sp 2.3- gravidez e pré-natal ( módulo saúde da mulher) parte 1

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TUTORIA- SP 2.3
1. Compreender a fisiologia da gravidez, manifestações clínicas e as alterações morfológicas que ocorrem nesse período (CITAR possíveis alterações comuns durante gravidez) terminar
2. Compreender as modificações psicológicas durante a gravidez (correlacionar com o caso) ok 
3. Identificar como é realizado o diagnóstico da gravidez (presunção, probabilidade e certeza)ok
4. Conhecer como é classificado, como deve ser feito (periodicidade) e importância do pré natal (pré natal do parceiro) 0k
5. Identificar os exames realizados no pré-natal (obrigatórios e complementares) e qual a periodicidade de cada um (lembrar da diabete gestacional - toque vaginal é indicado?) ok
6. Conhecer os sinais que indicam que a mulher está entrando em trabalho de parto
7. Entender a importância relação entre a gestante e os profissionais da UBS (relação médico paciente)
8. Relacionar as medidas obstétricas com avaliação do crescimento e vitalidade fetal (identificar valores que indiquem o desenvolvimento fetal correto - Cardiotocografia, etc...)
	
1. Compreender a fisiologia da gravidez, manifestações clínicas e as alterações morfológicas que ocorrem nesse período (CITAR possíveis alterações comuns durante gravidez)
MODIFICAÇÕES FISIOLÓGICAS NA GESTANTE
No advento da gravidez, o organismo feminino sofrerá diversas adaptações; são as modificações fisiológicas. Essas transformações vão produzir alguns sinais e sintomas. Existem as modificações sistêmicas e a do aparelho reprodutor.
SISTEMA CARDIOVASCULAR 
· Aumento da frequência cardíaca a partir da quarta semana de gestação, No terceiro trimestre, a frequência cardíaca se situa cerca de 20% acima dos valores não gravídicos e o volume sanguíneo sofre acréscimo de 45% a 50%. Com a elevação de 30% a 50% do volume plasmático e de 25% do volume globular, a grávida desenvolverá a anemia fisiológica.
· Aumento do débito cardíaco inicia essa elevação por volta da 10ª a 12ª semana de gravidez. O débito cardíaco de gestantes normais encontra-se duas vezes maior por volta de 32 semanas, em comparação com não gestantes, isso decorre devido do aumento do volume sistólico e da frequência cardíaca (em torno de 15 a 20 bpm): 
Débito cardíaco = volume sistólico x frequência cardíaca
· Aumento do volume sanguíneo se eleva na sexta semana de gestação. A hipervolemia induzida pela gestação é uma adaptação do organismo materno no sentido de suprir as necessidades fetais e evitar perdas importantes de sangue na hora do parto. 
A hipervolemia no organismo materno está relacionada com a necessidade de suprimento sanguíneo nos órgãos genitais, principalmente no território uterino, cuja vascularização encontra-se aumentada na gestação.
· Aumento do volume plasmático. Ocasionando o estado de hemodiluição, uma vez que o aumento não acompanha o aumento do volume sanguíneo total. Dessa forma, há uma diminuição da viscosidade plasmática, diminuindo também a resistência vascular e o trabalho cardíaco/ pressão sanguinea.
A concentração de hemoglobina está levemente diminuída durante a gestação (“anemia fisiológica”) devido à hemodiluição e, por isso, valores de hemoglobina até 11g/dl são aceitos. Em relação aos glóbulos brancos, a
leucocitose pode estar presente na gravidez normal, com valores de leucócitos totais entre 5.000 e 14.000/ mm3.
Os níveis plaquetários estão discretamente reduzidos na gravidez normal, em parte devido à hemodiluição, e em parte relacionado ao consumo de plaquetas e à coagulação intravascular no leito uteroplacentário.
· Diminuição da resistência vascular: A resistência vascular periférica reduz drasticamente até a 20ª semana de gravidez, e próximo do termo ainda permanece 20% dos níveis pré-gravídicos. O aumento dos níveis de prostaciclinas, as quais têm importante ação vasodilatadora, produzidas pelas paredes dos vasos sanguíneos sobrepujam/excedem/ultrapassa o desempenho vasoconstritor do tromboxano, produzido pelas plaquetas e, assim,- auxilia na diminuição da resistência vascular.
