cap 38 Doença do Aparelho Urinário

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38 Doenças do Aparelho Urinário 
Alterações Fisiológicas do Sistema Urinário 
An~ton'ti.l &-!tal 
Hemodinim.ica 
E1ctrolitos~Ágw 
EqwlibnoÁcido-b:biOO 
Infecção do Trato Urinário 
Cone(' i tos 
Etioi.C~Kia. 
Complioçl'le$ ~a ternas Associldils .i ITU 
CompUcaçõcs Pl•rimtnc A~socUd:.sl lTU 
Di~co 
Q>.dmCI!nlco 
TrJtammto 
{lJlinlioprofik.ú.l 
Acompanhament o da Paciente com 
Doença Renal Crónica 
Aconscllwnmto Prt-concrpcion:ll 
ü:lmtsPI+<OI'lCt'pCionaa~ 
1'~trs dr:Av..li.tclocb Funçio Rm~l 
~voluç~ da Gr:l~ide): com Doença Renal 
Controk: Pré-mu.l 
P.utu e Doença Re1\.1l 
Orientl.ç2o Pós-pano 
A odi~uti rl~fe.cçãodo trato urinário (ITU) cdo· cnÇ3~ n:na1s na gravide~ é preci\o ter em mente que se c~t.:i. dl.lnte de amplo leque de possibili-
dades que ·,-ão desde a in~nda d.u docnç.~$ :h manifes· 
taç~c;:línk:u, dL3Snó!.tK:o e tratamento :u~o progn~k:o 
nutcmot-kul. 
Suz:ma MJria Pires do Rio 
BC'atriz Amélia Monteiro de Andrade 
Pacientes em Tra tamento Dialitico 
Recomend.IçOO par:! o Controle da 
C~nteemTr.u.mwntoOialítico 
Controle Q 1-hptnenslo 
Controk:<L. Ath.'tiU.t 
Nutnçlo 
Transplante Renal 
Conchçóes ldl'J.IS p:ll.l ol Gravidez 
Controle Pr~l\.1.tJ.I dJ G.>sunte 1'rJ.n~l.mtMta 
lhodt lmunO»upt"~ 
P.lno 
.<\~atamento 
Contr:ac"P"lo Pós1'.1.rto 
Nefropatia Diabética 
Efrüos d.l Nefropltí:l Di.1bétlCJ. sobre a Gr.zvide?: 
nritos ~ GrJvl.di."Z sobre :.. Nefrop.~ot•:.. OU.bétlc:J. 
A\-ali~IW-conct'pCional 
Aoompanharnt:nto DurJ.r'ltt 3 Gravida 
Nefrite Lúpica 
f.uorcs: PrognMicoo; 
.>w.1li:l~o f"rt-conccpcional c Stbouimt11to Pt'é·J\.ltal 
Tutamtnto 
AmanK'Ot.J.çio 
Graus de Recomendação 
As ITUs rcprcscnl;tm a IOrma mais frl'qucnte de infe<· 
çlo b;~cteriJ.nfl nocklo gr;wklico·f'\•erperal. com cxpre~sivo 
potl'nci.Jl de compUcaçlo tanto no prognóstico matemo 
romonoperiNiatscn~n"C''nhecidasttr.ll~d.uatcmpo..L! 
A grivida portador.-de docnç:2 ren:al, :a~r d.u pro-
fundas modiíic3çtksque ocorrcr .. un nos últ•mO'I•IO .an~ r 
t'm relaçjo ;~o result3doperin;tal.ainda é \'~la por mUI· 
tos profiso:ion.lls como uma mulher que nlo de'<T cngn 
vidar, pois, se o fizcr, compromeh" Sl'f'i.uncntc as ch::~ncc) 
de sobrcvid,l do concepw c o seu próprio prognóstico. , 
Contudo, ~ preciso ter cnmc:iê1lda de que, com a cvu· 
lução do trat.1 mento da p:u::icnlc rl"n.lL a restauraç.i.o dJ. 
função ~dOCrina pa~sou 3 ser ~a! idade-e, cada \ 'C I . mal~ 
e~$35 mulhere.~ es-t.io t.'"Sr."l\'td3.ndo,~ej3 pelode<~.eJOdc se 
tomarem mãe~ ou porf.lllu n3. onent.ação m&lka. quan-
to a t:\~ possibilid:uk. :-.Jo.s Estados UnK:los, cm 1999, 3 
taxa de nakKJo... vi\'OS de mulheres com históri:. de do-
enç:l renal foi d.:- 6,6:1.000. 1 No entanto, o importante 
é, diant.:- de um.l mtllher wm comprometimento renal 
c grávid.:~, s.lber que ela neccssitJ. de acompanhamento 
multidlsciplin.uextremamcntc rigoroso paTJ que !!-C pos· 
.s.a. pn....,<roir ou tr.11tar precoccmclllc as complkJiÇÕC\ que 
\'t'nhamasurgir. 
TalaçompanhJ.mcnto e11ge dos prolisstonJ.is pleno 
C(.'nhe<::imento das alterações fl,;oMgi<::.u que aconte 
cem no M:stcma renaldtlf,lnte a gr.lVKfe"L. Asslm.~st.uao 
õ!pto~ a rcronhccer complicaçóe).. inl.:-rvindo ,, tempo, 
:..1Cm de minimiz.u erros d1:..gnó!>tico'> por interpretaça\l 
incorrct.l de rc~ultados de CXJ.mcs que refletem e-.~as 
modili.c.açóes. 
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS 
DO SISTEMA URINÁRIO 
ANATOMIA R ENA L 
~\·1oditK•çil~anatómic:u stgnitlc•tivu surgem no mf· 
~io ea<::entuam -se no decorrer da gest~ Obscrv.a-sc au· 
mmto de 3~ do volume rcn.ll, resultado do .lumcnto do 
ritmo de filtr-'Ç;\o glomcrular ~do fluxo rcn.tl plasm~uco. 
A d1i.J.tJ.çJ.o do 51stema colctor é uma das alt('raçõe_, mous 
mJ.rcJ.ntes. A proge,tenm:~., por suJ. açào miom:l:u.JillC, 
associad.1. à compre~:s.ao mccànica Jo Utcro, promove dila· 
t.\ÇM> marcante no., urctcrc~ fa,•orcccndo a estasc urin.iria 
deaté1.SO m1nc-sus vus, levando ii hidroncfrosc. Cen::J.tie 
9QQí. d:ts g...--stantcs .:a rmno apren~ntam esse quadro, que é 
m:ai~xcnrw.do no IMio d1~1to e pode pcrsastir p<Y. 12 .1. 16 
'4..'11\lll3.S a?ós o p3rto, d16culundo. sobrcm.:aneir.a. a mh.-r-
prct:.cão ck exame~ r~iológKOS ou u!trassonogr:ifteos/ 
l:..ste,, se pm~íwl, devem S(f p<Wergadoo 
594 
H EMODIN ÂM tCA 
Na gravidez norma~ oe;orrc aumento do tluru renal pl:&s 
m~ttco {FRP) de SO J 80% c do ritmo de ii!traçMl glorneru 
b r{RFG}emtornudc 50% .ldma t10SnÍvt!iS rüogrJ.víd ic~. 
Css:a hiperfiltraç~o nã~>gcr., aumec1toda prtsslocJ.pibrglo 
mcrularou efeito~ :.d'<'(rsos em lonb"U pra1:o sobre J morfOk)· 
gl3doglomt!rulo.O.lumtntodontmodc61traçãos~meru· 
lar e do Jluro ren.:al pbsm.itrro pode estoU' prestiltC jí N f.uc 
lút~a do ültimo perioOO men.'"trual ~ .A.mbos esl.io 9S"i(JC.l· 
tiv.Jmt:ntc clcv.ldos com ser~ ~m:.IUS de gcstaç.í.o, quando. 
par.Jlelam(•nte,dcte.:tJ. ~dlminuiçJ.o dareslst:ênda pcri(én· 
ca c clcv.l<;..\o do débito ~rdíJ.co, Ess.1s modihc;)Ç<ks do rll· 
mo de fi ltrJ.ção glomcrul.u c do r R P :~ti~>i!m o miximo no 
scgundo trimestrc(cntrc !Se ISsema n.u)_ A~-ósa ,,6•~m;a 
na degestaçãoverifi~-sc dumnutt:Jo fisiológN:-~o do ritmock 
filtr.~Ç.i<J glomerular de nuts ou meJlU'(; IS~lí, rrtcrn,mdo ;J.O(ro 
Võliore.<pn.~~aooruJs tri' m~~~o p.~rto.-v 
O aumento do ntmo c.lc filtr.aç:lo gil"'merular n1o st 
~rompanha de aumento s:rgnriÍcatt\'0 nJ. produção de crt.:a· 
tini na c ureia, levando l diminu»Çlo dos níveis pla,m.lticos 
dcsS\'s solutos.16 Nn raM> dJ. urd.l, a diminuição dC\'C·St', 
também, ao decr&iriiO 11.1 degradação de proteínas. Isso 
signitica que achado.( bbotJ.toriais normais desses soluto~ 
par:1. mulheres n.ít) gr.!!v.d.ts, quando enct.'fltr:.dos cm gt'S 
1-lntes. podem .!õl~mflcardlminmç.io da funç.io mui. 
Ainda como ron(tqulncia do :.umcnto do ntmo de 
filtmç-ão glomcru!Jr, ob-.ervHc :.umcnto d:t excreç.ío de 
:aminoácidos, vitamin:a\ hidrossolúvcis, sódio, pot.lulo, 
cákio, proteínas e glico-.c. 
A glicosúri ~ pode ocorrt'r cm m;~.i s de SO% das mulhe-
res grividas devido ao .1\lment<' do Rf·G S<'m .. \ corre-;pon· 
dentt' cb·aç.ão na cap.u:Kl..de de n.'.lb.sorçio tubular. No 
entanto, costuma ser mtt"rmité:nt<.' c 5CI1l rcla.çio com 0$ 
nfvrispbsm.iticosdeghc~ '-' 
E LUT RÓLITOS E ÁG UA 
A gravide'! é CSlJ.do 00 ,\bsoluta hip<.'rvolcmia. Grande 
p:arte do pesoacumu lado pela gl'Stantc advém do g.1nho dC' 
igu:. corpor:~.l toul, entre seis c nove lifr<)S, d~ quais qu.11· 
rro-' seis litros eo-t.ío d•stnbuidos no e:!ip.lÇO cl.trac:clular O 
\"Ciume pbsmátiro aun'C'nta 40 o1 S09:. ~ mau C:tpr(-5 
sn"' no me)() da gcsta.~o.J~ o aumento no\-olume 1ntersti 
cial ~ mai3 significath'O nott.'TCCII'O trimcstre.A.., alter.IÇÜCS 
no \-dum~ do liquido corponlslodccorrentesd.l retençlo 
tubul.ucumul~tin de maas ou menos 900 rnEq d~ lJÕdta 
dur.1ntetod:~.~ ge~aÇ3o./\ rc<cnçlod1iria é de, ma i~ ou me 
nos, 2 .l 6 mEq. Esse :mment('! de Jg\IJ e sódio é diHrihuido 
entre os produtos d.t (()ncepç~o e no c~ paço cxtr:tcclubr 
m:ate:rno. O incrt'lncnto no vt~lu me intravascuL.r matL'rnO 
leva 3 hem~illutç:K> ft~iulógica ohS('n.-ad.l na gC'StJ.çj:o_.U 
[)e,.ido X) mcmnroto do RFG. ~ gr:h·ida cncootr.l-St 
sob balanço ~dno de Wdao ~·,na au~.ade um meca-
niSmo compens:~tóoo.cb. podcri.lenturem col<~psociKU· 
IJ.tório. As~m. destn\-M"t-se fisiologic.tmente reabsorçlo 
de .sódKl no.~ tübulos proxuuais, rc-gulad:~ pela presslo 
oncótlca c htdrostfltica dos capibrcs pcritubulare~. onde 
ocorrt'm70% da reabsorçlo. O :-ódio rcst.lnle será reab~or· 
vido nos túbulos dtstau, a p.~;rtir d.1 estlnmlaçjo do sistc· 
m;a renina-angiOtensina·aldasreron.l. 1\lrtanto, .1 rcstriçlo 
lm~-st.lo de sal na gravklct só ckve r.er presenta qu<~ndo 
houwr indica~ o pr«lSJ..j,) 
EQ..UII...ÍDRIO ÁCIDO· HÁS ICO 
Xa gm·idcz norma~ ob~v;Hte a~~1açk! de abiOSt": 
m:pirJ.tórU. e acidosc m~tJ.bólic.1. A., roodanças ocorrem no 
tnfóod.t~açaoes.l.omantidas;até:otermo. .A.<l.kaloscrt'Silt-
nróna cb-e-se ~;aumento n3 \'Cnhl~ :alo.-eolar promovido 
pt!J progcstt.'«ln;t,~sesoma, no final eh Js,~tõiÇâo,:aoekJtO 
meclnico do ótcro aumentado dt'\."'Oumc sobre o diafragma, 
promO\oendo qucd.l. da pressão antrill do CO:. :\ acidose 
metabólka é !l"Sultado da diminuiçAo do blCarbonato pias· 
mJtico. l:ssas ~lteuçOcs fisiol~k:a~. noent.mto. pod~m trucr 
algumas desnntagens J'-11.1 .1 gcst.mlt:. Pt..Y ~xemplo, el;~ tcri 
mJtS d1ficukladcpar;a manter o pH dunt;: de ;w:~ metabó-
l.aaguda.uma\vqueJ pC01Jicstin."duzXL.. "-' 
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO 
CONCEITOS 
Como !T U entende se a preSC'Il C:l e rcpl;caçao dt b.1C· 
ttri.u no trato ur.n;ir;o, ptc)\o"OCando danos J.os tctido~ do 
sastemaurin.lrio. 
Essas ink"C{ÕCS podem Sft' agrupadas cm qU3tro enlt 
lhdcs dínic.udcferentc-s. m:.ntendo. tod.nia, rd3(ócs: entre 
d..u: bactcriúria "'~intomática. UIX'Itite, Os.tite e piek:mefnte. • 
Doenças do Apartlho Urin ~rlo 
ETIOLOGIA 
A cont.llTlin;açio do lr.liO unnirio da scstantc pode 
~e dar por três vias: ascendente, hem:~togéntc.a c lin(.Hic3.. 
Considera-se a via ascendente~ mais i mport~ntc n:~ p.UO· 
gfnese das infecções urin.1ri:l\ , Dentro do espectro bactc· 
ri;mo que pode cau5.lr !TU N geo;tant('. a &htrxhitr cC:i 
i o patógeno m.ll!l comum, I"C'.(pon~vd por cerca de 80"ó 
dos Cl~- Outr.l~ b.actc.ln.'IS X"róbas gr.~;m negativo CM· 
tubuem p;~r:a .1. maJOru. dos c.uos resu.ntcs, t2is como Kk-
b)~t/!<1 r"nmxmitU, ProtroJ m~r.:b,/IS c Nctérl.t.'l do gê~ro 
l:"t~lrrolxui.-T. BactérUs gtam positiVO t:lmb!m c.om,um TTU, 
apesar d:~ baixa prcv.t.lência, dc-mc.,ndo-se o Stt~phy,lo.:.DWH 
$a;m,pl:ytic:.;_ç, Strtp/(!(fXnl$ ngalactütr e outros cstJ.filoc()(o,( 
co~gulase negati\"OS, prcncipalmente em casos de ínÍl'<'ÇÕC~ 
comp{k:.1das com litíasc.' 
