30 mg/dia.2 
SISTEMA COLET OR 
A dilatação do trato urinário é uma das al terações ana-
tómicas mais significativas induzidas pela gravidez. Envol-
ve dilatação dos cálices e pclves renais, assim como dos 
meteres. Essas alterações são causadas, inicialmente, por 
fatores hormonai• (prv~estcrona) sobre a musculatura lisa 
c, depois, por efeitos obstrutivos mecânicos. São mais pro-
eminentes do lado direito, devido aos efeitos mecânicos. A 
dcxtrorrotação uterina e o complexo venoso ovariano di-
reito significativamente dilatado levam à maior compres-
são do meter direito. O cólon sigmoidc protege o ureter 
esquerdo. Os meteres, além de dilatação, sofrem também 
alongamento, tortuosidades e deslocamento lateral. 
BEXIGA E URETRA 
As alterações fisiológicas do trato urinário predispõem 
a infecções, devido à estase uretcral, associada ao aumento 
do refluxo vesicourctcral. Apenas após o primeiro trimes-
tre aparecem alterações significativas na bexiga. A queda 
no tônus aumenta a capacidade vcsical e eleva o resíduo 
urinário na bexiga (de lS para 60 mi). A anteversão c o 
aumento do volume do útero, associados à congestão dos 
órgãos pélvicos e à hiperplasia de músculos e tecido con· 
juntivo da região, causam polaciúria inicial, elcvaçãó da 
bexiga e estiramcnto do trígono vesical. Pode acontecer 
incompetência das válvulas uretero-vesicais e consequente 
refluxo vesicoureteral. Há aumento da pressão intravcsical 
(de 8 para 20 cm de H 20) c, para preservar a continência 
urinária, relata-se aumento da pressão intraureteral e do 
comprimento da uretra. A queixa de incontinência uriná-
ria foi comprovada cm 17-25% das gestantes no inicio da 
gestação, aumentando no terceiro trimestre para 36-67%, 
principalmente nas situações cm que há aumento da pres· 
são intra-abdominal. O ângulo da junção uretero-vesical 
em repouso e a mudança do coeficiente de pressão durante 
a tosse aumentam significativamente durante a gravidez. 
A prevalência de incontinência em nulíparas foi de 20% 
na gravidez e 4% no grupo-controle de não grávidas cm 
estudo ultrassonográfico que pesquisou o períneo dinami· 
camcntc e mostrou abaixamento do assoalho pélvico em 
grávidas de 12 a 16 semanas. Não foi encontrada ~elação 
entre a inconti nência de urina e a posição e mobilidade 
da junção uretero-vesical. As características dinâmicas do 
tecido conectivo do assoalho pélvico mostraram-se inal-
teradas, mas foi documentado significante decréscimo na 
contração da musculatura pélvica.16 
ALTERAÇÕES H E M ATOLÓGICA S 
VOLUME SANGUÍNEO 
O volume sanguíneo aumenta 40 a 50% durante a gra-
videz. Essa hipcrvolemia tem o objetivo de atender às de-
mandas do feto, do útero c seu sistema vascular, proteger a 
gestante e o feto contra os efeitos do comprometimento do 
retorno venoso e proteger a mãe contra os efeitos da perda 
de sangue associada ao parto. 
A expansão do volume líquido soma-se o aumento de 
critrõcitos, porém h:í mais acréscimo de plasma (50%) do 
que de critrócitos (20 a 30%). A magnitude do volume cir-
culatório depende da massa corporal da gestante, do nú-
mero de partos e se a gestação é de feto único ou múltiplo. 
Em algumas mulheres, há apenas reduzido aumento, cn· 
quanto cm outras o volume sanguíneo quase dobra. O feto 
não é essencial para o desenvolvimento de hipcrvolcmia 
durante a gravidC'L, já que foram demonstrados aumentos 
do volume sanguíneo cm mulheres com mola hidatiformc. 
O aumento começa no primeiro trimestre; é mais sig· 
nificativo ao longo do segundo e continua, embora mais 
42 
lentamente, no tercei ro trimestre. A expansão do volume 
plasmático foi identificada após seis semanas, em estudo 
fe ito com mulheres na f:~se folicular c no início da gestação. 
Com 12 semanas o volume plasmático apresentou aumen-
to de aproximadamente 14% ± 12% (média± DP) cm rela-
ção a medidas anteriores." 
O volume máximo é mantido até o termo, mas algumas 
referências na literatura têm demonstrado pouco declrnio 
nas últimas 10 semanas, alcançando seu máximo na 32• se-
mana de gestação'" O mecanismo desse aumento parece 
ser mediado pela ação de estrogênio e progcstcrona. Com 
a saída da placenta, a fonte responsável pelo aumento dos 
hormônios deixa de existir c ocorr~ diurese espontânea. 
O aumento do volume é também necessário, para me· 
lhorar a perfusão de outros órgãos, especialmente os rins. 
Percebe-se, ainda, aumento de fluxo sanguíneo para a pele, 
dissipando, assim, o calor causado pela intensificação do 
metabolismo na gravidez. 