Devido à vasodilatação periférica e ao surgimento da circulação uteroplacentária (de baixa resistência). Devido a isso, há uma queda também na pressão arterial sistêmica, apesar do aumento do DC.
· Diminuição da pressão sanguínea. A pressão sanguínea arterial apresenta discreta queda na pressão sistólica (5 a 10 mmHg) e maior na diastólica (10 a 15 mmHg), atingindo os menores valores por volta de 20 semanas, decorrente da diminuição da resistência vascular, apesar da elevação do débito cardíaco, e retornando ao nível normal no termo.
Obs: resistência vascular periférica: é a capacidade que meu corpo tem de manter a maior parte de volume de sangue na parte superior do corpo. As artérias dos membros inferiores estão semiconstruídas para chegar a quantidade de sangue necessária para irrigar tais membros == cria uma resistência que atua contra a lei da gravidade para que só chegue no membro inferior sangue necessário. 
A resistência vascular é a oposição ao fluxo sanguíneo em decorrência do atrito entre o sangue e as paredes dos vasos sanguíneos. A resistência vascular depende (1) do tamanho do lúmen do vaso sanguíneo (diâmetro) (2), da viscosidade do sangue e (3) do comprimento total dos vasos sanguíneos. Tortora pág. 1014.
# Tamanho do lúmen. Quanto menor o lúmen de um vaso sanguíneo, maior é a sua resistência ao fluxo sanguíneo. A resistência é inversamente proporcional diâmetro (d) do lúmen do vaso sanguíneo. Quanto menor o diâmetro do vaso sanguíneo, maior a resistência que ele oferece ao fluxo sanguíneo. Conforme as arteríolas se dilatam, a resistência diminui, e a pressão arterial cai. Conforme as arteríolas se contraem, a resistência aumenta, e a pressão arterial sobe.
# Viscosidade do sangue. A viscosidade do sangue depende principalmente da proporção de eritrócitos em relação ao volume de plasma (líquido) e, em menor grau, da concentração de proteínas no plasma. Quanto maior a viscosidade do sangue, maior a resistência. Qualquer condição que aumente a viscosidade do sangue, como desidratação ou policitemia (contagem anormalmente elevada de eritrócitos), portanto, aumenta a pressão sanguínea. A depleção de proteínas plasmáticas e eritrócitos em decorrência da anemia ou hemorragia diminui a viscosidade e, assim, reduz a pressão sanguínea
# Comprimento total dos vasos sanguíneos. A resistência ao fluxo sanguíneo em um vaso é diretamente proporcional ao comprimento deste vaso. Quanto mais longo o vaso, maior a resistência. As pessoas obesas frequentemente têm hipertensão arterial (pressão arterial elevada) porque os vasos sanguíneos adicionais em seu tecido adiposo aumentam o comprimento total de seus vasos sanguíneos. Estima-se que se desenvolvam 650 km de vasos sanguíneos adicionais por cada quilograma adicional de gordura.
· Após a 20ª semana, grávidas em posição supina podem ter hipotensão (pressão baixa) pela compressão do útero gravídico dificultando o retorno venoso e causando síncope/ desmaio. Em função disso, o decúbito lateral esquerdo favorece a descompressão e restaura o débito cardíaco.
· O coração encontra-se desviado para cima e para esquerda pela elevação de 4 cm do diafragma. 
· Pela hipervascularização mamária, na avaliação clínica, podem ser detectados sopros cardíacos. 
O sopro cardíaco sistólico é comum devido à redução da viscosidade sanguínea e do aumento do DC. Cerca de 90% das gestantes apresentam sopro sistólico leve, 20% apresentam sopro diastólico e 1 0% apresentam sopro contínuo, consequente à hipervascularização das mamas.
· Devido às modificações anatômicas e funcionais do coração, pode haver alterações fisiológicas eletrocardiográficas nas ondas T e Q, no segmento ST e desvio do eixo cardíaco para a esquerda 15 a 20°.
Sistema respiratório
As vias aéreas superiores apresentam modificações significativas durante a gestação. Ocorre ingurgitamento e edema da mucosa nasal, que leva a um aumento das obstruções nasais, sangramentos e rinite durante a gestação. O edema da mucosa também acomete a laringe e a faringe, diminuindo o lúmendessas vias e podendo, inclusive, representar maior dificuldade para intubações orotraqueais nessas pacientes.