COMPLICAÇÕES MATERNAS 
ASSOCIAD-\SÀITU 
As complicaçÕ('s materna.~ d;a!TU s.\o mais frequente· 
mente ligad.u à pielonefrite, que pode c:ms.1r le-são tcdduJ.I 
pclu endotmin.ts b:Ktcri.ln:t~. A\sim1 pode ocorrer insu-
ficienci;a r~ratóru.,disíuoç:kt renal tr.ms:itóri.l c choque 
S..l'tJCO. 
Outra.i cumpliaçôts incluem ancmi.l, coriwmntom-
ft c cndomctritc-. A anemill hc-molftcca pode olp.lR.'Ce:r em 
H a ,'\0% do15 ge.~tantes com ITU, como conscqul!nda d:a 
dtsnuiçào eritrocitJ.ria decorrentc da .ltivid.ldc ~~ enclo 
t(l~inas b.Kterianas. Q_u.H.Irn~ C(.lmo obstri.IÇ.lO urini riJ., 
abscc~"<J e cel ulite pcrizX'fr~tkaW m~i ~ ditkeis de serem 
cocontrados e, quando prcscntcs,cstão as.wc~ ;t dku-
loou qwdro\ ~istentcs .K) U'\113mcnto. Embora ~lgunsc.s­
tudos dcmon~remque h.i rcl.i.çJ.o entre ITt; e hipmerulo 
na gravidez, c:su .usociaçilo lcontrQ\'"\YS.l.~ 
COMPLICAÇÕES PERINATA IS 
ASSOCIAD-\S À ! T U 
A5 pnnóp.liS CompJ~Ctçóts J'Cfll'IJ.tais ~O: pr~miltu­
ridade; rccém-na.~ido.o. de baixo prso; roturo~ pre-rrntur:. 
d.-as mcmbr.tn.1S; reunç-âo ck CrtSCime:nto fet01l intuúte· 
rn; paralisia cerebral ou rct.udo mmtal na inllnci.l; ób.to 
pcrin:atal.' 
595 
DIAGNÓST ICO 
Em 1999, Pastoret: al.•condumam estudodecoorte fOr. 
mado por mõlJS de 6.000gcst~ntn~m seguimento prf-oatoll. 
tent;~ndo ,Jentafica.r car.Ktcrfsticas qndemK>lógtc;,.s preditO· 
r.l\ de mfecç:\o urinJri.L Encontraram dois túrtts indiC3do-
Tt\: história <J.:,nfccção urinária previa~ gr;l\•ide-t e infc-cçlo 
ur ln,l,ri.t n:~ growidei.tiUJl antes do in i6 o do pn~·natal. 
Vários métodos laboratoriais podem ser utilil:ados p:uõl 
o diagnóstico da infecçio urinária. 
Utt tN' Rm t:-..A (t.:Rt:x."-Ttro 1) 
Entre :u: .a.ltcraçóes pwiveis de detecção no cume de 
urina tapo I , cstlo k-ucocitúria, henu.túrU, proh.'1núu.a e a 
prtiCO(;l ck cilindros no sedimento urinário. Elas podem 
traduozJr I TU, ma.., na realidade, correspondem apc-n;u a SI 
1\olis de inflamaçio e nem sempre indk:.lm infecção urin~· 
rb, podendo estar presentes também cm outras doenças. 
Deve ~r lcrnbr.tdo t.unWm que um exame de urina 
tipo 1 norm al n:to af.lsta o diagnóstico de infecçlo uri· 
ni ria,. n~o s~ndo o ideal para rastreK:l d~ infccç:lo :assinto· 
mitka entre gt'st.mtcs. O exame de urina tipo I também 
é norm.\1 nos usos de infecção pelo bacilo de Koch. No 
cnt..lnto. cm p.:tetcnle5 sintomática.'\, accit.a-sc esse exame 
~r.t sust~ntara indicação de inído da tcrap&ttk.l ~''que: o 
rew lt~do do culti\'0 uruú.rio .s-eja conhecido. ·• 
Tnrn BtoQub.m.:o~ 
J\tual~nte1 têm-~ busc.ado testes ráptdos e ck baixo 
custo p~ra o diagnóstico de in fecção urmáriJ, baseados n:~. 
mud~nça de cor dos rcabocntes de acordo com a bioquimi· 
ca urinária. Dois desses testes se re\'Cstem de importl ncia: 
o teste do n!1rito c o da esterase de leucócitos. O primeiro 
baseia-se na up.Kidade de cert25 bactérW para rcduzirtm 
o nílt3tO urinJ.rio com nitrito. Tem seruibtlid.ldc ck .5096 e 
cspcclfiacbde de 97 a 1009' e pode apresentar rtSUitados 
f.also-po"'IIVO'C qu .. nclo utiiW.do cm unnõJ c:ont-..mmad.a 
por scrme~ v;aginais ou urina concmtradõi, urna vez. q~ 
segue pnndpios rolonmétricos. O t~e da t:Stt.'tast de leu-
CÓCitOS possui bJ.ixa scnsibilidade e e~ficid3dc (2596) e 
tJ.mbém pode o~presentar resultados fl ho-po.sltrvos. Am-
bos .-.presentam baixa ~c-nsibilid.ldc c, portam~ nic1 ~r-
596 
\'emromotestesdeWtmingpat3dlagnóstlco.amcnosque 
sejam utilizados m1 ;a)~i,)Çlo com outros te>IC$..;(1 
(.;1(.,\\tlll C. OTA 
Segundo o conhcximcnto atu01l, parece qu(' a coloração 
de amost r.l urini m pelo gram é u melhor dos testes rápi· 
do~ disponh---cis para rast reamcnto de n u, .lprcsentdndo 
!>('fHibilidJdc c especi tictd ade ~:~ti~fatóti.lS (91 c 89%, re\• 
pKtN:unente). Constste na olN:rv~J.o mkroscópk~ da 
urina corada pdogr.1m, mclhor:~ndo à .Kur~cia da uroon:i· 
lisc microscópica. No ent;anto. nl.o supera a uroculturLl~u 
UROt.ll.l'l:R \ 
t coruidt't"Jda o põidro.o ouro PJ. rol o di.lgnó5tKo labo· 
ratoril l das ITUs, com ele\·.tda ~'0-.~lbilcd.:ldr. Tt'm como 
inconvementes o preço, o tempo g.mo para se obter o nú-
mero de colónias bactcrí.tnas c o antlblogram ~ e a nece.,-
sidade de pmlls.~ionai 'i. habilitados para sua re::a li1.açãu. 11 I! 
Em c:~.~~.uslntom.l.tkos. o achado d ~ mai~ de 100.000 
colónia) de b.actt!ri.uiml colhtdas ('m j•to médio c de mJ.nci-
r.l m<ipüc.a '>llgct'C" infC'Cç1o Va~ m trt 10.000 c 100.000 
oorte)pol"kkm i infecçlo c-m ~ d01> caws. Se o resultado 
bt-inferior a 10.000coi6nia\fm~exlitC risco de l'(.ck: h:a\<cr 
Jli"OC'-"SSS tnfeccioso. Se .. unn.:a for oolh1da por atctmsmo 
'-csical o encontro de .,.;a]Of"ti entre 10.000 e 100.000 '-~gni­
lica UlJrcçio c. K colhKb por 3SfliJ,)Çlo rupr<lptih-a • .:a infec-
ç.ao C du.gn~ticada com qu:a.lqucr mimem de bxtéri:as.u 
Hemograma com contagens glob.1is e 1lit~renciais J~: 
glóbulo.s br-.1.nco\, urcJJ. e w,•a.tinina \ii.J ~xames i mport~­
te.~ pu:~ identificar .a agrcsstvrd.x:led:a infccçlo tradu:.uda por 
a.lten.ções hrmatol.ógicasc- par.imetrm d.a funçlo rcn.tl.' 
f lf\IO<.:UI.HRA 
01-.lnte de quadro clinico d( ple:ond":ite a. hemocultura 
pode~r lrtil n.~idcnufic~1oclo~smteetiológico(ncm scmpre 
ió..'tnifi.cJ.,.-el n~ \trocnltura), além de índicaro t !S4::0 de sep5t- 1~ 1 r 
Noçki, Pr,it lcude Obstetrícia 
EXA.\1n DE L\1AGE..\t 
A ultrassonografi.l, a tomografia computadorizada c 
a re~sonãnci :1 magnética têm ind b.ç.\o restrita ;\queles 
C<l.SOS de ú•tite./pie:lonefrite n5o re.>Olvidos com terapia 
cmpírk a; assumem mai~ importáncia para o d iagnóstico 
de com plic.tçóe's e. também, para evidenciar alterações es· 
truturais e/ou iurx:ionai~ do siüe:ma urinârio.11 
QUADRO CLÍNICO 
Bactcriúria oco rre em 2 a i i% da~ gestações, particu· 
brmcntc em multfparas ele baixo nível socioeconômico, 
com f--'l'C\'alótcia similar l dt" mulheré"S não grâ.Yidas. Os 
microrganismos tambtm sJ.o siln ilarcs cm rebç,\o a es-
pécie e v irulência. Assim, pode-se comidcrar que o me-
canismo b.i.sico de ent rada da b.1ctéria no t r.110 urinárioé, 
provavelmente, o mesmo para ambos os gmpos.H 
BactcriUria qua~e sempre surge no primeiro mês de 
gr.widcz c, frcqucntcmentt:, c~tá associada :\. dimimüç.ão 
na habilidade de concentração da urina, s.u goerindo enwl· 
vimmto do rim. O relaxamento da muscubtura lisa e .a 
d ilatação mctcr.tl t;lmbém facilitam a ascensão da bacté-
ria da bexig.1 p.1q o rim. O resultado dessas modificações 
f.s~okígica~ é a alta probabilid.1de da bactcriú ria progrcdir 
para pielonefrite (alé 40%) durante a gestação. 
Cara( tl'riza-se pela coloni7.açJ o bacteriana do trato 
urinJ.rio sem qualqut"r m:mí festaçii.n clín ica_ Tendo em 
vista os benefícios do diagnóst ico precoce, alguns estu· 
dos con1>ideram a u tili zação de apenas um exa m e com 
mais d e 100.000 colónias/ mi como di.tgnóstico de 
bacteriüria a1>sintomática .13 E ntretanto, o conceito m ais 
aceito t\a literatura é o de duas urocultmas JX!Sitivas, m1 
seja, com mais de 100.000 colónias d e um ún ico t ipo 
de bactéria por mililitro de urina.u Tal defi nição visa a 
evitar os resultados falso-posit ivos, que pudem chegar 
a 40% quando baseados cm uma única urocultura.: -•. lo~ 
O rastreamentodeve ser realizado entre 12 c 16 scma~ 
nas de gestação.1s :\ovt' ra.5treamento, geralmente, não 
é realizado cm gf>Stantês de baixo ri, co, m as deve ser 
considerado naqudas com alto r isco de infecção. Entre 
as condições que co r\tribut"m pamo aumt.'nto da bacte· 
riU ria assintom ática entre gestantes destac~1m-se a s hc-
~nças do Aparelho Urin.lorio 
m oglobinopatias., as ncfropatias · independentemente 
de sua etiologia -,as ancmiH, a h ipertensão arter ial. o 
d iJ.bctcs meliitm , JS anormalidades do t rato minirio c o 
tabagismo.'~·" O rastreamento precoce e o tratamento 
da bactcriúria assintomática n.1 gr.w idez tem benefícios 
maternos c feta is. Em revis.1o d .1 Cochrane, 14 ensa ios 
dírücos rnndomi'lados foc-am avaliados qu anto aos re· 
sultados, comparando·se o trat:l.mento com a ntibióti· 
cos wrsu.s placcbo ou nii.o tratamento. O uso do ant ibió· 
t ico foi significativamente m a is efeti\'() na rt·solução da 
bacteriúria (OR-O.Oi; !C 95%: 0,05 -0 ,10), na reduçii.o 
da incidência de piclonciritc (OR-0.24; IC 95%: O, 19-
0,J2) c m diminuiçJo das taxas de trabalho de parto 
pré-termo Ol! de re<:ém-nascidos de. baixo peso (OR-
0.60; IC 9S%, 0,45-0,~0)." 
Embora os dados da literatura permaneçam inconclu-
sivo:s em relação ~ dmaç;.o e ao rncl hor esquema a scrtlti-
li:t.ado para() lrataménto da hacteriüria a~Sin t(lmática, e~ te 
dc\'C scrimd ado p.\r.l todagcst.mtc com urocultura positi-
va.1'·'0 V.l.rios esq uemas são propos.los c devem .ser escolhi-
dos ck J.Cordo com o anlibi.ograma, J. idade gcst.:~.;:ional e a 
adesao &1 paciente. 
Ü '> I '! IT 
A cist ite pode ocorrer isolad ilmerite üu progred ir pJ ra 
p:c.loncfrite. r\ a gr.i\'tdJ, a cistite aguJa, geralmente.(- con-
siderada in!Ccção comphcJ.da. C linic.1mentc, ma11ircsta-.~ 
por disliria, Ufb"ênd a m icdonal, pol.aciúria, nk[úria c Jor 
~uprapübica. Febre, nesse caso, n~o é comum. njo havendo 
comprrnnetimt nto do t"'tado boeral :\ ~$~:1 sintomatologia 
associa·se mocultura com contagem maiuc de 100000 
UI;C/ml. Na anamn i">c, a fX'Orréncia prév ia de <!uad ros 
semelhantes, d iagnosticados como cist it~. deve ser \'a lori-
VIda. 1\'\uitas vezes os sintomas nK"Jx.ionJ.do~ podem estar 
pres~ntes na gestante sem intecçâo urinária ~m decorr~~­
cia das altera çôes hsiológic.a:.s do trato urin :írior: 
P n:t.OXEFRITE 
A !nci..1encia .!.c pirloncfritc .1guda na gravidez está dircta-
mente relacionada com a idmtificaçâo c o tmamcnto eficaz 
da bacteriUriJ. <~.ssintomática, sttldo esse risco redu1:klo 70 
a 80% se a bacteriúria t'ot- erradicada_~~ Estudo prc~pectivo ' f' 
597 
identificou, em um per iodo de dois anos, inctd~cia de pielo-
nefrite de 14: I 000 partos. Ap:~rentemcnlc, o ri~o IOi diKrc-
t4mente mais alto cm nullpara.otA maiorm dos cas~ ocorr('u 
no 't'gu•tdo trirne...~rt (SJ'b~ comp.u-adocom 21 c 2lf6J»r:l 
opnn'ICltll eotno"iro trimcstres.~r.·.tmcnte.1; 
As manti~"'St.;~;çõn dtnk."ls d.a pidonrfrite .1gud:~ ruo 
comJI!licadJ. habitualmente inici.t.m·~ como quadro de 
cistite. ;)Companhado de ftbrc gt'r'almenu~ suprrior a JS"C. 
c.ll;~friO\ c dor lombar,uniou btlaterJ.L Essõl tri.1de fcbre,C;J· 
UJnO" c dor lombar ~t.i presc"Ole OJ. ntõiiOOa dos qu.ldros 
de pl<!ltMlefrite. A dor lomb.11r pode se irr:~di.11r (Xlta o abdo· 
me ou po1r.1 o(s) fl.mco(,) c. mais rJrJ.Illl'flte, p.ar.l a virilha. 