O volume de eritrócitos amplia-se de forma acelerada, 
advindo hiperplasia eritroidc moderada na medula óssea. 
O número de reticulócitos aumenta, ligeiramente, durante 
a gravidez normal. Isso se deve, provavelmente, a um au-
mento de duas a três vezes nos níveis de eritropoietina no 
plasma materno, a pa rtir de 20 semanas de gestação. 
Durante o parto vaginal normal e nos dias subsequen-
tes, apenas cerca de metade dos critrócitos acrescentados 
à circulação materna durante a gravidez é perdida pela 
maioria das mulheres. Essas perdas se dão através de ló-
quios (sangramcnto do leito placentário, no pós-parto), da 
própria placenta, da cpisiotomia c de lacerações. 
LEUCÓCIT OS E PROTEÍNA C R EAT IVA 
Tanto a função quanto os números absolutos de leucó· 
citos parecem ser f:ttores importantes ao se considerara leu-
cocitose da gravidez normal. O número de leucócitos varia 
de 5.000 a 12.000/ mm3 durante a gravideznorrnal. No de-
correr do trabalho de parto e no inicio do puerpério, pode 
atingir níveis elevados, de 25.000/ mm-' ou ainda mais. A 
concentração é, cm média, de 14.000 a 16.000/ mm3• O nú· 
mero de linfócitos c monócitos permanece praticamente o 
mesmo de antes da gestação; leucócitos polimorfonuclca· 
res são, inicialmente, os responsáveis pelo aumento dos leu-
cócitos. O número de eosinófilos pode estar l igciramcn~e > 
elevado, diminuído ou corno no estado pré-gestacional. Á 
Noções Práticas de Obstetrícia 
causa do aumento não é conhecida, mas, provavelmente, 
representa o reaparecimento na circulação de leucócitos 
previamente removidos da circulação ativa. 
Os valores médios da proteína C reativa (reagente séri-
co da fase aguda) durante a gravidez são mais altos que os 
de mulheres não grávidas, sendo ainda mais elevados no 
trabalho de parto. 
A atividade da fosfatase alcalin a leucocitária aumenta 
desde o início da gravidez. Este achado é comumem gran-
de variedade de distúrbios, incluindo a maioria dos estados 
in flamatórios. 
CONCENTRAÇÃO DE HEMOGLOBINA 
E HEMATÓCRITO 
Apesar do aumento da eritropoiese, as concentrações 
de hemoglobina, eritrócitos e hematócrito diminuem li-
geiramente durante a gravidez normal c a administração 
profilática de ferro é preconizada pela OMS (ver capítulo 7 
- Assistência Pré-n atal).A viscosidade do sangue total di-
minui e o hematócrito cai até o final do segundo trimestre, 
quando o aumento da série vermelha torna-se sincroniza-
do com o aumento do volume plasmático. O hematócrito, 
então, se estabiliza ou pode até aumentar discretamente. 
A concentração de hemoglobina inferior a ll g/dL ca-
racteriza anem ia, devendo ser invest igada e tratada. A he-
moglobina normal ou elevada durante a gravidez pode ser 
sinal de pré-eclâmpsia, durante a qual o vo lume plasmático 
encontra-se reduzido. 
Se a concentração de hemoglobina da mulher não vol-
tar ao normal em duas semanas pós-parto, faz-se necessá-
ria uma investigação." 
C oAGULAÇÃO SANGUÍNEA 
O estado de hipcrcoagulabilidadc na gestante é de-
monstrado pelo aumento de fa tores da coagulação c mais 
agregabilidade p laquetária-' A gravidez está associada a 
aumento d e 20 a 200% nos n íveis d e fibrinogênio e dos 
fatores Il, VIl, VIII, X, X II, enquanto a concentração dos 
fatores V e IX não se alteram. Em contras te, a concentra-
ção de anticoagulantes endógenos diminu i minimamen-
te ou permanece constante2 ·9 O sistema fi brinolítico está 
suprimido. As modificações resultam cm mais suscetibili-
Adaptação Materna à Gravidez 
--
' ). 
' . i 
dadc ao trombocmbolismo.'s O clássico acidente cérebro-
-vascular durante a gravidez é a trombose venosa central. A 
concentração de fibrinogênio (fator l) aumenta cm cerca 
de 50%, sendo os níveis normais na gravidez avançada d e 
300 a 600 mg/dL. Esse acréscimo contribui para o au men-
to da velocidade de hemosscdimcntação. 
A d iminuição moderada de plaquetas é consequente, 
provavelmente, do aumento de consumo durante toda a 
gravidez normal. O tamanho médio das plaquetas também 
dim inui2 A trombocitopenia gestacional benigna deve ser 
diferenciada da trombo citopenia imune e pré-eclàmpsia2 
Os níveis de prostaciclina (in ibidor de agregação plaque-
tária e vasodilatador) estão aumentados, bem como do 
tromboxane A2, que é induto r-da agregação plaquetária e 
vasoconstritor. Os tempos d e coagulação não d iferem em 
gestantes normais. 