· Alterações anatômicas da caixa torácica podem ser notadas já no início da gestação. Observa-se elevação do diafragma de aproximadamente 4 cm e maior capacidade de excursão do mesmo, em torno de 2 cm. A caixa torácica apresenta aumente de 5 a 7 cm em sua circunferência e 2 cm em seu diâmetro anteroposterior, com consequente ampliação dos ângulos costofrênicos, de até 35°.
· A elevação do diafragma leva à redução do volume residual pulmonar (20%), apesar do aumento da circunferência torácica (5 a 7 cm). Ocasionando assim, redução na capacidade pulmonar total, aproximadamente 200ml.
· Alterações na função pulmonar, em parte pelo aumento da progesterona e em parte porque o aumento uterino interfere na expansão pulmonar. 
· O consumo de oxigênio cresce cerca de 20% para suprir o aumento metabólico necessário ao feto, à placenta e a vários órgãos maternos então. A progesterona estimula o cérebro a diminuir os níveis de dióxido de carbono (CO2). Para reduzir os níveis de CO2, o volume corrente, o volume-minuto e a frequência respiratória se elevam, o que aumenta o pH plasmático. 
. 
As reservas inspiratória e expiratória, o volume e a capacidade residual e a PCO2 plasmática diminuem. A capacidade vital e a PCO2 plasmática não se alteram. 
Ocorrem hiperemia e edema consideráveis do trato respiratório. Ocasionalmente, ocorrem obstrução nasofaríngea sintomática e congestão nasal, as tubas auditivas ficam transitoriamente obstruídas, assim como o tom e o timbre da voz mudam. É comum haver dispneia moderada durante esforço e respirações profundas mais frequentes. 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/ginecologia-e-obstetr%C3%ADcia/abordagem-%C3%A0-gestante-e-cuidados-pr%C3%A9-natais/fisiologia-da-gesta%C3%A7%C3%A3o#:~:text=A%20gesta%C3%A7%C3%A3o%20causa%20modifica%C3%A7%C3%B5es%20em,se%20comparadas%20%C3%A0%20gesta%C3%A7%C3%A3o%20%C3%BAnica. 
Complemento: o volume corrente (VC). É o volume obtido numa respiração normal, ou seja, quando você respira normalmente, sem forçar. O volume que entra e sai dos pulmões a cada inspiração e expiração, respectivamente, é o volume corrente. Normalmente, o volume corrente está em torno de 500 ml. https://blog.jaleko.com.br/volumes-pulmonares/ 
Volume minuto (VM) é a quantidade total de ar novo que entra nas vias respiratórias a cada minuto e equivale ao volume corrente multiplicado pela frequência respiratória. Seus valores normais variam de 5 a 10 L/min. Representa o principal determinante da PCO2 - o aumento do VM corresponde à diminuição dos níveis de CO2. https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/04/882901/ventilacao-mecanica-como-iniciar.pdf 
Volume residual (VR). É o volume que permanece no pulmão após uma expiração máxima, quando você “joga para fora” o máximo que conseguir. Isso mostra que nossos pulmões não ficam sem ar nenhum. Isso é essencial, pois o ar que permanece nos pulmões impede que haja, por exemplo, um colabamento pulmonar. O volume residual equivale a cerca de 1.200 ml.
O volume de uma respiração normal é chamado volume corrente (VC). Em repouso, um adulto médio saudável respira 12 vezes por minuto, movendo a cada inspiração e expiração aproximadamente 500 mℓ de ar para dentro e para fora dos pulmões. 
A ventilação minuto (VM) – o volume total de ar inspirado e expirado a cada minuto – é dada pela frequência respiratória multiplicada pelo volume corrente: VM = 12 ciclos/min × 500 mℓ/respiração = 6 ℓ/min
Aparelho digestivo 
· No início da gravidez, fora o atraso menstrual, a náusea, que comumente vem acompanhada de vômitos, é muito frequente. Esse sintoma geralmente ocorre pela manhã e talvez esteja relacionado à elevação progressiva da gonadotrofina coriônica (hCG) e dos estrogênios no primeiro trimestre.
· Na evolução da gestação, o útero aumentado pressiona o reto e as porções inferiores do cólon, causando constipação intestinal. O peso do útero gravídico comprimindo as veias do plexo hemorroidário e a obstipação podem provocar a manifestação de hemorroidas.