Ao exame, a pJcientc cocontra 'c com o estado t,-eral com· 
prometuio. .\s \YLes desidratad.l. com dor a punho-peKus-
s.lo (Gtardano posth\'0). A grstante p<xk .11~ntar com 
plicaçócs gta\'t'li t;mto do ponto de vist.l cllmco quanto 
ob.~tétrico, I:! is conlo: :memta (23%); b;~ctercm •J. (17% IKI' 
caSO:l pe~ms.ados); il1.~uíiciencia rcspir;~tória {i%) e d1.~· 
funç~ rCJU.I (2~). btuUHe que :aproxun.,d;~mente 2()'\, 
du i}"!l.llnte:s com ptdoncfritc g;r.a\'t" de.scnvof,·•m compi.J.-
c.J(ÕCSS.t1"tscomochoque séptico ou slndrome de angú~­
t i ~ rcspir,, tória aguda (SA!t>\). Em rclaç.lo J.O rC'~ultado da 
~;c~t.llç.lo. na nwior ,érie de casos jii publicJdA. c que incluiu 
440 gtst-:~ntcs com pielonrfme. 0p1rtopré- termo ocorreu 
cm s~. número .simtbr., dJ. popubç~ gtr.lll11 Qu.nto 
J.os x:hados l.tbor.uorial5, a ktxocitose com desvio pat1 " 
esqucrd.11 corrobora o diAgnóstiCo de- piel1mefrire. Nesses 
c.asos também se recomenda 01 avalia ção da função renal. 
T RATAMENTO 
Em rel..tç.lo à scguram;.11 1los .1 ntimicrobi:~nos durante .:1 
grJ.vide7, not.11-sc accntu:~d:~ diliculd.uk p.1~ K encontrar 
estudo-. rontrolidos n:~lttcr.:ttun. De form.1 gn-al, :1s mfor-
n13CÕC1 di~poni\"CJS são cseassas, ornu)(bS de casuist•cas 
limlt.uiJ.s oo com limitaçôcs mctodológkJ.S impostas pe· 
b.~ próprias dificuld01des de se cfctivarcm pesquisas dma 
n.ltureucmgcst:~ntes.11 11 
l:hl.TCRi l:RJ,, A::.:~tNTOMÁTIÇ .... ,..CI!o"riTB 
N.1 prJtka, ;1. e$Colka do antibi.ótiw par.1 trJI.lt J. b:acteri 
Uru. .t..Ulntom1tica é orient:~da rn.lis pelo$ ~di'Õt's de rcsi~­
t~ncb e pc~ e.x?"r~ncl11oal do que por cn~JOS clínicos. 
598 
Na rC'\' IS.\o d.- C<xhrane rc:aliz.;ad~ por Vil!ar t i úl.lt 
foram analu.1do.~ rc.mlt:ldo\ d:a ,\1\tibintkoteu pi.l par;.~. 
b.tcteriúriJ J.ssirllom.itica com esquema~ de d!fcn..'I\IC 
dur.-ç.k> de tr,uaml"'lto. ~ :o~utorts ronduil'llm que as 
cvidênriu oomsuficu:ntc~ p~u :a6rmarquco tr:&t.amcn-
to de dose única sc-p t-quh,alente ao trat:amento de m.m 
longaduraçiio (qu.moJ. sete dias). Por Isso, rccomenda-.sc 
que S(:jJ.m utíh1:.11dos os regime~ p;wir6es 0::- tr-.t.t:amcnto 
durante:~.gr.widc7 
l:.m ~.k> ~ tralõllll<'1lto d."l ITU !llntomiticJ., outl'll 
revis,\o dJ. Cochr.1ne Jn,,lisou O!> ólb"entes antimicrobi.;a 
no-: m.ltS cfctivos para o tr.1tamcnto do.~ qu.1dros de !TU 
~ntumática em termo\ de taxa de cu~, reconêncla d.l 
infccç.to. incidfncl3 de parto pré-termo c neassidack de 
ttOCJ. de ant•hótlCO. :-.lcs.u revisio, todos os .mtihiócteos 
foram efetivos e as complic:açoe.s rar:as. K.lu foi possfwl, 
no entantl.), devido à f.1lta de cvid~ncla, recommdar o es· 
'JUt'fll.tKÍcaldL" trat:amento.1J 
PesqmsJ rc:t~ltl'.;&da cm 2002 no I lospir:~l d.u Clima<;; 
d;~. Faculdade de f\lcdicinJ <k Ríbcirlo Preto d."l Un1\'Cf'SI· 
dade de S.110 PJ.ulo avJ!XJu a\ ta't,\S de scmibilidade b..tctc-
rl,,ru de :~mostr.u uri nâria~ degest.lntcs com diagnóstko 
de !TU. As m:ti<: b:~i.u.s tJ.xas de re.sist('nciJ. foram ob<cr-
\':ldJs com utrliuc;\o dos aminoghcosidoos, cd'õilospo-
nnas de tttet-tra ger.-.ç.\o, cefuro"t1ma, quinolonu mono 
t b1~uoradJ.~ e mtrofurantoín:t.. A .1mpk.ihna, cefalotin;l, 
cef.tl~ina c amoxkil ina .lprcscntaram tax~s de resistência 
:~cima de 40%.H 
l.evaodo-sc cm consider.lC.lo que n5o exístc unifor· 
nm..aç.lodrprotat-olo~paraotr.uJmento.antimk:robtJ.nO 
de !TU m• gemC";\o s.lo apres~t.ldos noQu:~dro 38.J 
os antibiótiCU\ e esquemas mai' recomendado, \"'~ta 
u tratamento tb bactenúria J..s.sintom~tica c da d,tit·c: 
na graYidct?~~ 
I! murto fn"qumte o .1ch.Kto d~ J'C:'Iótqéna.:a .l amwaci 
lina e wlfOnamida cm antibiogram:.\S, mc:o;mo p.JtJ E.útli. 
Por isso, e~~ (ârnucos apena~ de\·em ser utili1~dos se 
forem scmívd.~ ao agente isol.tdu na urocultura. 
A sulfooo~m~eb n3o se .u.socia a elettos J.dvcrso.~. se uti-
h7~lda no primnro mmcstrc. No mtanto. da cnru ::1 pb 
t.'t'flb c pode imr•cd1r .11l igação dJ btlrrrubi n01 plasm.iltca no 
n:(ém-na~ido.lcv:uxto a risco aumentado de kmm:tcrus. 
O trimetrt_tpimé antJ.goni.sta do ~cido fOlie,, e seu uso 
duranto: o primeiro trimestre tem .5-ldo associado ..1 m:t~l· 
form."lçôes cstru1Ut11S. como di!l'eit('l~ de tubo neur:ll! e 
c:udiOY.lSCUIJn.~ \ ; 
NoçOes Pr~tlcas de Obstetlkla 
Q!J.l(.iroJ.S.liJ\nttbtotiCOte~ para b;)("tcridna assintomitk.t e cistrte N gravidn 
Med•c al'!'ento O:: se (T;)) V111 Ce I'!:!T r•stração lrterva :J deus~ Dwaçiin d::J •rataTerto 
Cefalexf\a 500 Oral 
Nitrc'llantoína 100 Oral 
Amoxiei!llna/Ciavulanato 500 Oral 
Cefuro)(ima J 250 Oral 
SulfJ motoxazol / Tdmetoprim ) 320/1600 r Ora1 
Norfloxecina I 400 Oro I 
Smbor.'l eJist.1 .1 rossibilidade de :lnl'fT\Í3 hcmolitio 
tm rrdm n.t$cidQS mm de,ciencia de gUcosc-6-fosh.to· 
.Jr...dmgrn;aseque utiliz.ar::tm nitrofur.lntofnJ .lté o termo, 
o riKO Nmudo é inferior a 0,0004~. Mim, o obsceil"3 
~T .1.\'.th:~.ro r•~lwncfKio d.l utilização d;t med•c:açáo. 
l:.m mctJ.n.iJiS~: rc-.tliuda em 2008, o U$0 de qumolo-
n.u (nOl'tlox:tcrna) não se ~ttou a.Mnci:~.do 3 altorrKodc 
malformações maiores. parto) prr!-tenno ou r\X~m·ll3S(i­
dos de b.wm peK~.2" Entretanto. de \'ido ao alto custo desses 
;tb<t:nlc.~ c .lo elevado número de patógcl\os com !X'.Sist~nci.l 
01 c~scs 011\tibiótieos, as fluorqui aolonas nllo slo an t •bióticos 
de primcira linhJ para trat.lmcnto de- J'J'U na g~staç~o. 
A gcnantc J C\'Cri f01.zcr urocultura de scguimtnto en· 
tre urn.t e duas seman.1s após o tn.t01mento, PJr.l confirmar 
01 el'l'ld~C~çlo da ~cteriUria/int«çço. 
Ot:\'efi ser m<slltuida rer.apta supressíva nu pKiCOIC'S 
cup b..aeriúnalin~o persistir após dois ou mais ciclos 
detratõlm~to.Normalmente,utiliu-sen•trclurantolnana 
J~dc 50 01. 100 mg/dia durante o rcst.tntc da gnmdet. O 
emprego dcccfalcxma 250<~: 500 mg/dia é altcmati\':1 p.tr.a 
a terapia n lprtssiva. 
l' t ~ l 0Nhl1fl.ll'l' 
Q tr.&l.llllCUIO da r'icloncfritC durant~ 3 gu vtde7 dC\'C 
ter ;abord.&gcm d1icrencia.d.t, levando-se cm consideraç~o 
o risco ck"V:ldo de rompl.caÇÕt's. l'ortanto. r«e>menda·~ 
01 hospitaliuQo p.:ar.:a monitor".:tÇ.io do.~ ,.;in.JI) vtt.us. Ul· 
dum& ~b·to urin:lirio_ o controle d3 dor c d3 r .. m pode 
~ n«enino e é ,,btido com :1nalgésicos. antllêrmiCos e 
antie~smódJC()\. Antiemétiros sáo indK".tdos no5 casos 
rom exub..>rlnci.ol de nJ.usc.l~ c \"Ômltos. A tcrap~utk:a anh 
mlcroblatl.\ é inici3da por \'ia p.1renter:~. l, só pa.Hando p.lr.\ 
Doenç.as do Ap;~relho Urinârio 
[h 'J • as~ ( d as' 
615 
6/6 
8/8 
615 
24/24 
1Z/12 
5a7 
5a 7 
\ia or.:al qu.1ndo exi~te remi')~O do qu.ldro clínico .-.gndo 
por ma i~ de +8 horas. podendo rcccbcr alta ~1"3 COtnfletar 
o lr.atamlo'flto ~ SIC'U dom1cího. O tr.u;am~to da pidone-
hitedeveseestrnderpor 103 14 d1.1s: A cscolh..J doantibi· 
6tioo, inici:almcntc, deve s:cr Ol'k'nt.lda pela m•cmbiologi.t 
local c pelos dados de 5\lsaptibilicbdr. Q, ~t..l-bctàmiros 
parc-nterais s.lO os ;~sente) ck eiõeolho~. 
A rficãcia dos bet<l·hct1micos roi demonstrada cm 
cns.1io cl ínico no qu;:~l1 79 ~;c.itantes com picJoncfritcdMg-
nosticada ar1tc~ de 24 SC'Jl\,\1\U foram r:~ ndomiuda s para 
tratamento, ulilia ndo-sc um dos st'guintes esquemas: ce-
fa~.ol inJ. Cl'tdO\'L't\OSJ.; JmptCJiin.l e sentamidna endovcno-
s.l: ct!iiriaAona mtramU5cular. t\10 fomm encontndas di-
ferenças m re-sposta dinK'..J ou no rtsul~doperin:ltal com 
qualquer dos n-t~esquem~ uul.ud<l\.!4• 
Os J.ntimicrobtano~ mais mdu:ados cstlo dcmonstr.t· 
dos no Qyxlro 3R2. 
MF.d1camen1o O o se V1J de Intervalo de 
(mg) admm•stTaç~o uso(hmas) 
Cc!Uioxima 750 Venosa 
Ceftria~ona 1.000 Venosa 
Aztreonam 1.000 Venosa 
Cefaro!iM 1.000 Venosa 
Slifameloxazof/ 32l!/1600 Oral 1<n4 
T1imetoprim 
Norfloxacina 
A1.treon:am ~"t' M!r indiC3dJ p.H'3 c.uos dt' alerg1;~ aos 
bt:tJ.-!J.ctàmic~ pois apre.scnta menos probabilid..:ade de 
rcJçócsdc scmibihd .lde Cn1 7,atb . 
S99 
Opções de tratamenw cpmo cefalotina (1 grama :t 
cada seis hora.s} ou amptcili na (l grama a cada ~eis horas) 
só se justifica m se forem basead.u em antibtograma. r\ a 
pielonefrite, o tratamento se estende por lO a 14 dias. 
Reservam-se os esquemas de mais risco par;\ o fc-to 
apenas em casos orientados pelo antibiograma c para pic-
lonefrites eomplicadas. )]o Quad ro 3S.3 estjo listados os 
;mtimicmbianos recomendados para ess.u s1tuacõcs. 
Qu.tdroJS-.3 [ Antihioticotcru.pia pa!'\1. pielonefrite compli-
cada na gravide'l. 
Medicamento Dose V1a de Intervalo 
(mg) admm1stração deusa 
fhoras) 
Seossintomaspcrsistircm ah:mde4Shorasdetrntamen· 
to, deve~sc re-petir a urocllitur;\ c re;ll i~r exames de imagem 
pJ.ra desc.ut<lr outras doenças do tu to urinário. No ca..~o de 
haver recorrência da pielotx'fritc dm.lntc J gravklez - o que 
tKtlrrc em 6 a &% dos c.lSOS -,assim como na baC(criúria as-
.~intom~tica, a paciente dever.\ utilinr ;mtibiotlcoprofi!J.xia 
com nitrdurantl'lnJ. ou cef.1 iexinJ. pelo restante d.'l gravidez. 
CoNTROLn m :Ct:RA n.-~.JTC SlxTmfÁTJCA 
O controle do tratamento é re.lHza.do solicitando-se 
urocultura sete dias .após o tém1 ino do tratamento, men-
salmente. nos tr~s primeiros meses e, caso sejam neg<~tivas, 
bimcmalmcnte a seguir, até nténnino da gestação. 