O nível de plasminogênio no plasma materno aumen-
ta, por possível influência do cstrogênio, simu ltaneamente 
com a elevação dos níveis de fibrinogenio, para manter o 
equilíbrio funcional. Mesmo assim, a at ividade fi brino-
lítica, ou da plasm ina, está prolongada. A placenta parece 
estar envolvida nessa redução de atividade, pois o parto é, 
normalmente, seguido pelo aumento imediato da ativ ida-
de fibrinolítica plasmática. 
Na coagulopatia de consu mo, a coagulação pode ser 
ativada pdas vias cxlrÍlt~t.:la c inlrÍBst:La, <dé.ln Ja alivoH,âu 
d i reta po r proteases ou toxinas bacterianas-' 
ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES 
A gravidez apresenta-se como um estado h iperdinâ-
mico c hipcrvolêmico fisiológico. O con hecimento das 
adaptações circulatórias é de extrem a importância no 
acompanhamento da gestante. Podem aparecer sinais c 
sintomas produzidos pelas alterações fisiológicas que m i-
metizam d isfunção card íaca c geram dificu ldades para os 
examinadores n a d istinção entre manifestações normais 
ou patogênicas. 
Entre os sintomas mais comuns estão f.1diga , dispncia, 
palpitações, tonturas e dor torácica. Como sinais, observam-
se calor nas extremidades, zumbido venoso, hiperfonese d e 
bulhas, B2 desdobrada, B3, sopros, edema de membros in fe-
riores, dilatação venosa c arritmias cardíacas.' Em 90% das 
gestantes, aparece sopro Sistólico, que pode ser mais intenso 
na inspiração ou na expiração, desaparecendo após o pado. 
43 
Uma das alterações cardiovasculares mais evidentes é 
a redução pronunciada da resistência vascular periférica 
(RP), como consequência de níveis aumentados de pro-
gesterona, de shuuts arterio-venosos, criados pela placenta, 
e de vasodilatação, gerada por síntese endotelial de prosta-
glandinas c prostaciclinas. 
ALTERAÇÕES NA RADIOGRAFIA DE 
TÓRAX, ECOCARDIOGRAMA E ECG 
Ao Raio-X constatam-se modificações no contorno 
cardíaco, simulando aumento de sua silhueta, como des-
locamento para esquerda e para cima e do ápice para a 
lateraL Ao ecocardiograma, a massa ventricular esquerda, 
a espessura de parede e as dimensões ventriculares pare-
cem aumentadas, porém tais mudanças são paralelas ao 
acréscimo de peso e da área de superfície corporaL" Não 
há alterações específicas no ECG na gravidez normal. As 
alterações observadas decorrem da elevação do diafragma 
c da rotação do eixo elétrico para a esquerda. 
DÉBITO CARDÍACO 
O débito cardíaco (DC) é devado em 30 a 50%. O mício 
do aumento do DC ocorre precocemente no primeiro tri-
mestre.19 O período de maior ascensão é por volta de 20 a 24 
semanas de gestação (quando avaliado cm decúbito lateral). 
Após a 32• semana, o DC tende à estabilização, o que se deve, 
principalmente, à compressão do útero gravídico sobre a veia 
cava inferior, com consequente redução do retorno venoso. 2 
Logo, há tendência de o DC ser mais significativo durante o 
segundo trimestre, quando comparado ao primeiro e tercei· 
ro trimestres. Durante o trabalho de parto, a atividade uterina 
aumenta o DC, cujo aumento é mais acirrado após o terceiro 
período, estando o DC, em média, 80% acima. Atinge níveis 
normais por volta de duas semanas após o parto. 
A frequência cardíaca se eleva entre 10 c 20bpm.'9 Nas 
fases iniciais da gestação, a elevação do DC se deve, princi· 
pai mente, ao aumento do volume de cjeção c, no terceiro tri-
mestre, ao aumento da frequência cardíaca (DC= frequência 
cardíaca X volume sistólico). 
O DC se modifica acentuadamente com o metabo-
lismo e tamanho corporal, elevando-se em proporções 
semelhantes ao aumento da área de superfície corporal6 
44 
Mesmo levando-se em conta o índice cardíaco (DC/ m1 de 
superfície corporal), há elevação do DC, sendo o aumento 
mais rápido no início da gestação' ' 
Em resumo, diversos mecanismos contribuem para a 
elevação do DC, como a redução da resistência vascular 
periférica c da viscosidade do sangue, a aceleração da fre-
quência cardíaca, o aumento da volemia, do peso materno 
e da taxa metabólica basal. 