· A progesterona tem uma potente ação relaxante sobre as fibras musculares lisa levando a uma série de alterações no sistema digestório como: relaxamento do esfíncter esofágico inferior, redução do peristaltismo, diminuição da contratilidade da musculatura lisa do intestino. Como consequência, são frequentes as queixas de pirose e constipação durante a gestação. Ou seja, Pela ação hormonal, principalmente da progesterona, todo o aparelho digestivo permanece com tônus diminuído, facilitando o aparecimento de pirose/azia, obstipação, hemorroidas.
· A pirose é desencadeada por refluxo das secreções gástricas, além do relaxamento do esfíncter esofágico.
· Com o evoluir da gestação, o útero deslocará o intestino para cima e para a direita e o estômago para cima e a para esquerda, prejudicando a digestão e agravando a pirose. 
· Ainda nos primeiros meses, ocorre a diminuição da secreção gástrica de ácidos. 
· A gestação afeta a função hepática, em especial o transporte de bile. logo, a incidência de doenças da vesícula biliar aumenta um pouco. Encontra-se propensão para a formação de cálculos de colesterol pela potente ação relaxante da musculatura lisa provocada pela progesterona na vesícula biliar e pela alteração do metabolismo lipídico no período gestacional.
· Os testes laboratoriais de função hepática habitualmente são normais, mas os níveis de fosfatase alcalina aumentam de modo progressivo durante o 3º trimestre e podem chegar a 2 ou 3 vezes acima dos valores normais no parto; esse aumento decorre da produção placentária dessa enzima e não da disfunção hepática. a albumina sérica, valores reduzidos.
· O fluxo sanguíneo hepático e o diâmetro da veia porta sofrem grande aumento, enquanto o fígado permanece nas mesmas dimensões. 
Aparelho urinário 
· Tanto os rins quanto ureteres e a bexiga sofrem compressão pelo útero gravídico.
· A progesterona atua no tônus da musculatura lisa ureteral promovendo também a dilatação do trato urinário e causando estase urinária. Convém alertar da maior propensão a infecções urinárias
O aumento da volemia-volume sanguíneo, em associação com a redução da resistência vascular periférica, provoca elevação do fluxo plasmático glomerular, com consequente aceleração do ritmo de filtração glomerular. O fluxo plasmático glomerular pode ter um acréscimo de 50 a 80%, enquanto o ritmo de filtração glomerular aumenta entre 40 e 50% já no final do primeiro trimestre de gestação.
As grávidas, em geral, filtram maiores quantidades de sódio e água no glomérulo, o que é compensado por maior reabsorção tubular desses elementos, resultado da ação da aldosterona e do hormônio antidiurético (ADH).== ADH, ocorre a reabsorção de sódio e água no túbulo renal, que compensa a maior quantidade desses Pela ação da aldosterona no glomérulo.
A osmolaridade plasmática também se modifica na gravidez devido à ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e da redução do limiar para secreção de Hormônio antidiurético ADH. A liberação de ADH e o mecanismo da sede são, portanto, desencadeados por menores níveis osmóticos.
Modificações posturais afetam a função renal, mais durante a gestação do que em outras situações; isto é, a posição supina aumenta a função renal e a posição ereta diminui a função renal. A função renal também aumenta acentuadamente na posição lateral, especialmente quando deitado no lado esquerdo; essa posição alivia a pressão do útero sobre os grandes vasos quando a gestante está em supinação. O aumento posicional da função renal é uma das razões pelas quais a gestante necessita urinar com frequência enquanto tenta dormir.
Todo esse complexo sistema de modificações transforma a função renal e, por isso, a avaliação dos exames laboratoriais das gestantes requer novos parâmetros de referência.
Complemento: Hormônio antidiurético (HAD). O hormônio antidiurético (HAD) é produzido pelo hipotálamo e liberado pela neurohipófise em resposta à desidrataçãoou à diminuição no volume sanguíneo. Entre outras ações, o HAD causa vasoconstrição, o que aumenta a pressão arterial. Por isso, o HAD é também chamado vasopressina. O HAD também promove o deslocamento de água do lúmen dos túbulos renais para a corrente sanguínea. Isso resulta em aumento no volume sanguíneo e diminuição na produção de urina.