Q U JM IOI?R OFILAXIA 
A profila~ia das infeccôes urinárias está indicada nas 
seguintes circunst~ ncias: mais de dois epísódk:Js de lTU 
na gestaç..lo atual; duas pielonefrite~; um episódio de pielo· 
nefrite associado a outros fatore-> de risco_ O medicam~ntú 
mais utilizado para este fim é J. nitrofur;mtoÍI\a, na do~e de 
100 mg..to dia, atC o fina.\ da gestação, não se dtiundo de 
bdoas medidas de higiene c hidrat.lÇlo.lnvcstiga_ção diag-
nóstk:a de pmsívris alte111.ções anatómicas do trato urin.irlo 
60<! 
nãodeYe .ser e~timtllada antes do terceiro mCs de puerpério, 
oh~erva ndo-se o período de regressão das modi ficaçõe~ de-
pendentese/C'.J indmidas pelo processo s-::staóonal. 
ACOMPANHAMENTO DA 
PACIENTE COM 
DoENÇA R ENAL CRÓNICA (D RC) 
ACONSELHJ\ME NTO PRÉ-CONCEPCIONAL 
A lite111.tura.é un:lnime JO afinn arqueo resultado pcri-
natal me-lhora quando t' culdado obstétrico iniçia·se an te~ 
da concepção.!' ;..J t~sa fase, {: po~~i"el oferecer à mull1er a~ 
orientaçõô nêCI!S.\iriaf>, melhorn sua função renal, imu· 
nlz.\-b contra. algumJ.s virows, prl"vl'nir algumas malfor-
mações, propiciando-lhe condiç.ócs razoáveis p.1r.1 assumir 
a gnwlde1 .. Por exemplo, as p.1dentes que se submetem ;\ 
diálise perdem vit am inas hid rossolúveis durante a terapia 
e n eccs~itam fa1A!r suplementaçâo com ácido fólico (0,4 
mg/dia), iniciando um mé1> antes da concepção, no esforço 
par.1 diminuir os defeitos de fechamento do tubo neurai.B 
A p.1cicntc deverá realiu r perfi l S()rológico, incluindo 
rastrcamcnto rara ru\Xol.l, ''aricela, citomegakwiru~ loxo· 
pl.lsmose c hcpJ.titcs B c C. As que r\ão estão imunizadas 
devem recebcrvacinJ. (ml.x"olJ. e hepatite B), sendo orientJ.-
das a adiar J. gravide1: por tr~s meses, nos cJsos de vacinação 
contra rubéola , evitando, assim, o risco teórico de tr.1nsmis~ 
sdô \'ertical CjUJ.nc1o se utiliza vacina com vírus atenu.'\do. 
Exccção .o;.ed. ft:~ta h pJ.cientc$ que Se submeteram a trans· 
pl.mtc renal. Estas Jüo dcvcm rcceher vacina p:trJ rubé-ola 
c "-ark el.l e mmentc de.vem cngra\'id.tr dois anos após otransplante,~\ coo1a !Í.l»Ç~\orcnJ.lnomuliz.Jda.1' 
Nas pacientes cuja docnç.t ren.ll C o resultado de diabe-
tes mcUifu5, a inódênci a de malformações no feto associa-se 
dirctJ.mcnte J.O mau controk glidmico. A~sim, a paci~te 
deve apresentar nlvcis satisfatór!os de glicemia pelo mcm~ 
trCs meses antes da gr-avidez. •~ 
EXAMES llRB· CONCE PC ION.A IS 
O conhét'imcJlto do grau de açometimento ren.1l pré· 
vi o 3. gc~taçâo é de importância. fundammtal pJ.ra o acl>m-
p.1n hamento da gestante com docnç:a renal. 
NoçõesPr;itius deObstetrlci.J: 
- ----
Q, u:unc~ compkment;are1 PJH(wil de .serem rc.tlii,:.Ji· 
d«~ n~ p~ãollo 01:'1 mesmosutilt~~para.tv.t 
li.lr :a funçio ren2l dur.antc a gr.avkla. t\o ent~nto, .1 gesta· 
ç~ provoca modihc.1~óes nos rc~ultados de als;uns testes, 
como descrito a k"'guir. 
~ 
TESTES DB AVA LIAÇ ÃO DA FUNÇÁO RENAL 
ü ~ "RA...'"CF. Ilt C R. L\TII'••t ' A 
(RII'MO DE r l t.'I RAÇÃO (.I 0.\ILRL'l.AR) 
.1, fórmula moditicad.l da Drtt mtJ Rtnal D:MIUt" 
(.~iDRD), que ~:mma o R. FG usando a combinaçáo de 
marcadort'~ sérkos ~ paràmetros dinX:os, tornou-se mé· 
todo-p.~dráo ~ra estim.ar a funçio renal cm pacit:ntcs 
com domç.a: rtml crónri. No entomto, rssa fórmub No 
foi tt!~tada cm gestantc:s: c, por ISSO, .t orienl~ é de qut!, 
parO\ h!Hl populàçlo, .a fórmub. não se-ja utili 7..;~da, um.1 ve-1. 
que k-u remh.ldo pode t'Star subestimado qu:ando o Rf" 
cncontr.a se .acim:a dt! 60 mVmtn/ mml, fato fl"t!quentc n:a.s 
gr.ivtdas, mesrno n.l~ portadora~ de doença renal. Vários 
e~tudos tem demonstr.~.do e-ssa defKiênciJ. do t:xame-.NJ3 
Por isso, o teste-tdc-al para 2 .t\'.l\1.\ção d.t funçlo renal nu 
mul~rt"S grãvidu com doe-nç.t rcrul é o ck.Jrrmu de- erra· 
tinin:. . ,\lulhen:.s com doença remai leve \lsualmente apre· 
.sentam .lllmcnto do R.f(; durante- .I gravickt., embora mt· 
nosdoque-oobscn-'1docmgtiUntrssaudi .. ~s... /\dcv3Çio 
do RFC fica comprometida com o agr.n-amcnto da docn· 
ca rcn.1l de basc: apenas 50% d:.s p:.cicntcs com docn..;;a 
modcr"ld.l e, prova\-dmente, nenhuma com doença gr.l\'C 
mo\truloqu.tlqnrr .lUmento ckstc dur.mte .t gcstaç,X,. 
A m~gnitudé das a lterar;õe~ do RfG na gravidez é d a 
r.lltll.'nte pt>rcel>ida nas mulherts subml>ticbs a tr.lnsplante 
rcrul e que evoluem com bm funç;W do órglo. Hu J.pte 
sentam aumento semelhante .w encontn.do en1 gr.ivida~ 
~udiwis. I~so é mJ.is impressionante ainda quando .se 
const,ll:l que a maJoriJ.dos rins doados prO't-ém de homens, 
estlo h1pertrohados. denw.-'1dos e Aio «.tópicos.. 
O teste e~t:l. normal quando se encontr.\ v .til)(" igual ou 
supcr)()r .tl 2.S mi/minuto. t importante re)cahJrqU(' adi· 
lataçlodo tr.1to urinário pode levar "' mo na coltta, pcinci· 
~I mente quando é ne-cessirU a utilização de uri~ de 24 
horas. E~-se erro pode ser mmimizado .se a gc.~tante for bem 
hidratada, para se obter gr.Jondcvolume urinário. desde que 
issosqa poMí,-el 
Ooen~n do Aparelho Urin~rio 
Slo mdK:adorcs grm~iros da fun1."ão renal pois, na 
:mséncia de doença. fCJlal pode--se ter .SO% de perda da 
funç~ COm di~retO JUmentO d.lS e.scóri.u. Por OUtro 
lado, qu;~ndo ~ste rompmme-ttmcnto d.a fimç-lo renal, 
pequcn.l qued.l do rttJUO de fi ltr.llj.lO glomeru!Jr pode 
t:ll!'>-ar signi ficati,·amcntt: os níveis de ureia e crt.ltinina 
no sangue. 1'\h"l'is de urr:tJ. ;~cimôl de- 14 mg/dl..e c.kcrc--
atinina acima de 0,9 mg/dl ~ slo suspeitos de postÍ\o't'l 
disfunção rcnal.l 
Acw o URtco 
N~o é usado p.tr.l.t\'.lli~ d.t funç~o ren.al. Entrctan· 
to. de-vtdo OlO J.umento d.l sua <kpur.1ção dunntc- ôl gra..,i-
dez. lL>n\ sido utilizado como marcador bioquímico p.lr.l 
pré-cd1mp)ia e cr~sci mento fetal r~!>lrito. refletindo, quan-
do aummt.ado, dJminutç-lo do \'Oiume pbsm3tJCó, hemo-
concentr.açio e dc<r&tmo do FRP. 
As principais .a lte-t.lÇÓL'S do scdunC1\tO uri n.lrlo que 
.l!Ctt.tm par.t.l existênCU OU ag~vamenro de dom(:Ol renal 
s.i.o a hematúru. c prote1núria. C!ltndms e cdubs tptdtais 
sem hcmácias e/ou pml'einas nJ.o tem significado impor· 
tantc. IR\'e se- estar atento qu.mdo do achado de phirla. 
que- pode 1ndkar processo infe<:cioso do trato unn.irio. A 
infecç)o uriniri;J. por sua \"C"L, pode levar a gr;avrs compli· 
caçõc.~ da gravkiet em paciente~ ( (>rll ncfropatia e, rortan-
to, de, -e ~rr tratada com muito rigor.) 
PRm BtNÚRIA m: 241-lnRA' 
For.1 da gnvick-z, .t e-.xcreçlo dUra.t de prot~hu.-. é de 
aprox1m~d.nnente 150 mg. N~ g<'Staçáo, essa e.xa~ãu do-
bra I!' a e-limlnaçãu de :.ré- 300 mg/d1 a é normal. ,\-tu!hcres 
a~-ntemmte- S3dtõb podem ~!CCl"el.tr, oc.uionalll'K'nte, 
''.Uorcs superioc~s.lsso ocorre princ1p;almentc proxtmodo 
termo, dc\'ido .'1 protcinUri~ postural caus..1da pcb poslçJo 
lordótx: :.~. assumida pcl.-. ~mnte, aUm de esforço fi .;iro e-
hipertenni.l.J..-.}.0' 
601 
.~ protdnúria rclletc: comumt'ntc, n.u mulheres com 
DRC, o grau da lc-:-:.io glomerular c prC'di ~ o prognfuti 
üJ para a progr"CuJ.o Ja d<1ença. O gr~u de proteinúri~ .li 
conccpç~ l: r.uor l~l' risco independente p.lr.l a rcduç.lo 
y....-ogre .. \i\"J. do RFC duunte ~ gr.~vida.;) A nuioru d.ls 
dOI.'!lÇ~ renai.s poclt ro.'Oiuu com proce~mln.a. Nas docnç;u 
fuoctQ.u.J..,~btmgn.uessatx"nbiJmlt~ o;e.a I.Ogcm24ho-
ras. l'crdas .!.Cima de 3,0g/dia Sct'.J.lmcnte est~o ~ssoc:Jadas 
~ form,lS gr.I"'-'S de pré'·ed.lmpsi.l (I'E), glt>mcrul()$Cierose 
diabética, glom~·rulonefrite ou ncfritl' l\1ptca. 1 
!\lrmn., n.\ Pte.l:)\.\ot\RTERIAI. 
Algum .t~pecros de\cem ser observados e m rd.1ç.ào à h i· 
p.:.' rtcn~j_o com r>RC. Em primeiro lugar, ness.ts mullx-rc-~ 
a hipertcm:lo oc.:mn: com ma1s frcqu~nci;~ e a hipertenslo 
preexi~cotc t~'tldc a K a~'>"3T. Além disso. o surgimento 
ou pior.ada hlpertensãoassocia·<eforttmcmc.\dcteriofõl 
ç-.io do RFG. F'1nalmcnte, a hipertenslo agr1va o resultado 
p...'rinatal com aumento da pn:maturicbck-, baixo peso c 
morte fctotl.'1 Par;t Lmdhciml'r c Ko~. t ?', 1 o achado de prcs-
s.io artcri:tl d i.utóhcot de 75 mmHg no segundo trimestre 
t' de SS mmHg no terceiro trlffi('strc con~titui os \-a)orcs 
cons.dcr.ados como limite superior da normalkl.1de para a 
pre~<.ão .utcn~l neLQS padentcs. 
BIÓ PSI.\ R I"\AI 
RarotmL'flte da"e ser rc.tliz.~:da dur::~nte a gc-.st:tç:ào. Su.~: 
indiu(.lo rcstunge·r.e :a mulhcre.s que .1.p~tml Wb.-
lo~. detenoraç.lo d.1 funçio n:n.tl antes de 32 St.'tn:ana~ sem 
rario ap.l!'Cntc. /'\~ses caws, podc·SC estar diante de uma 
ÚJrm~ de glomcruloncfrite focal progrcsSI\'.1, que poderia 
~ benetid ar COO\ a coctX:Ott!rapia. Mesmo assun. paro a 
sua reali.taç~. t 1mprescmdr"-cl que a pr~'i-àoarterial cstcj.t 
controlad~ oroõlgulogr~ma sccncontr~· dentro da nornuh-
dadcc que .1. pKitnte nao tenha tnfecçlo do tr~to urinina.1 
EvoLUÇÃO l)A GRAVI DEZ 
COJ\·f DOENÇA RE NAL 
Ao miciar .t di<euu:ao Mlltt :a cvolu~.io da gr.n-idet de 
umo~. mulher cocn doença r~nal é impl\--scindi'"-el ter em 
602 
mc.ntc que CoS dados 1prHentados pclalltcratur~ aprescon-
t.lm lm1 1t.lÇÕC'!.. A maklria dos estudos tem amostras pe-
quenas dl' paci('ntcs de um único serviço, o que compro-
mete ;~. generaliz.lÇSo d.1..~ conduwes. Em segundo lugar, a 
maior (\lttc dos cstud~ é ret:r~tiv.~:, comprornct~·ndo 
!taiS ach.ldos devido a v.~:nivtts de confundmX"nto. linal-
mente, pouoo.s estudos faLem com~r.u;oes entre gntpn" 
Jc mulheres .s.t\ld:wcis c mulheres pOrt~OI"15 de doença 
rcn.1l ou r(:'a]izam Jn ~ 11St' multivariada. Apc~ardeHas con-
skkraçõc.s, ;~. i rxla a~"Bll a litcr.ttura cxi~h:ntc é (!til p..1r1 a 
comprecn~n da ORC na gravtdc-t.!~ 
.1.. mcdid.J: que .a d()('n(" . .l renal progride, cnm COT\S('-
qiX'nte queda da funçio renal a chance de t."ngt'J.\"tdar e 
mantet" .1. grst:açlo diminui dr.a~K:~mente e, por outro lado, 
:I\ complicaçôes matcnl:l~ como hipertenslo c dctcrio~-1-
çiín d.1 fi.mçl o renal (r: R) aumentarn.11 O prognóst ico é, 
~<sim, hls~ado no gr.tu Jc comprumctimento da funç:i.orcn.1l ~ roncepçao que, arbtuaNmt'fUe, é thvldKia em trk 
c.~:tegonas: leve. modcncb c .Kentu.xta. ll Pode-se acres-
ctntar uma quaru c.atcgona. (('~"'fitada pela"' pacic'mes 
com doe-nça tcrmmal. 
