CASO CLÍNICO INFLAMAÇÃO VIAS AÉREAS

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Descrição do caso: 
Um paciente de 5 anos de idade, masculino, é trazido pela mãe história de febre, tosse 
seca, rinorréia, vômitos e dor abdominal há 15 dias. No exame de imagem, apresentou 
imagem radiológica revelando condensação em base pulmonar. 
 
Recebeu alta hospitalar no 4º DIH em uso de amoxicilina/clavulanato de potássio. 
 
Volta ao pronto socorro com piora do estado geral e da dispnéia, além de novos 
episódios de febre associados a dor torácica e hiporexia. Na revisão dos sistemas, não 
se observou sibilância nem sinais da tríade de meningismo. Mantém eliminações 
fisiológicas normalmente. 
 
A mãe negou doenças crônicas e medicações de uso contínuo, negou alergia ou asma 
e procedimentos cirúrgicos anteriores. O histórico familiar não contribuiu: pai, mãe e 
irmãos hígidos. Sobre a gestação: sem intercorrências, nascimento a termo na 37a 
semana, de parto cesáreo (Apgar 8/8) e apresentou desenvolvimento neuropsicomotor 
adequado para a idade. Vacinas: atualizadas. 
 
Informações adicionais: 
• Criança não frequenta creche ou escola. 
• Reside em casa com saneamento básico e pavimentação. 
• Negou contato com tabagista e etilista. 
• Negou contato com animais. 
• Negou viagens para zonas endêmicas de DIPs. 
 
Exame Físico: 
• BEG, acianótico, anicérico, hipocorado, hidratado, eutrófico, taquidispnéico 
leve, afebril ao toque, hipoativo e reativo. Não toxemiado. Sem 
adenomegalias. 
• SV: FC 120 bpm; FR: 32 irpm; SatO2(AA): 93%. 
• PELE- sem petéquias ou equimoses. 
• OROFARINGE/OTOSCOPIA- normais. 
• ACV- RCR, 2T, BNF, sem sopros. Pulsos cheios, regulares e simétricos. 
• AR- Tórax atípico, hipoexpandido em HTX D, MV+, mas reduzido em BPD, 
ausência de RA. 
• ABDOME- plano, flácido, RHA normais, doloroso à palpação de HD, fígado 
a 3cm do RCD, Traube livre. Sinal de Murphy e de Blumberg ausentes. 
• SNC- sem SIM. GLASGOW 15. 
• EXTREMIDADES: sem edemas e bem perfundidas (TEC<2”). 
 
Exames complementares: 
 
• HEMOGRAMA 
o Eritrograma: 
§ Discreta anemia (normo/normo), que se agravou em 12 dias. 
o Leucograma: 
§ leucócitos normais + neutrofilia (c/desvio) +linfopenia 
o Plaquetograma: 
§ plaquetose (indicativo de infecção prolongada). 
 
 
 
 
 
• RX DE TÓRAX - ( AP+PERFIL + LAURELL D): 
 Unidade Vlr Referência 
003611741 003558086 
19/03/2013 19:55 08/03/2013 21:23 
HEMOSSEDIMENTAÇAO mm/hora 0 - 15 69 55 
Proteína C-Reativa mg/dL <0.3 - 14.80 -- 
!
• Condensação em base pulmonar (padrão lobar – LID). 
• Opacidade no lobo médio. 
• Espessamento peri-brônquico peri-hilar bilateral. 
• Obliteração do seio costofrênico direito, com grande deslocamento de 
líquido na incidência de Laurell.