PRESSÃO ART ERIAL E VENOSA 
As modificações na pressão arterial (PA) são importan-
tes para a avaliação e acompanhamento clínico da gestan-
te. No início do segundo trimestre, há queda da PA, mo-
tivada, principalmente, pelo relaxamento da musculatura 
lisa dos vasos sanguíneos (PA= DC X RP). 1 o terceiro 
trimestre, a PA retorna lentamente seus níveis para próxi-
mo dos pré-gestacionais. Durante a gravidez, a PA pode 
ser in~ucnciada por vários f.;torcs, incluindo período do 
dia, atividade física, postura c ansiedade. Observa-se que 
a pressão diastólica apresenta mais redução que a sistólica, 
provavelmente por causa da vasodilatação periférica e do 
leito de baixa resistência na placenta. 
Não há alterações da pressão venosa antecubital, porém 
a pressão venosa femoral sofre aumento no decorrer da gra-
videz, quando a paciente está cm decúbito dorsal.lsto ocor-
re porque, nessa posição, o útero cm crescimento comprime 
as veias pélvicas e a veia cava inferior, dificultando o retorno 
venoso, dim inuindo o DC. Tal alteração F.!vorece o apare· 
cimento de edema (principalmente na gravidez avançada), 
varizes de membros i n fcriores, de vulva e hemorroidas. O 
aparecimento ou agravamento das varizes é determinado 
não apenas pelo aumento da pressão venosa, mas, também, 
pela associação desse aumento com f.;tores prcdisponentcs(caráter familiar, ocupação que exija ortostatismo prolonga· 
do, idade e número de gestações) e hormm_1ais (estrogênios 
c progesterona). Quando a gestante passa para o decúbito 
lateral, o fluxo sanguíneo é restabelecido e a pressão venosa 
nas regiões mencionadas tende a normalizar-sc.1 
S í NDROME DE H ll' OTI!NSÃO EM DECÚ il iTO DORSAL 
Na gravidez avançada, o mecanismo de compressão da , 
veia cava inferior c consequente redução do retorno venÕ-
Noções Prát icas de Obstetricia 
so pode provocar um quadro chamado síndrome da hipo-
tensão em decúbito dorsal. Essa síndrome é caracterizada 
por sintomas acentuados e hipotensão, quando a gestante 
adota a posição supina. Entre os sinais de hipotensão supi-
na, estão palidez, cianose, pele fria, redução da amplitude 
de pulsos, queda da PA c até perda da consciência c con-
vulsões. Entre os sintomas, estão sensação de desmaio, 
dispneia, tonteira, náuseas, vômitos, distúrbios visuais, 
fraqueza, desconforto torácico e abdominal. A parcela de 
gestantes que apresenta sintomas em decúbito dorsal, em 
algum momento da gravidez, é de 60%, enquanto a inci-
dência da síndrome, propriamente dita, é de 8%.20 Essa 
síndrome é reversível e aliviada com o decúbito lateral, pre-
ferencialmente o csquerdo.2 
Além da compressão venosa, podem ocorrer também, 
ao término da gestação, compressão das artérias ilíacas e 
porção terminal da aorta. Foram sugeridos também outros 
fatores que influenciam na ocorrência ou magnitude da 
síndrome de hipotensão supina, como causas neurogêni-
cas c aumento da demanda circulatória (por exemplo, ane-
mia). No período pós-prandial, devido ao retorno venoso 
via sistema porta hepático aumentado, a hipotensão supina 
pode ser menos acentuada. 20 
S ISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA 
O aumento de estrogênios na circulação ativa o sis-
tema rcnina-angiotensina-aldosterona; e a vasodilatação 
aumentada, juntamente com a queda da PA, resultam em 
aumento da liberação de renina.' Na gestação normal, há 
aumento da concentração plasmática e atividadc de renina, 
angiotensina 11 e aldosterona. Porém, os vasos sangu íncos 
estão rcfratários ao efeito prcssor de angiotensina 11 infun-
dida. Essa rcfratariedade pode ser mediada por substâncias 
relacionadas às prostaglandinas vasoativas, uma vez que 
foi observado que inibidores da prostaglandina sintctasc 
levam à acentuada efetividadc da angiotensina li em au-
mentar a pressão arterial.' O sistema renina-angiotcnsi-
na-aldosterona só atinge alto grau de ativação durante o 
segundo e terceiro trimestres, mesmo que precocemente 
no primeiro trimestre já apareçam níveis aumentados de 
renina ativa. 
Apesar da resposta diminuída à angiotensina li, o sis-
tema renina-angiotcnsina estimulado é importante na ma-
nutenção da pressão arterial durante a gravidez' 
Adaptação Materna à Gravidez 
' 
I J 1 • ' 
.... . .· . . ~ 
PEPTÍDEO NATRIURÉTICO ATRIAL 
O peptídco natriurético atrial (ANP) exerce efeito nos 
rins (aumenta o fluxo sanguineo e a taxa de fi ltração glome-
rular e diminui a secreção de renina e a reabsorção tubular 
de sódio), no tecido vascular e na adrenal, levando à natriu-
rese, diurese, redução no volume intravascular c redução da 
PA.211 Q•anto aos níveis dcANP na gestante, há resultados 
conflitantes cm diferentes estudos. Em geral, o consenso 
é de que há aumento ao longo da gestação. Em estudo de 
metanálisc, concluiu-se que há aumento de 41% no terceiro 
trimestre, cm relação a não grávidas." No entanto, 'Thom-
scn el ai." concluíram que as medidas do ANP no terceiro 
trimestre são menores que na 20' semana da gestação c na 
12' semana após o parto. Houve correlação negativa entre 
os nivcis de ANP e o volume sanguíneo, aldosterona, re-
nina e DC c correlação positiva com excreção fracional de 
sódio e resistência periférica total. Esses autores acreditam 
que este deve ser um dos mecanismos pelo qual o volume 
sanguíneo mantém-se elevado durante a gestação. Há con-
cordância quanto ao aumento expressivo do ANP no pós-
-parto e sua participação nos mecan isrnos de readaptação 
materna, com provável envolvimento na diurcsc pós-parto. 