FuNç .. ~o Rt-.N \LltVUolf.NT[ Dt\ttNUit.M, 
1\"e"ite grupo es1lo mcluldas ~ pot.ctnlt~ que aprescn-
t.lm valor sérico ck c~annma infcrtor a 1,3 m~;/dL Jntes 
d~ conccpç.io.~l 
Embor.t as complicações sej.1m comun~ llC'~~t!'~ t::tSQs, 
el.:as S\'ralmcntc nlo Uo gra"-es e J. gt.--stlÇlO n~Jfcta nep· 
tlv:amcnteocurx. dJ.docf'tÇõl E.so;aob.sei'V3("1on3oév-.ilido:a 
qu.1ndo a doenç~ <k b.uc fOf" nefrite lúptca, ~omerulonc­
fnte rncmbfõiTKJ"f""Clhftratl\':t, ~sdcrodcrmi.l e periartente 
nodosa.. Nc, ... c) ca~s.o papd d.1 grol.\•idtz n:a progrtsslo d.1 
dOCI)Ç.l ~ impn:vhivel 
A rn.tion.l das p.aciente<: apresenta .tumcnto do ritmo 
de tiltração gkmu:rul."IT, portm menor que .I.S gest!ntcs 
normai~. Prorem(m .. l ororrt' em Sffiô, podmdo S('f m.x:iça 
(nuio:- que 3.0g/2-4 horolS) c romedema"'Smfic.lci\'O.Ahi-
pcrtcmáo pode ag~Y:lf·SC ou manifestar Se! pd.1 primeira 
vez. cm tomo dt> 25% da~ pacientes. Essas altcr3çôes ten· 
dcm ~ re\ol uçâo no pucrp(rió. 
A ll0bre\·id1 fct.J.I pode atingir 9.5 a 98~. !\o Ct'IU.nto, 
.1. mcidéncia de rt"(éiU-1\at.eKlos pré-terJTIQS. de: pequenos 
p.1ra a 1d..dc gN:acJOnal c de morte 1\:tal, nessa catrgon.a. 
e lr\'ffilCntc mai~ a lu qu.1ndo comparada 3 de gestantes 
Noç~es Pr~tk:asdll Obslt llicia 
normais. !• A gcst.1çlo que evolm com mcli'K1r prognóstk:(J 
ocorre n.H pKicntn que !.t: mantêm nocmotens;a~ já que 
a prl:'ssao ut~rial makontrol3dJ. é f01tor imptntantc na de· 
teno:açlo da fUnçlv ren.:~l. E-.-ç.es adudos t~m ~do con'ls-
tentcmentc confirmados pcl:t lite-r.Hun. ~1 
• F' 'N(,:ÁO R r :o.:At M ontlt.ADAMI!!\H D tMt, liÍDA 
f.'5es c:.asos sloreprc.sent.ados por aqut-l~s mullwrn com 
\•alon::sdecrcafinin:amtre 1,3e 1,9m~/dLprê-gçstxion.ll.'1 
Embor;~. um t~n;o das gt:~t:mt~s :aprcscnlt! xdt'1"4çlo dt: 
wa doenç.l, a ma1on.a est.ui hvre dc$u complic;l{lO. prin-
cip3lmcnte as que engravidaram com ni\'tls de crtatinina 
mftnote.!o a 2,0 mg/dL e: prcssM. artcri:al dtastóltc:a igual 
ou inferior a 90 mmHg pré-gcstacional. 1\.s mulheres com 
funç;io renal moderM:bmentt' dimmukb podt'tn apn..'Sm 
tar .tgm'Mncnto consider~vel d.1 hipcrten\ao, sendo de 
fund.tmental imporUnw o controle ~ pressão ;artenal 
par.1 se alcai'IÇ.lrrtsll lt.ado S.ltis-IJtório 
A sobrtvkla frtal pode :lting1r 9()',\-. A tua ck mort.th· 
dade fct.altem cakio progrr$Si\'an1entc an longo dos ano~, 
de 2.S para i%. ~:Ma melhora .!Olgnificati~ ~ con\tqUénci;~ 
do prt.~gn.-sso no cu .dado obstetnc:o, principJ.Imcntr nro· 
nJtal, uma vez que sio inúmeras :1.-5 complicações nc.u;a, 
mulheres duf:Ointc a gr~wdcL 
l'.lrtn pr~·tcrmo c n:sttlç.'io do cresc.hn~·nto frtal excc· 
lkm 50%. Recém nascido$ pequenos p.ar.1.:. 1dade gCStJ.oo· 
na!, agrJV.lmemo ela hip~rtcnsão <lrtt'riaL .su~rpostç:lc1 de 
pre «<impm. c rNIStcndblcu. ;i anc-mia umbem s3.oob-
scr~OK!os . 001s p.1dcnres que evoluem c.om detcrioraçlo d01 
fi·nção renal. 2.)'16 de"m\"'01\'ef~ msuhcJMcia permanentt'. 
lmb.asciati d til,, H embora tenham ut1hu do a fórmul.l 
do .~1DRO (n;K:t \'.tlichd:l t'm SCflôlntes) p;.lr.J. d.lculo do 
RFC, comparar;~m prospc-cti\'amente .1 perda do RFG 
antes e após ..1 ~t.ll;ào, em um:~ coorte dr 49 mulhere<' 
não Jiabét.IC.u com fUnção renal de modcr~da .a acentu· 
ad.tmentc dJminuld;~. A ta:u. ck rtduçlo do R.H.; n:lo f01 
~gn,ficttl\-~mcnte ,bfcrentc pré e pó..~ p.-~rto qu.J.ndo a taxa 
dto creatinhu s.érí.C:l era > 1..5 mg/dl.. Entn:t.mto, n:ducào 
acder-.kb do RFG fo1 .apur.tda no subgmpo de mulheres 
com RfG <40 ml/min/1,7.\ ml e com protcinúria >1 ,0 
g!d pré<onctpaonal. P-ira os autor~ c~~ grupo deo.'C ser 
con:-idcra&l de alto risco r~nto de perdo~. da função rx::nal 
qwnto de romplic;lÇócs durante a gravide7, e esta ~-e ser 
des:'lcon.selhJda 
FUN(,.AO /h 'AL AC~VfU.\UAMHJTt:: 1)1\U NlJII).\ 
A crcatinina .11in~;e v,\l~s supt'rK.Ires 3 1,9 mg/dLpré· 
-~t.acional.u A m:uoria das ~dentes nesu .111t1.1açio ~ 
anovubtóna ou ;uncnorrelc.l, p<Jr d1sfum;;~o hi?<J(al.\mic;a, 
A mulher ur~ic;a, embora tcnh;~ n(\'ei5 de cstnd;o~ pnJ· 
grstcron,, c l"SI-1 comp.:J.T~\'('Is J.ós níwis<b f.1sc folicubr de 
mulhcn-) norn};li'- nloatingroptcodc l H. Hiperprobct• 
JlL-rni.a écncontrJ.da rm 70 .1 909!: dessas mulher~. dc,·idol 
dimlnliJÇ-iododmrnnrt n'Oal.lOJumcntod.aproduçWpcb 
hípófiscanter)or C a Tt'SISII.'-nci!l da hipófise ::Interior Jm efci· 
tos rrgul.i.tórios da dPpamlN.Iuque mgr:;~vldam o fazem 
por falta de OrientJ.Çáo m&!IC.l quanto à noxcss~hdc de se 
prot~"!("rem.umavezque::~c}\J;nctdecn~T.tVMiarértdU'.ticb 
ftc.duç.k) progrtni'-a da doença r~ru: l pode ocorr~r em 
l.S%, ~Yindpalmente n(X C;.UO..~ de creo'ltiniruacim.\ de 2,0 
mg/dL. O mco matemo de complica~ gr.t\"1.~ é de 8~ 
l't'f!UJ 4 i% de g~sta.çôcs bcm-suC1.-didas. ~ número dt-
mmui pau R'ú se ~ oomp!•a~s reprcsent;ldas buio· 
mente por exacerbações gr.1~es de hipcrl~ns.lo .trtt:rial c/ 
ou pre·e<Llm~ .usocuda ~urgirem .J.RlC"' de 28 Mma· 
n:1s. Premawridade c rcstriçáo du crescimento [('1:::~ 1 podem 
atingir porctntJ~-rns de i3 c de 31g;, resptctivamente:n 
O ideal para e-o~u mulhcrc~ com Íunç~o rcn3l rcmJ 
n~eo.cmtet>prcservaroq~txistcde.nafunçào,f'Ormínima 
qUI:: ~ep, ou tentar a rrabtilt.1çlo com diMisc ou tnl.n\plantc 
pu.t_só entlo,con.skler.uaprnsibdkbdedcgr.av~L 
O UE.l'\"(.\ fl[N,\1. frRMI NAL 
f:ssa categoria e dffimW uhltundo-M! o dr.:mna de 
crc.uinin:l, que sc~ncontr:labaixodc IS ml/min/l,i.lm1• 
Trata sede p.tcienli."~ queC\·ofufram aoloogode.ln()'l:oom 
nefropatiJ progressiva, cujo re.su lt..:~do é leslo no rim, qu~ 
.w tOJna contraído b1b.teralmcnte e n.io (uncion:~ntc. Sao 
pacientes dcpenckntes ck di~ hsc ou tram1~~ nt..-
CON TROLE l'RÉ·NATA L 
À medKia.que .\doen(.J. renal progride t' a funç.\o cai,.t 
ptl55tbil id;ule de m:mter uma ge,o,taçio vi~\'CI decl'C$Ce c a 
challCI.' d~ COmpliC3.ÇÕCS matl'm<l! .lUment.t. Ü J"'''&~i­
CO materno fet.d de:\'t' Sl'rba~ado no g:-au de a.cometiml'n 
1 
to rcn.tl..i concepcão. \t ' 
603 
O ide:~ I pua mulhcres,com nefrop~tta é que das te· 
nham rigrxosa <l\'.diação pri-roncepcion.tl c que- a gra\·idcz 
possa O(mrer apenas nJ.qlll·las cuja funç~ renal estiver 
prescrv.:ada. [~\C' C.l.KIS corresponde-m :h que apreserttJ.m 
creatinina :!lê 1,9 mgldl e prç.ulo art..-riõll di.:ast6hca igual 
oumfcrion90mmHg. 
As consult.u devem serm:~is (requmtcs. Propõe·~ que 
sep;m qu•nztnats J.t~ 28 0132 senun:as C", 3 p.lrtirdaí.~ma 
n.us.A~ult7.l(lodC"VC.scrnu•'l•hffal,p.tracscbi'C'CCf 
diagnóstiCOS c re~liur trJ.tJ.mrntos. Torna·sc imperattva 
caso ocorra uma das seguintes Situações: agravamento da 
hipertensão artcri;~. l ; deteriorJ.çlo da (unç~o renal; dctcc· 
ç;lo de crescimento fetal restnto grJ.\'C; wfrimento fetJI: 
suspeit:~ de ?rt·cdlmpsU.. J6 
O contruk da fi.mçlo rl'n.ll t impn:\cindível e dC'-c ser 
feito menu\ mente, por meio do &,tM•u de creatinina ou, 
~ ne'CC'.ssJ.rio, rNt$ ammde. I\ o C'nt:mto, cm qw..lquer mo-
mentodagr.l\'tdcz.-Kap.1cientC'~ntoardiminuiçàoda 
funç~ renaL~ impcrio~ afàst.1r .IS causas re"cnh-ei.s, tais 
c.omo infecç~o do trJ.to urin.irio, destdr.l.t,,ç.\o c distúrbio 
hidroeldrolítico. Este último aeomctc, principalmente, p:t 
cientes que us.lm Jiur~tX:o...~. 
É import~nte kmbrJ.rquc, próximo do termo,. a funçlo 
rr.>:tldecresceaproxim~dameme I S'IIb,commininu~lter.t­
çio nos nh·"ris de cre<~.tinina. Se nenhuma dcss.u.ou5.ls for 
dete<:t.lda ou nlo $C conseguir resposta adequada, deve·se 
interromper .l grJ.vide~. o mais rapid11mcntc possível 
C o ,TROL[ O.\ ]l N .... ~ ... A.oARTtRIAI 
l:1C\'J.ÇÕCS da p:-e~slo art<"rial nC's.~J.~ ~stantes dev<'m 
ser- corrigld:.s precoce e tit,'OroMmcntc, um.l vet. que o seu 
agr.n·-amento Olllll:lU controle são os t:llorcs de pior prc~· 
nósticona progressãodJ.dotnç-.1. MuitJ.S '~cs será nccc-s· 
s.\rio trocar O.lnti-hipcrlensh'O util.r.ado antcs do~ g1'3vidcl, 
principalmerue os tmbldorcs da C'tWTN de con,'a"Sõio da 
angioccnsma {míbidom: d::~ CCA), que incrementam a 
morbid::~dc c a moruhd.xle perinatais. det<'rmLnaOOo in · 
~uliciéncia rcnJ.! fetal rcveni,·el ou ÍrtC\"Cts!vd, n:'ltnnorta· 
liclaclr., hipoplasia cmniJ.n:l Ída \. t1nüria e oligoldrlmnloT 
Dc,~·se tratar J hipc-rtcns:\oartt:rial a parti r do ach.ldo 
pcrs.i.~tente de nh<elS prcssóucos 20~ de 1.50/90 mmHg. 
Gnnde \o'2ried::~de <k htPOtcnsores tem ~•do Uttlaza& du.-
rantc :a go-taçio. ,\ C"Sc~llu do ag~te de'·t conStdcrar a 
diclct.t e .t .~gu r:ança do mc-dic:'lnX'nto. Ent!"t! os mais uti-
liz"dos c.stão: llll'tild<lpa. beta-bloqueadores . bloqueadores 
de C.lnJI de c.1lcio, domd1na, hidral.nin.l, cntrl! uutro~?~ O 
ob)ct:ivo do trat.amento ~ m:mter a prcMlo arteti~l dWtó-
I1C3 em nh·'Cl i~-tual ou tn~nor .t90 mmHg. FtM!meme, a 
htpertens.ãogr.t\X', rcfr.atin~ ~ terapi:a h1potmsorJ., ~ india· 
çlo de interrupção dJ. gm·idc-L. cb ido aos rtKOS ck m.1ior 
morbimnrtal id<~dc materna 
A detecção da pré-edàm~ia supcrposta pode ~r 
muito difi:ci\1 pois htpcrlcnsio c proteinúri.:t podem §C! 
mantfcstações de doença renalsuhpctnte. A ccm6nnac;lo 
d~nóstK.t de pré-«l~mpm quase ~CI'Ilf'l'C é mdtcac;ão de 
intcrrupç.lo da ~$l:.çlo. 
A avalia~o do ctc.schncnto e tio bmHst.u fetal n.ão 
pode ser negli~nc1ad.t C', p.1ra t:.l, 00-e ~e l.tnç.1r m3;o de 
todos OS reCUrso.~ dhponl\'\"iS: mcJida do Útero pel.t. fita, 
ultrassonogr.1fia. c.lrdi()t'OC('Igr~lia c dopplcn'(!kK"imetria. 
F.sst's cx.uncs, cm conjunto, dão informJ.çõc,., ~u:mto à 
ocorrCncia de !\"S!dção do cre.sc:inlC'nto fctal c doMirimen-
to feQI crónico. 