Obs: aldosterona, a qual aumenta a reabsorção dos íons sódio (Na+ ) e água pelos rins. Tortora pag 1022.
Sistema endócrino e metabólico: 
As alterações endócrinas e metabólicas do organismo materno visam garantir o aporte nutricional para o desenvolvimento do feto. Para que isso ocorra, várias transformações funcionais das glândulas maternas coexistirão com a placenta – novo órgão que apresenta importante função endócrina.
A placenta produz a subunidade da gonadotropina coriônica humana (beta-hCG), um hormônio trófico que, como os hormônios folículo-estimulantes e luteinizantes, mantém o corpo lúteo e, portanto, previne a ovulação. Níveis de estrogênio e progesterona aumentam cedo durante a gestação porque o beta-hCG estimula os ovários a produzi-los continuamente. Após 9 a 10 semanas da gestação, a própria placenta produz grandes quantidades de estrogênio e progesterona para ajudar a manter a gestação.
· A hipófise aumenta de volume como de peso, e isso decorre da hipertrofia e hiperplasia da adenoipófise por estímulo dos estrógenos. 
· A prolactina produzida pela adenoipófise durante a gravidez é encontrada em valores elevados com a finalidade de garantir a lactação. Paradoxalmente, seu nível diminui após o parto e apenas com o estímulo da sucção ocorrem pulsos de sua secreção.
· O hormônio de crescimento (GH) permanece inalterado.
· A hipófise possui papel importante na secreção do hormônio de crescimento durante o primeiro trimestre. Após esse período, a placenta mais especificamente, o sinciciotrofoblasto posteriormente produzirá esse hormônio ( GH). Passando a ser a principal fonte do hormônio de crescimento.
· O hormônio de crescimento placentário: é o elemento vital no desencadeamento da resistência à insulina na segunda metade da gestação. Seu nível sérico materno tem correlação direta com o peso do recém-nascido e inversa com a restrição ao crescimento fetal e resistência arterial uterina.
· O ADH e a ocitocina são armazenados na neuroipófise. O ADH e a ocitocina não apresentam alterações durante a gestação, apenas A OCITOCINA aumenta no trabalho de parto e no parto. 
· Na tireoide, observa-se aumento de seu volume. Sua função altera-se em decorrência do nível do iodo reduzido= (é essencial para a função do hormônio tireoidiano), pelo aumento da globulina transportadora de hormônios tireoidianos (diminuição das frações livres) e pela ação da gonadotrofina coriônica (beta) pela semelhança estrutural com o hormônio estimulante da tireoide.
· O hormônio estimulante da tireoide (TSH) sofre diminuição pela presença da fração beta do hormônio gonadotrófico (LH E FSH) que apresenta semelhança molecular.
· A placenta produz o hormônio liberador de corticotrofina (CRH), que estimula a produção materna do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH). O aumento dos níveis de ACTH eleva os níveis de hormônios adrenais, principalmente de aldosterona e cortisol, contribuindo assim para o edema.
· A taxa metabólica está maior que em não grávidas, pois há necessidade de maior consumo de oxigênio para suprir o metabolismo fetal.
Durante a gravidez há aumento no processo de formação de glicose, o que faz o pâncreas produzir mais insulina, e assim manter o metabolismo dos carboidratos normal. Apesar do aumento da insulina, não há aumento de receptores, o que provoca uma resistência periférica, ou seja, diminui seu aproveitamento.
Adaptações fi siológicas do período gestacional Pregnancy physiological adaptations 
	Sistema Esquelético
As articulações, de modo geral, sofrem um processo de relaxamento durante a gravidez. As articulações da bacia óssea (sínfise púbica, sacrococcígea e sinostoses sacroilíacas) se apresentam com maior elasticidade, aumentando a capacidade pélvica e modificando a postura e a deambulação/ modo de andar da gestante, preparando-a para o parto. == O aumento dos diâmetros e estreitos da pelve é indispensável para a expulsão fetal.
A necessidade de modificação da postura e da deambulação da gestante. Decorre da necessidade de mudança de centro da gravidade para manter o equilíbrio. Pelo aumento do volume abdominal e das mamas desvia anteriormente o centro de gravidade materno. De forma instintiva, a gestante direciona o corpo posteriormente, com intuito de compensar e encontrar um novo eixo de equilíbrio. Como consequência, surgem hiperlordose e hipercifose da coluna vertebral, aumento da base de sustentação, com afastamento dos pés e diminuição da amplitude dos passos durante a deambulação (marcha anserina).