ALTERAÇÕES DO SISTEMA 
NERVOSO CENTRAL 
Diversas manifestações apresentadas peb gestante -alter-
ações nas funções motoras, sensitivas ou mentais- podem ser 
atribuídas ao sistema nervoso central, entretanto, os estudos 
ainda são insuficientes para permitir adequada interpretação 
desses fenômenos. 
Sintomas comuns como sonolência, fadiga e lentidão psi-
comotora podem ser atribuídos à ação da progcstcrona, que 
tem efeito depressor sobre o sistema nervoso central. Além 
disso, é comum as gestantes apresentarem alterações na quali-
dade do sono, caracterizadas por dificuldade de dormir, me-
nos horas de sono noturno e despertares frequentes2 ·8 
ÓRGÃOS SENSORIAI S 
Os órgãos sensoriais têm aumento da vascularização 
devido ao cstrogênio. ' 
45 
T ATO 
Pode haver manifestações parestésicas, principalmente 
de extremidades, ligadas a alterações vasomotoras c defi-
ciências dietéticas ou metabólicas. As câimbras são dolo-
rosas e comuns na segunda metade da gravidez e parecem 
estar associadas a problemas circulatórios c deficiência re-
lativa de c:llcio ou aumenta de fósforo sérico. O tratamento 
consiste cm diminuir ingestão de fosfatos (leite e comple-
mentos contendo fosfato de cálcio) ou uso de carbonato de 
cálcio. Os cu idades que devem ser tomados são: exercfcios, 
massagens e evitar estiramcntos muscubres.J.J 
V ISÃO 
No último trimestre, pode ocorrer discreta distensão 
ocular, estreitamento arteriolar c espasmos. A pressão intra-
ocular e a sensibilidade da córnea diminuem e há pouco au-
mento da espessura da córnea, considerado edema. Isto pode 
levar à dificuldade de adaptação ao uso de lentes de contato. 
Nas gestantes predispostas a descolamento de retina (alta-
mente mfopcs ou que já tiveram episódio anterior), haverá 
o risco da ocorrência. A gravidez normal não predispõe ao 
descolamento, mas o esforço do trabalho de parto poderá 
ocasion.\-lv, devendo, portanto, ser evitado. 
Atenção especial deve ser dada a pacientes com pré-cclàm-
psia e ecl:lmpsia, já que estas estão associadas ao aumento da 
incidência de diversos distúrbios visuais como descolamento 
de retina c cegueira. Além disso, pacientes previamente diabé-
ticas devem f.1zer controle da gliccmia antes da gravidez, já que 
a hipergliccmia está relacionada com a piora da rctinopatia." 
AUDIÇÃO 
Verifica-se diminuição da acuidade auditiva durante a 
gestação. São também comuns as sensações sonoras, prin-
cipalmente os zumbidos. Os casos de otosclerosc podem 
se agravar durante a gravidez• 
ÜLFATO 
O intumescimcnto da mucosa nasal pode levar à hi-
posmia ou mesmo anosmia. Provavelmente a sensibilida-
de olfatória está diminuída devido a fatores cognitivos de 
percepção c hormonais.25 O desenvolvimento da vascula-
rização da mucosa nasal favorece obstrução nasal e rinitc. 
A paciente já portadora de rinopatia alérgica pode ser ví-
tima do crescimento acelerado de possíveis pólipos nasais 
alérgicos. O bloqueio nasal da rinopatia gravídica costuma 
ser rebelde a todos os tratamentos e, em geral, só cede após 
o parto, quando caem os níveis hormonais. 
A epistaxe deve-se à rotura de vasos que se tornam in-
gurgitados durante a gravidez c, em geral, cede espontane-
amente ou após pequeno tamponamento. 
ALTERAÇÕES ÜSTEOARTICULARE S 
A Iord os e progressiva deve-se à adaptação do orga nis-
mo materno, na gravidez normal, para buscar o equilíbrio, 
compensando a posição anterior do útero cm cresci mcnto 
e o aumento de peso das mamas. A acentuação da lordose 
desloca o centro de gravidade para trás, sobre os membros 
inferiores. Registra-se aumento da mobilidade das articu-
lações sacroilíaca, sacrococcígca e púbica para que haja 
ampliação da capacidadepélvica, como preparação para 
o parto. Esse afrouxamento de articulações é, presumivel-
mcnte, resultado das modificações hormonais, principal-
mente do estrogênio c rclaxina, um hormônio polipeptídi-
co secretado pelo corpo lótco, além da retenção hídrica no 
tecido conectivo. 