Segundo :a liter.ttura, <'SSC .Komp;mhamento de'\-e co-
meç.u cm idade b~IX'I0031 na qual unu. •nttr\'fnç:l.o, se 
ncccss.l.ria, pos~ ser realrzada. SuS"rC·M: qui! e:~'!C ra.strea-
mc-nto seja inici.1do cnm 26 scm.mas.2~ 
ÜUTRO'i C: tii U\ LXJ._ 
A pesqui~ de u,fi:.cçJ.o do tr~to urinirio eh•<' ser di-
ligente c a su.t (Onlirm:u;:;"Jo rcquC"r trJIJ.IIll!nto rigoroliO e 
imediato. Juntas, .1 hipertcn~~o .lrterial ma!controlada e :1 
infecção do tr.lto urinlrio ,~os dois m.ucJ.dorC'S de pior 
prognóstico paragcst;~nté.Scom dotnç;~ rm~l 
A a:rreçJ.oda anemia dC'\o-e~o~v~:b com nsorncs-
sas p3Cientn. Sob reg• me d~,~,\ítiro, a traruiu~-Xl de ~nsue 
NoçõesPl'ltlicasdeObstetricia 
pode !>e!" n«:essin.t cm ~té 35% d~las, frincipalmenti' :mie$ 
do parto. ?\'~ssu pac)('ntes também é utllizJd.a a c-ritmp('!e 
rina, nadn.,ede 50 a 200 UI/kg, E\~ tris vezes por semana 
PARTO E DOENÇA RENAL 
• 
Se a t'voluçl\oda gr.n·idq encontm-sc dentro de limites 
normais, pode-se aguardar que chegue ao rerrno. Entre 
t.1nto, o termo para essas pacientes est.i em torno de 38 se 
nunas.. P;~ra a maioria dos autores, o risco de insuhclinda 
placcntJm é aho a p.trhr diSs:.a id:oade ~.KlcnaL podendo 
veri6C'.lr-scd~mtraúrcro. 
Indica-se .t mterrupção da gemç3o antes de JS scma-
n.u nas S{'gmntC'S ~ituaç()(.s : dNcrior.'IÇ.\o gr.we da funçlo 
renal. sinais dt! so(ri mento fet.li, pr~·ss.io arterial de difícil 
controk:e .lSSOCIJÇ.lO com p~·e<llmpsiJ.. 
O pa:to \"agi na! pode 3COnt«~r M! as condições ob$tétri 
as, marenu~ t' ~I .tiS forem f3\'0~\'t':IS ea t''Oluçiodo tr.:~b.l­
tho depa.rt.Oestavtr dentro dos parl t:nf'tros de nomulidade. 
A CCSJ.ri:ma ~t.1:r.i indic3d.J no~ c:a~s de sofrimentO 
f'et:.al crónico, C IUR, rotura pl't'matul'll. de membranas ou 
rr.:~balho de parto pre-termo em que não h:aj:l condiçõr-s 
pan. o parto normal~ as dem3is indac:.1çOO obstétrk.as.l:.m 
padente transplant.l<b, a inds:Jocirürgk.l deve ser \o-ert:K.ai 
para e\-it<tr tr.~.unu potenci:oal ~ nm transplantado. ~an­
do .1: p.a.cicnte n!aliu diálise peritoneal, o J.bdomc- Jc\'e ser 
drenado ante.~ da drmgia c, se po~~ível, a cesi rea dever.! ser 
re.;~; lizad.l extr.1peritonealmentc. A di.ili(e pode ser reinicia· 
da 24 horos ::a1>tbop.arto,com pcquci'IOs volumes. Dc\'t!m· 
-se tomar todcs o.~ cuidados para C\'itu li!Obrecug.t de \'0-
iumceinfecção. 
--..-. 
ORIENTAÇÃO PÓS-PARTO 
Este~ outro aspecto import.tntc p.lt'.J ser discutido com 
~ pa~nte, um.- \'C"l que ill gr<~vidcz.e o p.arto já lmm con-
cluídos. O ideal cm ter~ de p!Jnc,.,.mcnto familiar para 
.a mulher n<'fropat;a, principalmente nos casn<i em que· o 
compron1etimento renal é matar. é a contracepção de~ni 
hva pd .l salpingotripsi.l bilateraL 
AntkonccpcHmal hormoll..ll pode ex:~c:erbar .1 hipcr· 
ttns:io eaumeot;~r o risco de docnç..a tromboembóhc.1.. ~o 
nata.nto. .dguns .tutores acredttam que a~ pílul.u de batsa 
dos.:lgem nio estanam contraindladas se a pr~"'<io ar!~-
Doenças do AJ).arttho U1inário 
ri;al est1ver bem contn~ach. Além disso. o cn~oénio dos 
;mticoncepcion;ais ora i~ pode mclhor.tr .t lrbido e reta rdar o 
surgimento da ostcopun}\e. 
Se a ~clent<." .tinda co.uider~ a pmsibihdJ.ck de 1l0\oõ1. 
g~:~oaç.io, e1~ dn:e S<.'t inl'ormacb dru potffiCIJiS riscos p;.ara 
sa e p<~ra o concc-pto . 
Nio ca~rá ao obnctra pmplYou indic.u tut:amcnt~ 
ou qu;~.lquer outra mter\o'CI)ÇlO qut: se tín !r rlectss.l.ri:l, do 
ponto de- vistà d~ dor:nça renaL No emanto, e nrc:essário 
que o obstctr.l conheo;a ess."'s situ.loÇÕl'S para qn~ po.ss..1 
apoi;.u su:a paciente r: t:stamul.\-la :a seguir a~ onmtJ.çõts, 
uma \'C'Z que. cm muitos usos, IC'Yõlr a gnvi.:k-7 a tr:rmo, c-
t'm bo.u condicõcs, dt::m3n<Úri gt.ilndc esforço cU p.tcien-
tc. Além disso, o conhecimento dess.1s particubridildes 
C\' ltar.i o choque Jc in(onnJç6es com o ml.llllC' da C<juipe 
multXli.KiplinM. Descrevem-~, .:a seguir, .1lgum as ~itua· 
çõc~ que em-oiY"tm ncftop:tta~ griv;d;a" e q\lc dcmand:lm 
CUidJdos e .J.tençio t:"f'«<·\15 
P AC I ENTES E M TRAT AMENTO 
DIALÍT ICO 
A partir <k 1971, quando fOi n:l..tt..da :.1. prime-ir.:~~­
taçlo bem ~l%drd.t c-m mulher~ tratamrmo dialítiro. 
\"::nos trabalht>.. surgu·:a.m, mostrando que a gr.J:\'íckz para 
essas mulheres poderia ser uma rcahdadl'. 
A lncr.uur.l anterior i dos o~ nos 90 aprcscnta\'.1. tau ~1c 
21116 de rccém-n:ascidos vivos. abortamento clctl\'0 tm 12% 
cJw; C.:t"'S~ espontlncoem S.S!\1. Ko entanto. cm a~ ma\5 
recentes, pm~ctrvas ma&S otimista$ têm surgido. pol!i os 
resultados re\•elam a mdhorada sobre,·ida fdal em como de 
52'\, com 21% de queda nas tau~ de abort.vnrntos espon-
t.\ncos entre as b"eSt.lçôes que atin&-em o ~egundQ tri mestre-
~ de 4% nas intcrrupçôe-. eleth"J.s. Esses dadO'l rl:'--d:am a 
melhora progresSt\-:.lll;t.i corx!1çóes gm.is d;~.s ~itntes ~m 
dtolltse ~ mdhor controle a.b JUcicnt~ quedc-scjl engr;)v.d.ar. 
AproximJ.d.mtcotc 1091> da.; mulheres co1 dU.Iise a~­
SC'tlt:lm ciclos ovub.tórloi. Entre as que mt"nsttll.ilr'fl, 59% 
têm ciclos irrt:gubrr:s. Parece h<t\"Cr também diminuk;J.o 
elo dCS('jo e d~ J.tivid:~ cle (rxual quando C~\õl~ mulherts sJ.o 
C('lmpar.td.u rom wntrole3 p.urodos pcl01 MUde. •J Apesar 
disto, a concepç.i.o em mclherr:s diatis3dase.~t~ \C tomando 
ma•~frequmte,p.uundode I p.lT.t 7%aokmgoda~ültimas 
dko~<hs. [~l>t" aumffitO é atríbuído i utili7.Jc.Wda entropo-
6os 
cti!l.l.qiX'ttmt!:fcito~ith<ok-.bn-orixo hrpó6st"-OV:irio." 
Por isso. os profis.sion:~is que cuithm de mulheres ~m dii-
ll.sc preci~J.m orlcntã h ~ qu.tnto aos ri~os <k- possívtl gra-
videz. a dcspcito da dimrrtu.çio da libkio e da fertilid.lck.1' 
O di.:lbflÓSlico de !:1'3Ytdez nes.w mulhereS pock ser 
drficil d'Zido lrnegul.tnd.xte menstru.li.Smtom.ts como 
náuseil~. fn::~llrentemcntc, s.\o ~tribuidos J outras c.\u sa~ 
o~ t<.-stcs urirúri~ nio slo confitavc-is. mesmo rus n,K, 
~núncas, e 0\ nr\-"CtS dt ~ hCC rodem N.lr ele\·.Kios nas 
n.lo s;:r.hidõlíl, uma vn que dl' é elrmrn.:ldo pdos rrns. A 
mJioria. d.H b'\:~tantcs em di.i.lisc tem n di:~gnósnco da gr.\-
,.idcz em torno de 16 sm'lanas. Assim, a ultr.~;ssonogralia é 
rndispen.d\'(')p.tr.t a com.'t.l d.m~o d.t grarick-z. dc'oendo 
ser reJ.liz~dJ. t~o logo h* suspeit:l. ~-cr~ ser rl'alrt:rda 
c-cogratia scrl;-rd:;r ao longo d:;r t,-e~taç:to p3r:;r que se pmsa 
.Komp:;r.nh.u OCre$Cimcnto do feto:" 
AI..~ dr~. a a,-a)uç.to da migcn.l(:.)o frt;t) por mOO 
do ~-crfi l hiofisko c d:~ dop~~l'n-cloci mdria podem prc-
dll<.'r hipoxemu. fetal rrogreuivJ. e, meimo di.ante d~ feto 
pr-C-termo extremo, o pulO pode ser re.aliudo 2nt~ que .l 
:1s1Üil pn"gr~'Sswa leve l0.$<.'ll dece'>SO. 
A~ ~<.'SI.Hltes em trllamento di.tlillco têm mais pr~di ~· 
J"'Sic;io à sobru:arga de \\')lume, C.l.KCrb.1çio d.l sua hiper-
ten\ão e/ou superposiç'lo de pri-edlmpsl.J.. aumento da 
inc:ldt?-nCI.\ cf.t descübmcnto prematuro da p!J.ccnra, piora 
da ost<.'odi!>troha matC'rnll ~ ;aumento cb fll'Cl'ss.dadc de 
transfusao de sangne. Poltdrlmnio pode n.--suhar d:~ dJure-
Sl' O\mótic:a f<.'t.ll. indulid.l. pcla e\e>.·.lÇ.ào da urela qucchc:g:~ 
,)0 rim fet.d, cuja função cstJ normal, e/ou pela rtmO(jo 
r.iplda de ~olutos dur.tnt'~ .l scs:sio ck diihse, provoc.-.ndo 
qued.a d.t prt.ss.\o mmóUc.t e de.wto da ;lgu;r p;r.r~ a cavida-
de amniótic:l. Felizmente, :Uo pouCC\'1 0\ C'.lSOS de morte 
matl'ma obscr\',\dos na litcrJtura.~-
ú:-rc<~ de~ dos mdm·nasc!drn: nascem premJ.tura-
mente (id.adc gcjtaaonal nKd.r.:l de 32.4 S<.'maru.') A pre-
lll:ltnrida.dc é o fator isol.ldo mJ.iS importante a~socl.ldo à 
morte c .l lcslo permanente no per lodo neonata.l. cm v:lrios 
sistrow,comoo neurológico. O r .. '"Spar.atórioc ootfalmoló· 
grco.1'Qyanto~'f"-'SOden.l~mroto.36%e.stãoai»IXOdc 
I . .SOOg<' cercJ. dc.~O% si'lopt.-qucnos par.a aid.,degc~tacio­
nal. A rnmahd.lde perin:J.IJ.I ~ Jlta nt!>~~s recém-nascidos. 
sendo cinco a 10 \'e?"ell m;~is olilr.a que nos .adequados p.u:l 
:. Jd<Kie sc~t.Ktonal. A incadcncta de scquebs ncoro\ógic.u 
nos recl!m·n:.scidos 'lUC :.presentaram restrição do c:resci-
mmto intrJ.uterino pode chegar J.35~. Q.,. recém-n.Jsdd.os 
de mies suhmctidas j dr:ili~ dc\'<'m $rf momtcr.ulos dcvt-
6oS 
do ao nsco de diuresc mmótK.l, hipocakmi1 e :a.ltençóo 
hemottológiai. 
Cerca de 80% da~ gestante" mi diálise .apre:scnw-.k'> 
devaçlo da pressjo artcna~ n~c~·ssit.mdo utlliz:~r hipotm-
sor. Fm mais da met:adc Jas se-tantcs coo1 hrpcrtemlQ .a 
pr~o .utcri:. l t\toar.i acum de 170/ 110 mmHg. Em a " 
Jc- trnbalho de J>Jrtu prC-tc-rmo, n~o havendocontr.linda-
ç~o ;i inibrção, e~ ta de\ 'C ser rea\itaJa.,-\<1 c~olher o a~~: 
tocoUtK"O, C import.~;nte consrdcnr $eus poc:encUis ckr.."' 
cdJtcrau. A boa c-.-oluÇtoda gr.l1ide1. depender-ide f.a.tOI'b 
dcmográ!Xm. d~ corrcrJ e.~tr.lt~giJ dialitica e das~ 
c3Çócs que porn.'Otur.l venlum a ocorrer. 
1\'lo e.Uâ claro por- qUC' J. ux.a dt> ronceprçjo rot~ pt-
ncnte,emhcmo<h.i.li ~l'~ nm~ :~lu. do que n:Mtuebsquecs-
1;\o em diálise peritorK'al .ambubtorial continu a (CAPO 
Isto pode $CT rcsult.ld.o de ditên.-nças endócrinas ou. i.k 
algum modo. ~lx~ConJ.da-. ~ p~.:l CAPO. Peritorur." 
ckcocr~nte5 do proc<.'sm di:~litico poderiam re~ultar cm 
obstrução tubiria c con.~qurote graddCl c-ctópica. No en-
tanto, ncnhuma gra,·lde-L tuWru lix n.im.d11 ~m gcstal'\t('j. 
cm CA PD. l! possi\'~1 que J: FJ~eosc hipl'rtóma lese o 6\-u-
lo (lU que o volume de Hquk:k1 intrapcrílon<:JI interli.rJ no 
mn5portc Jo óvulo cm dirtÇJo .\trompa. 