Esse esforço faz com que ela utilize um conjunto de músculos tanto cervicais como lombares pouco empregados fora da gestação. Em contrapartida, vai desencadear fadiga muscular, parestesia de extremidades e dores cervicais e lombares decorrentes da compressão de raízes cervicais (nervo ulnar e mediano).
SISTEMA NERVOSO 
A queixa mais frequente é a sonolência. A etiologia desse sintoma está associada aos altos níveis de progesterona, potente depressor do sistema nervoso central, e à hiperventilação, pela produção da alcalose respiratória. 
Pode surgir fadiga relacionada a distúrbios do sono, principalmente no final da gravidez, facilitando o desenvolvimento de hiperêmese gravídica, enxaqueca e quadros psíquicos (blues, depressão).
Apresentam também certa dificuldade na concentração e na memória, talvez decorrente das alterações vasculares da artéria cerebral média e da posterior. Esses sintomas tendem a piorar com o evoluir da gravidez.
Hiperêmese gravídica é a ocorrência de vômitos incontroláveis durante a gestação, resultando em desidratação, perda ponderal e cetose. 
 PELE
 
As alterações cutâneas observadas na gestação são decorrentes dos níveis elevados da progesterona e da produção placentária de estrógenos 
As modificações mais encontradas estão relacionadas a pigmentação, vascularização e atrofia.
· A hiperpigmentação da pele da gestante também está relacionada aos altos níveis de progesterona, que parecem aumentar a produção e secreção do hormônio melanotrófico da hipófise. Este hormônio induz a produção excessiva de melanina, levando ao aparecimento de máculas hipercrômicas, conhecidas como cloasma ou melasma. atinge preferencialmente a face (cloasma), linha alba (linha nigra), aréolas mamárias, períneo e axilas; geralmente desaparecem após o parto e pioram com a exposição ao sol. 
· A produção placentária de estrógenos leva à proliferação da microvasculatura de todo o tegumento (angiogênese). Devido ao estado hiperprogestogênico, ocorre vasodilatação de toda a periferia do organismo, levando a eventos vasculares da pele e anexos como eritema palmar, teleangectasias= sanguíneos dilatados na pele, aumento da secreção sebácea e da sudorese, entre outros. 
· A distensão da pele do abdome, das mamas e do quadril pode provocar o aparecimento de estrias nestas regiões. Os fatores de risco são história familiar e, principalmente, ganho de peso excessivo na gestação. 50% das gestantes podem apresentar estrias gravídicas, violáceas, quando recentes, e nacaradas, quando antigas
 
SISTEMA GENITAL FEMININO
2) Compreender as modificações psicológicas durante a gravidez (correlacionar com o caso)
Alterações emocionais e psicológicas mais comuns na gravidez.
Primeiro trimestre
Desde o início da gravidez, já nos primeiros 3 meses, a gestante já pode passar por uma grande oscilação emocional. Este é o período mais difícil. Estas mudanças geralmente ocorrem entre a 6ª e a 10ª semana. A mulher mais determinada e tranquila pode se tornar insegura e frágil, transitando numa mudança de humor que vai da tristeza a euforia ou do choro ao riso.
 Ansiedade, alterações de humor, duvidas, inseguranças etc. são consideradas normais. Tudo é novo, sobretudopara as mulheres na primeira gestação e a adaptação a esta nova fase leva tempo.
Estudos observaram que as alterações emocionais e psicológicas, ocorrem com mais frequências nas gestantes que apresentam os sintomas físicos mais acentuados como náuseas, vômito, dor nas mamas, mal-estar, alterações digestivas.
Nesta fase também pode haver uma diminuição do apetite sexual. Isto se deve aos fatores físicos como cansaço, sonolência etc., mas, também tem influência emocional e psicológica, pois tem receio de causar mal ao feto.
São fundamentais o diálogo e a compreensão dos cônjuges para que passem por este período da maneira menos turbulenta possível.