Em revisão da Cochrane, com oito estudos c 1.305 
participantes, as sugestões para melhor lidar com a dor in-
cluem fisioterapia, com orientação postural c crgon6mica, 
exercícios de alongamento e fortalecimento muscular, hi-
droginistica, repouso, compressas quentes ou frias, uso de 
salto médio, cintas próprias para gestante, massagens, acu-
puntura, quiroprática, aromaterapia, relaxamento, ervas, 
yoga, Rciki, travesseiros especiais e analgésicos, como acc-
taminofem. A conclus.'io foi que, independentemente do 
tempo e do tratamento recebido, as mulheres relatam au-
mento da intensidade da dor com a progressão da gravidez, 
com interferência na atividade diária c qualidade do sono, 
porque usualmente as dores pioram à noite. Estudo feito 
nos Estados Unidos reportou a dor lombar cm 68,5% das 
gestantes (IC9S% 65 a 71%). Porém, qualquer um dos trata-
mentos, junto com o cuidado pré-natal, reduz a intensidade 
da dor a nível tolerável, diminuindo o número de abstenç,ão 
ao trabalho.26 ·~ · 
Noções Prática s de Obstetríc ia 
A sobrecarga de peso sobre as articulações menos es-
táveis leva à limitação de movimentos e irradiação da dor 
para os membros inferiores ou sínfise púbica. O diagnós-
tico diferencial deve ser feito com infecção renal, hérnia de 
disco c ncoplasia de coluna. A lombalgia noturna parece, 
ainda, estar relacionada à diminuição do fluxo sanguíneo 
medular, devido à compressão dos vasos pelo útero graví-
dico no último trimestre." 
Ocasionalmente, durante a gravidez avançada, há dor, 
parcstcsia e fraqueza dos membros superiores, cm virtude 
da acentuada flexão anterior do pescoço c queda da cintura 
escapular, produzindo tração sobre os nervos ulnar e me-
diano-' A descompensação postural, principalmente em 
gestantes obesas, conduz ao surgimento da síndrome do 
túnel do carpo. 
As dores lombares e cervicais acometem, principal-
rncntc, gestantes sedentárias, com mais ganho de peso, 
história prévia de lombalgia ou fatores ocupacionai s 
(trabalhos físicos pesados ou repetitivos com mesma 
postura). 
Alterações ósseas significativas raramente surgem na 
gravidez c são consequência das alterações do metabolis-
mo do cálcio, como deposição insuficiente na matriz (os-
teomalácia) ou diminuição nos teores de formação da pró-
pria matriz proteica (osteoporose). No último trimestre da 
gravidez, aproximadamente 25 g de cálclo sao removrdos 
da mãe e depositados no sistema ósseo fetaL 
ALTERAÇÕES DO 
SISTEM A RESPI RATÓRIO 
ALTERAÇÕESANATÔMICAS 
Adaptações acontecem associadas a fatores mecânicos 
no aparelho respiratório da gestante. O diafragma eleva-se 
quase 4 cm, a circunferência da caixa torácica amplia-seS a 
7 cm e o ângulo subcostal aumenta ao longo da gravidez.A.s 
alterações na parede torácica são atribuídas ao crescimento 
do útero, causando elevação do diafragma e afrouxamen-
to dos ligamentos intercostais.28 Porém, essas alterações 
não compensam a redução do volume residual pulmonar, 
causada pela elevação diafragmática.' As gestantes podem 
perceber aumento da circunferência torácica e manifestar 
incómodo ou dor na região das últimas costelas. 
Adaptação Materna à Gravidez 
... 
. .· 
i"'-
,;1 1.1 
ADAPTAÇÕESDAFUNÇÃOPULMONAR 
O organismo materno e o concepto apresentam cres-
cente demanda de oxigénio. Além disso, o concepto de-
pende do organismo materno para a realização das trocas 
gasosas. O sistema respiratório materno se adapta de for-
ma a atender adequadamente as necessidades de oxigénio 
impostas pela gravidez. 
A progesterona age d i reta mente no centro respirató-
rio, seja tornando-o mais sensível à pC0 2, seja estimu-
lando-o independentemente, resultando cm aumento da 
ventilação alveolar que se deve, principalmente, a aumen-
to no volu me corrente, já que a frequência ventilatória é 
pouco modificada durante a gravidez e o espaço morto 
não se altera9 
O volume corrente aumenta gradativamente ao longo 
da gestação, havendo acréscimo de aproximadamente 39%. 
O volume-minuto e a captação-minuto de 0 2 também apre-
sentam aumento significativo, 42 e 32%, respectivamente. 