~dados d.:l htcrJIUr.l indiCam que nlo hJ. dikrmç.a 
no prugoóstico d~' resultado f"-'Ón.ltal entre hemodiálise e 
CAPO. Algum:~.~ diil'rcnças ent re ,u duJS técn icas refemn 
que os recém-1\lKrdo.~ <k mk!l em c.--.1'0 •presrnum 
m.tis peso .to NJClrnmlo c mmO!> ;u.socr~io com prr-
-~dàmpsi:~ _ As .tl tcr.~çi"'!~ mct.1bóltcJ.s não s.'t{"l t~ J.bnrpt.u. 
a rtn'IOÇio do votuTTll;' ~ )'.ra.du~l ~não ocorrt!m q.':isód~ 
de h1potcn.s.l.o. '\Jo etltanlo, e~"-' pxiente,<~: pOdem deSCn-
\'fll'o'Crpcntomte t t~m maU drfKu!d:~deem nunter nutnçlo 
:~dequa.h . .-\.~ \·.lntJgem d.1 hcmodi:ili~c i11duem baiXJ inci-
dcnciJ de mb:rlho de p:rrto pré-trrmo, cmpadumento ah 
domm.al in~~ maior td.xkge:stuioru.l .lO noaieimcnto. 
.:..Saohá r.rzloparil.t troc.ade um.t fornu ded!Jinepor 
outr.t apl'n.u por causa. da gr:;rvidcz. Se hou\'Ct nece~wJade 
deiniciJrdiá li.\edurante a S'-'SI.\Çlo.pdo menos n~a101 
de msullcirncioa. n."flal seamdin.t à nefropati.a di.:1béti<:.\. 
sabe·$(' que a dUiue perit,mcal tem mostrJdo re.sultui<K 
.utisf.·Hórios. 
A di.ílis;: M-e ~ inidad:~ precocemente (urc-u. nitro-
grnad.a :teima de 100 mg/dl.) rus pacitnt~.~ rom doença 
rt'nal crt.'I:\K:J que ~e l.'1\Cootr~m em trJ.tamenlu comerv:K.Ior 
r mtemilicada ruqucli.s que i:i ~encontram cm prosr:r.ma 
dralftrco. 
Noções Práticas dt O b~tetrleia 
ReCOM ENDAÇÕES PARA O CONTROLE. DA 
CEST ANTB EM TRAT AMBNTO DIA LÍTICO 
$.lo .1s se-guintes: 
llacK'ntc.~ que fazem hemodiilisc dc\-em .11unx-nt.:ar 
SOió .11:-uuc:lod.u seçõeJ,dc quatro pan seis hor:a~. 
A frequência rassa .11 ser de dnco .11 st: i~ ''ezc-s na SC· 
mana. N.:a pritic.1, is~ qu.:asc nunca é possível pda 
rccu).l cb ptópriil ~dtntc; 
manutençlo da ure1a n•t~oen~a a.bJ.Uo de 50 
mg/ci L ou 00 cl.mra11ct tk creatinin.t :.cima de 15 
mi/minuto melhora o prognOst ico obstttriro, rn. 
tanOOo<urglmcntodepolktrãmniO: 
C:\'itar htpo!(llS.lO du rante ;u St'ÇÔC$1 f'OÍS dimmui 
o fluxo útero placcnt.\rio. A hipotcns.io ~mais frc· 
quentcnohnaldagr;avide? .. qwndooUteroaumen· 
bdo<k volu~ reduzo rctorno\"ttOSS.Aiém dtsso, 
J. remoç~o aguda de lfq~udo que ocorre dunnte a 
diál•sc pode agr.a\·:ar o quadro. E~sa complic-Jçlo 
pode M!T evttad.t utilrt<lndo-M" Ni:ca tau de uhr:1 
fi.luaç.io do unguc; 
evÍIM nutuaçoes râ.piJJ~ no voh.unc intr.n-ascuJar, 
restringindo o ilumcnto de peso cnlté a~ seçbc.s .1 
apnnimJCbmente um qu•lo :atê o 6JUI d.t gravtdczt 
reduzu o \'Olume c aumentar o número de troc.u 
no fina 1 d,\ gcnação; 
\~rifinr o .surginx.'TitO de cootraçõcs utrrmas. urN 
\"C:zqucelaspodem d~<kJ.ro trabalho de p.Ar· 
toprt-tertoo. A inibiÇlO deve scr rl'alh:ad.l utili'L<ln · 
do-~. pr~(t:renci.dmcnle, os bcta-agonistas; 
utiliur nkitriol {vttamma D) ~ clkio no banho 
dialitiro, po1s a pu:~nte com doenc:a ccru.l cró· 
nk~1 ~present .l hiperp~r~tircoidhmo sc-<:und:id(l. 
Port.u.to, é imrrco;cindl\-d o controle dos nívcis ck 
cikio pla!!m.itKO, po•~ a p:tdcntl! pode dcscmool\~ 
hiren:Jkl.'nlÍ:I. 
CONTROLE DA HIPBRTBNSÃO 
A )"«'!Slo otrterial tendi.' a ~tr 1.\bil c a hipettenslo ~ co· 
mum, :afe1.mdo 80'1"6 das px•entes cm d1.ULW. Os nh'CiS 
pres.sóricos eb•.ldos podem ser controlados com diálise c 
l iSO de h ip<~tcnsorc~. A prcsslo diastólk.l dc\'erá ser man· 
ttd.t entre S0 c 90 mmHg. A diilise õljl1~ no controle da 
h•pertcruitu, mnO\-mdo adequ.adaJnenl~ o eJ'<"C.SSO de \'O· 
Doenças do Aparelho U1inárío 
!um r. No cnt.mto, 02 \'~ocu de plY Kiimpsa.1, a n:moç3o 
de \'Oh! me podeagr.l\'.lT a h.popt'rfu.Jo de ó~s \8 
CONT RO I. I;. DA AN EMI A 
As p:.C'ientes dl.llis;~d:~~ nsualmcntc :üo anCmicas c, na 
gr~vkkz, a anemia trndc .a se agr.n';lt. A tr.:m~fu~o dc Sdn· 
gue \rr.í qu.lSC sempre nundatón:.a nas paacntCJ~ qliC' não 
fazem uso de critropottma. No cnt.lnto, ela 1-"'dc (XacerbJr 
a hipertcn s3o c J ilicu lt:u o controk da sobrl'r.:\trbo:& circuiJ-
tóriil.O perigo pode~ minuniL3do~osang-uc l(,r tr:~.ns­
fund.do dur:~.ntc a ~o dedLihsc-. 
Alêtn dh~o, dc\'C·sc utililar supkment;~çào com ferrT;~ 
e áctdo (ólico. Embora .1 ~gu rança do emprego do ferro 
\'enoso n;x, estej.t ~stabt.-fecida, .rua utilinç.io é impla_ ~o 
ent.mto, cxistmt d;ados fl\llitr.mdo que o krro pode- ser 
desproporc10nalmt>nte transferido para a o fcto e c.amar 
intoXk ;açlo agud.t. A !!Sim, ao opt.u ror ~u uso, preconlz.t· 
·R:tuhl•uuodcpequems~Onh-ddchcmoglobio:t 
nlodc\ocest.araba•xode lO a li g.ldl. c,c;Jda,'('2013i~.tem 
!>ido pr .. -<:onil.ada a mill:t.ação da eritropOt:>tiru humana re· 
combinJ.Jlle. E.st.11 f'Ode dcVõlr o hem.uócrito cm:;~ de .lO':.~. 
illém de nlo mostru cfcatos ncg;tii\'OSsobre mie e coo-
cepto, uma \-e7. que C'Studos em .1nlmais demonstrJr.t.m 
que cli nlo Jtr.t.\'l'!IS.1 a placentll.. Norma\m('ntc, é preciso 
aumentar 50 a I~ a dose utihud.t tOf-a d.t gr;~.,.dr? com 
alinahd:&de de aunlC'ntaro hematócnto de n para36%."" 
NuTRIÇÃO 
A I\4!CeHidadc dL· ingest.io de prt,tefnJs c:m um:1 mulher 
adll\t;a ~d•a C de 0,9 g/ kg/dia; n;a gta';dcz, h:i. demanda 
adicionlll de 15 gld101. lngestio protc•ça dcticicnte é frc. 
quente.' n.u p.tcientes cm diilise, p.t(hCulannentc 1làS qUtJ 
.~submetem a CA PD, cm cujo proccsso existe perda con· 
tínu;a de protc:ín:a no dtJiis.ado. ~umcnt.mdo dr.~shcanlCn· 
te ;a sua dentand:a. V~rku .t.utores sugerem que a mgcst.io 
diãria dt protcfnas devt s.:-rdc I,.S g/kg p.lr.t p.tdtnrcs cm 
hc-modi:i.li,\C e (lc 1,8 sfkspara :u J»dente.s cm CAPO 
A inge~t.iodeJglQde\<e re;SUIIl~r~.l 75/Jc 1.500 mV 
dia. A d1cta tambêm de'-e c:oolcr LSOO mg dc dlcio. SO 
m mol dc p<JU~s.io c 80 mmol de sódio por dia, !Xvc·:>e au· 
mmtar:. oferta de vitamin:J.$ d;"J.s.í,W como \'JIJmin.t C, 
t.iamin2, nbofLl\'in:a. n12cma, 611 c IOI.ato;~ 
TRANSPLANTE R ENAL 
Em 19SS, ocorreu a primeira grav;de7 bem-sucedida 
em mulher submetida a transplante renal Desde então, 
milh:ue~ dt" gestações têm sido com.tatadas cm p.acientes 
ncssasi~aç.io. 
AmulhcrqlU' se subrnetc a transplanll.> renal tem sua fun-
(.âo cnd&.rina ['('Staurada cm aproxinudamcntc~is meses c 
uma em cada 50 pode engr..wid.u. O intcrv.1lo entre o trans-
plante e a gestaçlo é, em média, de 40 meses. Geralmente, 
.1 gravidez ocorre ~m que a p.1dentc tenha comdénci.l do 
retomo da fer tiH<hde, sendo ela suspeitada pelo aumefllo 
volumétrico do Utero ou pe Lt percepç.io dos moYimcntos do 
feto. Por is..~o, é- indispensável que a paciente ~cja informad.t 
quanto à pos..~ibil idadc de cngt.~.v idar c orientada guanto l 
utili-za~·ão dos métodos contraceptivos adequados. Além da 
possi.btlidadc de gravidez, a PJCicme transpl.mtada convive 
com a amcJ.ça de rejeição do transp!J.nte, o risco de infc-çç~o 
e ,, incidência .mment.lda de ncoplasiae dCX'nças cardiovas-
culares. A t.ua de rejeição (9%) não é mais alta que a taxa de 
rejeição esperadJ põ!ra pacientes não grávidu. No entanto. 
o diagrxl.:-tico de re.teiçã<> na gravide?. pode ser muito difki\, 
sendo n;._'('css.l.ria, muitas ve~es, a reali:aç:i.odo.: biópsia rcnJ.!. 
Fdi1mente, a maiOria doS e~tudos indica que a gr;~.videz 
por si só não tem impacto deletério Sóbre o rim trampl.an-
t.\do c na sobrevida de mulhcrt's com níveis de <reatinina 
até l,S mg/dL.._1 
OaYison & 1\-lil ne 4 1 publicaram, em 1997, os resulta · 
dos da mai~ importante série de seguimento de gestações 
Jpós transplante renal. Entre 1961 c 1994, foram avaliados 
os resultados de 3.382 gestações de 2.049 mulheres trans· 
plantJdas. O abortamento ocorreu cm 34%, sendo 20% te-
rapêuticos. Das gestações que ultr:tp.m.lwn 20 semanJS, 
9,1 J6 dos fetos nasccram Yi\'Os. No entanto, foi deYJ.da a 
incidência de p.lrto pré-termo (SO%) e dc crcs.<in'K'nto m-
tr;mterinç restrito (40%). A hipertensão. principal mente~ 
presente dt>1-de a concepção, aSwciou-~e a resultado peri-
n:J.t.al desfavorável. O prognóstico li-,i melhor nas pacientes 
cuJo rim tr.amplantado veio de doador vivo_ Os n:dm-
·n.ascidos de mães submetidas~ terat--i:J. imuno.ssuprcs~orJ 
apresentaram cvoluç.ào nornu\, embora alguns aprc~en­
taram atrotia tímic.,, bJcopeniJ. tr.msi.tóri;l, infecç:io pelo 
citomt"gakwíms e hep.ltite B, hipopl.asiJ. da medula ó.ssea, 
hipoglkemia e hipocakemia. 
[ m 2009. Levidiotii c( ai. ·~ reali1.aram e~tudo longi· 
tudinal para avJ.liar o rcsult:tdo de gcstaçóes de mulheres 
608 
submetidas a transplante renal em um período di' 40 .anos 
(1966 a 2005). Fot()h$en·ada qut>da 11 :1 t.aX:J. ck fcrtil id~c 
ab$(Jluta, mas não 11 :1 rdati\·a, ao longo d..ls décadas, scndo 
que 97% das gestações ocorn:ram após o primeiro ano do 
transplante. C:omp.lrando c.om as primcírJ.s décadas, a 
proporçio de nativivos dobrou na ühinu dCcada, enquan-
to que o abortan'K'nto deti\-"0 diminu iu. A tJxa de sobre-
vkla materna após o p.1rto não se modificou ;m longo das 
décadas, assim como~ tax~ de perda do rim transpl ant<~dn_. 
confirmando q\le os melhores re~ultado:. maternrn, e peri· 
natais s.1.o obsen·.:~do~ quando a gravide1. ocorre após n pri-
meiro até o quarto .ano após o tran.~pbnte, com sobre,·id.t 
matern.1 de 96% c m:on:..tal dc 72,i%.~• 
CONDIÇÕES IDEAIS JIA RA A G RAVIDEZ 
A conccpcâo deve .Konte<er após 18 a 24 mese5 do 
transpkmte. Ess..1 espera se justifica pela nece~~idade de 
estabilíz.u-se a fuoçào do rim transplantado e reduzi· 
rem·se O!' imun(J}~upre~SQre~ às Jos.es de manutenção 
que, em gcr,i\, são m:J.i'> baixas. Os principais riscos são 
infccç.i.o, prolcinúria, anemia, hipertensão arterial c rcjci-
ç5.o ao rim transplantado 
As condições i ndisp~n!iivcis p;ua a mullter com rim 
transplantado cngrJ\•kiarcstào listadas no Q~.1ad ro 38.4 
Qu~rlm 3RA j Corodiçôes ideai~ para a gravidez em mu-
lhi'r tr.mspl.Hl(;tdJ. 