O segundo trimestre é considerado o mais estável do ponto de vista emocional. O impacto dos primeiros movimentos fetais é um fenômeno central neste trimestre - é a primeira vez que a mulher sente o feto como uma realidade concreta dentro de si, como um ser separado dela e no entanto tão dependente, mas já com características próprias. As alterações do desejo e do desempenho sexual tendem a surgir com maior intensidade a partir deste momento
Um dos temores mais universais da gravidez está associado às alterações corporais : medo de não voltar a forma anterior a gestação, ficando flácida após o parto. Este temor. além do seu aspecto objetivo, pode ter um significado simbólico mais profundo: o medo de ficar modificada como pessoa pela experiência da maternidade, de não mais recuperar sua identidade antiga e tranformar-se numa outra pessoa.
No terceiro trimestre, o nível de ansiedade deve elevar-se novamente com a proximidade do parto e da mudança de rotina da vida após a chegada do bebê. A ansiedade é maior principalmente nos dias que antecedem a data prevista do parto e tende a intensificar-se quando esta é ultrapassada.
Algumas reaçôes podem ser geradas por preocupações relativas ao próprio trabalho de parto como: ter medo das "dores" decorrentes da contração uterina, preocupar-se com o que vai acontecer com ela e com seu filho, temer pela ocorrência de uma experiência traumatizante e ainda medo de morrer no parto.
Nesta fase, por estar mais próxima do parto, a gestante começa a pensar se vai correr tudo bem, se o bebê vai ser totalmente saudável, se ela vai conseguir amamentar, se já está tudo preparado e não falta nada para receber o novo integrante da família. Este turbilhão geralmente acaba numa montanha-russa de emoções alterando sua rotina.
https://www.scielo.br/j/reben/a/bHgF3SSXhyFZzkqF4xwy3YS/?format=pdf&lang=pt 
Muito importante uma rede de apoio, envolvimento do companheiro
3) Identificar como é realizado o diagnóstico da gravidez (presunção, probabilidade e certeza)
O diagnóstico de gravidez deve ser o mais precoce possível, porque permite o imediato início do pré-natal, o que representa papel fundamental em termos de prevenção e/ou detecção precoce de doenças tanto maternas como fetais, permitindo o desenvolvimento saudável do feto e reduzindo os riscos da gestante.
Esse diagnóstico pode ser clínico, hormonal ou ultrassônico.
Diagnóstico clínico: Os sintomas/achados da gravidez são classificados em sinais de presunção, de probabilidade e de certeza.
Não são métodos altamente sensíveis para o diagnóstico precoce, mas o conhecimento dos achados característicos de gravidez normal pode ser útil para alertar o clínico para a possibilidade de uma gravidez anormal, como a gravidez ectópica ou a presença de distúrbios coexistentes.
Sinais de presunção: 
· Atraso menstrual até 14 dias; 
· Manifestações clínicas (náuseas, vômitos, tonturas, salivação excessiva, mudança de apetite, aumento da frequência urinária e sonolência); 
· Aumento da sensibilidade álgica mamária; 
· Cloasma gravídico ou máscara gravídica: manchas provocadas pelo aumento da produção de melanina circundando parte da testa, ao redor do nariz, bochecha e lábio superior; 
· Linha nigra: pigmentação da linha alba; 
· Sinal de Halban: aumento da lanugem/pelos finos nos limites do couro cabeludo; 
· Tubérculos de Montgomery: glândulas sebáceas hipertrofiadas nas aréolas; 
· Rede de Haller: aumento da vascularização venosa na mama;
· Sinal de Hunter : hiperpigmentação da aréola primária e aparecimento da aréola secundária com limites imprecisos.
· Polaciúria: Necessidade de urinar frequentemente. No segundo e no terceiro mês de gestação, o útero, com maior volume e em anteflexão acentuada, comprime a bexiga, levando à micção frequente, com emissão de quantidade reduzida de urina. No segundo trimestre, tal sintomatologia cessa, retornando nas duas últimas semanas insinuar a apresentação fetal.
· 
 
Sinais de probabilidade: 
· Atraso menstrual maior que 14 dias; 
· Positividade da fração beta do HCG no soro materno a partir do oitavo ou nono dia após a fertilização
· Aumento do volume uterino: Fora da gestação, o órgão é intrapélvico, localizado abaixo do estreito superior; na gravidez, expande-se; com 6 semanas, apresenta volume de tangerina; com 10 semanas, de uma laranja; e com 12 semanas, o tamanho da cabeça fetal a termo, sendo palpável logo acima da sínfise púbica.