A capacidade residual fu ncional (volume de reserva 
expiratória + volume residual) é reduzida à custa da re-
dução do volume residual (pela elevação diafragmática). 
Quando a gestante passa da posição sentada para a supi-
na, há mais redução da capacidade residual funcional, que 
é mais representativa nas fases mais avançadas da gravi-
dez. Apesar drsso, a capacidade pulmonar total (volume 
de reserva inspiratória + volume corrente + volume de 
reserva expiratória +volume residual) não sofre alteração 
significativa. 
Como consequência de tais adaptações, a pC02 no 
sangue materno é reduzida, facilitando o transporte, atra-
vés da placenta, do CO, do feto para a mãe. H á também 
aumento da p02 sanguínea materna, promovendo melhor 
suprimento para o feto. O pH sanguíneo se mantém de-
vido ao aumento na excreção renal de bicarbonato, confi-
gurando quadro de "alcalose respiratória compensada"" . 
Muitas gestantes (60 a 70%) apresentam queixa de 
dispncia. O aumento do volume corrente parece ser o 
mecanismo responsável pela percepção dessa "dispncia 
fisiológica". A.lém disso, a mucosa do trato respiratório fica 
edemaciada pelo embebimento gravidico, dificultando o 
trajcto do ar corrente. 
A dispneia ligeira não tem muito significado c, no caso 
de estar muito acentuada, devem-se pesquisar problemas 
cardíacos, respiratórios ou hipertireoidismo. 
47 
ALTERAÇÕES DA PELE E FÂNEROS 
PELE 
As alterações pigmentares, vasculares, do tecido conjun-
tivo e dos anexos cutâneos são comuns na gestação. 
O aumento do honnônio melanotrófico, com mais 
tendência à pigmentação, leva ao aparecimento do doas-
ma na f.1ce (parte central e/ ou malar e mandibular) cm 50-
70% das grávidas. No abdome, a linha alba torna-se uma 
linha negra (ou /inea nigrn) (Figura 3.4). A hiperpigmenta-
çào, presente em 90% das gestantes, é visível na vulva, face 
interna da coxa, axila, aréola e abdome. Os níveis aumen-
tados de estrogênio c progcsterona estimulam a mela no-
gênese. As manchas da pele permanecem após o parto cm 
3096 das mulheres, sendo aconselhável usar filtro solar e 
abster-se de exposição ao sol, pois dependem de predispo-
sição individual, genética c racial. 
Os nevos pigmentados tendem a aumentar, as efélides 
(sardas) e cicatrizes de ferimentos ocorridos durante a gra-
videz tendem a ficar mais escuras. 
Figura 3.4 1 Abdome de gestante com presença de linha negra. 
Ver Prancha Colorida. 
As estrias atróficas aparecem devido ao esti ramento 
localizado da pele, aliado ao estímulo hormonal (adreno-
cortical, estrogênio, relaxina), levando à rotura das cama-
das subjacentes do tecido subepitelial, com separação dos 
feixes cOnJuntivos e elásticos. A princípio, são róseo-violá-
ceas e, apesar de indeléveis, tornam-se menos visíveis, ao 
tomarem coloração branco-nacarada. O apárecimento ou 
agravamento de estrias preexistentes é visto no abdome, 
mamas, braços, nádegas e coxas como linhas paralelas, cir-
culares ou irregulares.29 O nível aumentado de hormônios 
da suprarrenal contribui para o aparecimento das estrias. 
Todavia, estas podem estar ausentes em uma gestação e 
aparecer, na mesma mulher, numa próxima gravidez em 
que houver mais ganho de peso, evidenciando limite de 
distensão da pele. São importantes dieta, uso de sutiãs, cin-
tas e massagens com hidratantes. Para evitar que a pele res-
seque, os banhos devem ser menos quentes, mais rápidos e 
com pouco sabão neutro. 
A hipertrofia e hiperfu nçãodas glândulas sudoríparas 
e sebáceas promovem ma i~ transpiração. O elevado fluxo 
sanguíneo na pele causa considerável ascensão no grau de 
calor do corpo.• 
As alterações vasculares da gravidez, com aumento do 
volume sanguíneo circulante, levam à proliferação e à dila-
tação dos vasos cutâneos, com aparecimento de aranha vas-
cular, eritema palmar, petéquias e hcmangiomas. Heman-
gioendotcliomas e glomangiomas subcutaneos podem 
surgir nas mamas e abdome, com aparência verrucosa. As 
dermatites de contato alérgicas ou irritativas são mais co-
muns durante a gravidez, pois os produtos aplicados sobre a 
pele são absorvidos com mais intensidade nesse período3 0 
A gravidez aumenta o risco de recorrência do melano-
ma. 2 Quando o diagnóstico é feito no decorrer da gravidez, 
os tumores cutâneos são mais espessos_, 
P ELOS E UNHAS 
Pelos finos (hipertricose) podem aparecer c normal-
mente caem após o parto. O hirsutismo leve pode se dar 
cm virtude de aumento dos androgênios ovarianos. As 
principais áreas afetadas são face, abdome, pernas e braços. 