Função renal estâvel lcreatinina abaixo de 2.0 mg/dL. prefe-
renci almente abai ~o de 1,5mg/dl ) ------' 
Nenhuma evidência de rejeição 
Ausência de hipertensão arterial ou hipertensão faciinente 
controlada 
Ausê-ncia de distensão pielocalicial om e~amcs re<:entes 
Oose estável e baixa de imuoossupressores: prednisona 
(menos de 15 mg/d~l e azatioprina (menos de 2 mg/ kg/dia) ' 
Doses seguras de ciclosporina A ainda não foram esta· 
belecid~ s. principalmente por sua ra~uzjda ulilil ação na 
gravidez. mas acredita-se que doses í!baixo de 5 mg/ kg/d ia 
~e~ 
Mlcofenolato mofatil (MMF) e traco!imus estão contrain· 
dicados c del"em so1 suspensos pelo menos seis semaoas 
antes da concepção 
Noções Pr!ltic<~ s d eObstetricicl 
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CONTROLE l'RI~-NATA (. OA 
GESTANT E TRANSPLAN TADA 
E.~sas mulheres compõem o grupo de alto -risco obs-
tétrico E> o seu acompanhamento exige .l pJrtkipaç.:to de 
E>quipe I:Q~J ltidi<.Ciplinar para alcanç:u bom rcmlt.,dos. Os 
cuidados a tssas g<"SI.:tntcs dcn-m ser concentrados nos se-
guintes pontos 
Fu11çJow:al: a maioria das gestanlt!\ aprest:nta me-
lhora doa função renal que, no entanto, é merlor do 
qlJeaobsen·ad<~ nagravide1.normal, o que é confir-
mado pelo ~umcnto médio de 34% do RFG na !O• 
semana. Apro.-..:i madamcnte 15% irJ.o apf"('scntar 
deterioração da função renal. Esse grupo é repre· 
sentado, pnnctpa!mente, pelas p.Kiemes diabéticas. 
Pr~ttfmjn'a: pode surgir ou elevar-se nos últimos 
três meses da gestação, mas normalmente de~ pa-
rece após o parto. Geralmf'nte, a protéinúria só tem 
implicaç5o clínica quando a.o;!iociada.à hipertensão 
arterial. 
• Hiptrtmsào/prt-aMmp!ia: a prt-edlmpsia ocorre 
cm 25 .l 30% dos c..1sos c nem sempre o seu diag-
nóstico é fácil, uma '\-'l:l que a p:~ciente tran5planta-
da pode apresentar níveis séricos elevados de ácido 
úrico e protcimí ria, sem 5igni ficado diagnóstiw . A 
hipertens5o arteria 1 deve ser rigorosamt:nlt: contn.)· 
la da ~. muitas vezes, será neccssári.l a associ.~.ão de 
v;'trios medicamentos, assim como o rca_justc das 
dosagem 
• Rt}á(ão: virias autores relatam ch.mcc •lc até 10% 
,1c rejeição ao transplante dnr,,nte a gravide1, p<J · 
rém 5ua confi rmação nem Sf'mpre é po~~íwl. Se a 
pJcient~ apre$t:ntar febre, oligúria ou deterioração 
da função renal, com hipersensibilidade lomb.lr, 
J hipótc,.;e de rqciç5.o deve ~cr pens3da imediata-
mente.Odl.lgnósticodiferencialentre rejeiç5oagu· 
da, rcje:çào crónica, recorreocia da doença de base 
(exacerbação do lúpus w m nt!frite hípica), toxici· 
dade do innmossnpressor (cid osporina), síndro-
me hemolítica mim ica e insuhcieru:ia r~nal aguda 
pode ser cxtrcmaml·ntc difJcil, poré-m dcw ser bus-
cado exallstivamente para que o trat.1mcnto ade-
quado possa ser instituído. Sem a realização de bi· 
ópsi.aren.lltorna-se mmto ditkil distinguir rejeiçl o 
de pk lonefrite a.guda. glomemlopatia rewrrente tJu 
pré-eclámpsia. Algumas p:ll."ientes interrompem o 
Ooenç.ndoAparelhoUTinâTio 
mo do imunossupressor com medo de efeitos ne· 
gativos sobre o feto. Esse fato pn..'C i~a ser i 1wc.~rigado 
quando existe suspeit a d<! rejeição 
hifi!({ÕCS màlerna~: o risco de infi..cção. principal-
mente a~ virais. como o herpe-s simples. o d tome· 
galovíru.~ ou varicela·roster, é conside.r~welmente 
mais alto na gestanl'\! tran.splant.lda, pelo mo com-
bi ~udo dos imunosmprcssores. A atenção deve 
1.1mbem estar volt.1da par;~ infecçix~ do trato uri-
nário, qu e ocorrem em 409{' dos ca~os. Deve ser rc-
."tliz..lda uroculmr.1 m('nsalmente. A.\ infetçt"x>S tt!m 
l1llC ser tratadas rigorosamente, de~de a battrriU.ria 
as~intom:ítica Jté a pielonefrite, pois CSSJ.5 afctam 
dn~ticamcnk o curso da gcst.1çào c a estabilidade 
d{, enxerto 
Uso DE lM: UNOSS UP R ESSOR ES 
A m.1 ior parte dos dados disponíveis quanto ao u~o Jc 
imuoossupressor pr<l\'ém de ~o;estaçõcs nas quais as subs· 
tãncias utiliz:adas er.un .J'l:.J.tioprina c prcdnisona. A e:rpcri-
l·nda com cidosporina é r;::strit.1 ·' centena.s de pacientes e 
o emprego de novos agentes como tracolimus e micofena-
lato mofetil é ainda incipiente. O consenso atu.ll C de q~te a 
paci\!nte deve manter o regime imunossupressor qu e utili· 
zava antes da gra\·idez, desde que e~leJa mankndo controle 
constante. Devido ás alteraç6e~ fi \oio!ógicas da gr:widcz. 
ocorrell\ moditicaçõe~ do met:~bó!ismo e biodi">ponibili-
dadc dos imunossupre.;;~or~\o 
Aproximadamente IS a 40%das pacientes IK'C<'Ssltarâo 
reajustar as doses dos medicamentos. De\'Cm ser exau~ti­
vamente orientadas quanto ã necelisidade de man ter sua 
mcdicacào. P;u a muitil~ del <~s eJ(iste a crença de- que es:\Cs 
medicamentos possam ser prejudX:iai\ ao t€-to, o que. cm 
parte, pode ser verdade. ~tas, nessas siwaçõcs. o concçp-
to é totalmcntedepen~ientc da saúde mate ma e, quanlo o 
imuoosmpf"('ssor (: rctir.\do abru ptamente, ocorre a re;ei· 
ção ou a perda do rim transplant.1do 
Emb(:>ra atra\'e"~ a pla.centa, a rdaçio d.l concentra-
ç5o de prcdnisoll.\ no sangue materno/ cordão umbilical 
t de lO: I. Jior tsso é da.ssificad a na catebw il B do FDA. ·1 ,. 
6og 
lnsuhcit-ocia de .supr.urenal e hipc:1plasia tlm ica poJem 
.Kom~er rcdm-nascldos,cspccialmente se a~ utJ!il.l.· 
~~la nl.i.c r supenor a 20 mg/d1a. lnft'Cçoe~ matcrn.ls 
gr.wes podem acontecer nas gt\t:mtcs que utilit..am doses 
de prednisona acima de l5 ms/dia. Mesmo assim, cm oea· 
S()(.dc ~tciçâoaguda, ser.\ nece~s11no tmar a t.ttstantc com 
alt.udOSil"Sckestci'OKies.'"'' 
AZATIOPRI;\.-\ 
f:mbor.1 sej.l cll~~iticada como atl-goria O pelo fD.I\. 
o (cto cst.\ rcb.tiv:unCillC protegido cont r.\ seus efeitos, po1s, 
para ser ati\' -a, a azJ.tioprina de\ 'e ser convertida cm 6-mer-
aptopurin.a e: o f~ fetal nio possui .l en7jm:lJclOSuuto-
·p•ro(os(orila"C: ncccuiria :\ con\-trslo p:.an :~ focma ativ<l 
(Jctdo tioinoslnico).•v.• Alta~ doS<'S (6 mg/kg/dla) deaza· 
liOJ"fina mostr.lrJ.m 'e teratog~n ic.as em animais. 
F.xi:o:te assoc1.aç.k> dose-dcptndente na mit~pres· 
.s1o do feto,mJs kucopmia, nOf'fNimentc. não( problema 
par:t o recém-nascido, ~c a contagem de lcucócitm materna 
1\)r mantKb acima de 7.SOU cêlulas/mm.Aigumas ,, no nu· 
liu cromossómic.u tffll sido rcl:itJdas em criançu e1prn· 
t3S intraóterol aQtX'Iprina. 
A .w~liaçào da (mx:ão hepática é ne<essári.l na.5 pa· 
c.ientes em uso de alatioprina devido ao seu efeito he· 
p.ltQtÓXico. Em caso de altcraç.\Q1 dt?\'í.'·S<' rcdu7.ir a dose 
d>drog.c 
I\ 181 DOR~ '\ l lA C." l.CIN f-:URINA 
Esses ;agentes sao, nosdW de hoje, os matscomumcmc 
utihudos na m:tnntenção da imun~suprcsslo. Seu cm-
p~-o dtminuiu QS eventos de rejeiç.'ao c :~umcntou a sobre-
vida do nm tran.-:pl:~ntado. Odosporina e n:acolimus sao 
:~.-: "'~ància.~ rNlS cmprega<b.' I'K"SSC grupo-
(HL('JSPORr"'·..,A 
O uso dinic.oda ódosporina t\ tem demonstrado que 
a mecma não .11umenta a in~nc1a de- 200Jlla1ia'l cong&í· 
t,l, (('att·gona C da FDA). Entret:mto,o risco de recém-nas· 
cick1~ pt"qucnos p:;~ra a id:~de gest:~donal C nu i5 altl'>. E.Uste 
rmis mtXbkhde m:~.tcrna nesK grupo: SI,'?% d:t~ usu:irias 
dr dclosporina A apxsent3m hlpc'rtcnsloarttria~ compa· 
610 
radas .11 I8..S% das gestante~ que utiliz.;~m outro) regime;-; 
letapl'uticos. A crtatmina sénca pode ~1\.'SCOI.llr nÍ\'t':ls 
x1ma de I..S mg/dl.. Es~~ Y.lni\'t'IS podem e:~phc:n a J.Jta 
inc•d(Jl<ia de bJixo peso ao nascimcnto."J. .. 
A dck•sporlna A :tu menta a produçlo de tromhox:ano e 
cndOielina. ambos impliCJ.dos na b-!nesc da pn" edlmpsl:l, 
O que ex:pl.iClN a oconhKi.l ckst.J t:m JO% d:as SCfl.:mte:s 
trnt:ad;~)COmt'$.5J. ~ubstlncu . 
nti\<ULI:oll·<; 
t .ainda muito lmut.l<b .:a t<xpc~nci:l com i."SS:lS subs· 
tinci.l.s n.J gr:avid~·.t. O lncolmluS p.H'eoee aSSOCI,U·SC a 
d1.'1bNes md/rtus, h1pcrc.aknu.'l e lruuficiCncia ren:~l nos 
recém n.a~Kios.. Comparativ.'lmente ~ cidosporina, ages· 
u.nte em uso de tracolimus CXJbe menos in~ncia de ht-
pcrtensio e hipctl1pidrmia. t con~•der.lda C.ltegma C, na 
d~~s1ficaçãod~ Ft).~ . 
\fi<~II'LhOUT<l ,\fill-t.JJl 
l'orrazóes de ~uranc:;~, n;iocxute-m estudos controla· 
dos utilrzJndo micorcoolato e-m gestantes. Estud03 em ani· 
nmls mo..,trar;un ru~~o t~::r:~.log~mco~ . causando re:~b)urçlo 
reta! e malform.l('ÓI!.\. l\:a literatura existem driO!. rcbtos 
de m.alfOrm:~cào kt.al resultante de~ cmpreso durJ.nte a 
gcst.-ç.io, princlpJimente cm mulhertS pós--tramplantadas 
(cateb'tlri.l D dil FDA). 
Se a paciente csth'<"r u~ando algum inibidor da c.a ki-
nl'Uriru a suboaltu(clo do mcdl('tmemo dt'l-c ser mdi\idu-
;~],ad.J, da ;do <lO ruco de reJe•Ç"lo do rim tmnspbntado. 
PARTO 
Embora a prematuridade sep. comumente ocJston.xla 
por com plicaçôcs matcr nas e/ou (ct.l Ls. o parto vagJ na I deve 
~odee5eolha,cuo nio h.a)a C\' ~nci:~ de lcslo mcdnic..1. 
sobre. o rim tran$pl:~ntiido.lndaçio frequente ck c&rn.~. 
na neHa~ p.Icient~ ~a ~rodutrofi:~ pélvico~, rebdonada à 
insu hciênci..l rcn,\1 pr~vi a c di~ hsc ou l terapia prolongada 
com c:órticosteroides, principalmente- ~ inK:iaJos antes 
do~ pube-rdade.'• 
Dessas mulhcrtS. 20%podcm af'l"t:sent.ar TiCCr'OSe a~· 
cubr da cabeça Jo rênmr. o uso de antibiótico profil:\tioo 
é J.mpamentc- rt'Comendado, mesmo nos c.a!>O~ de parto 
normalllot"'nl qualquer int~""Xorrlnci~ 
Noçh:s Pr.ít icas dt Obnttrítia 
ALEITA MENTO 
F.11:1SIC' pouco coohccimcnto sobre .1 cxcrcçlo do.~ mm 
nossupn:·s.<~>rcs c SC~.IS rnet.1bóhtos no lritc hununo estas 
concent~çOO que •lc:mç.lm o !rate- slo baclog.c.aant.'Olc 
.tll\'01\, ,e-te que ~s dú'";das S('j.un í.'S<."IJ.rccidas, o .tle~ta· 
mento permanece contraindicado p;ara putrp~.u cm uso 
tkss.1 mcdic.tÇão. 
CONT RACEPÇÃO PÓS-PAKTO 
Emlxn os contrxcpuvo.s orais possotm nu~r ou 
.lgrow.u o tromboembolismo e levar a ahc-raçôcs no s•stc-
nu amunoióg~eo. não existe conmiodaçâo .absolut~ l.su~ 
Ul1.huçlo, de.qJe que sob rigorosasupcrl·I.Slo...,. 
O DI L' pode agrav;ar os problemas mrostruaas,.tlérn de 
tfr 5UJ. ebc.ácu reduzid.t pelos imunOS$upr~~res. Porbn, 
.a m01 lor re~tnçio .lO SC\l empre-go cm mulheres tramrhn 
l..lda~ é Q risco t'lll longo prazo de infccçjl) p<!lviC.a, já que, 
dur01ntc a in5C'f'Çio e a troca do DIU, pode c~tar pn:~nte 
bJctcrcmiacm, aproximad~mcnt('. tO% delas. 
0 kb! para é~sas pacientes e .1 rea!izaç;lO de SJ.!pingo· 
tnpsiabll.atcr;'\1. 
N EFROPAT LA D I ABÉTICA 
A ncfropatb que acomete a paciente duhtt.ca de lon~ 
n~uç~ e ar.w:teriuda por proteinúrU pcn•Ucnte, Wpt· 
nora 0,3g!24 horas. hlt~o glomerulurcdulida. frcqucn-
tmlrn(e.usociada ;i.hiperten.tioarteria.l ~eà reh nop~tia. 11ro-
gnde invarla\'dmc:rHc para imuficiCrx:ia n.>n~l tt.'m1inal rr11 
um trn;:o dos pac~C"ntcs di.1béticffi in.~ul i no depenckntrs e