· Alteração da consistência uterina: O útero vazio é firme; na gravidez, com 8 semanas, adquire consistência cística, elásticopastosa, principalmente no istmo (sinal de Hegar) (Figura 7.1 C e D).
· Sinal de Hegar: amolecimento do istmo uterino (durante o toque bimanual, a sensação é semelhante à separação do corpo da cérvice); 
· Amolecimento do colo uterino percebido pelo toque (semelhante à consistência labial) a partir de seis semanas de gestação; 
· Sinal de Piskacek: assimetria uterina à palpação; 
· Sinal de Nobile-Budin: percepção pelo toque do preenchimento do fundo de saco pelo útero gravídico (útero se torna globoso); 
· Sinal de Osiander: percepção do pulso da artéria vaginal ao toque vaginal; 
· Sinal de Jacquemier: coloração violácea do meato urinário e da vulva, entre 8 e 12 semanas; 
· Sinal de Kluge: coloração violácea da vagina, entre 8 e 12 semanas; 
· Alterações do muco cervical: torna-se viscoso, mais espesso e não se cristaliza;
· Aumento do volume uterino: o útero aumenta de tamanho em cerca de 1 cm por semana após quatro semanas de gestação.
Sinais de certeza: São dados pela existência do concepto, anunciada pelos batimentos cardiofetais e pela sua movimentação ativa;
· Ausculta dos batimentos cardiofetais com o estetoscópio de Pinard (a partir de 20 semanas) ou o sonar (a partir de 10 a 12 semanas);
· Percepção de partes e movimentos fetais pelo examinador: por meio da palpação abdominal, é possível perceber movimentos do feto a partir de 18 a 20 semanas; 
· Sinal de Puzos (rechaço fetal intrauterino): durante o exame bimanual, um discreto impulso no útero, por meio do fundo de saco anterior, deslocará o feto no líquido amniótico para longe do dedo do examinador. A tendência do retorno do feto faz com que ele seja novamente palpável.
Diagnóstico hormonal Constitui, atualmente, o melhor parâmetro para o diagnóstico de gravidez incipiente/início, de acordo com sua precocidade e exatidão. Apoia-se na produção de gonadotrofina coriônica humana (hCG) pelo ovo. Uma semana após a fertilização, o trofoblasto, implantado no endométrio, começa a produzir a hCG em quantidades crescentes, que podem ser encontradas no plasma ou na urina maternos. 
Há basicamente três tipos de testes para a identificação de hCG: imunológico ( O hCG é uma proteína e, como tal, induz à formação de anticorpos), radioimunológico (RIA) e enzima-imunoensaio (ELISA).
A dosagem de gonadotrofina coriônica humana (ßHCG) para o diagnóstico precoce da gravidez, com a utilização de medidas quantitativas precisas e rápidas, tornou este teste mundialmente reconhecido para confirmar a ocorrência de gravidez. O ßHCG pode ser detectado no sangue periférico da mulher grávida entre 8 a 11 dias após a concepção. Os níveis plasmáticos aumentam rapidamente até atingir um pico entre 60 e 90 dias de gravidez. A maioria dos testes tem sensibilidade para detecção de gravidez entre 25 a 30mUI/ml. Resultados falsos positivos ocorrem na faixa entre2 a 25mUI/ml. Do ponto de vista prático, níveis menores que 5mUI/ml são considerados negativos e acima de 25mUI/ml são considerados positivos
Diagnóstico ultrassonográfico 
Atualmente, é obrigatório o uso da ultrassonografia transvaginal no primeiro trimestre da gravidez. 
· Com 4 a 5 semanas, na parte superior do útero, começa a aparecer formação arredondada, anelar, de contornos nítidos, que corresponde à estrutura ovular, denominada, em ultrassonografia, saco gestacional (SG) (Figura 7.3). 
· A partir de 5 semanas, é possível visualizar a vesícula vitelina e, com 6 semanas, o eco embrionário e a sua pulsação cardíaca bcf (Figura 7.4).
· Em torno de 10 a 12 semanas, nota-se espessamento no SG, que representa a placenta em desenvolvimento e seu local de implantação no útero. Com 12 semanas, a placenta pode ser facilmente identificada e apresenta estrutura definida com 16 semanas.
Rezende Obstetrícia Fundamental, 13.ª edição, cap 7
Tratado de obstetrícia febrasgo cap 07