As unhas crescem mais e tornam-se quebradiças. Os cabe-
los tendem a não cair du rante a gravidez, ficando sedosos 
c volumosos, devido ao alto nível estrogênico aumentar 
a proporção de fios na f.1se anágena. Haverá queda com-
pensatória, com a troca de cabelos, aproximadamente três 
meses após o parto. A gueixa de que os cabelos estão cain-
do em grande quantidade (eflúvio telogênico) deve-se ao 
acúmulo da queda motivada pelo ciclo natural do cabelo. 
Entre as dermatoses próprias da gestaçáo, estão. o her-
pes (ou penfigoide) gestationis (lesões bolhosas nãovi'raís), a 
Noções Prática s de Obstetric ia 
erupção polimórfica gravídica (erupção cm placas ou pápu-
las, com prurido intenso) e o impetigo hcrpctiforme-' 
ALTERAÇÕES DO ESTADO EMOCIONAL 
A gravidez desencadeia um turbilhão de emoções 
contraditórias. As mudanças percebidas acarretam refle-
xões e descobertas que alternam momentos de alegria e 
temores, anseios e dúvidas. A necessidade de repouso se 
faz sentir pelo sono, para reserva de energia. A sonolência 
costuma desaparecer de forma espontânea em torno do 
quarto mês de gestação. Em caso de sonolência excessiva, 
observa-se reação regressiva, cm que a gestante procura 
se identificar com o feto, ou mesmo uma situação de fuga, 
cm quadros depressivos. 
Ligeiro edema nas papilas gustativas pode provocar 
mudança no paladar, mas algumas mulheres apresentam, 
durante a gravidez, desejo de ingerir algo específico, por 
vezes bizarro. Os desejos re fletem uma satisfação antiga, 
caracterizando um estado regressivo, influenciado por sen-
timentos de autoprotcção, culpa e rejeição. Muitas gestan-
tes utilizam o desejo para reforçar sua importância e cen-
tralizar atenções, tendo isso cunho nitidamente culturaL 
O aumento da sensibilidade provoca momentos de ex-
trema irritação, recheados de sensação de culpa. ~ oportu-
no trocar ideias com outras grávidas, procurar o apoio dos 
amigos e familiares, cuidar do corpo e do equilíbrio emo-
cionaL A estrutura conjugal é fator determinante. Qyanto 
mais integração tem o casal, mais segura a gestante se sen-
te, por estar sendo proporcionada a ela a sensação de poder 
e importância, diminuindo sua apreensão, seus temores e 
suas fantasias. A percepção das mudanças que ocorrem no 
corpo acarreta desde orgulho pelo perfil grávido até ver-
gonha c depressão, ao se sentir feia ou deformada. Com a 
proximidade do parto, a ansiedade tende a aumentar. 
O déficit de memória que acompanha o perfodo grá-
vido-pucrperal não é explic.1vcl pelos ensaios hormonais," 
mas os dados mostram evidência dircta do envolvimento 
dos hormônios estrogênio c progcstcrona no desenvolvi-
mento da depressão pós-parto. Existem estudos que su-
gerem que mulheres com história de depressão pós-parto 
são mais sensíveis aos efeitos desestabilizadores do humor 
provocados pelos esteroides gonadais." 
O pós-parto é a continuação da situação de trans-
formação, pois ocorrem novas mudanças fisiológicas 
Adaptação Materna à Gravidez 
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na mulher, que podem agravar ou desencadear estados 
depressivos. As alterações tircoidianas são associadas a 
sintomas de depressão pós-parto e não existe diferença 
estatisticamente significativa na frequência e gravidade 
das alterações da tireoide no pós-parto cm mulheres que 
apresentam variações de TSH, mas sim naquelas que 
apresentam aumento de antiTPO. Estudo feito na Dina-
marca evidenciou (nível A) que a avaliação de antiTPO na 
gravidez pode predizer mulheres de alto risco para desen-
volvimento de alterações da tireoide no pós-parto. O risco 
foi de 35, 54 c 7596, respectivamente, quando o antiTPO 
foi encontrado em nível abaixo de 200, entre 200 c 900 ou 
acima de 900 U/ L.31 
A grávida é, muitas vezes, uma mulher sozinha diante 
de fatores difíceis, como um fiU1o não planejado, falta de 
apoio F.tmiliar, dificuldades económicas, relações tumul-
tuosas c, mesmo em caso de gestações programadas, teme 
não ser bem-sucedida na gravidez e no parto. 
A responsabilidade de amtmir um filho e, junto com 
ele, todo um cortejo de abdicações na perda de sua indi-
vidualidade arrasta a mulher a sensações ambivalentes, 
entremeando a alegria c o prazer da maternidade com a 
ansiedade e o pavor do fi lho desconhecido. 
Portanto, os cuidados médicos de\'em considerar não 
somente as adaptações físicas, mas, também, as modifica-
ções psíquicas que ocorrem no ciclo grávido-puerperal. 
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